Bonjour
Se connecter
Santé mentale et soins primaires?

Intervenants : C. Fleury, E. Fourneret, A. Mercier, C. Baruch, R. Boussageon

Courriel : c.huas@gmail.com

Contenu :

Modératrice  : Caroline Huas, Montreuil

La fréquence élevée des consultations en soins primaires ayant un lien avec un trouble psychique est attestée. L’intrication des troubles et plaintes vues comme d’origine «?physique?» ou «?psychique?» lors de la demande de soins de la part du patient est extrêmement commune, pour ne pas dire constante, en pratique de médecine générale. Les manifestations dites « psychosomatiques » attestent également le lien entre le corps et l’esprit.

Ces constats interrogent d’abord sur la césure qui existe encore entre le corps et l’esprit lors de l’abord du patient et de ses motifs. Ils interrogent ensuite sur ce que peut apporter le médecin généraliste au patient dans sa pratique,?par définition à l’intersection du psychologique, du social et des approches biomédicales.

 Cette plénière a pour but d’aborder ce défi de la pratique quotidienne en intégrant des éléments épidémiologiques, philosophiques, psychologiques et biomédicaux.  

 Présentation de la plénière et des intervenants. Caroline Huas, secrétaire du CS.

-Épidémiologie de la santé mentale en soins premiers. Intrication des plaintes « somatiques » et « psychiques » multiples. Céline Fleury, MG et santé publique, 10 minutes 

- Corps et esprit, psychisme et physique : pourquoi les séparer ?  Éric Fourneret, philosophe 15 minutes 

- Reconnaître le trouble : comment ne pas trop se tromper ? Alain Mercier PU-MG, 10 minutes 

- Qu’est-ce que la bonne santé mentale ? Clarisse Baruch, Professeur émérite de psychopathologie, 15 minutes 

- Traitements pharmacologiques des patients anxieux et dépressifs en médecine générale : quelles preuves ? Rémy Boussageon, MCU-MG, 15 minutes

Le patient acteur de son sevrage tabagique

Intervenants : Albert Ouazana, Paris Ouest-UVSQ - Olivier Smadja, Saint-Denis - Maurice Dematteis, Grenoble - Shérazade Kinouani, Bordeaux - Raymond Merle, Grenoble

Modérateur : Patrick Imbert, Grenoble

Courriel : patrick.imbert@univ-grenoble-alpes.fr

Contenu :

Contexte 

Novembre 2016 est l’occasion pour Santé Publique France de lancer pour la première fois dans notre pays l’opération moi(s) sans tabac. Le sevrage tabagique est un enjeu pour le système de santé et les professionnels de soins premiers. On estime à 74 000 par année, en France, le nombre de décès imputables à la consommation régulière de tabac.

Le patient consommateur doit être un acteur de son sevrage, accompagné par les professionnels les plus proches de lui, permettant la construction de sa motivation au long cours selon les recommandations de l’HAS. Les différentes stratégies de prise en charge sont en lien avec la conduite addictive. De nouvelles méthodes telles la cigarette électronique font partie de ces stratégies, restant mal connues des médecins.

L’objectif de cette plénière est d’apporter avec l’aide d’un patient-expert, d’addictologues et de représentant de Santé Publique France, un éclairage novateur sur le sevrage tabagique.

L’étude ASTROLAB 

Intervenants : Eric VAN GANSE, Lyon - Alain MERCIER, Bobigny

Modérateur : Olivier Saint-Lary

Courriel : oliviersaintlary@hotmail.com

Contenu :

Contexte

Le projet ASTROLAB, financé par le 7e PCRD (Commission Européenne), a été conduit en France et au Royaume-Uni de 2011 à 2016 par un consortium de 7 partenaires publics et privés, coordonné par l’Université Claude-Bernard-Lyon 1. ASTROLAB avait pour objectif d’étudier les risques de survenue d’exacerbations d’asthme liés à l’usage de BALDA (?-agonistes à longue durée d’action).

Méthode

ASTROLAB était une étude de cohorte, qui prévoyait initialement d’inclure 3 000 patients, dont 2 000 en France, suivi pendant au moins 12 mois en médecine générale (majoritairement par des médecins CNGE), et répartis en 4 groupes d’exposition : associations fixes (AF) BALDA-CI, associations libres (AL) BALDA+CI, BALDA sans CI, CI sans BALDA. Les patients étaient contactés tous les 4 mois par téléphone et tous les mois par SMS pour actualiser la liste des médicaments consommés, estimer l’adhésion thérapeutique, et identifier la survenue et la nature des exacerbations. Les professionnels de santé (PdS) en charge des patients étaient interrogés sur le mode de prise en charge.

Résultats

Au total, 934 patients, dont 759 en France et 175 au R-U, ont eu au moins une interview. Les résultats sur la sécurité d’emploi des BALDA n’étaient pas significatifs, mais suggéraient une absence de sur-risque d’exacerbation sous AF, et une augmentation de 24% (IC 95% = 0,75-2,04) de ce risque quand les BALDA étaient consommés quotidiennement dans un inhalateur distinct.

Par ailleurs, il y avait une différence entre France et R-U en termes de qualité de soins, avec entre autres une survenue moins fréquente des exacerbations au R-U, et des différences de prise en charge des professionnels de santé (PdS).

Discussion

Au cours de la plénière, les points suivants seront abordés :

- interprétation des résultats, risques liés aux traitements, et messages de santé publique en termes de rapport bénéfices/risques des médicaments, de prise en charge de l’asthme en soins primaires

- difficultés d’identification et de recrutement de patients asthmatiques dans les études en médecine générale (faisabilité)

- qualité des données recueillies

- recommandations pour de futurs projets

BPCO des arguments pour l’arrêt du tabac

Intervenants : Adjila Boutrig, Grenoble - Christian Ghasarossian, Paris V-Descartes - Bruno Housset, Créteil - Anthony Chapron, Rennes

Modérateur : Patrick Imbert, Grenoble.

Courriel : patrick.imbert@univ-grenoble-alpes.fr

Contenu :

Contexte

La Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie chronique dont le facteur de risque le plus fréquemment retrouvé est le tabac. Elle est irréversible et conduit vers l’insuffisance respiratoire chronique. Il n’existe pas de prise en charge qui en permette la guérison. Le sevrage tabagique est l’élément majeur permettant d’en ralentir l’évolution.

Au cours de cette plénière où un patient-expert apportera son témoignage, les interventions insisteront sur l’importance du repérage précoce des patients à risque de BPCO afin d’améliorer leur prise en charge.

’’’

Nouvelles données pour la pratique

Courriel : dr.isabelle.auger.aubin@gmail.com

Contenu :

Modératrice  : Isabelle Aubin-Auger

LUDOVIC CASANOVA

(T1-16) Effets d’une aide au patient diabétique pour la priorisation des objectifs thérapeutiques : un essai comparatif randomisé pragmatique

Effects of a patient oriented decision aid for prioritising treatment goals in diabetes: pragmatic randomised controlled trial

Dening P, Schuling J, Haaijer-Ruskamp F, Voorham J. BMJ 2014;349:g5651.

DELPHINE LE GOFF

(T1-08) Comparaison de l'efficacité des statines génériques versus princeps sur des critères centrés sur les patients

Comparative Effectiveness of Generic and Brand-Name Statins on Patient Outcomes

Gagne JJ, Choudhry NK, Kesselheim AS, et al. Ann Intern Med 2014;161:400-7.

ALAIN MERCIER

(T3-41) Vaccination contre la grippe saisonnière chez les patients diabétiques : revue systématique et méta-analyse

Vaccines for the prevention of seasonal influenza in patients with diabetes: systematic review and meta-analysis

Remschmidt C, Wichmann O, Harder T. BMC Med 2015;13:53.

ALINE HURTAUD

(T2-50) Dépistage visuel systématique chez les enfants âgés de 4-5 ans pour détecter l’amblyopie

Whole-population vision screening in children aged 4-5 years to detect amblyopia

Solebo AL, Cumberland PM, Rahi JS. Lancet 2015;385:2308-19.

CELINE FLEURY

(T3-18) Efficacité d’un programme de lutte contre les agressions sexuelles à destination des étudiantes universitaires

Efficacy of a sexual assault resistance program for university women

Senn CY, Eliasziw M, Barata PC, and al. N Engl J Med 2015;372:2326-35.

AYMERIC HENRIOT

(T1-33) Prise en charge des lombalgies chroniques par un programme de réhabilitation multidisciplinaire biopsychosocial : une revue systématique et méta-analyse

Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain (review)

Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD000963.

Docteur, dois-je me soucier de mon cholestérol ?

Intervenants : Rémy Boussageon, Denis Pouchain

Courriel : remy.boussageon2@wanadoo.fr

Contenu :

Justification

Depuis 2013, l’American Heart Association ne recommande plus d’atteindre une valeur cible de LDL-cholestérol d’un patient sous statine, ni la surveillance biologique au cours du suivi. En France, la HAS a constaté « une surprescription de statines en prévention primaire – en regard notamment des effets indésirables possibles de ces principes actifs – chez des sujets à bas risque », et « un défaut de prescription de statines chez des patients qui le justifieraient ». En prévention primaire, les recommandations françaises de 2005, préconisent des valeurs cibles en fonction du nombre de facteurs de risque cardiovasculaires. Comment s’y retrouver ? En pratique, que faire pour les patients ?

Objectifs

* Présenter et discuter les faits sur l’efficacité clinique des traitements hypocholestérolémiants disponibles en 2016.

* Présenter l’efficacité des statines en fonction du risque cardiovasculaire (RCV) des patients (à l’aide de l’équation de calcul du risque cardiovasculaire SCORE) et des indices (Réduction du Risque Relatif, Réduction du risque absolu, nombre de sujets à traiter).

* Discuter la prise en charge des patients selon leur RCV global, dans une approche centrée patient et dans le cadre de la décision médicale partagée

Méthode pédagogique

A partir de 4 vignettes cliniques tirées de la pratique illustrant diverses situations quotidiennes et avec 4 niveaux de RCV différents, les experts exposent et discutent les données scientifiques disponibles pertinentes susceptibles d’optimiser et de justifier la décision thérapeutique dans le cadre de la décision médicale partagée.

Résultats attendus

A l’issue de cet atelier, les participants disposeront de données utiles, claires, et validées pour négocier la meilleure stratégie thérapeutique hypolipémiante avec les patients dans le cadre de la prise en charge de leur risque cardiovasculaire et de la décision partagée.

Les grandes études françaises publiées en soins primaires

Modérateur : Patrick Imbert, Grenoble

Courriel : patrick.imbert@univ-grenoble-alpes.fr

Contenu :

Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C, Metformin as first-line treatment of type 2 diabetes: are we sure ? BMJ 2016;352:h6748

remy.boussageon2@wanadoo.fr

Binder P, Heintz AL, Servant C, Roux MT, Robin S, Gicquel L, Ingrand P.

Screening for adolescent suicidality in primary care: the bullying-insomnia-tobacco-stress test. A population-based pilot study. Early Interv Psychiatry. 2016 May 6.

philippe.binder@univ-poitiers.fr

Galam É, Multon R. Disagreements between GP trainees and their seniors.

Management and impacts on the hidden curriculum. Qualitative study of 37 situations in Paris Presse Med. 2016 Mar;45(3):e39-50.

egalam@hotmail.com

Charles R, Vallée J, Tissot C, Lucht F, Botelho-Nevers E. Vaccination errors in general practice: creation of a preventive checklist based on a multimodal analysis of declared errors. Fam Pract. 2016 Aug;33(4):432-8.

rodolphe.charles@univ-st-etienne.fr

Erpeldinger S, and al. Efficacy and safety of insulin in type 2

diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials BMC Endocr Disord.

2016 Jul 8;16(1):39

erpeldinger.sylvie@wanadoo.fr

Buffel du Vaure C, Ravaud P, Baron G, Barnes C, Gilberg S, Boutron I.

Potential workload in applying clinical-practice guidelines for patients with chronic conditions and multimorbidity: a systematic analysis BMJ Open.

2016 Mar 22;6(3):e010119

celine.buffel-du-vaure@parisdescartes.fr

Organisation du système de santé

Intervenants : Jean-Luc Dubois-Randé, Créteil - Vincent Renard, Montreuil - Didier Tabuteau, Paris - Michel Varroud-Vial, Paris - Olivier Véran, Grenoble –

Modérateur : Xavier Gocko

Courriel : x.gocko@cnge.fr

Contenu :

La responsabilité sociale des facultés de médecine implique l’anticipation des besoins en santé des populations, notamment en termes d’efficience, de pertinence, de qualité, et d’équité. Les facultés de médecine doivent former une diversité de professionnels avec une priorité donnée aux soins de santé premiers et à la santé publique.

La loi Hôpital santé patients territoire de 2009 et la stratégie nationale de santé de 2013 annonçaient une « révolution du premier recours » avec un médecin traitant réellement « pivot » du parcours de soins ; cette évolution s’inscrit dans la tendance actuelle mondiale de centrer le système de santé sur les soins premiers. La volonté de « virage ambulatoire » se heurte au contexte de déclin démographique particulièrement marqué pour la discipline médecine générale en ambulatoire.

L’absence d’une définition claire des tâches du médecin généraliste, d’une exposition à la discipline pendant la majeure partie du cursus des étudiants, et de l’équité de traitement dans le champ professionnel, en ont fait une profession manquant de reconnaissance et de faible attractivité. Une fois engagés dans la formation en médecine générale, les internes en médecine générale ne peuvent envisager naturellement une installation qu’en fonction du sentiment d’être prêt à exercer lui même dépendant de l’exposition au futur métier.

L’universitarisation de la discipline va dans le sens de la réforme du système de santé mais le ratio étudiants/enseignant équivalent temps plein de un enseignant pour 97 étudiants en 2015 était très insuffisant et très éloigné des standards habituels de l’enseignement universitaire. L’organisation du système de santé actuelle ne permet pas aux acteurs de soins premiers de remplir complètement les tâches pour lesquelles ils ont été formés.

Les enseignants universitaires de médecine générale vont formuler lors de cette table ronde des propositions visant à favoriser l’accès aux soins dans les territoires, et à améliorer l’efficience du système de santé. Les invités politiques confronteront leurs propres propositions. M. D Tabuteau amènera son regard d’expert du système de santé.

De l’évaluation à la certification

Intervenants : L. Compagnon, Montreuil – C. Ghasarossian, Montreuil – Alain Jami, UVSQ – M. Schetgen, Bruxelles BE

Modérateur : Xavier Gocko, Montreuil

Courriel : x.gocko@cnge.fr

Contenu :

La responsabilité sociale des facultés de médecine implique l’idée de répondre aux besoins en santé des populations, en formant des professionnels compétents. La validation du diplôme d’étude spécialisé (D.E.S) de médecine générale doit à terme permettre la certification des compétences du futur professionnel. Pour atteindre cet objectif, les enseignants de médecine générale ont fait le choix d’un apprentissage par compétence. Ce choix a parfois été vécu comme une « rupture paradigmatique » par les étudiants et par certains enseignants. Il ne doit pas créer de dualité connaissances versus compétences mais plutôt faciliter le parcours de l’étudiant, permettant au « diplômé savant de devenir un professionnel compétent ». L’évaluation formative s’effectue tout au long du D.E.S. Les outils et procédures nécessaires à l’évaluation (portfolio, tutorat…) lient enseignements facultaires et enseignements en stage. Dans le cadre de « l’outcome based education » (éducation basée sur les résultats escomptés), les méthodes pédagogiques et les programmes de formation doivent faire l’objet de révisions périodiques afin de vérifier leur cohérence avec les choix facultaires, les besoins de formation des étudiants et les besoins d’un système de santé socialement responsable.

L’objectif de cette plénière est de préciser les liens entre validation du D.E.S, certification des compétences et procédures d’évaluation. La mise en situation et l’évaluation de ces concepts seront discutées à travers le témoignage d’un directeur de département de médecine générale.

Bibliographie :

Woollard B, Boelen C. Seeking impact of medical schools on health: meeting the challenges of social accountability. Med Educ. 2012 Jan;46(1):21-7.

Jouquan J. ; Bail P. a? quoi s’engage-t-on en basculant du paradigme d’enseignement vers le paradigme d’apprentissage ? Pédagogie Médicale 2003;4:163-175.

Scallon G. L’évaluation des apprentissages dans une approche par compétence de Boeck. 2004.

Attali C, et coll. La certification de la compétence des internes de médecine générale : mode d’emploi. Exercer 2005;74:75-114.

Améliorez vos rétroactions en repérant les difficultés de raisonnement clinique de vos internes (atelier franco-suisse)

Auteurs : Sommer JM, Audetat MC, Maisonneuve H, Vartanian C,

Courriel : c.vartanian@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, rétroaction, maître de stage universitaire, raisonnement clinique

Contenu :

Justification de l’atelier :

Le maître de stage universitaire (MSU) est confronté au quotidien à l’encadrement d’étudiants en situation clinique et assure le double rôle de clinicien et d’enseignant. Son enseignement sera d’autant plus efficace qu’il saura repérer les difficultés que rencontrent son stagiaire. Par analogie au diagnostic clinique, il devra poser un diagnostic pédagogique sur son étudiant, afin de l’aider à surmonter ses difficultés de façon ciblée ( difficulté à générer des hypothèses, difficultés dans l’orientation de la récolte de données, fermeture prématurée, difficulté de priorisation, difficulté à faire une synthèse de la situation clinique, difficulté à élaborer un plan d’action)

Objectifs ou question(s) à débattre :

Aider le maître de stage universitaire à repérer la difficulté rencontrée par le stagiaire à résoudre un problème clinique . Connaitre les étapes pour poser un diagnostic pédagogique.

Méthode et moyens d’animation :

L’atelier permettra par la réflexion sur la base de situations concrètes et authentiques de repérer les signes illustrant les différents diagnostics pédagogiques . Des jeux de rôle permettront la possibilité de travailler la manière de restituer le diagnostic par une rétroaction ciblée.

Conclusion et résultats attendus :

Renforcement du double rôle du clinicien et développement des compétences pédagogiques des maîtres de stage universitaires

Collèges régionaux de généralistes enseignants

Auteurs : Audier P., Binder P., Valette T., Bonnet C., Robin E., Heintz A.-L., Laidet V., Audier R., Tranchée-Vergé V., Gomès J.

Courriel : p.audier@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Médecine générale, Enseignement médical, Structure enseignement

Contenu :

Justification de l’atelier :

Les effectifs d’internes, les stages de troisième cycle et les nécessités en second cycle allant croissant, le nombre de maîtres de stages universitaires devient de plus en plus important au sein des collèges régionaux alors que le nombre de nommés qui en sont issus n’évolue pas suffisamment. Pour pérenniser nos concepts pédagogiques indispensables à un apprentissage responsable et de qualité, il semble incontournable que tous travaillent ensemble et pour cela que les collèges régionaux se structurent et se professionnalisent.

Objectifs ou question(s) à débattre :

L’objectif est de définir ce qu’est ou devrait être un collège régional et quel serait le rôle respectif des MSU des collèges régionaux et des nommés des DMG. Qu’est-ce que le collège représente ?, quelles sont et pourraient être ses missions ?, comment les articuler avec celles des nommés ?, comment devrait-il être organisé et comment améliorer sa représentation dans les instances décideuses ? (Université, Faculté, ARS, Conseils régionaux..). Comment valoriser le « U » de MSU en y associant non pas que des devoirs mais aussi des droits et une reconnaissance ? Enfin, comment favoriser les relations entre collèges régionaux pour partager expériences, réussites ou difficultés ? Ceci en n’oubliant pas la place et les liens du collège national avec les CRGE et les DMG.

Méthode et moyens d’animation :

Il s’agit d’une production de groupe à partir d’un partage d’expériences. L’atelier débutera par une présentation générale et se clôturera par une synthèse finale. Nous travaillerons en sous-groupes de trois à cinq avec restitution. Une méthode de résolution de problème sera proposée pour aider la réflexion et la structuration des réponses. Un retour aux participants sera fait à distance.

Conclusion et résultats attendus :

La promotion de la médecine générale (soins primaires) et l’organisation pertinente de son enseignement ne peut se construire durablement que part une collaboration étroite et responsable entre les nommés des DMG et des collèges régionaux de généralistes enseignants structurés, professionnels et influents.

Comment préparer les internes à comuniquer en Congrès ?

Auteurs : Tabouring P.

Courriel : ameli@pt.lu

Mots-clés : Soins de santé primaires, formation, médecine générale, congrès

Contenu :

Justification de l’atelier :

Avec l’avènement de la médecine générale en tant que spécialisté à part entière, la discipline s’affirme selon ses exigences de performance et de compétence propres. Il en découle une importance grandissante des congrès de médecine générale tant nationaux qu’internationaux. Les internes en médecine générale doivent donc être formés à cette fin

Objectifs ou question(s) à débattre :

• Elaborer différentes modalités de formation des internes à la présentation aux congrès

• Comparer de façon critique les différents modèles proposés

• Chercher des possibilités d’évaluation des actions entreprises

Méthode et moyens d’animation :

Plusieurs groupes élaborent leur(s) modèle(s) de formation et les possibilités de les évaluer

A la suite de chaque présentation de groupe, le(s) modèle(s) est/sont discuté(s) entre les groupes, puis comparé(s) selon leurs avantages et désavantages respectifs

A la fin, l’auteur présente de façon succincte la formation mise en place à l’Université où il enseigne

Conclusion et résultats attendus :

L’échange d’expériences ou de projets de formation des internes aux présentations aux congrès vise à aboutir à la mise en place de modalités d’enseignements dédiées à cette tâche. Nous espérons aboutir à des enseignements qui suscitent l’intérêt des internes et les sensibilisent aux présentations en public. Nous voulons également que ces enseignements soient performants et validés

Construire un questionnaire

Auteurs : Jego M., Thebault J.-L.

Courriel : jean.laurent.thebault@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, enquêtes et questionnaire, recherche

Contenu :

Justification de l’atelier :

Les enquêtes par questionnaires représentent une part importante des travaux de recherche en médecine générale. La construction du questionnaire est une étape essentielle pour s’assurer de recueillir les données permettant de répondre à la question de recherche posée, et conditionne la pertinence de l’analyse de ces données.

Objectifs ou question(s) à débattre :

L’objectif général est de savoir construire un questionnaire pertinent et efficient dans le cadre d’un travail de recherche.

Les objectifs spécifiques de l’atelier sont :

• Connaître les différents types d’informations mesurables par questionnaire ;

• Connaître les différents types de questions d’un questionnaire et savoir adapter les types de questions posées aux objectifs visés ;

• Éviter certains pièges dans la construction générale du questionnaire ;

• Savoir respecter les grandes règles de formulation ;

• Identifier et anticiper les principaux biais liés aux enquêtes par questionnaire.

Méthode et moyens d’animation :

Rappels succincts sur les différents types d’enquête et sur l’utilité du questionnaire dans le recueil de données. Atelier sous la forme d’un enseignement interactif avec travaux en petits groupes à partir des besoins d’une enquête réelle. Discussion autour de la méthode globale à utiliser, de la décision des données utiles à recueillir, du choix du type d’information et de la formulation des items. Réflexions autour de questions-types soumises aux participants sur la pertinence ou non des items proposés, sur les biais potentiels à identifier et sur la façon de les éviter. Au terme de l’atelier, un document de synthèse sera remis aux participants.

Conclusion et résultats attendus :

La construction d’un questionnaire fait partie intégrante de la méthodologie d’une étude et est un déterminant central de la qualité d’une enquête. Les choix réalisés dans le recueil d’informations détermineront la qualité des résultats obtenus. Savoir construire un bon questionnaire permet d’améliorer la qualité des travaux de recherche et de thèse. Cet atelier est donc particulièrement pertinent pour les directeurs de thèse et les internes.

De l'enseignement de l'éthique à l'éthique d'enseignement

Auteurs : Tabouring P.

Courriel : ameli@pt.lu

Mots-clés : Soins de santé primaires, éthique, bienfaisance, enseignement

Contenu :

Justification de l’atelier :

L’enseignement de l’éthique en MG est introduit dans beaucoup de Facultés depuis 15 ans suite aux premiers ateliers dédiés à ce thème. Tout enseignement relève de l’éthique de l’enseignant. Il est impératif de réfléchir ensemble à la bonne manière d’enseigner et aux valeurs fondamentales liées à la transmission de savoir.

Objectifs ou question(s) à débattre :

• Appliquer les notions fondamentales d’éthique à l’enseignement

• Disposer de concepts appropriés à l’éthique de l’enseignement

• Définir les modalités d’évaluation du respect de l’éthique pédagogique

Méthode et moyens d’animation :

Après rappel de quelques notions théoriques, l’atelier est divisé en trois groupes. Chaque groupe travaille sur un des 3 objectifs, puis présente ses élaborations aux autres groupes. Après discussion, des propositions communes sont retenues en plénière. A la fin de la séance, les résultats obtenus lors de l’atelier sont confrontés au modèle théorique proposé par l’auteur.

Conclusion et résultats attendus :

Des médecins ayant subi des maltraitances pendant leur formation médicale risquent de les perpétrer à l’égard des étudiants voire des patients. Les réflexions dédiées à l’éthique de l’enseignement sont censées amener à des intentions bienveillantes, une attitude bienfaisante et des comportements bien-traitants envers les futurs médecins et leurs patients.

Erreurs médicales

Auteurs : Gries J.-L., Jung C., Hild P.

Courriel : jeanlucgries@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, erreurs médicales, enseignement, amélioration de qualité des soins

Contenu :

Justification de l’atelier :

Toutes les activités de soins exposent des patients à des risques. L'erreur médicale fait partie de ces risques. Mais elle peut entraîner des conséquences irréparables pour le patient et reste traumatisante pour le médecin, désigné comme la seconde victime de l'erreur médicale (A.Wu). La conséquence en est, aujourd'hui encore, un silence prégnant de la part du soignant. Conjointement, l'erreur est un impondérable de l'acte d'apprendre voire un outil de formation.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Comment intégrer la survenue d'erreurs et de leurs conséquences dans la démarche pédagogique ?

Méthode et moyens d’animation :

Ateliers mettant en place des groupes de 6 à 8 personnes avec un modérateur par groupe. Recueil des situations d'erreurs rapportées par les participants, de leur contexte de survenue et de leur conséquences, pour le patient et pour le médecin.

Mise en commun des moyens de prévention a posteriori et partage à l'ensemble de l'atelier.

Cet atelier reproduit une formation optionnelle proposée par le département de médecine générale de Strasbourg à ses étudiants de 3ème cycle.

Conclusion et résultats attendus :

Le partage des expériences permet d'abord de dédramatiser le ressenti des situations vécues. Il donne à l'apprenant une réassurance quant à ses compétences, mais ce partage permet surtout de développer des démarches de sécurité et de qualité de soins.

Evaluation de l'existence d'une insuffisance professionnelle dans le cadre d'une mission de l'ordre régional des médecins

Auteurs : De Freminville H.

Courriel : humbert.de-freminville@univ-lyon1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, professionnalisme

Contenu :

Justification de l’atelier :

• Les Collèges Universitaires de médecine générale sont sollicités par les conseils régionaux de l’ordre des médecins afin d’examiner une éventuelle insuffisance professionnelle d’un médecin souhaitant de nouveau exercer la médecine générale.(art R.4124-3-5 du CSP). Actuellement, il n’y a pas de méthodologie d’évaluation professionnelle de ce type.

Objectifs ou question(s) à débattre :

L’objectif est de mettre en place des outils d’évaluation harmonisés au niveau national dans une approche par compétence, en utilisant les compétences génériques décrites par le groupe de travail dirigé par Cl.Atalli. Ces outils seront utilisés par le collège des 3 experts réalisant l’expertise.

Méthode et moyens d’animation :

Création de petits groupes, avec rapporteur, et synthèse en grand groupe.

Conclusion et résultats attendus :

Création d’un Portfolio, utilisation d’un RSCA.

Le codage en recherche qualitative « pour les nuls »

Auteurs : Boulet P.

Courriel : p.boulet@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche quaitative, codages médicaux

Contenu :

Justification de l’atelier :

L’analyse des données issues d’un travail de recherche qualitatif est un temps primordial devant être bien conduit afin d’expliquer les concepts et idées forces recueillies lors des entretiens. Le codage pouvant être effectué de plusieurs façons selon l’objectif de recherche initial et mené selon divers niveaux de profondeurs, sa maîtrise est essentielle afin d’aboutir à un codage de qualité tant pour les internes que les médecins effectuant un travail de recherche qualitatif.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Principal : Posséder les bases et la technique de codage en recherche qualitative

Secondaires :

- Concepts des différents types de codage ;

- Connaître et maîtriser les différents niveaux de codage ;

- Connaître les outils de codage.

Méthode et moyens d’animation :

Recueil de la pratique des participants

Remue méninges en groupes : concept du codage

Restitution et présentation générale du concept du codage et des outils de codage

Atelier productif en groupe :

- A partir d’entretiens issus de travaux de recherche qualitative

• coder les parties d’un entretien et dégager les codes

• Organiser les codes

• Comparer les codes entre groupes

- Restitution et Synthèse

Conclusion et résultats attendus :

Le codage en recherche qualitative repose sur des concepts précis qui, maîtrisés, permettent un codage et une analyse approfondie des entretiens recueillis

Patients aux plaintes biomédicalement inexpliquées

Auteurs : Demonsant O.

Courriel : odiledemonsant@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, somatisation partenariat réassurance

Contenu :

Justification de l’atelier :

En médecine générale, environ un tiers des symptômes somatiques présentés au praticien sont médicalement inexpliqués, et restent inexpliqués malgré de nombreux examens complémentaires et des consultations spécialisées. Cette pathologie est génératrice de beaucoup d'examens complémentaires, voire d'interventions itératives, de surmédicalisation avec en termes de santé publique un coût élevé. Ce sont des patients qui mettent souvent le praticien en échec. Le diagnostic et la prise en charge de ces symptômes sont peu enseignés à la faculté, rarement proposés à la formation des médecins.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Acquérir une compétence pour diagnostiquer les symptômes médicalement inexpliqués.

Ne pas multiplier les examens complémentaires.

Orienter la prise en charge de ces patients.

Méthode et moyens d’animation :

World Café (3 tables, un hôte par table, 3 équipes qui changent de table à chaque question).

Première question: Quelles représentations avez-vous de ces patients ?

Deuxième question : Diagnostiquer ?

Troisième question: Comment prendre en charge ?

Conclusion et résultats attendus :

Les différentes approches des participants permettront d'optimiser la prise en charge de ces patients et de mieux les soulager.

Statut associé

Auteurs : Taha A, Lognos B, Vartanian C, Bottet A, Leruste S

Courriel : taha.anas85@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, université, soins premiers, réforme, statut associé

Contenu :

Justification de l’atelier :

Le statut d’enseignant associé est un statut universitaire de personnel à service temporaire (PAST). Ce statut n’est pas spécifique à la médecine et s’applique à l’ensemble de l’université. Il a initiale-ment permis à la filière universitaire de médecine générale (FUMG) d’assurer la mission de soin qui lui était dévolue. Il fut une solution d’appoint pour constituer une file active d’enseignants en mé-decine générale et permettre à la FUMG de se structurer. En 2015-2016, les associés représentent encore plus de 80% des enseignants nommés.

Ce statut est pourtant fragile et peu valorisé. Le poste d’enseignant associé est un contrat à durée déterminée limitée de 9 ans sauf prorogation dérogatoire, habituellement acceptée jusqu’à pré-sent. Il associe une précarité en termes de protection sociale et une difficulté pour ces enseignants à se projeter dans une carrière universitaire. Compte tenu du développement de l’enseignement et de la recherche, ce statut n’est plus en adéquation avec les tâches demandées et le temps dédié par les enseignants associés à leurs fonctions. De fait, la précarité qu’induit ce statut fragilise les enseignants à titre individuel et la FUMG à titre collectif. Une réforme est nécessaire.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Les objectifs de cet atelier sont de décrire la place de la filière associée au sein de la FUMG, de dé-finir les missions des associés, d’identifier les forces et les faiblesses du statut.

Méthode et moyens d’animation :

Cet atelier est ouvert aux enseignants associés et titulaires, aux chefs de cliniques et maîtres de stage des universités intéressés par cette filière. Elle sera structurée autour d’un remue méninges et d’une analyse SWOT de la filière associée.

Conclusion et résultats attendus :

Cet atelier permettra de définir une feuille de route posant les fondamentaux d’une éventuelle réforme du statut des associés qui servira de base aux négociations avec les tutelles.

Ubérisation de la santé

Auteurs : Leruste S., Blanc P., Derkasbarian M., Bayen M., Franco J.-M., Gocko X.

Courriel : s.leruste@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, ubérisation médecine, Système de santé, Ubérisation, Médecine

Contenu :

Justification de l’atelier :

L’ubérisation est un phénomène économique et social qui impacte l’ensemble de la société sur plusieurs domaines. Le plus emblématique a été l’ubérisation des transports par taxi avec l’apparition de la société Uber. Ce phénomène touche également la médecine avec l’émergence de la « santé numérique » et de la « médecine commerciale ». Cela implique de penser hors cadre de la médecine, de réfléchir au delà des systèmes actuels à la prise en charge des personnes avec pour conséquence des modifications profondes des organisations de soins, des parcours de soins et du cadre réglementaire et légal. Les nouvelles technologies et les mutations sociales vont-elles changer le médecin de demain ?

Objectifs ou question(s) à débattre :

- Définir l’ubérisation de la santé.

- Identifier les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces du système de soins actuel face à l’ubérisation de la santé.

- -Élaborer des perspectives pour renforcer l’expertise médicale.

Méthode et moyens d’animation :

Après un tour de table de présentation des participants et le recueil de leurs attentes, un remue méninge permettra de définir l'uberisation de la santé. Ensuite, une analyse des forces et des faiblesses (analyse SWOT) du système de soins sera proposée. Enfin, un metaplan permettra d’élaborer des perspectives.

Conclusion et résultats attendus :

L’identification des nouveaux acteurs autour de la santé et de l’impact de la « disruption numérique » permettra de mieux cerner les enjeux de l’ubérisation de la santé.

La médecine 2.0, les objets connectés, les applis, le big et l’open data, les algorithmes sur le système de santé, l’apparition des nouveaux métiers, les modifications de l’organisation des soins, la régulation des offres numériques en santé en respectant les codes en vigueur code de la santé publique, l’enseignement et la recherche sur ces transformations sont autant de facteurs de mutation du système de soins actuels.

Utilisation des ressources développées dans le cadre du Plan National Nutrition Santé dans l’enseignement en troisième cycle de médecine générale.

Auteurs : Dr Khadoudja CHEMLAL Praticien Hospitalier. Chargée d’expertise Direction de la prévention et promotion de la santé Agence nationale de santé publique, Santé publique France 94415 Saint-Maurice Cedex, Dr Arielle le Masne Chargée d'expertise scientifique en promotion de la santé Direction de la prévention et promotion de la santé Agence nationale de santé publique Santé publique France 94415 Saint-Maurice Cedex, Dr Anne-Julietet Serry Direction de la prévention et promotion de la santé Agence nationale de santé publique Santé publique France 94415 Saint-Maurice Cedex, Pr Patrick Imbert Collège National des Généralistes Enseignants, 3 Rue Parmentier, 93100 Montreuil sous bois., Dr Christian Dumay Collège National des Généralistes Enseignants, 3 Rue Parmentier, 93100 Montreuil sous bois., Dr Thierry Farge Collège National des Généralistes Enseignants, 3 Rue Parmentier, 93100 Montreuil sous bois., Pr Jean-Pierre Jacquet Collège National des Généralistes Enseignants, 3 Rue Parmentier, 93100 Montreuil sous bois.,

Courriel : jp.jacquet@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Justification de l’atelier :

Santé Publique France et le CNGE travaillent ensemble pour améliorer la formation initiale des internes de médecine générale.

Objectifs ou question(s) à débattre :

L’objectif de cet atelier est d’identifier des situations cliniques où le Plan National Nutrition Santé peut être utilisé, et comment.

Méthode et moyens d’animation :

A partir de vignettes de 4 situations cliniques :

1/femme active absorbée par sa vie familiale et professionnelle.

2/ Patient de 48 ans qui à l’occasion d’un évènement de vie veut « faire le point »

3/ Femme enceinte

4/ Patient de 70 ans en quête de la jeunesse éternelle à travers le sport.

Les participants internes de médecine générale et maîtres de stage des universités mélangés seront divisés en petits groupe et devront répondre aux questions posées par chacune des situations.

L’animation de l’atelier sera assurée par un interne en SASPAS, un MSU, un représentant de santé publique France et le responsable de l’atelier.

La conclusion de l’atelier fera la présentation du site mangerbouger.fr et notamment de sa partie pro

Conclusion et résultats attendus :

Le résultat attendu est de lister les situations cliniques où l’activité physique peut être proposée en dehors des dispositifs spécifiques prévus par la loi (prescription sur ordonnance chez des patients en ALD par exemple)

Un résumé de l’atelier rédigé par les 4 intervenants sera accessible sur le site du CNGE à la rubrique congrès et via un lien sur la rubrique manger bouger pro.

Être médecin généraliste c’est aussi parler de sexualité

Auteurs : Zerr P., Broc A., Netter A.

Courriel : docteurzerr@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Sexualité, Communication, Ejaculation précoce, Orientation sexuelle

Contenu :

Justification de l’atelier :

La santé sexuelle concerne toutes les personnes quels que soient leur âge ou leur forme d’expression sexuelle. L’OMS a recommandé en 2015 de former les soignants de soins primaires à la connaissance sur la santé sexuelle et à avoir une compétence en matière de communication relative à la sexualité. En France, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) vient de publier un rapport concernant la santé sexuelle et reproductive. Le HCSP propose de mettre en place une stratégie nationale de santé sexuelle, afin d'assurer un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social lié à la sexualité de la naissance à la vieillesse pour l'ensemble de la population.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Faire intervenir les participants pour les entrainer à parler de sexualité en médecine générale.

L’objectif de l'atelier est que le médecin parle de sexualité avec les patients, facilement et couramment. Pour cela, il faut connaitre les circonstances médicales justifiant d‘aborder la sexualité, savoir trouver les mots pour parler de sexualité et les moments pour en parler.

Méthode et moyens d’animation :

Une interrogation du groupe, un listing à trouver des mots clés, un débat dans la salle, un jeu de rôle éclaireront le propos. Des situations pratiques seront illustrées par 2 intervenants pour parler de l'intérêt de dépister l'éjaculation précoce et de connaitre l'orientation sexuelle des hommes pour les vacciner contre l'hépatite A.

Conclusion et résultats attendus :

Les participants devraient aborder la sexualité plus facilement avec leurs patients, grâce à l’entrainement, aux idées et aux mots proposés par le groupe pendant l’atelier.

Pourquoi et comment aborder la sexualité avec adolescents et adultes ? La compréhension de l’importance de ce sujet pour le patient est primordiale pour se lancer et faire de la sexualité un thème à aborder facilement lors des consultations.

Aborder la sexualité avec le patient en soins primaires est une communication qui s’acquière.

10 Familles de situations au service d’une supervision indirecte du SASPAS

Auteurs : Bismuth M., Latrous L., Bourgeois O. Stillmunkès A., Vidal M., Mesthe P., Escourrou B., Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, SASPAS-supervision indirecte-evaluation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Dans le cadre de la réforme engagé par DUMG nous avons intégré dès la rentrée 2015 une nouvelle évaluation de nos stages en SASPAS. En fonction des 10 familles de situations considérées comme exemplaires par l’équipe de pédagogie, nous avons voulu renforcer la supervision indirecte entre le maitre de stage (MSU) et l’interne (IMG).

Méthode utilisée :

Elaboration de 2 grilles de recueils de données remplies la dernière semaine de chaque mois de stage sur un semestre. L’une quantitative récapitule le nombre d’actes de l’IMG , l’autre qualitative reprend le contenu des actes réparti en 10 familles de situations :1-patient atteint de pathologies chroniques en soins premiers (SP),2-patient atteint de pathologies aiguës en (SP),3-patient atteint de pathologies aiguës non programmées en contexte d’urgence,4-la santé de la femme,5-la santé de l’enfant et de l’adolescent, 6-Maintien de la personne à domicile et l’organisation du parcours de soins,7-prévention dépistage éducation à la santé,8-situations administratives et certificats,9-la prescription justifiée en soins primaires, 10-La journée du médecin et le cabinet médical.

Il était demandé les difficultés diagnostiques, thérapeutiques, administratives, déontologiques, relationnelles et organisationnelles ainsi que le pourcentage d’actes ayants conduits à un contact avec le MSU.

Principaux résultats :

50 IMG ont remplis les grilles correspondant à 2376 consultations de novembre 2015 à avril 2016. Familles de situations le plus souvent rencontrées : la une dans 25% des cas, deux dans 40% et 5 dans 15%. Les difficultés ressenties étaient thérapeutiques (30% ) et administratives (20 %). 18% des actes ont conduits à des consultations formelles avec le MSU.

Conclusion et/ou question à débattre :

En un semestre, cette nouvelle évaluation apporte un éclairage quantitatif de l’activité des IMG en SASPAS et qualitatif sur le contenu du stage. Les MSU doivent se mobiliser afin de permettre aux IMG de se confronter aux 10 familles de situations et de les autonomiser sur les prescriptions et la rédaction des documents administratifs.

L'utilisation du Recueil d'Activité au Quotidien par les internes

Auteurs : Tudrej B., Zollinger G., Brabant Y.

Courriel : dr.tudrej@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Supervision indirecte, Outil pédagogique

Contenu :

Contexte et objectifs :

La supervision indirecte lors du Stage Ambulatoire en Soins Primaires et Autonomie Supervisée (SASPAS) est un temps essentiel, mais qui a pour lacune un manque d’encadrement. La création d’un nouvel outil pédagogique : le Recueil d’Activité au Quotidien (RAQ), support du débriefing entre l’interne et le maître de stage, a pour but de donner un cadre et inciter l’interne à une démarche réflexive. L’objectif de notre étude était d’observer et décrire l’utilisation du RAQ par des internes en SASPAS lors du semestre novembre 2015 à avril 2016 en Poitou-Charentes.

Méthode utilisée :

Étude prospective descriptive incluant les internes réalisant un SASPAS de novembre 2015 à avril 2016. Proposition d’utilisation du RAQ pour support à la supervision indirecte. Analyse de l’évolution des consultations considérées à l’aise par l’interne sur le semestre et analyse de la distribution de la cotation de l’aisance dans les domaines diagnostics (D), relationnels (R), thérapeutiques (T) et organisationnels (O).

Principaux résultats :

Au total 10 644 consultations analysées sur le semestre, retranscrites par 17 internes sur les 32 internes en SASPAS. Entre novembre et avril, les internes montrent une amélioration statistiquement significative de leur aisance en consultations dans les domaines diagnostic [88,6% vs 95,9%, p=0,00334], relationnel [87,4% vs 97,9%, p=0,00046], thérapeutique [88,4% vs 97,4%, p=0,00060] et organisationnel [85,2% vs 97,1%, p=0,00104]. La distribution des cotations d’aisance par les internes, analysée individuellement, révèle trois profils d’internes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le RAQ permet de créer et guider la démarche réflexive de l’interne, pilier de l’apprentissage. L’utilisation du RAQ par les internes de Poitou-Charentes durant un semestre prouve le bénéfice du SASPAS, compte tenu de l’amélioration de l’aisance ressentie lors du semestre, dans les quatre domaines D, R, T et O. Comment à présent faire du RAQ un outil de certification ?

Les freins à la réalisation du Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS)

Auteurs : Zabawa C., Grégoire C., Morlon F., Mazalovic K.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, internat et résidence, stage pratique guidé, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS) est une évolution majeure dans la formation des internes en médecine générale (IMG) depuis 2004. Malgré des bénéfices largement démontrés et un nombre de postes limité, certains stages ne sont pas pourvus. L’objectif de l’étude était d’explorer les freins des IMG à la réalisation du SASPAS.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens de groupes semi-structurés auprès d’IMG en cours d’internat entre juin 2015 et avril 2016. L’échantillonnage était réalisé en variation maximale. Le guide d’entretien permettait d’aborder les représentations du SASPAS, les critères de choix de stage, les freins des IMG ainsi que d’éventuelles solutions. L’analyse thématique a été effectuée selon le principe de la théorisation ancrée, par deux investigateurs indépendants.

Principaux résultats :

Quatre entretiens de groupes, incluant dix-neuf IMG, ont été réalisés. La saturation des données a été obtenue lors du quatrième entretien.

Les IMG rapportaient une image globalement positive du SASPAS. Les contraintes personnelles et/ou professionnelles des IMG influençaient leur choix de stage. Le principal frein évoqué était la localisation du SASPAS. L’éloignement du domicile familial, la pénibilité des trajets, l’isolement et l’absence de logement limitaient le choix de certains SASPAS. L’aspect financier était limitant : frais de déplacement, absence de garde, difficultés à obtenir les aides financières, coût d’un logement supplémentaire. Les IMG regrettaient un manque d’informations sur le SASPAS et l’hétérogénéité des réseaux de stages en termes d’encadrement et d’organisation. Ils insistaient sur la nécessité d’une supervision par leurs maîtres de stage. Les modalités de choix des SASPAS et le faible nombre de réseaux disponibles étaient également déplorés.

Conclusion et/ou question à débattre :

Bien que reconnu comme indispensable à la formation en médecine générale, le choix d’un SASPAS n’est pas systématique. L’identification des facteurs limitants pourrait permettre d’envisager différentes solutions pour favoriser l’accès à ce stage et ainsi optimiser la formation ambulatoire.

Stage d'externe chez le généraliste

Auteurs : Dahlem L., Montariol Y.

Courriel : laurence.dahlem@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, étudiant médecine, stage pratique guidé, internat et résidence

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis la généralisation du stage de MG en deuxième cycle, des études ont montré que la réalisation de ce stage influençait positivement l'intention de s'orienter vers la MG, sans vérifier que cette influence se concrétisait au moment du choix de spécialité. Notre objectif principal est donc de faire cette vérification à l'issue des ECN en comparaison avec l’intention exprimée avant elles. Un objectif secondaire est de repérer si le rang de classement des étudiants qui choisissent la spécialité "MG" est meilleur chez ceux ayant réalisé ce stage.

Méthode utilisée :

Étude quantitative de cohorte, multicentrique, questionnaire en ligne proposé aux étudiants en dernière année de deuxième cycle (DFASM 3) par courriel et via les réseaux sociaux au printemps 2016, avant le passage des ECN. Recueil des données nominatives qui permettront de connaître classement et choix de filière définitifs au journal officiel en octobre 2016.

Principaux résultats :

Nous avons interrogé les DFASM 3 de trois facultés de médecine, soit 1366 étudiants et obtenu 525 réponses (38,4 %). 309 étudiants (58,9 %) ont effectué le stage de MG. Parmi ceux-ci 109 (35,3%) ont exprimé le souhait de la spécialité MG en premier choix, 54 en deuxième choix. Le stage en a convaincu 63 à choisir la MG (20,4%). Inversement 69 (22,3%) ont exprimé le souhait de ne pas faire la spécialité et 47 ont confirmé leur souhait après le stage. Parmi les 216 étudiants n'ayant pas effectué le stage en MG, seuls 31 ont exprimé le souhait de la spécialité MG en premier choix.

Résultats attendus: sur les 525 nouveaux internes, les souhaits exprimés seront confrontés à la réalité.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le stage d'externat en médecine générale a un effet positif quantifiable sur le choix de la spécialité. Peut-il mener à une conversion du choix ? Pourrons-nous interpréter le rang de classement ?

Stage de MG en PCEM

Auteurs : Massart V., Dumont V., Burette Ph., Giet D.

Courriel : v.massart@chu.ulg.ac.be

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement médical premier cycle, stage pratique guidé

Contenu :

Contexte et objectifs :

En Faculté de Médecine à Liège, le nouveau stage d’initiation à la Médecine générale (MG) a lieu en fin de 3ème année. Il vise des objectifs primaires: découverte de la discipline, meilleure connaissance des rôles et fonctions du Médecin généraliste dans le système de santé, mais aussi acquisition d’aptitudes médicales de base. Susciter des vocations en MG constitue un objectif secondaire. Le nombre important d’étudiants (près de 300) complexifie l’organisation du stage.

Méthode utilisée :

Le dispositif mis en place respecte les objectifs d’apprentissage prédéfinis, en tenant compte du contexte (nombre important d’étudiants, période de stage réduite à deux semaines).

La solution passe par l’association d’un trio d’étudiants à un Maître de Stage généraliste. Une rotation d’activités est assurée: un seul étudiant à la fois au cabinet, les deux autres étudiants accomplissant des tâches en dehors du cabinet (travaux d’observation de terrain dont des visites assurées seuls au domicile de patients chroniques, accompagnement de patients dans des parcours de soins, réflexion sur les concepts sous-tendant la MG). Les travaux à réaliser par trio suscitent collaboration et solidarité entre étudiants, avec utilisation du smartphone et des réseaux sociaux. Un carnet de stage reprend les objectifs et décrit les activités à réaliser durant le stage. Une séance à l’université ouvre le stage (présentation des objectifs, ateliers de sémiologie). Une autre séance le clôture (présentation des travaux étudiants et débriefing du stage). Tous les ateliers sont organisés, en parallèle, par petits groupes d’étudiants, animés par un tuteur généraliste, formé préalablement et doté d’un roadbook.

Principaux résultats :

289 étudiants se partagent entre cinq périodes de 2 semaines de stage, de juillet à septembre. 180 MdS sont formés (parfois à distance) ainsi que 18 tuteurs.

Conclusion et/ou question à débattre :

Malgré une pléthore étudiante, il est possible de conserver des objectifs d’apprentissage qui suscitent l’intérêt et la curiosité des étudiants pour la MG.

Apprentissage par les pairs proches et renforcement des compétences médicales. Exemple d’application

Auteurs : Macabrey J., Zerbib Y., Etienne J.

Courriel : juliettemacabrey@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement médical, étudiant médecine, enseignement par les pairs, approche par compétences

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, un nombre important d’étudiants de deuxième cycle d’études médicales s’inscrivent dans des organismes privés dispensant des enseignements supplémentaires. Depuis 2013, la faculté de médecine Lyon-Est propose un programme d’enseignement par les pairs proches : des binômes d’internes de spécialités complémentaires, dont la médecine générale, supervisent des groupes d’une douzaine d’étudiants de 6e année. Ils analysent ensemble des cas cliniques progressifs, quizz, situations cliniques et imagerie. L’objectif est d’évaluer l’intérêt de cette préparation pour les étudiants et les tuteurs.

Méthode utilisée :

Un questionnaire a été remis aux étudiants et aux tuteurs en avril 2014 et 2015, puis mai 2016. Les résultats des différentes années sont analysés de façon qualitative. Les classements des tuteurés en fin de 5e et 6e année sont comparés à ceux des autres étudiants.

Principaux résultats :

Les étudiants identifient les bénéfices suivant : pluridisciplinarité, lutte contre l’isolement, travail de groupe, ré-assurance, reformulation, autonomisation et soutien personnel. Les tuteurs trouvent : communication, transdisciplinarité, transmission des connaissances, diversité (matériels, sujets, étudiants, et tuteurs), mise à jour des connaissances, professionnalisme, encouragement à s’engager dans l’enseignement. Les points négatifs sont : problématiques logistiques, manque d’assiduité, différences de dynamisme des intervenants et étudiants.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les bénéfices de ce programme peuvent être rattachés à certaines des compétences génériques exposées dans le régime de 2013 des études en vue du premier et second cycle d’études médicales. Nous retrouvons chez les étudiants et les tuteurs : communicateur, scientifique et coopérateur. Cette forme d’enseignement permet également de développer les rôles d’enseignant tels que facilitateur et transmetteur de savoir. L’apprentissage par les pairs proches dans le cadre du tutorat pour les 6e années de médecine est un outil permettant le développement de compétences médicales tant pour les étudiants que les internes. Un grand intérêt est trouvé pour la complémentarité et la transdisciplinarité de l’enseignement par deux internes de spécialités différentes.

Etat des lieux du tutorat au DMG Paris Sud

Auteurs : Coindard G., Arnould P., Raineri F.

Courriel : drcoindard@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, tutorat, compétences, certification, évaluation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le tutorat a été mis en place en 2004 au département de médecine générale de l’université Paris-Sud. En 2016, 37 tuteurs étaient en activité pour prendre en charge les 174 internes de médecine générale. Aucun état des lieux de ce dispositif par les tuteurs eux mêmes n’avait encore été réalisé dans cette faculté, ni publié en France.

Méthode utilisée :

Une enquête en ligne anonyme a été réalisée entre le 20 avril et le 20 mai 2016 à l’aide d’un questionnaire interrogeant les tuteurs sur la vision et les limites de leurs missions.

Principaux résultats :

Le taux de réponse obtenu a été de 73% (27 réponses). Tous les tuteurs connaissaient leurs missions, maîtrisaient l’usage du port-folio et 89% se disaient capables d’expliquer l’apprentissage par compétences. Cependant, 40% des tuteurs ont exprimé un malaise avec la fonction d’évaluation de la progression de leurs tutorés. De même, 38% des tuteurs avaient des difficultés à recueillir l’information leur permettant de juger de l’évolution des compétences de leurs tutorés. Concernant les compétences du médecin généraliste, 48% des tuteurs ont reconnus que certaines compétences leurs posaient problèmes et 26% ne se sentaient pas capables d’expliquer chacune des compétences.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le tutorat en médecine générale à la faculté de médecine Paris-Sud n’est pas remis en cause. Deux problématiques persistent, la première centrée sur le concept de compétence, la seconde sur la notion d’évaluation. Cette enquête permet d’interroger les modalités de certification des internes et en amont les dispositifs d’accompagnement des tuteurs.

Groupes d’échanges et d’analyse de pratiques entre internes

Auteurs : Audier P., Brabant Y., Bonnet C., Heintz A.-L., Robin E., Gomés J.

Courriel : p.audier@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Médecine Générale, Internat et résidence, Groupe de pairs, Enseignement médical

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les Groupes d’Echanges et d’Analyse de Pratiques entre Internes (GEAPI) sont le fondement de la pédagogie des enseignements hors stages en médecine générale. L’adhésion des internes à cette pédagogie, notamment en début d’études, ne semble pas optimale et nécessite d’être évaluée notamment à travers l’étude de leur ressenti.

Méthode utilisée :

Etude qualitative auprès d’internes en deuxième année permettant de recueillir leur ressenti à propos des GEAPI. Un focus group réunissant neuf internes puis quatorze entretiens individuels semi-dirigés ont été réalisés puis analysés avec Nvivo9 et triangulés jusqu’à saturation des données.

Principaux résultats :

Les échanges réflexifs autour de situations cliniques vécues étaient appréciés. Il existait plusieurs points d’insatisfaction concernant la technique : tâches pédagogiques obligatoires, qualité variable des séances en fonction des enseignants, excès de conceptualisation et manque de cours théoriques. En ce qui concerne le contenu, certains thèmes, pourtant en lien avec l’exercice de la médecine générale était jugés pas assez pratiques ou redondants. L’intérêt des thèmes était souvent mieux perçu à partir de la réalisation du stage chez le praticien. L’organisation pratique et notamment l’organisation aléatoire en groupe, ne satisfaisait pas les étudiants. Enfin en ce qui concerne le bénéfice des GEAPI pour leur pratique professionnelle, l’avis des internes ne semblait pas unanime. Certains avaient des réticences à en percevoir l’intérêt positif et la pertinence pédagogique. Ils, ont d’ailleurs émis certaines propositions d’amélioration.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’attente des internes notamment d’une transmission verticale par les enseignants (cours théoriques) ne correspond pas aux principes du GEAPI. Il semble donc indispensable d’expliquer aux étudiants le principe et la finalité de cette technique mais aussi de proposer une formation aux enseignants afin d’harmoniser leurs pratiques. Le ressenti et les propositions des internes doivent être prises en compte dans la révision des enseignements hors stages afin d’assurer une meilleure adhésion des étudiants à la technique pédagogique des GEAPI.

Opinion des internes sur l’utilisation d’une grille formalisée d’échange et d’analyse de pratiques en séance de tutorat de groupe

Auteurs : Charra C., Arnould P., Zabawa C., Durand R., Mercier P., Mazalovic K.

Courriel : drcharra@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, évaluation des pratiques médicales par des pairs, apprentissage basé sur la résolution de problèmes, rétroaction formative

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’analyse de pratique est une méthode formative réflexive dont l’intérêt est démontré pour l’amélioration des pratiques professionnelles. Son application en séance de tutorat permet aux internes d’analyser leur pratique en produisant des traces d’apprentissages.

Quel est le ressenti des internes après utilisation d’une grille formalisée de présentation et d’analyse de situation au cours de séances de tutorat de groupe ?

Méthode utilisée :

Après accord de la Société Française de Médecine Générale, la grille de présentation et d’analyse de situation des Groupes de Pairs® a été adaptée aux objectifs pédagogiques des internes en stages par ronde Delphi.

Le ressenti des internes a été recueilli par des entretiens directifs collectifs à l’issue des séances de tutorat.

Principaux résultats :

Les internes relevaient initialement des difficultés d’appropriation, levées au fil des séances.

Selon les internes, la grille leur permettait de structurer leurs présentations et de valoriser les éléments clés de la décision médicale : particularités de la situation, antécédents et éléments cliniques pertinents, facteurs décisionnels selon les critères de la médecine factuelle, de l’offre locale de soin et du soutien social.

La présentation structurée permettait une meilleure autonomisation du groupe, le tuteur pouvant ainsi confier le rôle d’animation aux internes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le ressenti des internes était bon vis à vis de l’utilisation de la grille, passé l’étape d’appropriation initiale.

La réflexivité imposée par l’utilisation de la grille induisait un développement de compétences : savoir utiliser le temps dans la prise en charge globale, connaître les facteurs décisionnels, gérer l’incertitude, considérer la précarité et sécuriser les prescriptions.

L’utilisation de la grille pour les situation cliniques rencontrées par les internes en milieu hospitalier facilitait l’extrapolation de ces situations à l’exercice ambulatoire.

Analyse des thèses d'exercice soutenues par les internes de médecine générale de Lyon

Auteurs : Erpeldinger S., Lamort-Bouché M., Pigache C., Tournebize C., Zorzi F., Leonard M., Kellou N.

Courriel : erpeldinger.sylvie@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, these, evaluation publication

Contenu :

Contexte et objectifs :

La thèse d’exercice est l’une des bases de la reconnaissance universitaire. Elle est la pierre angulaire de la recherche et confère une légitimité à la discipline. L’objectif principal de notre travail a consisté à décrire le type de thèses soutenues par les internes de médecine générale à Lyon de 2011 à 2013 et d’en évaluer la pertinence vis-à-vis de la discipline médecine générale.

Nos objectifs secondaires étaient de répertorier les moyens utilisés pour les valoriser, de relever les caractéristiques administratives des thésards et la spécialité de leurs directeurs de thèse.

Méthode utilisée :

Étude descriptive rétrospective des thèses soutenues entre 2011 et 2013 avec

- analyse des résumés selon une grille standardisée élaborée à partir des données de la littérature et testée.

- notification de la spécialité du directeur de thèse

-données administratives des thésards.

-valorisation ou non de la thèse en interrogeant les directeurs de thèse par mail.

Principaux résultats :

Sur les 403 des 405 thèses d’exercice soutenues par les internes de MG de Lyon de 2011 à 2013, 88% des résumés étaient informatifs. La majorité des thèses étaient des études quantitatives (59%) avec des effectifs faibles (médiane=133). 65% des thèses étaient pertinentes pour la MG. La moitié étaient dirigées par un médecin généraliste avec un lien entre la pertinence pour la MG et la direction par un médecin généraliste. 36% du total des thèses sont valorisées,16% publiées et 6% en cours de publication (84% de taux de réponse des directeurs de thèse). La majorité des étudiants passent leur thèse tardivement en moyenne 1 à 2 années après la fin du DES.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude montre l’absolue nécessité:

1/d'intensifier le recrutement et la formation des MSU à la direction de thèse

2/d'inciter les étudiants à définir un sujet de thèse dès le début du troisième semestre.

Directrices de thèse, directeurs de thèse juniors et thésards

Auteurs : Pipard T., Bezanson E., Woollven P., Derigon C., Benedini E.

Courriel : elisebenedini@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cercle de qualité, recherche, tutorat

Contenu :

Contexte et objectifs :

La direction de thèse se heurte à des difficultés. La capacité d’encadrement des généralistes arrive à saturation. Nous avons présenté en communication orale au congrès de 2015 le Cercle des thésards qui réunit tous les 2 mois la directrice de thèse et ses thésards. Notre perspective était d’amener d’anciens thésards issus du Cercle à diriger une thèse.

Depuis 2 ans, le Cercle s'est enrichi de 3 directeurs juniors supervisés. Ils s'impliquent, riches de leur expérience de thèse, mais aussi de l'expérience du Cercle qui leur a permis de découvrir et de s'approprier d'autres méthodes de recherche. Ils ont reçu une formation théorique universitaire. Nous avons analysé les regards sur la direction de thèse junior tuteurée au sein du Cercle des thésards.

Méthode utilisée :

Observation directe participante à partir de 2 années de direction de thèse junior tuteurée

Principaux résultats :

Pour les directeurs juniors, le tutorat par la directrice renforçait leur confiance et permettait une autonomisation progressive. La supervision par leurs pairs était stimulante. Des craintes persistaient sur leur positionnement par rapport à la directrice.

Pour la directrice de thèse, le tutorat des directeurs juniors apportait une dynamique supplémentaire par l'accompagnement et le partage. La convivialité était un moteur. Les échanges nécessaires avec les juniors, hors Cercle, nécessitaient du temps mais alimentaient par l'alter-réflexivité sa propre direction.

Pour les thésards, la codirection apportait stimulation, sécurité et réactivité avec un impact positif sur l’avancée de leur travail de recherche. Ils appréciaient la complémentarité des compétences et les nuances des points de vue. Ils s'interrogeaient sur leur ressenti en cas d'avis divergents.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le tutorat de directeurs de thèse juniors facilite l'initiation à la direction de thèse, et stimule les thésards. Il permet d’intégrer de jeunes médecins dans la recherche en soins primaires. Ce recrutement original de jeunes directeurs de thèses est à modéliser.

DéPaR-MG

Auteurs : Ferrand Devouge E., Beuzeboc J., Biard M., Schuers M.

Courriel : eglantine.ferranddevouge@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, investigateur clinique, étude transversale, médecine générale, recherche

Contenu :

Contexte et objectifs :

Afin de favoriser le développement de projets de recherche dans la discipline, il est fondamental de disposer d’un réseau de médecins généralistes volontaires pour participer à de telles études. Ce travail a pour objectifs d’identifier les généralistes de l’inter-région souhaitant participer à la recherche en médecine générale, identifier leurs thématiques de prédilection afin de cibler les projets pour les solliciter et définir les modalités de recueil de données intégrables à leur pratique.

Méthode utilisée :

Étude descriptive transversale auprès des médecins généralistes installés de l’inter-région (envoi initial d’un questionnaire papier via les URPS locales) ainsi que des remplaçants (envoi de questionnaires électroniques via les syndicats locaux). Deux relances exclusivement par internet.

Principaux résultats :

Les résultats définitifs seront obtenus en octobre 2016. Sur l’ensemble des médecins généralistes, nous attendons un taux de réponse de 30%. D’après la littérature, 40% des médecins répondeurs pourraient montrer de l’intérêt pour la recherche. Les données recueillies devraient nous permettre d’identifier les sujets de prédilection des généralistes intéressés, les modalités de recueil de données intégrables à leur pratique clinique, ainsi que les freins à leur participation à des travaux de recherche. L’étude interrogeant l’ensemble des médecins généralistes, nous pensons que certaines thématiques de recherche peu abordées dans le milieu universitaire émergeront du fait de la diversité des pratiques. Les freins évoqués devraient concerner la faible valorisation financière des travaux de recherche en soins primaires, le temps nécessaire et les contraintes administratives.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le développement de la recherche dans la discipline passe forcément par la constitution de réseaux structurés d’investigateurs. Un équilibre doit être trouvé entre l’effectif du réseau et la proximité entre coordonnateur d’étude et investigateurs, garante d’une plus grande efficacité. Afin d’envisager des travaux ambitieux, l’échelon inter-régional paraît le plus pertinent.

Les caractéristiques des publications de la FUMG en 2015.

Auteurs : Taha A, Boulet P, Beis JN, Saint Lary O, Renard V

Courriel : taha.anas85@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, recherche, vue d'ensemble, université

Contenu :

Contexte et objectifs :

La filière universitaire de médecine générale (FUMG) a été créée en 2004 avec le diplôme d’études spécialisées (D.E.S). Elle a pour missions de former les futurs médecins généralistes et de générer des données scientifiques adaptées aux soins premiers. Les données scientifiques produites par la FUMG ont commencé à se développer depuis les premières nominations de 2009. Depuis, les publications ont fortement progressé. On dénombrait 163 publications durant l'année civile 2014.

Les objectifs de ce travail étaient de comptabiliser, d'évaluer et de décrire les publications originales rapportées à la FUMG durant l'année civile 2015.

Méthode utilisée :

Un questionnaire en ligne a été adressé à l'ensemble des directeurs des départements de médecine générale français. Ce questionnaire colligeait l'ensemble des articles originaux publiés en 2015 dont au moins un des 6 premiers auteurs était affilié au département de médecine générale. Les publications présentes en doublons ont été exclues. Après le recueil, l'ordre des auteurs affiliés à la FUMG, les articles parus dans des revues indexées dans medline et les facteurs d'impact selon le JCR ont été renseignés. Les publications ont été classées selon la catégorie de la revue de parution et les thématiques abordées.

Principaux résultats :

Durant l'année 2015, 210 publications ont été rapportées à la FUMG. Parmi elles, 173 publications (82,4%) avaient leur premier auteur affilié à la FUMG. Vingt-six publications (12,4%) n'avaient ni premier ni dernier auteur affilié à la FUMG. Parmi ces publications, 118 (56,2%) sont parues dans des revues indexées dans medline. Les facteurs d'impact des publications ont progressé. Les publications dans les revues de médecine générale sont importantes.

Conclusion et/ou question à débattre :

La structuration de la recherche au sein de la FUMG poursuit son développement. En 2015, les publications sont plus nombreuses, paraissent dans des revues plus diffusées et concernent des thématiques cohérentes avec les missions du médecin généraliste.

Thèmes et tendances de recherche en médecine générale

Auteurs : Siedlecki C., Griffon N., Kerdelhué G., Grosjean J., Thirion B., Jamoulle M., Darmoni S.-J., Schuers M.

Courriel : clemence.collard@etu.univ-rouen.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, PubMed, recherche

Contenu :

Contexte et objectifs :

La recherche en médecine générale est en constante progression. L’objectif de cette étude était de fournir une analyse de la production scientifique dans le but d’identifier les principaux sujets ainsi que les acteurs prédominants (journaux, pays) impliqués dans le champ de la médecine générale.

Méthode utilisée :

Une recherche a été réalisée sur PubMed pour extraire les articles via une requête spécifique élaborée par des documentalistes et des médecins généralistes. Les données recueillies étaient pour chaque article: le nom du journal, les mots-clés MeSH, la langue et l’année de publication.

Principaux résultats :

75 093 articles ont été extraits, publiés dans 3 802 journaux. Les 3 journaux les plus productifs étaient « British Journal of General Practice » (6,7%), « British Medical Journal » (6,7%) et « Family Medicine » (3,4%). Les articles étaient principalement écrits en anglais (83,3%), le français arrivant en 3ème position (2,9%). Les Etats-Unis étaient le pays le plus productif en nombre d’articles publiés (27,2%), la France se trouvait au 7ème rang (2,5%). Le nombre d’articles publiés dans le champ de la médecine générale progressait au cours des années, passant de 746 en 1985 à plus de 2 500 publications en 2014. Les articles français suivaient la même évolution avec un record de 72 articles publiés en 2013. Les 2 grands thèmes les plus représentés étaient la pratique médicale (« modèles de pratique médicale », « attitude du personnel soignant ») et la formation des médecins (« internat et résidence », « formation médicale continue »).

Conclusion et/ou question à débattre :

En raison du grand nombre d’articles inclus et des nombreux paramètres analysés, cette étude fournit une large vue de la production scientifique liée à la médecine générale et permet une meilleure connaissance de ce champ, offrant ainsi de nouvelles perspectives de recherche.

A partir d’une étude observationnelle réalisée sur des débriefings de situations simulées

Auteurs : Renaut P., Chapron A., Allory E., Hugé S., Banâtre A., Fiquet L.

Courriel : pierric.renaut@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Formation par la simulation, communication, collaboration

Contenu :

Contexte et objectifs :

La simulation est une méthode pédagogique dans laquelle les règles du socioconstructivisme peuvent être appliquées. Pour promouvoir la communication interprofessionnelle, des formations interprofessionnelles sont mises en œuvre.

L'objectif est d'observer la construction des apprentissages des étudiants autour de la communication interprofessionnelle lors des débriefings de simulation d’une formation interprofessionnelle.

Méthode utilisée :

Etude observationnelle d’une formation par la simulation rassemblant des internes de médecine générale et des étudiants infirmiers, par deux observateurs indépendants (un formateur MG et un formateur infirmier)

Utilisation de deux grilles : 1) la CTS (Clinical Teamwork Scale), échelle validée pour repérer l’existence d’éléments de communication interprofessionnelle durant les mises en situation.

2) Une grille pour observer les éléments de communication interprofessionnelle lors du débriefing et le niveau de construction sur chaque thème durant les échanges du débriefing, relevant qui apportait le sujet débattu dans les échanges (apprenants ou enseignants).

Principaux résultats :

Des éléments de communication interprofessionnelle apparaissent lors des mises en situation de simulation entre les apprenants. Lors des débriefings, une co-construction forte est réalisée par les groupes en apprentissage sur ces thèmes. Par ailleurs, il est mis en évidence que les éléments à forte discussion et construction de compétences sont ceux apportés dans la discussion par les apprenants eux-mêmes.

Conclusion et/ou question à débattre :

En simulation, le débriefing doit porter sur les éléments repérés par les apprenants eux-mêmes à partir de la situation simulée. Les éléments à forte construction cognitive sont ceux apportés dans la discussion par les apprenants eux-mêmes. C’est la condition nécessaire pour obtenir une construction forte des apprentissages.

Compréhension de la notion de compétence par les internes de médecine générale à la faculté Paris-Sud en 2014 et 2015

Auteurs : Bideau C.

Courriel : drcoindard@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, compétence, apprentissage, incertitude, méthode mixte

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le programme du 3ème cycle des études médicales en médecine générale est basé sur le concept d'apprentissage par compétences et en particulier sur la notion de compétence, particulièrement adaptée aux formations professionnalisantes. La compréhension de cette notion n'a jamais été étudiée chez les internes. L'objectif de cette étude était d'apprécier la compréhension et l'adhésion à la notion de compétence chez les internes de médecine générale de la faculté Paris-Sud, illustrée par la compétence « savoir agir dans une situation d'incertitude ».

Méthode utilisée :

Un entretien de groupe a été réalisé le 8 avril 2014 avec 9 internes. L'analyse qualitative a permis d’élaborer des hypothèses autour des notions de compétence et d’apprentissage. Ces hypothèses ont ensuite été testées par le biais d’un questionnaire distribué aux internes de 2° et 3ème année de DES de médecine générale à la faculté Paris-Sud.

Principaux résultats :

Les internes percevaient la notion de compétence comme floue et complexe, ne comprenaient pas la logique d’apprentissage par compétences et n’en avaient pas conscience. Ils établissaient un lien réducteur entre compétence, trace d’apprentissage et évaluation par les enseignants. Concernant la compétence « savoir agir en situation d’incertitude » choisie comme illustration, ils ont été capables, en décrivant des procédés qu’ils utiliseraient pour gérer ces situations, de citer des éléments construisant cette compétence. Les propositions d’amélioration concernaient principalement la cohérence de la présentation de cette méthode d’apprentissage par l’équipe d’enseignants.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les principales propositions qui émanent de ce travail sont : consacrer un séminaire spécifique à l’explicitation de l’apprentissage par compétences, mettre en place des ateliers de groupes restreints pour clarifier les outils de cette méthode, et améliorer la cohérence des explications fournies par l’équipe d’enseignants.

La recherche qualitative

Auteurs : Cambon B., Vorilhon P., Michel L., Aubin-Auger I., Pereira B., Vaillant-Roussel H.

Courriel : benoit-cambon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche qualitative, patient, revue de la litérrature

Contenu :

Contexte et objectifs :

La recherche qualitative se développe ces dernières années, notamment en médecine générale. Elle permet d’explorer des questions complexes, centrées sur le patient, auxquelles sont confrontés les médecins généralistes.

L'objectif de l'étude était d’évaluer la qualité méthodologique les publications d'études qualitatives par entretiens individuels ou focus group de patients suivis en médecine générale.

Méthode utilisée :

Une revue de la littérature sur Pubmed et Embase a été réalisée. Les critères de sélection étaient : études qualitatives par entretiens individuels ou focus group de patients suivis en médecine générale. Trois équipes de 2 chercheurs ont participé à la sélection puis l'analyse des articles. En cas de désaccord entre les 2 chercheurs, l'avis d'un troisième était demandé.

Les articles ont été sélectionnés en 2 étapes : titre et résumé, puis texte intégral.

Les articles sélectionnés ont été analysés et évalués à l’aide d’un score établi à partir de la grille RATS.

Principaux résultats :

Le score moyen des 52 études sélectionnées était de 28 sur 42. Les critères le moins souvent présents étaient : la description des patients qui ont choisi de ne pas participer à l’étude, la justification de la fin du recueil de données, la discussion de l’influence des chercheurs, la discussion de la confidentialité des données. Les critères les plus fréquemment décrits étaient : une question de recherche explicite, justifiée et en lien avec les connaissances existantes, l’accord du comité d’éthique, la présence de citations. Le nombre d’études et le score augmente au fil des années. Le score était indépendant de l’impact factor de la revue.

Conclusion et/ou question à débattre :

Bien que la recherche qualitative soit publiée dans des revues à faible impact factor, nos résultats suggèrent qu’elle répond aux critères de qualités de la grille RATS. L’évaluation chiffrée à partir de la grille RATS pourrait être utile pour les auteurs pour améliorer la qualité de leur article avant la soumission.

Un séminaire d’entrée dans le DES de médecine générale de Toulouse 

Auteurs : Stillmunkés A., Latrous L., Mesthé P., Bismuth M., Escourrou B., Oustric S., Rougé-Bugat M.-E.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, évaluation formative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les fondamentaux de la médecine générale sont peu enseignés dans le deuxième cycle des études médicales. A l’entrée du DES de médecine générale, les internes ont besoin de les connaître pour adhérer à leur formation. L’objectif est de créer un séminaire permettant de préparer les internes à leur formation autour de ces fondamentaux.

Méthode utilisée :

4 enseignants du DUMG ont recueilli chez les internes en T2 (répartis en 4 groupes, pendant 3 heures), les difficultés rencontrées pendant le T1 première année du DES puis rédigé une synthèse dont les données ont été utilisées par les responsables pédagogiques, enseignement, et évaluation pour élaborer les objectifs, la durée, le contenu et les méthodes pédagogiques du séminaire qui reposent sur un travail en sous groupes de 20 participants : Métaplan, brainstorming, vidéos, situations pratiques.

Principaux résultats :

Un premier séminaire obligatoire a eu lieu en novembre 2015, le premier mois du DES, d’une durée de 8 heures comprenant plusieurs parties :

La spécialité médecine générale et ses fondamentaux : le référentiel métier et compétences du MG, prise en charge globale du patient, la démarche décisionnelle, EBM ;

Les champs de la MG et ses spécificités : motifs de consultation, intervention au stade précoce et non différencié des maladies, la loi de répartition régulière des cas ;

La MG dans le système de santé et ses partenaires médicaux, spécialistes d’organes, réseaux, cliniques et hôpitaux ;

Les sociétés savantes revues et congrès ;

Les méthodes d’évaluation formative : Récits de Situations Cliniques Authentiques (RSCA), Ateliers d’Echanges de Pratique (AEP), Situations Cliniques Rencontrées Ecrites (SCRE), Carnet de stages et l’accompagnement tutorial (rencontres tutorées).

Conclusion et/ou question à débattre :

La réalisation du premier séminaire a permis une appropriation des méthodes d’évaluation formative utilisées par le DUMG et des fondamentaux de la médecine générale, et doit être une aide au développement des compétences chez les internes.

   Enfant

   Psychologie

   Personnes agées

Age physiologique ou âge apparent estimé par le médecin traitant et risque de décès chez les sujets âgés

Antidémentiels et risques d’hospitalisation

Atteinte de la cible thérapeutique personnalisée et la survenue d'événements cliniques chez des patients âgés diabétiques

Comparaison de l'éfficacité d'une évaluation gériatrique en soins primaires réalisée par une infirmière ou un médecin généraliste

DENUDOM

Déterminants de la prise en charge de la dépression du sujet âgé confrontés aux représentations des patients âgés dépressifs

Facteurs associés à la sexualité des sujets de plus de 65 ans non institutionnalisés - Etude des données de la cohorte S.AGES

Fragilité et hospitalisation non programmée des personnes âgées polymédiquées

Identification des facteurs d'évitabilité liés aux patients, d'une hospitalisation traditionnelle avant une entrée en hospitalisation à domicile pour les personnes âgées de plus de 75 ans dans le bassin nîmois

Les freins à la mise en place des aides au maintien à domicile des patients déments

Parcours de soins ambulatoires et réhospitalisations précoces des sujets âgés après un infarctus du myocarde

Prescrire ou ne pas prescrire des statines en prévention primaire chez le sujet âgé

Recherche des facteurs prédictifs de décompensation parmi les thèmes de la définition de la multimorbidité selon l’European General Practice Research Network. Etude de cohorte, suivi à 6 mois en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendante

Réhospitalisations précoces des sujets âgés après un infarctus du myocarde entre 2011 et 2013

« FAP Study »

   Femmes

   Cancer

Améliorons les soins du patient cancéreux pendant la phase active du traitement

Connaissance des patientes de 50 à 74 ans du Pôle de santé Rhône Galaure des avantages et inconvénients du dépistage organisé du cancer du sein Etude quantitative descriptive après analyse de 92 questionnaires

Constitution d'une fiche de demande de télé expertise en oncodermatologie

Déterminants de non-participation conjointe aux 3 dépistages des cancers du sein, colorectal et du col

Intérêt du dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose

La médecine générale, clé de voute du déploiement du dépistage du cancer du col utérin

Penser la lutte contre les inégalités sociales de santé à travers le cas du cancer. Réfléchir différemment pour agir mieux

Perception du rôle du médecin généraliste dans la prise en charge du cancer par le prisme des inégalités sociales de santé - Étude qualitative menée auprès de patients dans le cadre du projet CORSAC

Prévention des cancers cutanés 

   Epuisement professionnel

   Exercice médical

Consultants adultes non-référés en service d’urgence (SU)

Devenir professionnel des internes de médecine générale inscrits en D.E.S à Saint Etienne entre 2004 et 2014

Déterminant du choix de consultation en service d’urgence pour les patients adultes « piétons non référés »

FPDM (Family Practice Depression and Multimorbidity)

Insomnie et prescription d’arrêt de travail

Le Serment d’Hippocrate d’hier à demain

Les freins à l'installation en Maison de Santé Pluriprofessionnelles

Libéral ou salarié ? Déterminants du choix des jeunes médecins généralistes

Médecins généralistes au Québec

Profil et projet professionnel des médecins généralistes remplaçants inscrits au DES médecine générale en 2007 en Ile-de-France

Quels sont les freins des médecins généralistes à devenir MSU ?

REMPLACT-IDF

Revue de littérature à la recherche des questionnaires validés d'évaluation des soins primaires par les patients

Un médecin sur deux refuse de nouveaux patients

   Qualité des soins

Alliance thérapeutique

Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres publiques

Connaissance des précautions d'emploi des médicaments par les patients bénéficiant d'un traitement chronique

Décision médicale partagée, avis des patients en fonction du contexte clinique

Déterminants de consultation amenant le MG à céder à des demandes de prescription injustifiées et stratégies de refus

Evaluation de la culture sécurité des médecins généralistes des Pays-de-la-Loire

La consultation approfondie, un outil efficace pour initier le changement positif des patients dans la prise en charge de leur maladie chronique. Cas du suivi des patients diabétiques

Le contenu d’une consultation en soins primaires en Allemagne comparé avec la France

Le médecin, le patient et la fidélité

Les affects des médecins généralistes

Les effets objectivables de la décision médicale partagée

Les médecins généralistes sont-ils des "dépisteurs" de la BPCO ?

L’humilité, un enjeu pour la pratique et la formation médicales ?

L’intervention de patients-experts en éducation thérapeutique

Médicaments génériques aux Antilles françaises

Organisation d’un dépistage des comorbidités associées aux pathologies chroniques en zones déficitaires en acteurs de santé du Gard. Etude de faisabilité DéProPAss-1 (Dépistage de Proximité des Pathologies Associées aux Maladies chroniques)

Quelles échelles de qualité de vie sont utilisables en population générale ? Une revue systématique

Test auditif court (TAC)

   Précarité

   Cardiovasculaire

Analyse de la démarche clinique de médecins généralistes devant une suspicion de thrombose veineuse profonde d’un membre inférieur

Comparaison des caractéristiques des mesures ambulatoires de pression artérielle des patients en fonction de leur catégorie sociale

Connaissance et observance médicamenteuse comparée de patients hypertendus traités en prévention primaire selon qu’ils sont suivis par un médecin généraliste Maître de Stage des Universités ou non

Diabétiques de type 2 ayant une HbA1C supérieure à 10%. Qui sont-ils ?

Hypolipémiants et évènements thromboemboliques veineux

L'étude M2M-Thrombose et après ? Les HBPM en cas d'immobilisation du membre inférieur ?

Les recommandations de dépistage de l'anévrysme de l'aorte abdominale sont-elles respectées ?

Perception du surpoids en population caribéenne

Position sociale et risque cardiovasculaire global aux Antilles françaises

Pratique par les médecins généralistes d'Auvergne de l’automesure tensionnelle pour le diagnostic et le suivi de l’hypertension artérielle

Profil de risque cardiovasculaire des patients hypertendus au cabinet de médecine générale

Profils tensionnels en mesure ambulatoire de pression artérielle sur 24 heures (MAPA) des patients hypertendus en consultation de médecine générale

Précarité et facteurs socio-environnementaux associés à l’hypertension artérielle en soins primaires

Transférabilité à des infirmier(e)s des procédures de soins des médecins généralistes chez les diabétiques à partir des données de l’étude ECOGEN

Vapoter augmente-t-il le risque d’être fumeur ? Revue de la littérature

   Thérapeutique

Facteurs limitant la vaccination antigrippale des patients en affection de longue durée âgés de 18 à 65 ans

La connaissance des conditions d'utilisation du paracétamol est-elle meilleure lors d’une prescription médicale ou d’un conseil pharmaceutique plutôt qu’en automédication ?

Les échanges sur l’automédication en consultation de médecine générale augmentent-ils le risque de prescriptions inappropriées ?

L’Influenzinum en prévention des syndromes-grippaux

Pratiques d’automédication par le paracétamol en population générale

Sport sur Ordonnance - une étude croisée sur l’efficacité de l’activité physique prescrite aux personnes sédentaires volontaires

Tendinopathies induites par les fluoroquinolones (FQ) en soins primaires

Traitements des crampes chez les personnes de plus de 60 ans

   Adolescents

   Addictions

Alimentation de l’enfant de moins de trois ans

Auteurs : Bellange L., Perdrix C.

Courriel : corinne.perdrix@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, préparation pour nourrissons, hypersensibilité au lait, régime alimentaire

Contenu :

Contexte et objectifs :

Après l’allaitement maternel, les préparations de suite et de croissance sont recommandées jusqu’à l’âge de trois ans. Le lait de vache entier est une alternative à partir d’un an. Des parents ne suivent pas ces recommandations. Cette attitude se répand en France, mais les raisons sont encore mal connues. Notre objectif était de comprendre les motivations des parents qui ne suivent pas ces recommandations et donnent des laits d’autres mammifères ou des boissons végétales.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 15 parents d'enfants de moins de trois ans ne consommant pas de lait de vache. Le recrutement s’est effectué auprès de professionnels de santé. Les données ont été enregistrées, codées et analysées. La saturation des données a été établie et une triangulation a été réalisée par un second investigateur indépendant.

Principaux résultats :

Les parents exerçaient différentes professions et vivaient surtout en milieu semi-rural ou rural. Les motivations principales reposaient sur le souci de la santé de l’enfant et le refus de la société consumériste. La composition nutritionnelle du lait de vache ne serait pas adaptée à l’Homme, il serait source de nombreuses maladies et sa production ne répondait pas à leurs attentes écologiques. Les autres laits et boissons végétales seraient meilleurs pour la santé. L’analyse a montré que ces parents avaient besoin de réponses plus précises de la part des médecins et mettaient fortement en doute le savoir médical et l'indépendance des médecins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les croyances et les représentations des parents se nourrissent du besoin de trouver une cause aux maux de leur enfant selon le modèle explicatif de Kleinman. Le lait de vache, coupable idéal, a une très mauvaise image chez ces parents et l’information délivrée par les médecins ne les rassure pas. Les parents attendent des médecins qu’ils adaptent leur discours pour mieux répondre à leurs besoins d’information.

Comportement de l'enfant à deux et six ans, déterminants et parcours de soins

Auteurs : Kergozou A., Banâtre A., Fiquet L., Monfort C., Chevrier C., Pelé F.

Courriel : audrey-kergozou@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, santé mentale, parcours de santé, enfant, dépistage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les troubles mentaux ont une prévalence importante et croissante. Les professionnels chargés du suivi de l’enfant, dont le médecin généraliste, sont en première ligne pour dépister et prendre en charge ces troubles. Cependant, les études sont rares en particulier en France entrainant un défaut de connaissances scientifiques. Les objectifs sont de décrire le comportement de l’enfant à deux et six ans, le parcours de soins et le rôle joué par le médecin généraliste.

Méthode utilisée :

Ce travail inclut 947 couples mère-enfant issus de la cohorte PELAGIE. Le comportement a été évalué par questionnaires remplis par les parents : à deux ans, par quinze questions explorant les comportements internalisés et externalisés ; et à six ans, par un questionnaire validé, le Strength and Difficulties Questionnaire. Des scores estimant les comportements ont été calculés. A six ans, selon les limites du SDQ, les enfants ont été classés en trois catégories (SDQ bas, limite ou élevé). Le parcours de soin a été recueilli par questionnaire à six ans. Pour un petit échantillon issu de la cohorte, les médecins généralistes ont été contactés afin de connaitre leur rôle dans la prise en charge.

Principaux résultats :

Les enfants SDQ-élevé à six ans avaient des scores moyens 16% et 15% plus élevés à deux ans respectivement pour les troubles externalisés et internalisés comparés aux enfants SDQ-bas (p < 0,001). 36,6% des enfants SDQ-élevé étaient suivis contre 12,2% des enfants SDQ-bas (p < 0,001). A ce jour, dix médecins ont été contactés : un seul a été à l’origine de la prise en charge, les autres n'avaient pas d'information sur le suivi en cours.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les enfants suivis pour troubles du comportement à six ans avaient déjà des scores plus élevés à 2 ans. Ceci met donc en avant l’intérêt d’une vigilance de la part du médecin généraliste.

Evaluation des outils de repérage des troubles du langage de l’enfant en soins primaires

Auteurs : Ettori-Ajasse I., Beucher F., Lebeau J.-P.

Courriel : isabelle.ettori@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, trouble du langage, dépistage systématique, enfant

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, 4 à 5% des enfants d’une tranche d’âge présentent un trouble du langage oral ou écrit. Non pris en charge, les difficultés scolaires liées à ces troubles peuvent conduire à la stigmatisation des enfants, voir à un handicap social à l’âge adulte. Le plan d’action interministériel pour les enfants atteints d’un trouble spécifique du langage met le médecin de famille au centre du dispositif de repérage et de coordination de la prise en charge. Pourtant, moins de la moitié des médecins généralistes s’intéressent au développement du langage de façon systématique. Les troubles du langage écrit sont souvent découverts lors d’une demande de prescription de bilan orthophonique émanant des instituteurs ou des parents. La méconnaissance ou le manque d’outils accessibles adaptés à la pratique, notamment en terme de temps, ont été identifiés comme des freins à l’implication du médecin dans le repérage de ces troubles.

L'objectif principal est de lister les outils utilisables en soins primaires en consultation non programmée pour le repérage des troubles du langage de l’enfant.L'objectif secondaire est de décrire le niveau de validation des outils listés.

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature sur les bases de données : PubMed, PsycINFO, BDSP, Lilacs, The Cochrane Library, et le Catalogue Sudoc. L’algorithme de recherche était constitué des termes MeSH (ou adaptés aux vocabulaires des autres bases) pour associer 2 items : repérage et troubles du développement du langage (oral ou écrit). Les critères d’inclusion étaient : évaluation de la validité d’un outil de repérage, ou évaluation de la faisabilité en soins primaires d’un outil de repérage. La sélection des articles sur le titre, puis le résumé, a été faite en double lecture.

Principaux résultats :

en cours

Conclusion et/ou question à débattre :

en cours

Suivi de la femme et de l’enfant par le médecin généraliste

Auteurs : Laforest F., Perrotin S., Flori M.

Courriel : flore.laforest@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, pédiatrie, gynécologie, formation interne médecine générale, pôle femme enfant ambulatoire

Contenu :

Contexte et objectifs :

La maquette du DES de médecine générale (MG) comporte un pôle pédiatrie/gynécologie pouvant être validé par un stage en ambulatoire appelé Pôle Femme Enfant Ambulatoire (PFEA). Le projet de réforme du DES de MG veut augmenter sa durée à 4 ans et le nombre de stages ambulatoires. Les internes sont demandeurs de plus de stages en ambulatoire pour avoir une formation proche de leur pratique future. Dans ce contexte, la Commission Inter Régionale (CIR) a demandé une étude de l’activité du suivi de la femme et de l’enfant, exercée par les maitres de stage universitaires (MSU) de stage praticien niveau 1 (SP1) et de PFEA. L’objectif était de définir les critères pour recruter les MSU et créer de nouveaux stages PFEA.

Méthode utilisée :

Un questionnaire est distribué aux internes et aux MSU pour faire le relevé de l’activité de suivi de la femme et de l’enfant du MSU sur 8 journées. 208 questionnaires ont été distribués aux 196 MSU SP1 et 12 MSU PFEA.

Principaux résultats :

72 MSU SP1 et 6 MSU PFEA ont répondu. L’étude statistique a porté sur le total des consultations. Une différence très significative (p< 0,000001) a été retrouvée pour le nombre de consultations de suivi de l’enfant et de la femme entre MSU SP1 et MSU PFEA en faveur des PFEA. L’étude de leur activité fait émerger des critères numériques de recrutement de nouveaux MSU en tant que PFEA: au moins 25% d’activité de suivi de l’enfant et 25% de suivi de la femme.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude a permis de faire émerger des critères objectifs de recrutement des nouveaux MSU en tant que PFEA. Le manque d’exposition à des situations graves et/ou urgentes est la principale lacune du stage ambulatoire. Une restructuration du stage PFEA est proposée.

Vécu des mères lors de la période de diversification alimentaire du nourrisson

Auteurs : Serayet P., Pavageau S., Planel E., Bourrel G., Tran T., Oude Engerik A.

Courriel : philippe.serayet@club-internet.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, diversification alimentaire, expérience vécue, recherche qualitative, analyse sémio pragmatique

Contenu :

Contexte et objectifs :

Une diversification alimentaire inadaptée peut être à l'origine de pathologies multiples dont la prévalence est en augmentation tels que l'obésité, les maladies cardio-vasculaires, les allergies.

L’âge maternel, le niveau d'éducation, le statut socio-économique, les habitus culturels influencent les pratiques de diversification alimentaire mais aussi certains éléments psychoaffectifs.

L'objectif est d'explorer l’expérience vécue des mères lors de la diversification alimentaire pour les accompagner de façon plus efficace.

Méthode utilisée :

S’agissant d’une enquête sur les vécus, les ressentis, les représentations des mères, notre étude était qualitative par approche phénoménologique inspirée de la théorisation ancrée.

Des entretiens individuels semi dirigés ont été réalisés à l’aide d’un guide phénoménologique facilitant la libre expression.

Une analyse sémio-pragmatique de la retranscription mot à mot a été réalisée avec un premier repérage des indices et leur ordonnancement logique. La mise en lien et la comparaison constante des données avec les entretiens et l’objet de recherche a fait émerger des catégories conceptualisantes.

Principaux résultats :

Trois catégories principales ont émergé de l’analyse :

Les mères situaient la mise en œuvre des repas dans sa dimension socioéducative intégrant la diversification alimentaire comme une étape primordiale du développement de l’enfant.

La réussite de la diversification alimentaire contribuait au maintien du lien originel mère enfant, impliquait la nécessité de bien faire et générait de l'inquiétude.

La prise de conscience de la singularité de leur enfant entrainait une tension dans leurs décisions entre la prise en compte des enjeux sanitaires relayée par les conseils médicaux et leurs applications.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’expérience vécue des mères de la diversification alimentaire montre qu’elle est une composante du développement staturopondéral et psychoaffectif mais aussi une étape socioéducative façonnant la singularité de l’enfant.

L’inadaptation des conseils médicaux trop directifs et la recherche d’une relation d’écoute, d’assurance et d’accompagnement auprès de leur médecin situe la démarche des mères dans une approche personnalisée.

Caractéristiques et représentations des patients consommateurs d'hypnotiques au long cours dans une maison de santé en 2016

Auteurs : Pérard V., Rochoy M., Lefebvre J.-M., Charley-Monaca C., Bordet R.

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypnotiques et sédatifs, troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil, croyances, sommeil

Contenu :

Contexte et objectifs :

La surconsommation d'hypnotiques est devenue un problème de santé publique en France. Les patients surestiment le temps de sommeil gagné grâce à leur traitement, rendant compliqué le sevrage en médecine générale. Notre objectif était de décrire la population de patients consommateurs d'hypnotiques au long cours dans la maison de santé de Blériot-Sangatte, et le temps gagné « perçu » par ces patients grâce aux hypnotiques.

Méthode utilisée :

Etude épidémiologique descriptive prospective réalisée à la maison de santé de Blériot-Sangatte de novembre 2015 à janvier 2016. Etaient éligibles les patients de tout âge ayant eu au moins deux prescriptions d'hypnotiques au cours des 6 derniers mois, n'ayant pas de troubles mnésiques ou psychiatriques gênant la compréhension des questions. Les questionnaires ont été remplis par deux médecins généralistes et un remplaçant.

Principaux résultats :

Parmi les 110 patients éligibles, 51 ont consulté sur la période de 2 mois et 50 ont été analysé (1 refus). Dans 80 % des cas, la primo-prescription était effectuée par un médecin généraliste. Les patients estimaient dormir 1h22 (écart type : 2h25) sans hypnotique, et 8h03 (écart-type : 1h38) avec le médicament. L'hypnotique était jugé efficace après 6 mois d'utilisation régulière par 80 % des patients ; 64 % jugeaient cette consommation dangereuse pour la santé. Parmi ces utilisateurs chroniques, 12 % avaient déjà entendu parler de la thérapie cognitivo-comportementale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les règles d'hygiène et la physiologie du sommeil restent mal appliquées chez les consommateurs chroniques d'hypnotiques. Il convient d'insister sur la faible efficacité transitoire des hypnotiques, avant de prescrire ou renouveler un hypnotique.

Perceptions et attitudes envers les benzodiazépines chez les 18-55 ans

Auteurs : Zbitou A., Steyer E.

Courriel : afifzbitou@me.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, benzodiazépines, troubles anxieux, perception du médicament, observance

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les benzodiazépines figurent parmi les psychotropes les plus prescrits et consommés en France. Dans la population active (18-55 ans), leur usage a été surtout étudié dans le cadre des toxicomanies, moins dans le cadre de prescription. Les perceptions et les attitudes des patients d’âge « actif » envers les benzodiazépines prescrites, ont donc fait l’objet de ce travail.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative a été conduite avec une diversité de patients recevant des benzodiazépines dans un cadre thérapeutique, s’appuyant sur une méthode phénoménologique par enregistrement d’entretiens semi-directifs et retranscription. Une analyse inductive de contenus thématiques a été effectuée.

Principaux résultats :

La majorité des intéressés a développé une gestion individualisée et circonstanciée de la prise avec réduction des doses par crainte de nuisances de la benzodiazépine. Une relation ambiguë entre le participant et son traitement a été constatée, mêlant besoin prégnant et résistance à son usage avec des schémas d’auto-sevrage. Des perceptions d’effets bénéfiques ont été relevées. Des ressentis d’effets indésirables notamment cognitifs ont été soulignés. Les influences extérieures sur les représentations des participants envers leur benzodiazépine, ont montré l’implication directe de l’entourage dans l’observance. Les participants ont adapté leur traitement en répondant à leur anxiété par des thérapeutiques alternatives.

Conclusion et/ou question à débattre :

La revue de la littérature confirme son indication dans les troubles anxieux générés par certaines expériences professionnelles et par des psycho-traumatismes. Le rôle de l’entourage du patient sur son usage du médicament semble sous-évalué, ainsi que certains effets cognitifs mis en lumière.

Cette enquête exploratoire sur un groupe restreint mais offrant une large diversité des profils, propose un aperçu des représentations et des attitudes en dehors du mésusage addictif des benzodiazépines. Elle offre au praticien un début de compréhension sur les singularités de consommation des patients pour optimiser sa prise en charge des troubles anxieux.

Pratiques de prescription des benzodiazépines anxiolytiques chez le sujet âgé en médecine générale

Auteurs : Duret N., Henriot A.

Courriel : aymeric.henriot@yahoo.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, pratique professionnelle, benzodiazépines, Prescription hors indication

Contenu :

Contexte et objectifs :

En réaction à une prescription importante de benzodiazépines anxiolytiques (BZA) en France par les médecins généralistes (MG) et le constat d’usages non optimaux et/ou prolongés, en particulier chez le sujet âgé (SA), les autorités de santé ont émis des recommandations sur le bon usage de ces médicaments.

Ce travail visait à explorer le niveau d’adhésion des MG aux recommandations françaises sur la prescription des BZA chez le SA de plus de 65 ans en ambulatoire.

Méthode utilisée :

Une étude descriptive transversale a été menée à l’aide d’un questionnaire auto-administré auprès des MG libéraux et remplaçants des départements normands du Calvados, de la Manche et de l’Orne. Le questionnaire était accessible en ligne sur Limesurvey. Les réponses étaient analysées à l’aide d’une grille de réponses correspondant aux recommandations. Cette recherche a fait l'objet d'une déclaration à la CNIL.

Principaux résultats :

Les 50 MG inclus dans l’étude de mai à juin 2014 formaient une population plutôt jeune et féminine, exerçant principalement en groupe et dans le Calvados. Leur niveau d’adhésion aux recommandations était élevé en moyenne, avec un meilleur suivi concernant les indications de prescription, les demi-vies des molécules utilisées, la proposition de sevrage, l’information et le soutien des patients, le rythme de sevrage et le suivi post-arrêt. L’adhésion était moindre pour les durées maximales de prescription, l’organisation de consultations centrées sur le sevrage et le retour en pharmacie des boîtes de BZA non utilisées

Conclusion et/ou question à débattre :

Par retour d’expérience, cette étude a permis de mettre en exergue des disparités dans le suivi des recommandations françaises au sein d’une population y adhérant majoritairement. Il serait intéressant de savoir si ces résultats se vérifient à plus grande échelle.

Age physiologique ou âge apparent estimé par le médecin traitant et risque de décès chez les sujets âgés

Auteurs : S.Bucher, A. Al-Salameh, H. Panjo, B. Bauduceau, L.Bennattar-Zibi, P.Bertin, G.Berrut, E. Corruble, N. Danchin, G. Derumeaux, J. Doucet, B. Falissard, F. Forette, O. Hanon, R. Ourabah, F. Pasquier, M.Pinget, V. Ringa, L. Becquemont

Courriel : sophie.bucher@u-psud.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sujet âgé, mortalité

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les médecins généralistes dans leur exercice évaluent de manière intuitive l'état de santé de leurs patients âgés.

L'objectif de l'étude était de décrire les facteurs associés à l'âge physiologique (âge apparent estimé par le médecin) comparé à l'âge chronologique (âge réel du patient) et d'étudier si cette évaluation était prédictive du décès au cours d'un suivi de 3 ans.

Méthode utilisée :

L'étude S.AGES est une étude de cohorte prospective multicentrique de sujets âgés de plus de 65 ans non institutionnalisés atteints de diabète de type 2, de fibrillation auriculaire ou de douleurs chroniques. L'âge physiologique était une donnée subjective qui correspondait à l'âge apparent du patient estimé par les médecins traitants basé sur leur connaissance de l'histoire et de l'état clinique du patient comparé à son âge réel. Il pouvait être: supérieur, égal ou inférieur à l'âge réel.

Un modèle mixte de régression logistique a été utilisé pour étudier les facteurs associés à l'âge physiologique. Un modèle de Cox a été utilisé pour étudier la mortalité sur 3 ans de suivi.

Principaux résultats :

760 médecins généralistes ont inclus 3434 patients de 77.6 ± 6.2 ans en moyenne. 63% avait un âge physiologique égal à leur âge chronologique, 23% inférieur et 10% supérieur.

Les variables associées à l'âge physiologique étaient l'autonomie et la dépression, avec un risque augmenté de paraître plus âgé avec la baisse d'autonomie et la dépression.

Parmi les patients d'âge physiologique égal et supérieur (comparés à ceux d'âge physiologique inférieur), le risque (HR) de décès était 1.27 [0.93–1.73] et 1.79 [1.16–2.76] respectivement avec un test de linéarité significatif (p=0.008).

Conclusion et/ou question à débattre :

Pour évaluer l'âge physiologique, les médecins intégraient des variables utilisées dans les scores gériatriques. L'âge physiologique était associé au risque de décès du patient au cours des 3 ans de suivi.

Antidémentiels et risques d’hospitalisation

Auteurs : François M., Sicsic J., Pelletier-Fleury N.

Courriel : dr.francois.m@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, démence, anticholinestérasiques, effets indésirables, surmédicalisation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les patients atteints de démence sont plus souvent hospitalisés que les patients sans troubles cognitifs et chaque hospitalisation augmente le risque de déclin cognitif. Après 65 ans, le risque d’hospitalisations pour effets indésirables des traitements augmente. Les effets indésirables des traitements antidémentiels sont fréquents. Cependant, l’impact des effets indésirables des antidémentiels sur le risque d’hospitalisation est très peu étudié. L’objectif de cette étude est de déterminer si les effets indésirables des antidémentiels peuvent être à l’origine d’hospitalisations évitables.

Méthode utilisée :

Étude longitudinale de 2007 à 2014 sur la base de données de l’Échantillon Généraliste des Bénéficiaires. La population de l’étude comprenait tous les patients de plus de 65 ans bénéficiant d’une affection longue durée, démence et couvert par le régime général. Les motifs d’hospitalisation correspondant aux effets indésirables des antidémentiels ont été recherchés. Les probabilités d’hospitalisation en fonction de la prise ou non d’antidémentiels ont été analysées via un modèle de régression logistique ajusté et segmenté par trimestre.

Principaux résultats :

Durant la période de l’étude, 5 501 patients ont été suivis, soit 84 438 patients-trimestre pour 11 278 hospitalisations, dont 5 107 sous antidémentiels. Les patients sous antidémentiels étaient significativement plus hospitalisés pour motif correspondant aux effets indésirables des antidémentiels (Odd Ratio ajusté (ORa) = 1,16, Intervalle de confiance à 95% (IC95%) = [1,02 – 1,31], p = 0.0235), essentiellement pour causes cardiaques (ORa = 1,35, IC 95% = [0,10 – 1,68], p < 0.01) et digestives (ORa = 1,60, IC95% = [1,06 – 2,43], p = 0.03).

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans le contexte actuel où l’efficacité clinique des antidémentiels est controversée, cette étude tend à montrer que les antidémentiels sont à l’origine d’hospitalisations via leurs effets indésirables cardiaques et digestifs. Chez les patients souffrant de démence, où les hospitalisations sont à éviter, l’intérêt d’un tel traitement se voit encore plus discuté.

Atteinte de la cible thérapeutique personnalisée et la survenue d'événements cliniques chez des patients âgés diabétiques

Auteurs : Bucher S., Panjo H., Al-Salameh A., Bauduceau B., Bennattar-Zibi L., Bertin P., Berrut G., Corruble E., Danchin N., Derumeaux G., Doucet J., Falissard B., Forette F., Hanon O., Ourabah R., Pasquier F., Piedvache C., Pinget M., Becquemont L., Ringa V.

Courriel : sophie.bucher@u-psud.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sujet âgé, diabete, pharmacoepidemiologie

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les recommandations récentes de prise en charge du diabète de type 2 chez le sujet âgé préconisent une adaptation de la cible thérapeutique (HbA1c) à l’état de santé du sujet.

L'objectif de l'étude était d'explorer l’association entre l'atteinte de la cible thérapeutique personnalisée et la survenue d'événements cliniques chez des patients âgés diabétiques en conditions de vie réelle.

Méthode utilisée :

La sous-cohorte S.AGES diabète est une étude prospective multicentrique où 213 médecins généralistes ont inclus 983 patients diabétiques de type II de plus de 65 ans non institutionnalisés. L'objectif personnalisé d'HbA1c recommandé était <7%, <8% et <9% pour les patients en bonne état de santé, malades ou très malades respectivement selon les recommandations de la Haute Autorité de santé. Les événements cliniques majeurs (décès toute cause, événements artériels et hospitalisations) était recueillis sur les 3 ans de suivi. Un modèle mixte de régression logistique a été utilisé pour l'analyse.

Principaux résultats :

Parmi les 747 patients analysés à l'inclusion, 551 (76,8%) atteignaient la cible thérapeutique personnalisée d'HbA1c. Durant le suivi, 391 patients (52.3%) ont présenté au moins un événement clinique majeur. Parmi les patients qui n'atteignaient par leur cible personnalisée d'HbA1c (comparés à ceux qui l'atteignaient), le risque (OR) de présenter un événement clinique majeur était 0.95 [95% CI 0.69 – 1.31] , p=0.76. Les risque de décès, d’événements artériels et d'hospitalisations étaient respectivement 0.88 [95% CI 0.40– 1.94], p=0.75, 1.14 [95% CI 0.71– 1.83], p=0.59 et 0.84 [95% CI 0.60 – 1.18], p=0.32.

Conclusion et/ou question à débattre :

Durant les 3 ans de suivi, le fait de ne pas atteindre la cible personnalisée d'HbA1C n'était pas associé à un excès de risque d'événements cliniques. Ces résultats suggèrent qu'une stratégie moins intensive pour traiter le diabète serait appropriée pour les patients âgés.

Comparaison de l'éfficacité d'une évaluation gériatrique en soins primaires réalisée par une infirmière ou un médecin généraliste

Auteurs : Ferrat E., Audureau E., Le Breton J., Clerc P., Gouja A., Djennaoui F., Baloul S., Chaboche A., Caillet P., Paillaud E., Renard V., Attali C., Bastuji-Garin S.

Courriel : emilie_frisouille@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, collaboration pluri-professionnelle, sujet âgé, maladies chroniques, essai randomisé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les personnes âgées (PA) de ≥75 ans représentent près de 10% de la population parmi lesquelles 57% sont en affection longue durée et 33% hospitalisées dans l’année. L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) est une évaluation multidomaines de l’état de santé des PA avec planification d’actions personnalisées. Le repérage et suivi des PA fragiles relève du médecin généraliste (MG) et des soins primaires où l’EGS est de bénéfice incertain sur la morbi-mortalité. Notre objectif est d’évaluer l’efficacité comparative sur la morbi-mortalité des patients âgés de ≥ 70 ans atteints de maladies chroniques, d’une intervention comprenant une formation des MG à l’EGS de premier recours, un recours gériatrique téléphonique, la réalisation systématique de l’EGS par une IDE, versus une intervention sans IDE et à la pratique usuelle.

Méthode utilisée :

Essai d’intervention multicentrique randomisé en grappes en trois groupes parallèles. Les cabinets de groupe, maisons et centres de santé ont été randomisés dans l’un des 2 groupes intervention (formation spécifique + recours téléphonique + EGS avec ou sans IDE) ou le groupe témoin (pratique habituelle). Le critère principal composite associe la mortalité toute cause, les hospitalisations non programmées, passages aux urgences, l’institutionnalisation dans l’année. Le recrutement de 750 patients répartis dans 39 centres permettra de montrer une différence absolue de 7.5% entre les groupes.

Principaux résultats :

Les MG ont dans leur patientèle 10 à 15% de patients âgés ≥70 ans permettant d’inclure les 750 patients en 9 mois, soit 10 patients par MG. 86 MG ont été recrutés et l’ inclusion des patients a débuté le 21 mai 2016.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude a pour but de favoriser la collaboration interprofessionnelle autour de la personne âgée polypathologique ; la réalisation de l’EGS par un professionnel de santé paramédical plutôt que par le MG pourrait améliorer le bénéfice obtenu.

DENUDOM

Auteurs : Serre M., Bernard P., Eschalier B., Maury N.

Courriel : pierre.bernard@udamail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Malnutrition, Prévalence, sujet agé

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prévalence de la dénutrition chez les patients âgés a des conséquences importantes en termes de santé publique. Les données épidémiologiques de la dénutrition chez les sujets âgés vivant à domicile sont anciennes et variables selon les études. L'objectif principal de notre étude était de calculer la prévalence de la dénutrition chez des personnes de plus de 75 ans vivant à domicile et consultant en médecine générale dans le secteur d’un CLIC. L’objectif secondaire était d'identifier des facteurs de risque de cette dénutrition.

Méthode utilisée :

Pour cette étude de prévalence, tous les médecins du secteur ont été contactés. Les médecins volontaires devaient inclure les patients lors d’un bilan sanguin habituel, en ajoutant une albumine et une Crp (ordonnance fournie). Le patient était revu à son domicile par les investigateurs pour répondre à un questionnaire. La dénutrition dans notre étude a été étudiée en fonction de l’albumine, l'IMC et le MNA. La variation du poids n’a pas été retenue pour des raisons pratiques.

Principaux résultats :

107 patients ont été inclus (albumine seul). 81 questionnaires à domicile ont été réalisés avec la recherche de facteurs de risque de dénutrition. La prévalence de la dénutrition était de 14% en retenant l’albumine comme seul critère. Elle passe à 19,7% si l’on prend les 3 critères. Ces chiffres sont supérieurs aux données de la littérature.

Le seul facteur de risque statistiquement significatif est la perte d'autonomie défini par le passage d’une IDE quotidiennement ou le portage des repas. Seulement ¼ des patients définis comme dénutris ont une prise en charge spécifique (complément alimentaire ou nourriture enrichie ).

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans notre étude, la proportion des patients dénutris de plus de 75 ans vivants à domicile est importante. L’albumine apparait comme le critère de dépistage le plus discriminant en médecine générale. La prise en charge de la dénutrition à domicile a été insuffisante.

Déterminants de la prise en charge de la dépression du sujet âgé confrontés aux représentations des patients âgés dépressifs

Auteurs : Gourichon L., Guillerm N., Zorzi F.

Courriel : drzorzi01700@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, vieillissement, dépression, prise en charge personnalisée du patient, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les données de santé publique soulignent une prescription inadaptée ou insuffisante des antidepresseurs, non conforme aux recommandations HAS.

L'objectif de ce double travail de thèse était de confronter le point de vue des praticiens aux ressentis des patients, pour comprendre le processus de décision.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés menée auprès de 12 médecins généralistes (MG) et 12 patients de septembre 2015 à janvier 2016. Retranscription intégrale, codage et analyse inductive, triangulation des données.

Principaux résultats :

Les médecins ont conscience de leur rôle central dans la prise en charge de la dépression du sujet âgée. Le souci de la iatrogénie et des interactions chez des patients polymédiqués fait émerger le concept de prudence thérapeutique.

Pour les patients, le traitement médicamenteux peut être refusé par certains, décrit comme salvateur pour d'autres, dans tous les cas redouté. Ce qui suggère une prescription prudente et encadrée par une relation médecin malade sécurisante.

Le MG est investi par les patients d'un rôle psycho thérapeutique, sous tendu par une relation médecin malade aboutie, notamment avec un effet "médecin remède".

Les praticiens assument pleinement ce rôle conscients de l'impact thérapeutique de leur relation au malade, et ce d'autant plus qu'ils rencontrent des obstacles à la mise en place d'une prise en charge spécialisée.

L'entourage familial et amical des patient est leur premier étayage.

La prescription de paramédicaux est un des outils alternatifs utilisés par les médecins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Pour les médecins, la prise en charge de la dépression du sujet âgé est d'abord un accompagnement reposant sur un dispositif coordonné au sein duquel le MG et les aidants assurent le soutien de la personne âgée.

Il manque un relais du médecin auprès des patients dans leur rôle social.

Les patients participent consciemment au processus de décision médicale partagée, condition de leur adhésion.

Facteurs associés à la sexualité des sujets de plus de 65 ans non institutionnalisés - Etude des données de la cohorte S.AGES

Auteurs : Bucher S., Bauduceau S., Bennattar-Zibi L. Bertin P., Berrut G., Corruble E., Danchin N., Derumeaux G., Doucet J., Falissard B., Forette F., Hanon O., Ourabah R., Pasquier F., Pinget M., Becquemont L.

Courriel : sophie.bucher@u-psud.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sujet âgé, sexualité

Contenu :

Contexte et objectifs :

La sexualité des personnes âgées est un sujet peu abordé lors des consultations. L'objectif était d'étudier les facteurs associés à l'activité sexuelle chez les sujets de plus de 65 ans non institutionnalisées.

Méthode utilisée :

L'étude S.AGES est une étude de cohorte prospective multicentrique de sujets âgés de plus de 65 ans non institutionnalisés atteints soit de diabète de type 2, soit de fibrillation auriculaire ou de douleurs chroniques. L'activité sexuelle a été renseigné par autoquestionnaire à l'inclusion ainsi que les données sociodémographiques, le mode de vie, l'autonomie, les troubles de l'humeur et cognitifs, les antécédents et comorbidités et les traitements. Un modèle de régression logistique a été utilisé pour l'analyse.

Principaux résultats :

rmi les 3434 patients inclus, 2830 patients ont répondu à la question sexuelle : 24% déclaraient avoir une activité sexuelle. Les patients de plus de 75 ans comparés à ceux de moins de 75 ans avaient une augmentation du risque de ne pas avoir d' activité sexuelle OR = 3.38 [2.70 – 4.24], p<0.001. De même, parmi les patients veufs ou célibataires (comparés à ceux vivant en couple), le risque de ne pas avoir d'avoir de sexualité était OR = 5.07 [3.59 – 7.16], p<0.001 et OR = 3.74 [2.31 – 6.06], p <0.001. Ce risque était plus important pour les femmes veuves ou célibataires. Les patients déments et ayant plus de 6 médicaments par jour avaient un risque diminué d'activité sexuelle. Chez les hommes, le cancer augmentait le risque de ne pas avoir d'activité sexuelle.

Conclusion et/ou question à débattre :

L'âge et le célibat étaient les deux facteurs les plus souvent associés à l'absence de sexualité. Au delà de la physiologique, le rôle de médecin est d'identifier les facteurs exogènes influençant la sexualité et d'améliorer la qualité de vie de nos patients.

Fragilité et hospitalisation non programmée des personnes âgées polymédiquées

Auteurs : Le Breton J, Cogneau J, Oubaya N, Ferrat E

Courriel : j.le.breton.com@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, personnes âgées, polymédication, fragilité, hospitalisation

Contenu :

Contexte et objectifs :

La population âgée de 75 ans et plus, représente 30% des admissions hospitalières aux urgences avec près d’un million d’hospitalisations non programmées annuelles. La polymédication et la fragilité augmentent le risque d’hospitalisation non programmées. L’étude a pour objectifs d’estimer l’incidence des hospitalisations non programmées dans la population âgée polymédiquée suivie en médecine générale et d’identifier les étiologies. Nous présenterons ici les premiers résultats concernant les caractéristiques initiales des premiers patients inclus.

Méthode utilisée :

Enquête prospective, descriptive et analytique, réalisée auprès des médecins généralistes incluant chacun consécutivement 10 patients âgés de 75 ans et plus, vivant hors institution et ayant un traitement habituel comportant au moins 5 molécules actives par voie générale. Les données recueillies à l’état initial étaient le score de fragilité avec la grille SEGAm, l’ordonnance actuelle et les antécédents d’hospitalisation non programmée dans l’année qui précède.

Principaux résultats :

Au total, 655 patients suivis par 99 médecins généralistes ont été inclus. Le taux d’hospitalisation non programmée dans les 12 mois précédents était de 10,2% [IC95% : 7,9-12,5%]. Les causes principales étaient une chute avec fracture (10%), une décompensation de cardiopathie (9%), une infection aiguë (8%), une décompensation respiratoire (4%), un saignement sous anticoagulant (4%). Parmi les patients, 22,7% [IC95% : 19,5-25,9%] étaient « fragiles » (8<score≤11) et 14,5% [IC95% : 11,8-17,2%] étaient « très fragiles » (score>11). Les patients fragiles et très fragiles représentaient 61,2% des antécédents d’hospitalisations non programmées.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats préliminaires montrent un taux d’hospitalisation non programmée dans l’année précédente de 10,2% des patients âgés polymédiqués suivis en médecine générale, majoritairement chez les patients fragiles, et dans le cadre de situations de crise (chutes, pathologies infectieuses, décompensations) dans un tiers des cas. L’étude prévoit d’inclure plus de 2 000 patients suivis par plus de 200 médecins et s’attachera à étudier plus précisément l’incidence et les étiologies des hospitalisations non programmées, pour envisager des moyens d’en réduire le nombre.

Identification des facteurs d'évitabilité liés aux patients, d'une hospitalisation traditionnelle avant une entrée en hospitalisation à domicile pour les personnes âgées de plus de 75 ans dans le bassin nîmois

Auteurs : Saf S., Bastide S., Sorbets E., Riondel A., Labarias C., Garcin H., de Wazières B., Santoni F.

Courriel : safsaraheve@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, personnes âgées, maintien à domicile, hospitalisation à domicile, complications

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’hospitalisation à domicile est une alternative à l’hospitalisation classique. Elle est moins à risque de iatrogénie, moins couteuse et souvent plébiscitée par les patients. Dans 70% des cas, l’hospitalisation à domicile fait suite à une hospitalisation classique. Nous nous sommes demandés s’il existait des différences de caractéristiques médicales, sociales et géographiques entre les patients pris en charge par l’HAD depuis leur domicile et ceux admis depuis un service hospitalier. Il s'agit de mettre en évidence des éléments médicaux, sociaux ou géographiques des patients liés à un passage par une hospitalisation classique avant l’entrée en HAD.

Méthode utilisée :

Étude monocentrique rétrospective, analytique et descriptive, incluant 167 patients âgés de 75 ans et plus.

Principaux résultats :

Après analyse uni et multivariée, nous avons mis en évidence 6 facteurs significativement liés à un passage par une hospitalisation classique avant l’entrée en HAD : l’absence de prise en charge de la douleur (OR à 12,4 ; IC95% [2,46 ; 63,0]) ; l’absence de prise en charge psychologique et/ou sociale (OR à 8,2 ; IC95%[1,7 ; 38,7]) ; l’absence d’identification « soins palliatifs » (OR à 157,2 ; IC95% [19,7 ;>999,9]) ; la présence d’une décompensation aiguë (OR 33,3 ; IC95% [7,7 ; 143,6]) ; un score élevé d’AVQ (à raison d’un OR à 1,2 par point d’AVQ ; (IC95% [1,05 ; 1,4]) ; l’absence d’une prise en charge kinésithérapique à domicile avant le début de la prise en charge (OR à 5,9 ; IC95% [1,5 ; 23,3]).

Conclusion et/ou question à débattre :

La prise en charge de ces facteurs de risque en amont d’une décompensation pourraient ainsi éviter une hospitalisation avant l’entrée en HAD.

Les freins à la mise en place des aides au maintien à domicile des patients déments

Auteurs : Viguier M., Menard D., Dumoitier N.

Courriel : n.dumoitier@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, démence maintien à domicile recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les démences sont des pathologies prévalentes.Le maintien à domicile des patients atteints de maladie d’Alzheimer était un des objectifs du plan Alzheimer 2008-2012. Il reste une priorité du plan maladies neurodégénératives 2014-2019. Une étude observationnelle menée dans le département entre 2011 et 2012 montrait que parmi les aides possibles, seuls les soins infirmiers, la kinésithérapie, les aides ménagères, la téléalarme et l’attribution de l’Aide Personnalisée à l’Autonomie étaient mis en place.

Objectif :

Identifier chez les médecins généralistes les freins à la mise en place d’aides au maintien à domicile des patients déments

Méthode utilisée :

Etude qualitative en théorisation ancrée menée d’octobre 2012 à mars 2013 jusqu’à saturation des données. 17 médecins ont participé à 3 focus groups .L’analyse a été réalisée selon les trois phases de : codage ouvert, catégorisation et analyse matricielle permettant de croiser les informations qualitatives avec les données sociodémographiques des répondeurs.

Principaux résultats :

Le coût des aides, l’insuffisance de l’offre, les délais de mise en place, l’éloignement, la multiplicité des structures d’aide ou de coordination, la complexité des démarches administratives, l’opposition du patient ou de la famille, l’épuisement des aidants, le stade de la démence, le manque de connaissances ou de formation des médecins et leur vécu difficile sont les principaux freins identifiés.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’amélioration de la formation des médecins et de l’information des aidants et du public, la simplification des procédures et le développement de l’offre de structures spécifiques et adaptées aux patients et aux aidants pourraient faciliter la mise en place des aides pour le maintien à domicile des patients déments.

Parcours de soins ambulatoires et réhospitalisations précoces des sujets âgés après un infarctus du myocarde

Auteurs : Zabawa C., Cottenet J., Zeller M., Cottin Y., Quantin C.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sujet âgé, infarctus du myocarde, réadmission du patient, soins ambulatoires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les réhospitalisations précoces, dans les 30 jours suivant la sortie d’hospitalisation, sont fréquentes chez les sujets âgés, notamment après un infarctus du myocarde (IDM). Elles majorent la morbi-mortalité et les dépenses de santé. Près d’un quart de ces réhospitalisations pourraient être considérées comme évitables. Leur réduction nécessite une meilleure organisation de la sortie d’hospitalisation du patient. Néanmoins, les parcours de soins ambulatoires post-hospitalisation sont méconnus. L’objectif de l’étude était d’analyser les soins ambulatoires des patients âgés dans les 30 jours suivant une hospitalisation pour IDM.

Méthode utilisée :

Étude de cohorte rétrospective multicentrique à partir des données nationales de l’Échantillon Généraliste de Bénéficiaires. Tous les patients de 65 ans et plus hospitalisés pour un IDM en France entre 2011 et 2013 étaient inclus. Ceux déjà hospitalisés pour IDM dans l’année précédente, décédés pendant l’hospitalisation initiale étaient exclus. Des données sociodémographiques et de consommation de soins ambulatoires étaient recueillies. Le critère de jugement principal était la première réhospitalisation, toutes causes, dans les 30 jours suivant la sortie du court-séjour.

Principaux résultats :

Parmi les 624 patients hospitalisés pour IDM, 137 étaient réhospitalisés dans les 30 jours (22 %). L’âge moyen était de 79,2 ans avec une prédominance masculine (57 %). Après la sortie du court-séjour, 72,6 % des patients rentraient à domicile. En post-hospitalisation, 95,6 % des patients réhospitalisés bénéficiaient d’une consultation auprès d’un généraliste, 27 % auprès d’un cardiologue, 80,3 % avaient un acte infirmier, 50,4 % une biologie et 35,8 % un autre examen complémentaire. Seul le recours infirmier différait, significativement plus fréquent chez les patients réhospitalisés (p = 0,048).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les soins ambulatoires post-hospitalisation varient peu entre patients réhospitalisés et non réhospitalisés. La coordination des soins entre secteur hospitalier et ambulatoire reste à étudier pour mieux appréhender les facteurs associés aux réhospitalisations précoces.

Prescrire ou ne pas prescrire des statines en prévention primaire chez le sujet âgé

Auteurs : Pavageau S., Manar S., Serayet S., David M., Reboul M.-C., Joseph J.-P.

Courriel : pavageau.sylvain@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Statines, prévention primaire, sujet âgé

Contenu :

Contexte et objectifs :

En prévention primaire, aucune étude sur les statines n’a inclus spécifiquement des patients de plus de 75 ans et n’a démontré d’efficacité sur la morbi-mortalité. Une revue de littérature récente ne permet pas de définir le rapport bénéfice/risque des statines dans ce contexte. Une étude médico-économique en cours (SAGA pour Statines Au Grand Age) a pour but de définir la place des statines en prévention primaire chez le sujet âgé.

En l’absence de recommandations, l’objectif de notre travail était de décrire les déterminants de la prescription (ou de la non prescription) des statines dans cette situation.

Méthode utilisée :

Méthode qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes. Analyse de contenu thématique jusqu’à saturation des données et triangulation de l'analyse.

Principaux résultats :

14 médecins interrogés.

Les déterminants d’ordre scientifique étaient non discriminants pour la décision. Les taux de LDL et les facteurs de risque cardiovasculaires étaient soit négligés, soit pris en compte pour prescrire ou au contraire arrêter une statine.

L’expérience des MG, la durée de suivi des patients influençait la décision. La qualité de vie (crainte des effets secondaires, de la polymédication) était recherchée en priorité.

La décision était partagée avec le patient (alliance thérapeutique) selon le contexte spécifique et l’âge physiologique. L'avis des spécialistes était vécu comme contraignant. L’image générale négative des statines était un facteur de non prescription. Les médecins étaient demandeurs de recommandations pour leur pratique.

Conclusion et/ou question à débattre :

Pour prescrire une statine, Les 2 dimensions de la médecine fondée sur les preuves (expérience clinique du médecin, choix du patient) compensent la 3ème dimension défaillante concernant les données de la recherche chez le sujet de plus de 75 ans.

Le débat de fond sur la prescription médicamenteuse en général chez le sujet âgé implique de solides recherches scientifiques. L'étude SAGA apportera des éléments de décision dans ce contexte.

Recherche des facteurs prédictifs de décompensation parmi les thèmes de la définition de la multimorbidité selon l’European General Practice Research Network. Etude de cohorte, suivi à 6 mois en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendante

Auteurs : Odorico M., Le Madec A., Derriennic J., Melot E., Le Goff D., Lalande S., Barraine P., Nabbe P., Le Floch B., Le Reste J.-Y.

Courriel : m.odoricobrest@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Multimorbidité, EHPAD, Facteurs de risque

Contenu :

Contexte et objectifs :

La multimorbidité définie par l’European General Practice Research Network (EGPRN) comprend 53 variables critériées. L’objectif de cette étude était de définir les facteurs prédictifs de décompensation chez les patients multi-morbides en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), parmi ces 53 variables.

Méthode utilisée :

Etude réalisée en EHPAD sur une cohorte de 64 résidents multimorbides. Au début de l’étude, les critères de la multimorbidité ont été analysés pour chaque patient avec un questionnaire. Six mois après leur inclusion, le statut des patients était recueilli et les patients étaient classés dans le groupe « décompensation » (hospitalisation de plus de sept jours ou décès) ou « rien à signaler ». Une analyse statistique uni variée puis multi variée, par régression logistique, a été réalisée afin de décrire la population et de dégager les facteurs prédictifs de décompensation.

Principaux résultats :

52 patients ont été inclus dans le groupe « rien à signaler » et 12 dans le groupe « décompensation ». La description de la population a mis en évidence deux variables statistiquement significatives entre les deux groupes : la douleur (p=0,003857) et l’utilisation de psychotropes (p=0,01878). La régression logistique a permis d’élaborer un modèle final avec comme facteur de risque de décompensation la douleur et l’absence de caractéristique complexe de pathologie.

Conclusion et/ou question à débattre :

La douleur semblait être un facteur prédictif de décompensation pour les patients multimorbides en EHPAD. Cependant le faible nombre de patient inclus et la grande différence de prévalence de la douleur comparés aux EHPAD français en font un facteur de risque difficile à extrapoler. Une étude à plus grande échelle devrait être effectuée pour confirmer ces résultats.

Réhospitalisations précoces des sujets âgés après un infarctus du myocarde entre 2011 et 2013

Auteurs : Zabawa C., Cottenet J., Zeller M., Cottin Y., Quantin C.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sujet âgé, infarctus du myocarde, réadmission du patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les sujets âgés sont fréquemment hospitalisés. La période de transition entre le séjour hospitalier et le retour à domicile est à haut risque de complications chez ces patients souvent polypathologiques. Les réhospitalisations précoces, survenant dans les 30 jours suivant la sortie d’hospitalisation, majorent la morbi-mortalité et les dépenses de santé. Elles sont fréquentes chez les sujets âgés, notamment après un infarctus du myocarde (IDM). L’objectif de l’étude était d’analyser les patients âgés réhospitalisés dans les 30 jours suivant un IDM.

Méthode utilisée :

Étude de cohorte rétrospective multicentrique à partir des données nationales de l’Échantillon Généraliste de Bénéficiaires. Tous les patients âgés de 65 ans et plus hospitalisés pour un IDM en France entre 2011 et 2013 étaient inclus. Les patients déjà hospitalisés pour un IDM dans l’année précédente, décédés pendant l’hospitalisation initiale ou dans les 30 jours suivant étaient exclus. Des données sociodémographiques, médicales, hospitalières et de consommation de soins ambulatoires étaient recueillies. Le critère de jugement principal était la première réhospitalisation, toutes causes, dans les 30 jours suivant la sortie du court-séjour.

Principaux résultats :

Parmi les 624 patients hospitalisés pour un IDM, 137 étaient réhospitalisés dans les 30 jours, soit 22 %. Le délai moyen de réhospitalisation était de 11,9 jours. La cardiopathie ischémique chronique et l’insuffisance cardiaque étaient le diagnostic principal pour 35,8 % des réhospitalisations. L’âge moyen des patients réhospitalisés était de 79,2 ans, avec une prédominance masculine (57 %). Aucune différence significative n’était retrouvée avec les patients non réhospitalisés en termes d’âge, sexe ou durée initiale de séjour. Les patients réhospitalisés étaient plus fréquemment atteints d’insuffisance cardiaque ou rénale (p = 0,03) et significativement moins traités par antiagrégants plaquettaires ou statines (p < 0,01).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients âgés réhospitalisés après un IDM diffèrent des non réhospitalisés en termes de comorbidités et de prise en charge thérapeutique.

« FAP Study »

Auteurs : Chicoulaa B., Escourrou E., Fougère B., Bismuth S., Stillmunkés A., Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, patients fragiles, évaluation, prise en charge, soins premiers

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’évaluation de patients fragiles ou ayant une plainte cognitive se fait actuellement en milieu hospitalier. Devant le nombre potentiel de patients fragiles, les soins premiers commencent à s’approprier cette prise en charge. Des évaluations gériatriques (EG) en soins premiers sont en cours, dont le projet FAP Frailty and Alzheimer’s disease prevention into Primary care associant notre DUMG et le Gérontopôle de notre région.

Méthode utilisée :

Étude de faisabilité sur l’EG en soins premiers pour les patients fragiles. L’EG de FAP utilisait deux bras de professionnels formés sur un séminaire de 48 H : 24 internes en SASPAS dans le premier bras, et 2 infirmiers (IDE) dans le deuxième. À partir de cette EG réalisée, le médecin généraliste du patient (MG) avec les professionnels évaluateurs, mettaient en place en accord avec le patient, un Plan Personnalisé de Santé (PPS).

Principaux résultats :

Nous avons inclus de mai 2015 à avril 2016 327 patients (âge moyen 81,3 ans, 132 femmes). 128 patients dans les douze cabinets du bras SASPAS, et 199 patients dans quatorze cabinets du bras IDE. 44 % étaient pré-fragiles et 35 % étaient fragiles selon les critères de Fried.

78 % des patients n’ont pas eu besoin d’avis gériatrique, 7,5 % ont eu besoin d’une consultation gériatrique, 12 % d’une consultation au centre mémoire, et 2,5 % d’une prise en charge à l’hôpital de jour « prévention de la fragilité et de la dépendance ». Tous ont eu un PPS

Conclusion et/ou question à débattre :

L’évaluation de la fragilité en soins premiers est faisable. C’est une alternative ambulatoire réaliste, adaptée et complémentaire aux hôpitaux de jour, au sein des bassins de vie. Les premiers retours montrent que les internes y trouvent un bénéfice à la fois pour la formation et pour la recherche.

Anatomie du sexe féminin

Auteurs : Jugnon Formentin L., Kellou N., Deplace S., Flori M., Dupraz C.

Courriel : loulou.jf@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, système génital féminin, éducation sexuelle, anatomie, connaissance

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’expérience du médecin généraliste suggère que certaines patientes adultes ont un faible niveau de connaissance de l’anatomie de leurs propres organes génitaux.

Méthode utilisée :

Etude transversale, descriptive, par questionnaire déclaratif anonyme. La population étudiée était constituée de femmes de plus de 18 ans consultant dans 6 cabinets de médecine générale de Rhône-Alpes entre février et juin 2015. Le questionnaire était composé d’un test de connaissance sur 22 points (2 schémas à légender, 5 QCM) et de questions sur les données socio-démographiques, les antécédents, la sexualité et l’image corporelle. Un score inférieur ou égal à 14 sur 22 était considéré comme non satisfaisant.

Principaux résultats :

262 questionnaires ont été analysés, soit 75% des questionnaires distribués. La moyenne d’âge était de 39,9 ans (extrêmes : 18 ans – 90 ans). Parmi les femmes interrogées, 39% obtenaient un score insuffisant (moyenne 15,1 points sur 22). Un faible niveau de connaissance était associé de manière statistiquement significative à un faible niveau d’étude (p < 0,01), au fait d’être célibataire (p = 0,04), à l’absence d’éducation sexuelle lors de la scolarité (p < 0,01), à l’absence de dialogue sur la sexualité avec leur mère (p = 0,05), à l’absence d’utilisation d’un préservatif lors du premier rapport sexuel (p < 0,01), à l’absence de dépistage par frottis cervico-vaginal (p < 0,01). Une grande majorité des patientes pensait que parler du corps féminin (96%) et de sexualité (77%) faisait partie du rôle du médecin généraliste.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le niveau de connaissance des femmes adultes de leur propre anatomie intime n’est pas satisfaisant. L’éducation sexuelle scolaire en France est loin de la fréquence prévue par la loi. Le rôle du médecin généraliste sur ces thèmes est réaffirmé par les patientes elles-mêmes. Elles souhaitent de sa part être écoutées et respectées. Elles attendent également des explications fiables et un accompagnement adapté.

Du point de vue des femmes, quelle est l'influence des hormones contraceptives sur leur sexualité ?

Auteurs : Philippe A., Semeraro L., Patel F.

Courriel : doc.laura.semeraro@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, contraception hormonale, sexualité, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les données de la littérature explorant l'impact de la contraception hormonale sur la sexualité féminine sont discordantes. La corrélation statistique entre modifications biologiques et répercussions cliniques est difficile à objectiver. L'objectif de cette étude était d'explorer le vécu et le ressenti des femmes concernant l'influence des hormones contraceptives sur leur sexualité.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés anonymisés auprès de seize femmes du bassin Annécien, conduits de mars à juillet 2014 selon un échantillonnage en recherche de variation maximale et jusqu'à saturation théorique des données. Analyse thématique basée sur le codage indépendant puis consensuel du verbatim par deux chercheuses.

Principaux résultats :

La sexualité sous hormones contraceptives était vécue de manière variable d'une femme à l'autre et au cours des différents moments de la vie. Parfois ressentie comme libérée, elle pouvait aussi être perçue comme contrariée, voire dénaturée, ou tout simplement inchangée. Bien que suspecté intuitivement par certaines femmes, le rôle propre des hormones contraceptives était difficile à identifier et nécessitait une prise de recul. Cela pouvait conduire à des situations de doutes, de remise en question personnelle et de compromis. Ce vécu était partagé librement entre amies et parfois avec le partenaire mais peu avec les médecins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Certaines femmes attribuent aux hormones contraceptives une influence sur leur sexualité. L'aspect multifactoriel de la sexualité, la pluralité des vécus, le manque de recul peuvent rendre difficile la perception d'une éventuelle influence des hormones contraceptives sur leur sexualité par les femmes elles mêmes, leur entourage et les professionnels de santé. L'exploration de ce sujet à l'échelle micro individuelle souligne l'importance de l'écoute et du dialogue autour de ce sujet intime qui, malgré un retentissement parfois important, n'est pas toujours spontanément abordé par les femmes avec les professionnels de santé.

Guide de la prise en charge des principaux troubles psychiatriques chez la femme enceinte ou allaitante en soins premiers

Auteurs : Driot D., Dupouy J., Birebent J., Coste S., Poutrain J.-C., Bismuth M., Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, femme, grossesse, allaitemment

Contenu :

Contexte et objectifs :

Largement impliqué dans le suivi des femmes enceintes et allaitantes, le médecin généraliste (MG) est un des principaux professionnels de santé impliqué dans la prise en charge de troubles psychiatriques touchant ces femmes. Il n’existe pas de guide pour aider le MG dans ces prises en charge afin de faire le bon choix thérapeutique. L’objectif principal de cette étude est de réaliser deux algorithmes de prise en charge en soins premiers des principales pathologies psychiatriques rencontrées chez la femme enceinte ou allaitante (dépression, trouble anxieux).

Méthode utilisée :

Une méta-revue (revue systématique de méta-analyses et revues systématiques), incluant aussi guides et recommandations de bonnes pratiques nationale ou internationale, publiées entre 2002 et 2015, a été réalisée selon les recommandations PRISMA. PubMed, Cochrane et ISI Web of Science ont été explorés. Les grilles PRISMA et R-AMSTAR ont été utilisées pour évaluer la qualité des méta-analyses et revues systématiques, la grille AGREE-II pour évaluer les guides de bonne pratique. Chaque étape a été réalisée indépendamment par deux chercheurs. Une synthèse narrative et un groupe d’experts en MG ont permis d’établir les algorithmes.

Principaux résultats :

Vingt-cinq articles ont été inclus. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont à prescrire en 1er intention dans le trouble dépressif ou l’anxiété généralisée. Les benzodiazépines à demi-vie longue devraient être évités au cours de la grossesse et proscrits lors de l’allaitement. Les principales données à rechercher avant la prescription de psychotropes, le suivi préconisé, les informations à fournir aux patientes, notamment sur les risques malformatifs et de fausse couche, ont été mis en avant.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces algorithmes guidant la consultation du MG complèteront des outils plus ciblés déjà à disposition (CRAT) pour aider dans la prise en charge d’une femme enceinte ou allaitante présentant un trouble psychiatrique. Ils complèteront d’autres méta-revues, réalisées par notre équipe, sur la prise en charge des troubles psychiatriques en soins premiers.

Incontinence urinaire

Auteurs : Demirel S., Bolot A.-L., Rodriguez T., Dinet B., Dumel F.

Courriel : francois.dumel@univ-fcomte.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Malgré la forte prévalence de l’incontinence urinaire féminine en France, peu de femmes abordent ce problème avec leur médecin. L’objectif de l’étude est de recueillir le vécu et le ressenti des patientes souffrant d’incontinence urinaire afin d’essayer de comprendre pourquoi elles consultent si peu pour ce problème de santé.

Méthode utilisée :

Enquête qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 15 patientes présentant des symptômes d’incontinence urinaire, non diagnostiqués par un médecin. Enquête réalisée en cabinet de médecine générale, entre avril et juillet 2015. Analyse des données à l’aide du logiciel NVivo®.

Principaux résultats :

L’incontinence urinaire a un retentissement psychosocial important. Elle altère la qualité de vie de manière non négligeable. Les patientes s’y sont adaptées en mettant en place de nombreuses stratégies, si bien que la perception de la gêne occasionnée est souvent amoindrie. Une certaine ignorance des patientes sur les possibilités de prise en charge montrent la nécessité d’informer les femmes sur ce sujet, d’autant plus que les médias tendent à véhiculer des informations erronées en banalisant les symptômes. L’influence de l’entourage est quand à elle mitigée ou réduite. Par pudeur, mais également par méconnaissance des possibilités thérapeutiques, ou encore par la fausse croyance de la normalité des symptômes, beaucoup de femmes hésitent à consulter, et estiment qu’il est du rôle du médecin de dépister cette pathologie.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’importance des répercussions de l’IU sur le quotidien des patientes impose une meilleure communication et information entre les médecins et leurs patientes, afin d’en améliorer son dépistage et améliorer ainsi la qualité de vie de ces patientes.

Le renouvellement de la contraception orale en soins primaires

Auteurs : Bayen S., Zaoui J., Delgrange J.-P., Messaadi N.

Courriel : kroehnchen@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, consultation, renouvellement, contraception orale

Contenu :

Contexte et objectifs :

En 2013, en France métropolitaine, 40,6 % des femmes utilisaient une contraception orale (CO). Les médecins généralistes (MG) initialisent et renouvellent celle-ci. La Haute autorité de santé recommande une consultation dédiée à la contraception. Cette recommandation semble peu suivie par les MG en raison de la multiplicité des motifs de consultation. L'objectif de ce travail était de déterminer les facteurs motivant les patientes majeures de demander un renouvellement de leur CO lors d'une consultation de médecine générale, initialement non dédiée à ce motif.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés réalisés avec quatorze patientes dont la demande de renouvellement de CO survenait au moins en deuxième motif de consultation de médecine générale.

Principaux résultats :

La demande de renouvellement de CO comme motif secondaire de consultation semblait favorisée par un manque d'anticipation des patientes et l'accès rapide à la consultation du MG. Le suivi annuel par un gynécologue et l'absence d'examen gynécologique systématique par le MG semblait contribuer à la banalisation du renouvellement de la CO par le MG. La pudeur de certaines femmes, liée à l'ancienneté de la relation médecin-patiente ou au genre masculin du MG était également un facteur motivant la demande de renouvellement en fin de consultation. L’intégration de la CO au quotidien, sans effet indésirable ni questions, n’incitent pas les femmes à en faire le motif unique d'une consultation. Les patientes avaient comme principale attente de recevoir leur prescription. Certaines évoquaient même vouloir se procurer leur renouvellement de CO directement en pharmacie sans consultation médicale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les attitudes des patientes sembleraient induites par les pratiques de leur MG. Ces derniers devraient réorganiser le cadre de leurs consultations pour optimiser le suivi des patientes sous CO.

Les représentations des IST en soins primaires chez les femmes ayant des rapports avec des femmes

Auteurs : Deruytter N., Bayen S., Bayen M.

Courriel : kroehnchen@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, IST, femmes, rapports homosexuels

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, les femmes homosexuelles se sentent peu concernées par la prévention et le dépistage des IST. Cette population est pourtant autant à risque que les femmes hétérosexuelles et devra bénéficier de la même prévention en soins primaires. L’objectif de ce travail était de connaître les représentations et connaissances des IST dans cette population afin d’optimiser leur prévention.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative par entretien individuel semi-directif a été menée jusqu’à la saturation des données. Les femmes majeures ayant des rapports occasionnels ou exclusifs avec des femmes étaient incluses. Les femmes transgender étaient exclues de l’étude. Les verbatims ont été analysés à l’aide de nvivo® après triangulation des données.

Principaux résultats :

La majorité des femmes a eu des rapports hétérosexuels antérieurement. Les moyens de protections étaient globalement connus et utilisés. Les moyens de protection de rapports entre femmes étaient seulement découverts dans le milieu associatif féminin, mais par la suite peu utilisés car jugés contraignants. L’IST la plus connue était le SIDA. Les autres IST n’étaient que peu ou pas du tout connues. Leur dépistage a souvent eu lieu lors d’une grossesse, d’une hospitalisation ou en cas de doute chez une ancien partenaire hétérosexuel. En couple, le risque d’IST n’était jamais évoqué au début de la relation mais seulement quand celle-ci était stable. Les femmes se posent la question du risque mais n’osent pas se confier aux médecins par pudeur. Elles déploraient un manque de divulgation de messages de prévention de la part de leur médecin généraliste ou de leur gynécologue.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les femmes regrettaient l’invisibilité de leur sexualité dans les campagnes de prévention qui s’adressent plus souvent aux hommes homosexuels.

Médecins généralistes et sages-femmes libérales

Auteurs : Berla C., Pavageau S., Oude-Engberink A., Costa D., Lognos B., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, relations interprofessionnelles, gynécologie, grossesse, prévention

Contenu :

Contexte et objectifs :

Alors que le nombre de gynécologues est en baisse (diminution de 17% entre 2007 et 2013 en Languedoc-Roussillon), les effectifs de sages-femmes sont en augmentation constante depuis quinze ans en France. Ces dernières peuvent réaliser depuis 2009 des consultations de prévention en gynécologie et deviennent des actrices essentielles en matière de suivi gynéco-obstétrical de prévention. Les relations entre ces deux professionnels de santé sont mal connues.

L'objectif de cette étude était d’identifier les motivations et les freins aux échanges entre médecins généralistes et sages-femmes libérales pour le suivi gynécologique de prévention et le suivi de grossesse normale.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par focus group de sages-femmes et de médecins généralistes séparés. Analyse thématique des verbatims avec triangulation de l’analyse.

Principaux résultats :

Deux focus groups de médecins généralistes et trois focus groups sages-femmes organisés d'octobre 2014 à mars 2015. Les échanges entre médecins et sages-femmes étaient occasionnels. Une collaboration entre professionnels géographiquement proches était sécurisante pour le suivi de grossesse. Les freins aux échanges étaient l'absence de pratique gynéco-obstétricale, la concurrence, la peur d'une perte des données de santé des patientes, l’incertitude quant à la responsabilité engagée lors d'un suivi conjoint, l'absence de rémunération et le caractère chronophage du travail collectif.

Conclusion et/ou question à débattre :

Si les médecins et les sages-femmes sont conscients des bénéfices que pourraient apporter une collaboration pour le suivi gynéco-obstétrical des femmes, la généralisation d'un tel mode de travail leur semble difficilement envisageable. Le paiement à l'acte et la méconnaissance réciproque de leurs compétences freinent grandement les échanges. L’émergence de nouveaux modes de rémunération du travail collaboratif incitera peut-être les professionnels à davantage s'investir dans les prochaines années.

Suivi de la grossesse et de l'accouchement de femmes en situation de précarité

Auteurs : Toque E, Mulliez A, Chenaf C, Laporte C, Cabaillot A, Gerbaud L, Lemery D, Vorilhon P.

Courriel : elsa.toque@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Couverture maladie universelle complémentaire, Suivi de la grossesse, Population défavorisée, Complications de la grossesse

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU-c) facilite l’accès aux soins des plus démunis. L’objectif de cette étude était d’évaluer si le suivi de la grossesse des femmes affiliées à la CMU-c était conforme aux recommandations émises par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les objectifs secondaires étaient de déterminer les complications médicales rencontrées par ces femmes et de comparer leur parcours de soins aux femmes non affiliées à la CMU-c.

Méthode utilisée :

Étude descriptive, rétrospective utilisant la base de données EGB (Échantillon Généraliste de Bénéficiaires), échantillon national représentatif de l’Assurance Maladie. Les femmes dont la grossesse s’est terminée par un accouchement médical ou spontané durant les années 2012 et 2013 ont été inclues.

Principaux résultats :

Parmi les 14649 femmes inclues, 2606 bénéficiaient de la CMU-c (17,79 %). Le nombre d’échographies était le même pour les femmes CMU-c et non CMU-c (4,40 ±2,61 vs 4,37 ±2,35, p=0,53). Le dépistage de la trisomie 21 était inférieur chez les femmes CMU-c (55,37 % vs 74,41 %, p<0,001) et plus tardif (30,93 % vs 54,54 % au premier trimestre et 24,67 % vs 20,27 % au deuxième trimestre, p<0,001). Chez les femmes affiliées à la CMU-c toutes les sérologies infectieuses recommandées au premier trimestre ont été moins souvent réalisées (74,14 % vs 83,83 %, p<0,001 pour la toxoplasmose). Elles avaient accouché prématurément en plus grand nombre (8,94 % vs 6,81 %, p<0,001).

Conclusion et/ou question à débattre :

Le suivi médical de la grossesse des femmes affiliées à la CMU-c débutait plus tardivement et elles avaient davantage de complications périnatales. L’analyse des facteurs limitant l’accès aux soins est nécessaire pour améliorer la prise en charge de la grossesse.

Vaccination anti-grippale chez la femme enceinte de 2005 à 2013

Auteurs : Eschalier B., Rezel T., Mulliez A., Chenaf C., Vorilhon P.

Courriel : b.eschalier@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, grossesse, vaccination, grippe

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le Haut Conseil de la Santé Publique a, en 2012, actualisé les recommandations de vaccination contre la grippe saisonnière en conseillant de vacciner toutes les femmes enceintes quel que soit le trimestre de grossesse. L’objectif de cette étude est de mesurer la prévalence de la vaccination anti grippale saisonnière chez la femme enceinte en France et de mesurer son évolution de 2005 à 2013, ainsi que d’étudier les facteurs individuels déterminants la vaccination.

Méthode utilisée :

Nous avons réalisé une étude épidémiologique descriptive rétrospective à partir des données de la base EGB. L’EGB est un échantillon permanent représentatif de la population française protégé par l’Assurance Maladie (RG, MSA et RSI) couvrant plus de 90% de la population française. Les femmes ayant accouché d’un enfant vivant entre 2005 et 2013 ont été incluses. Le critère de jugement principal était le statut vaccinal, estimé à partir du remboursement du vaccin anti grippal.

Principaux résultats :

La couverture vaccinale a augmenté sur la période 2005-2013 (p<0.001), pour atteindre 0.78% en 2013. Elle augmente significativement avec l’âge de la patiente (p<0.001). Elle est supérieure en cas d’antécédent de diabète (p<0.001), d’asthme ou bronchite chronique (p<0.001), d’insuffisance rénale chronique (p<0.001), de grossesse à haut risque (p=0.001), d’accident vasculaire cérébral (p=0.03), de séropositivité au VIH (p<0.001), de greffe d’organe ou de tissu (p<0.001), de surpoids (p=0.02).

Conclusion et/ou question à débattre :

La couverture vaccinale anti grippale chez la femme enceinte est en augmentation de 2005 à 2013, mais reste très faible, inférieure à 1%. Certains facteurs médico-sociaux semblent favoriser la vaccination. Des efforts restent nécessaires pour promouvoir la vaccination anti-grippale saisonnière chez la femme enceinte, ainsi qu’auprès des professionnels de la grossesse afin de leur recommander et leur proposer cette vaccination.

Vécu de femmes présentant un diabète gestationnel et ayant participé à un programme d'éducation thérapeutique

Auteurs : Bonté E., Leruste S., Franco J.-M., Riquel L.

Courriel : Linerun974@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Education thérapeutique, Diabète gestationnel, Programme d'éducation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le diabète gestationnel est une complication fréquente de la grossesse dont la prévalence du département était d'environ 14% en 2013. La politique régionale s'oriente vers le développement de l'éducation thérapeutique du patient dans le secteur des soins ambulatoires.

L’objectif principal a été d’explorer le vécu des personnes ayant participé à un tel programme. L'objectif secondaire a été de déterminer le rôle du médecin généraliste dans cette prise en charge.

Méthode utilisée :

Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés avec saturation des données s'adressant aux femmes ayant participé au programme concernant le diabète gestationnel dans une maison de santé.

Une analyse thématique a été réalisée selon la méthode dite de "la table longue".

Principaux résultats :

-Huit entretiens de femmes ont été réalisés d'Août à décembre 2015.

-Le diabète gestationnel est vécu par ces femmes comme un événement décevant ou surprenant, fatiguant, contraignant et terriblement angoissant.

-Le programme d’éducation thérapeutique est vécu comme un véritable accompagnement : un cadre, un soutien, une aide sans jugement. Elles ont apprécié avoir une prise en charge adaptée à leur personne, à leur vécu et à leur environnement.

-Le médecin généraliste est considéré comme absent de la prise en charge

Conclusion et/ou question à débattre :

Le diabète gestationnel est vécu comme angoissant par les femmes participant à un programme d'éducation thérapeutique.La mise en place d'un programme d'éducation thérapeutique permet un véritable accompagnement et vécu comme centré sur la personne.Le médecin généraliste serait absent de la prise en charge.

Les perspectives de cette étude sont d'apporter des compléments d'informations dans le diagnostic éducatif partagé,de quantifier les objectifs en vue d'une évaluation ultérieure et de personnaliser le courrier au médecin traitant et d'améliorer la collaboration entre les professionnels de santé et les réseaux de santé.

Une étude quantitative utilisera ces données qualitatives pour une évaluation de ce programme.

Améliorons les soins du patient cancéreux pendant la phase active du traitement

Auteurs : Freche B., Najjar I., Parthenay P, Valette T, Archambault P, Victor-Chaplet V, Gomes J

Courriel : bernard.freche@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Cancer, Prise en charge personnalisée, rôle professionnel, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

En 2015 la mortalité, par cancer en France était de 149 500 décès tout sexe confondu. Le cancer est devenu la première cause de mortalité. La lutte contre le cancer est depuis quelques années une des priorités nationales de santé publique. Les médecins généralistes, spécialistes ambulatoires de premier recours, souhaiteraient être plus impliqués dans le suivi des patients cancéreux.

le but de cette étude était d’explorer la perception des médecins généralistes sur leur implication dans le suivi des patients cancéreux durant la phase active de traitement.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi dirigés auprès de médecins généralistes exerçants en ambulatoire. Les interviews ont été menées entre Juillet 2015 à Novembre 2015. Le guide d’entretien portait sur : les domaines d’implication de la médecine générale ; la communication Ville-Hôpital ; les difficultés rencontrées. Une analyse thématique des verbatim a été réalisée.

Principaux résultats :

La saturation des données a été obtenue après seize entretiens. Les médecins généralistes se sentaient peu intégrés, voir exclus du suivi. Ils estimaient avoir surtout un rôle d’accompagnement et de soutien. Cela englobe : les prises en charge de la souffrance psychologique, physique et sociale, des effets secondaires des traitements et des symptômes liés à la maladie comme l’asthénie et la douleur. Ils ont évoqué, le soutien des proches et les tâches administratives.

Conclusion et/ou question à débattre :

Maintenant que la revendication de ce rôle est clairement établi, il est temps d’entreprendre des actions concrètes en vue de donner à la discipline Médecine Générale les moyens d’accompagner au mieux les patients atteints de néoplasie et d’optimiser la formation initiale et continue de ses acteurs.

Connaissance des patientes de 50 à 74 ans du Pôle de santé Rhône Galaure des avantages et inconvénients du dépistage organisé du cancer du sein Etude quantitative descriptive après analyse de 92 questionnaires

Auteurs : Homberg A., Flori M.

Courriel : aude.homberg@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage cancer sein surdiagnostic faux-positifs

Contenu :

Contexte et objectifs :

La balance bénéfices/risques du dépistage organisé du cancer du sein (DO) est débattue au sein de la communauté scientifique, de même que l’information faite aux femmes dans ce contexte. Notre étude s’est attachée à déterminer si les femmes invitées au dépistage organisé du cancer du sein par mammographie connaissaient les avantages mais aussi les inconvénients de ce dépistage.

Méthode utilisée :

Une étude quantitative prospective par questionnaire a été menée au sein du Pôle de Santé Rhône Galaure du 9 janvier 2016 au 21 mars 2016. Les femmes incluses étaient celles éligibles au DO.

Principaux résultats :

125 questionnaires ont été distribués, 92 questionnaires ont été analysés.

76%(n=70) des femmes jugeaient le DO sans inconvénient (groupe 1) alors que 7% (n=7) des femmes reconnaissaient des inconvénients au DO (groupe 2).

Les femmes du groupe 1 identifiaient mieux les avantages du DO comme la tranquillité d’esprit en cas de résultat normal, la découverte précoce d’une anomalie mammaire et donc le traitement moins lourd et ce de manière statistiquement significative (respectivement p=0,04, p=0,03, p=0,04). La baisse de mortalité par cancer du sein était un avantage reconnu dans les deux groupes, sans différence significative. Contrairement à l’hypothèse de départ, les inconvénients du DO étaient bien mis en évidence par les femmes du groupe 1. 75% (n=52) d’entre elles reconnaissaient l’existence du surdiagnostic et 60% (n= 42) avaient connaissance des faux-positifs. Faux-positifs et sur traitement étaient mieux connus des femmes du groupe 2, de manière statistiquement significative (respectivement p=0,04 et p=0,0008).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les femmes interrogées avaient connaissance des inconvénients du DO. Cependant, ces inconvénients n’étaient pas perçus comme tels. Surestimation des bénéfices du dépistage, méconnaissance des conséquences de ces inconvénients, phénomène inconscient de dissonance cognitive, environnement médiatique sont autant d’explications à l’origine de ce paradoxe.

Constitution d'une fiche de demande de télé expertise en oncodermatologie

Auteurs : Petiteau J., Mairot L., Henriot A.

Courriel : aymeric.henriot@yahoo.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, télémédecine, tumeurs cutanées, Formulaire comme sujet

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’incidence des cancers cutanés augmente, alors que la densité de médecin généraliste et de dermatologue en exercice continue de baisser. La télé expertise est une solution proposée pour pallier à l’allongement des délais pour avis dermatologique. Cependant le support des échanges de télé expertise est peu systématisé.

L’objectif principal de ce travail était donc de : déterminer les items clinico biologique et thérapeutique indispensables que les médecins généralistes devaient indiquer dans une fiche de télé expertise dermatologique en cas de suspicion de cancers cutanés. L’objectif secondaire était la réalisation d’une fiche standardisée à partir de cette liste d’items.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par consensus à partir de la technique du groupe nominal modifié. Les experts recrutés étaient des dermatologues et des MG répartis en nombre équilibré. L’ensemble de la réunion était enregistrée et animée par les deux auteurs et leur directeur. Les items étaient retenus par un vote suivant la technique des pancartes. Les items proposés puis retenus par le groupe d’expert ont été organisés dans une fiche standardisée avec l’aide d’un informaticien. Cette fiche était présentée aux experts ensuite pour acceptation. Ce travail a été signalé au relais local de la CNIL qui n’a pas requis de déclaration supplémentaire.

Principaux résultats :

Le groupe d’expert (trois MG, trois dermatologues) a proposé 60 items. Le groupe a retenu 26 items en plus des photographies. Les critères de qualités de photo des recommandations ont été jugées trop compliqué en pratique de médecine générale. La proposition de fiche de télé expertise a été acceptée par les experts en relecture.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les propriétés psychométriques de cette fiche devront être testées. En particulier le cout de l'utilisation de cette fiche au quotidien devra être évalué. Plus généralement, la multiplication des fiches standardisées d'échange doit interroger sur l'apport de ces fiches par rapport au réseau d'échange traditionnel des médecins généralistes.

Déterminants de non-participation conjointe aux 3 dépistages des cancers du sein, colorectal et du col

Auteurs : Dawidowicz S., Lebreton J., Clerc P., Brixi Z., Bercier S., Renard V., Audureau E., Bastuji-Garin S., Ferrat E.

Courriel : seb.dawido@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage, cancer, prévention, précarité

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le dépistage des cancers du sein et colorectal est organisé sur tout le territoire et celui du cancer du col l'est dans 13 départements pilotes. Les taux de participation des femmes sont inférieurs aux taux attendus. Les déterminants de non-participation ont été évalués chez les femmes de 50 à 65 ans pour chacun des trois dépistages mais pas conjointement. L’objectif était d’identifier les facteurs individuels et contextuels associés à la non-participation conjointe ou partielle aux 3 dépistages.

Méthode utilisée :

Etude de cohorte rétrospective dans le Val-de-Marne des femmes de 50 à 65 ans éligibles aux 3 dépistages. 102 219 femmes ont été incluses. La variable d’intérêt avait 4 modalités : participation conjointe aux 3 dépistages (catégorie de référence), participation partielle à 2 dépistages, à 1 dépistage, et non-participation conjointe. Des modèles de régression logistique multivariée multiniveau (niveau 1 individuel ; niveau 2 contextuel [quartier d’habitation (IRIS) ou médecin généraliste]) ont été utilisés. Des analyses en sous-groupes selon la localisation ont été réalisées.

Principaux résultats :

Le taux de participation conjointe aux 3 dépistages était de 11,5% et celui de non-participation conjointe était de 34,4%. Les facteurs indépendamment associés à la non-participation conjointe et partielle étaient l’âge<55 ans, l’affiliation à certains régimes d’assurance maladie (MSA, RSI, régime spéciaux), l’absence de mammographie antérieure, une mammographie antérieure anormale sans cancer, la réalisation antérieure exclusive de dépistage individuel du sein et l’habitation dans des quartiers défavorisés. L’effet de la précarité était d’autant plus important que les femmes ne participaient à aucun dépistage ni à celui du col. L’hétérogénéité entre les médecins généralistes était faible (6%).

Conclusion et/ou question à débattre :

Des actions locales sous la coordination des structures de gestion devraient être envisagées de manière ciblée auprès des plus jeunes, des participantes au dépistage individuel et des populations défavorisées selon le principe de l’universalisme proportionné.

Intérêt du dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose

Auteurs : Erpeldinger S, Pezerovic B, Sombardier C, Gueyffier F,

Courriel : erpeldinger.sylvie@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Méta-analyse, Cancer du poumon, Dépistage, Scanner faible dose

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le cancer du poumon est la première cause mondiale de mortalité par cancer. Aucun programme de dépistage de masse organisé pour ce cancer existe. D’après les dernières études, le scanner faiblement dosé semble être un candidat potentiel pour ce dépistage.

Objectif :

Evaluer l’intérêt du dépistage du cancer du poumon chez les grands fumeurs par scanner faible dose versus dépistage par radiographie pulmonaire ou simple observation sur des critères cliniques.

Méthode utilisée :

Méthode : Méta-analyse d'essais cliniques randomisés

Les essais cliniques randomisés évaluant l’intérêt du scanner faible dose dans le dépistage du cancer du poumon ont été identifiés sur les différentes bases de données et évalués sur leur qualité méthodologique par 2 chercheurs indépendamment. Les résultats retenus ont été rapportés par les Odds Ratio avec un intervalle de confiance de 99%, dans le cadre d’un modèle à effet fixe. En cas d’hétérogénéité, un modèle à effet aléatoire a été utilisé.

Notre critère de jugement principal a été la mortalité globale. Les critères de jugements secondaires ont inclus la mortalité spécifique, le taux d’examens positifs, le nombre de cancer totaux/dépistés/d’intervalles, le taux de faux positifs et la quantité de procédures invasives induites.

Principaux résultats :

Avec la réunion de 71 586 patients, notre méta analyse n’a pas montré de différence significative entre les groupes dépistage par scanner faible dose et les groupes contrôle, quelque soit le critère de jugement étudié.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’absence de preuves concordantes est un argument pour mettre en doute l’efficacité du scanner faible dose dans le cadre du dépistage du cancer du poumon. Les résultats à venir du consortium européen avec mise en commun des résultats d’essais cliniques utilisés dans cette méta-analyse et ceux d’essais de grande envergure encore en cours, NELSON, LUSI et UKLS devraient affiner nos conclusions.

La médecine générale, clé de voute du déploiement du dépistage du cancer du col utérin

Auteurs : Serayet P., Nadal A., Millon E., Reboul M.-C., Pavageau S.

Courriel : philippe.serayet@club-internet.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage, cancer du col utérin, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le dépistage du cancer du col utérin repose sur la réalisation du frottis cervico utérin. Il reste insuffisant en France. Les médecins généralistes (MG) tiennent une place centrale dans la prévention et le dépistage et offrent une plus grande accessibilité à la population. Notre objectif était d'identifier quels éléments, dans une consultation de médecine générale influençaient l’abord de la question du dépistage du cancer du col utérin.

Méthode utilisée :

Étude qualitative avec recueil de données par focus groupes de MG et analyse thématique des verbatims jusqu’à saturation.

Principaux résultats :

28 MG ont participé à l’un des 4 focus groups.

Cinq thèmes ont émergés et ont permis d’identifier des facteurs facilitant ou freinant l’abord du dépistage : la réalisation du frottis, le médecin, la patiente, la relation médecin-patiente, l’environnement. Parmi les facteurs facilitants, les MG ont souligné l’importance d’un entretien clinique de qualité basé sur l’écoute, l’empathie, une information comprise par la patiente. L’opportunité d’une consultation pour un motif gynécologique, d'une vaccination HPV ou d'un autre dépistage étaient cités ainsi que l’utilisation d’un logiciel traçant le suivi. Parmi les freins, les MG ont pointé la réalisation du frottis vécue par les patientes comme un geste invasif et douloureux et des réticences liées à la méconnaissance de la pathologie ou de la possible réalisation du frottis par les MG. Certains craignaient aussi d’altérer la relation médecin-patiente en abordant cette question. Le manque de temps et la valorisation insuffisante étaient également cités.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude rappelle la place centrale du MG dans la réussite d’une généralisation du dépistage du cancer du col utérin. La qualité de la relation médecin-patiente est le garant d’une acceptabilité plus large du frottis cervico utérin. Le rôle central des MG doit être réaffirmé en les intégrant plus explicitement dans les campagnes de prévention et la collaboration pluridisciplinaire améliorée.

Penser la lutte contre les inégalités sociales de santé à travers le cas du cancer. Réfléchir différemment pour agir mieux

Auteurs : Derian S., Broc C., Adam C.

Courriel : christophe.adam@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cancer, inégalités sociales de santé, maladies chroniques, vulnérabilité

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le cancer est une maladie paupérisante avec des effets aggravés chez les plus démunis du fait de différents obstacles à l’accès et à la continuité des soins. Ce projet de recherche a pour objectifs d'analyser ces obstacles, de mieux appréhender les difficultés rencontrées, de les étudier afin de faire des propositions d'intervention.

Méthode utilisée :

Couplage d'une étude observationnelle descriptive rétrospective de l'ensemble des patients bénéficiaires de la CMU ou de l’AME ayant débuté une prise en charge en 2014 en cancérologie dans un centre expert et d'une étude qualitative réalisée par entretiens individuels semi-dirigés réalisés entre février et mars 2016 auprès de professionnels de santé.

Principaux résultats :

Seuls 49 des 156 patients titulaires de la CMU ou de l'AME parmi les 6511 dossiers patients de l'année 2014, ont débuté leurs traitements cette année là. Leur prise en charge était en accord avec les recommandations internationales dans 87,8% des cas. 91,8 % des patients avaient une observance parfaite. Par contre, le nombre de patients ayant débuté leur prise en charge à un stade avancé est élevé (57,1%). La notion de vulnérabilité individuelle est préférée par les professionnels à celle de précarité. Des propositions sont faites : développement du travail inter-disciplinaire, intégration des données sociales dans la décision thérapeutique, bas seuil d'exigence ou stratégie palliative médico-psycho-sociale, prise en compte du savoir profane du patient, renforcement de l'accès aux soins primaires.

Conclusion et/ou question à débattre :

La maladie cancéreuse est au carrefour de nombreuses questions : coût des traitements, accès à la prévention, inégalités territoriales, observance thérapeutique, parcours de soins personnalisé, libre choix... Intégrer des éléments psycho-sociaux dans la décision thérapeutique spécialisée est une question délicate, qui doit être modélisée, car elle permettra d'optimiser l'efficacité des soins, d'éviter les impasses ou les incohérences de prise en charge insatisfaisantes pour le patient et les équipes soignantes.

Perception du rôle du médecin généraliste dans la prise en charge du cancer par le prisme des inégalités sociales de santé - Étude qualitative menée auprès de patients dans le cadre du projet CORSAC

Auteurs : Gimenez L., Coindard G., Rougé-Bugat M.-E., Véga A.

Courriel : gimenez.laetitia.lg@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Cancer, Inégalités sociales de santé, Relation médecin-patient, Recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les institutions sanitaires et politiques françaises placent le médecin généraliste (MG) au cœur de la prise en charge des patients atteints de cancer et ont récemment inscrit la réduction des inégalités sociales de santé (ISS) dans leurs objectifs de soins, d’organisation et de recherche. L’objectif de cette étude était de comprendre la perception des patients du rôle actuel du MG dans la prise en charge du cancer, selon le gradient social.

Méthode utilisée :

Cette étude qualitative s’est effectuée par entretiens semi-dirigés auprès de patients atteints de cancer recrutés en centres de soins spécialisés ou en cabinet de médecine générale. Les entretiens ont été menés par une équipe de recherche pluridisciplinaire entre 2012 et 2016 dans trois régions de France. L’analyse des données s’est faite selon la méthode interprétative phénoménologique en prenant en compte l’influence du gradient social des participants.

Principaux résultats :

Les dix-neuf entretiens réalisés ont montré que le MG restait présent après l’annonce du cancer, dans la majorité des cas, que ce soit pour la poursuite d’un suivi de maladies préexistantes, pour les tâches administratives, pour l’accompagnement psychologique, pour la gestion des effets secondaires des traitements ou pour une clarification de certaines informations liées au cancer. Les patients avaient une perception positive de leur MG malgré un investissement dans la prise en charge variable en fonction, notamment, du gradient social. Les patients les plus défavorisés et les plus favorisés sur le plan socio-économique avaient tendance à moins impliquer le MG dans leur prise en charge.

Conclusion et/ou question à débattre :

Une meilleure compréhension des stratégies mises en œuvre par les patients pour lutter contre la maladie, le recueil de leur position sociale et l’amélioration de la communication avec les soignants d’oncologie pourraient permettre aux MG de proposer des aides adaptées et d’optimiser leur prise en charge dans la perspective plus large de réduire les ISS.

Prévention des cancers cutanés 

Auteurs : Dumas A., Bourdu S., Machet L.

Courriel : adrien.dumas@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, mélanome, umeurs cutanées/prévention et contrôle, connaissance, patients

Contenu :

Contexte et objectifs :

On estime qu’en 2011, le mélanome a été responsable de 1620 décès. Son incidence a augmenté de 10% par an depuis 50 ans. Dans certains pays à haut risque tel que l’Écosse ou l’Australie, l’information de la population sur la prévention des cancers cutanés a permis de réduire la mortalité liée au mélanome. L’objectif de notre étude était d’une part d’évaluer par une échelle visuelle analogique, le niveau de connaissances ressenti par les patients et d’autre part, les connaissances et les habitudes des patients concernant les cancers cutanés.

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une enquête transversale par auto-questionnaire anonyme, réalisée en mai 2014, dans plusieurs cabinets de médecine générale de la région Centre.

Principaux résultats :

793 questionnaires ont été analysés. La médiane du niveau de connaissances ressenti par les participants était de 5 (écart-type 2,4). Une majorité de la population (78,7%) s’exposait au soleil. 9,3% de la population associait plusieurs moyens de protection et 17,2% ne se protégeait pas. 41,1% des personnes interrogées déclarait avoir déjà reçu des informations concernant la prévention des cancers cutanés dont 56,8% par campagnes de prévention. Les patients qui s’exposaient avant 12 heures et après 16 heures avaient un niveau de connaissance ressenti statistiquement supérieur à ceux ne s’exposant pas (p<0,01). Il n’y avait pas de corrélation entre le niveau de connaissance déclarée et les critères valides d’une lésion cutanée devant amener à consulter r=0,23 IC95 [0,16 ; 0,29].17,2% s’exposait au soleil dans le but d’augmenter leur taux de vitamine D.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude montre que le niveau de connaissances ressenti par les patients est faible et que les connaissances et les pratiques des patients peuvent être améliorées. Reste à savoir comment intégrer cette nécessité d’information et d’éducation dans notre pratique courante.

Burnout des médecins généralistes

Auteurs : Picquendar G., Guedon A., Moulinet F., Schuers M.

Courriel : guillaume.picquendar@outlook.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, syndrome d'épuisement professionnel, médecin généraliste, épidémiologie

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le burnout du médecin généraliste est un phénomène fréquent. Il entame la santé du médecin, entraîne un absentéisme et diminue la qualité des soins. Le rôle de la densité médicale sur le risque de burnout n’a jamais été étudié. Le but de cette étude était d’évaluer la prévalence du burnout chez les médecins généralistes de la région et les facteurs associés, dont la densité médicale.

Méthode utilisée :

Un questionnaire standardisé a été envoyé, par voie postale puis par mail, aux 1632 médecins généralistes répertoriés par l’URPS (Union Régionale des Professionnels de Santé) en septembre 2015. Le questionnaire recensait des données socio-démographiques, des habitudes de vie et de travail. Le test d’inventaire de burnout de Maslach évaluait les 3 dimensions du burnout : l’épuisement émotionnel (EE), la dépersonnalisation (DP) et l’accomplissement personnel (AP).

Principaux résultats :

Au total, 501 médecins ont répondu à l’étude et 487 questionnaires ont pu être exploités. Le burnout touchait 43,3% des médecins de l’échantillon. Près de 24% des médecins présentaient un haut niveau d’EE, 27,3% un haut niveau de dépersonnalisation et 13,3% un bas niveau d’AP. L’analyse multivariée a révélé plusieurs facteurs significativement liés à une ou plusieurs dimensions du burnout : la charge de travail élevée, une densité médicale faible, avoir envisagé d’arrêter la médecine générale, un faible temps de loisir, l’exercice solitaire, un âge supérieur à 50 ans et le sexe masculin.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le burnout est fréquent chez les médecins généralistes. Il était lié significativement à la charge de travail et à une densité médicale faible. Le lien entre densité médicale et burnout n’a jamais été exploré auparavant. Ce résultat demande à être corroboré par d’autres études, mais il souligne l’interaction entre la démographie médicale et la santé mentale des médecins, à l’heure où la désertification médicale progresse.

Le burnout du médecin 

Auteurs : Guédon A., Picquendar G., Mauviard E., Schuers M.

Courriel : antguedon@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, syndrome d'épuisement professionnel, épidémiologie, étiologie, médecins

Contenu :

Contexte et objectifs :

La définition du burnout fait apparaître 3 dimensions : l'épuisement émotionnel, la dépersonnalisation et la réduction de l'accomplissement personnel, pouvant être évalués par le MBI (Maslach Burnout Inventory). Les médecins constituent une profession particulièrement exposée. Notre objectif était d’évaluer la prévalence du burnout chez les médecins et d’identifier les déterminants associés au burnout des médecins.

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature menée en septembre 2015. Les bases de données consultées étaient Medline et la Cochrane Library. Étaient incluses les études quantitatives portant exclusivement sur le burnout des médecins et utilisant le MBI.

Principaux résultats :

Sur les 260 articles identifiés, 56 références ont été incluses.

Le burnout (défini par l'atteinte d'au moins une dimension du MBI) touchait de 22 % à 67,3 % des médecins généralistes selon les études (médiane = 35 %), de 8,6 % à 100 % des médecins d'autres spécialités (médiane = 32,8 %) et de 26,0 % à 58,2 % des internes et assistants (médiane = 41,7 %). Plusieurs facteurs étaient associés au burnout. Parmi ceux-ci, certains étaient associés à un risque accru de burnout, et se situaient à trois niveaux : individuels (jeune âge, conduites addictives, faible expérience de l'exercice médical, ne pas avoir d'activité d'enseignement de la médecine, être célibataire, sans enfant...), liés à l'exercice de la médecine (la charge de travail principalement, mais aussi le faible temps accordé par consultant, ne pas varier ses activités...) et extrinsèques (choix de carrière par défaut, conflits vie professionnelle/vie personnelle, s'accorder moins de vacances...).

Conclusion et/ou question à débattre :

Le burnout touche fréquemment les médecins, et ses implications sont lourdes. Elles se situent à trois niveaux : individuelles, économiques et organisationnelles. Ces conséquences nécessitent qu’il soit pris en charge. L’identification de ses déterminants devrait pouvoir constituer des pistes d’action pour les pouvoirs publics.

Le médecin généraliste victime de violence reste tolérant et s’adapte

Auteurs : Pavageau S., Olive S., Engberink A.-O.

Courriel : pavageau.sylvain@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, violence, médecin généraliste, phénoménologie

Contenu :

Contexte et objectifs :

61% des médecins agressés en 2014 sont des généralistes. Les agressions verbales et menaces sont les plus fréquentes (65% des cas). Les incidents sont sous déclarés. Des données statistiques révèlent aussi que l’expérience de la violence et de l’insécurité induit une baisse d’efficacité, une remise en cause professionnelle et une augmentation du niveau de stress. L’objectif était d’étudier de façon qualitative le ressenti des médecins généralistes face au phénomène de violence.

Méthode utilisée :

Méthode qualitative phénoménologique avec recueil par entretiens semi dirigés auprès de médecins généralistes jusqu’à saturation des données. Analyse sémio-pragmatique par deux chercheurs avec classement selon les catégories de Peirce.

Principaux résultats :

10 médecins interrogés (5 hommes et 5 femmes).

Insécurité et violence étaient deux notions difficiles à définir selon les médecins interrogés qui parlaient le plus souvent d’agressions, verbales essentiellement. Ils les considéraient comme des cas isolés et ne se sentaient pas en insécurité. Le ressenti de ces situations était très variable : peur, colère, révolte, impuissance, perte de confiance, vulnérabilité. Mais aussi relativisation, dédramatisation, tolérance particulière en tant que soignant.

Il existait un profil de patients à risque (patient psychiatrique, toxicomane ou non connu du cabinet). Les femmes et les jeunes médecins semblaient plus vulnérables.

La connaissance des modalités de signalement des incidents était faible.

Il existait un impact sur les modalités d’exercice (regroupement, refus de visites, organisation du cabinet)

Conclusion et/ou question à débattre :

Les violences ressenties entraînent une forte implication émotionnelle. Cependant, les soignants, témoins de la souffrance, de la violence sociale, sont plus tolérants vis-à-vis des personnes agressives. Les autorités de santé doivent développer des modalités d’exercice favorables. Les outils de prévention et de déclaration (livret de sécurité, registre de l’Ordre avec l'Observatoire National des Violences dans le milieu de la Santé) sont à diffuser.

Former les médecins aux aptitudes relationnelles et communicationnelles serait utile devant un patient violent.

Les interventions non médicamenteuses dans la prise en charge du syndrome d'épuisement professionnel en médecine générale

Auteurs : Lehmann C., Carbonnel F., David M., Lesage F.-X., Ninot G., Amouyal M.

Courriel : drmicheldavid@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, syndrome d'épuisement professionnel, thérapies complémentaires, santé au travail

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le syndrome d'épuisement professionnel est caractérisé par un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation et un sentiment de non accomplissement personnel au travail. Bien que sa prévalence soit en constante augmentation, il n’existe pas de recommandation concernant sa prise en charge en médecine générale. Les interventions non médicamenteuses (INM) sont définies comme des thérapeutiques nécessitant une participation active du patient, en interaction ou non avec un professionnel spécialisé. Les INM sont indexées depuis 2002 dans la classification du MeSH sous le terme "complementary therapies". Les INM ont été étudiées dans 70.000 études en 2014 répertoriées dans PubMed. Elles sont le sujet central de plusieurs congrès et laboratoires de recherche en France et dans le monde.

Méthode utilisée :

L’objectif principal de cette étude était de déterminer les INM validées dans la prise en charge du syndrome d’épuisement professionnel. Revue systématique de la littérature sur les interventions non médicamenteuses dans la prise en charge du syndrome d’épuisement professionnel selon les recommandations du PRISMA Statement et de l'ANAES.


Principaux résultats :

Douze études interventionnelles ont été retenues et analysées. Toutes les études analysées sont de niveau de preuve moyen. Malgré une méthode adaptée, elles sont de faible puissance vu le nombre de sujets inclus. Les techniques de méditation (transcendantale ou mindfulness) pourraient apporter une amélioration du burnout si elles sont pratiquées régulièrement après une formation initiale bien conduite. L’exercice physique semble également apporter un bénéfice lors de la prise en charge d’un syndrome d’épuisement professionnel si l'intensité ou une fréquence minimale utile étaient respectées. Ces résultats semblent plus mitigés pour la pratique du Qi Gong

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats appellent à des études comparatives bien menées, avec un nombre de sujets

inclus suffisants et sur une durée plus longue.

Consultants adultes non-référés en service d’urgence (SU)

Auteurs : Mazalovic K, Clémencin P, Thomas E, Gloaguen A

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’activité des services d’urgences (SU) a augmenté de 30 % en 10 ans. Les études montrent que de nombreuses consultations relèvent des soins primaires et non des SU : pas de nécessité d’acte urgent ou du plateau technique des SU, symptômes semi-récents, etc. Les déterminants du choix des patients ont été établis par une étude qualitative préalable et ont pour objectif d’être quantifiés.

Méthode utilisée :

Etude observationnelle transversale bi centrique.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : patient adulte, piéton (c'est-à-dire arrivant par ses propres moyens), non-référé, consultant dans un SU pendant la période d’inclusion (jours de semaine, heure ouvrable, sur 5 semaines dont 2 hivernales). La période d’inclusion n’incluaient pas de pont ou de vacances scolaires.

Des caractéristiques sociodémographiques étaient recueillies via un formulaire papier en même temps que les critères ayant motivés la consultation au SU.

Pour chaque patient inclus, le médecin ayant validé la sortie du patient complétait parallèlement le recueil en classant le patient selon la classification clinique de médecine d’urgence (CCMU).

Principaux résultats :

Plus de 200 patients ont déjà été inclus. L’inclusion vient de prendre fin. Les statistiques seront disponible rapidement.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients consultants aux urgences sans avoir bénéficié d’une orientation son nombreux et leurs motivations sont variées. Pour un grand nombre d’entre eux, leur prise en charge par un spécialiste de premier recours semblait préférable d’un point de vue médical et/ou économique. Il semble donc pertinent de renforcer les soins premiers, de façon à mieux réguler ce recours « inapproprié » aux SU.

Devenir professionnel des internes de médecine générale inscrits en D.E.S à Saint Etienne entre 2004 et 2014

Auteurs : Gocko X., Dessert M., Bally J.-N., Trombert-Paviot B.

Courriel : xavier.gocko@univ-st-etienne.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, D.E.S, installation, soins primaires, Installation

Contenu :

Contexte et objectifs :

La création du D.E.S, (2004) a participé à l’universitarisation de la médecine générale. Ce D.E.S et les stratégies nationales de santé promouvant la médecine générale devaient lutter contre la méconnaissance et la faible attractivité de cette spécialité. La responsabilité sociale des facultés de médecine était de former des médecins compétents. L’objectif principal de cette étude était de déterminer le pourcentage d’internes X, installés en médecine générale ambulatoire sur une période de 10 ans (2004-2014). L’objectif secondaire était de déterminer le devenir des autres étudiants.

Méthode utilisée :

Une étude quantitative observationnelle descriptive transversale a été menée sur 464 internes X inscrits au D.E.S de médecine générale de 2004 à 2014.

Principaux résultats :

Parmi les 464 internes formés en D.E.S de médecine générale entre 2004 et 2014, 36 % se sont installés en médecine générale ambulatoire. Le délai moyen d’installation en soins primaires était de 12,6 mois. Il a diminué au fil des années. Les hommes s’installaient plus vite après leur thèse (9 mois environ) que les femmes (15 mois). Les internes X s’orientaient majoritairement vers un exercice en groupe et en semi rural. 22 % des internes étaient remplaçants, 35 % des internes exerçaient à l’hôpital. 3 % étaient salariés en ambulatoire, 2 % avaient un mode d’exercice particulier exclusif. 8 médecins sur 10 exerçaient dans la région X et 7/10 dans la X.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le pourcentage d’installation en soins primaires des internes X semble supérieur à la moyenne nationale avec un délai d’installation plus court. La création de stages ambulatoires en soins primaires en autonomie supervisée était concomitante de la franche diminution de ce délai. L’exposition à son futur métier et un encadrement facultaire rassurant semblent accélérer et favoriser les installations en médecine générale ambulatoire.

Déterminant du choix de consultation en service d’urgence pour les patients adultes « piétons non référés »

Auteurs : Mazalovic K., Nevers A.-L., Marti V., Biaud L., Gloaguen A.

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, régulation de l’accès aux soins secondaires, préférence du patient, attitude envers la santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’activité des services d’urgences a augmenté de 30 % en 10 ans. Les études montrent que de nombreuses consultations relèvent des soins primaires et non du plateau technique des services d’urgences. Cependant, les déterminants du choix des patients (de consulter en service d’urgence) semblent mal établis.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés en face à face auprès de patients adultes auto-référés venant par leurs propres moyens et dont le motif de consultation paraissait relever des soins primaires. Les patients ont été recrutés au sein de trois centres hospitaliers. L’échantillonnage respectait le principe de variation maximale. Un double codage a été effectué de façon systématique.

Principaux résultats :

Au total, 57 entretiens ont été effectués. Les patients avaient des représentations de leur problème de santé éloignées de la réalité anatomo-physiologique. La crainte d’une pathologie grave était exprimée, avec le sentiment d’être un cas « compliqué ». Ils pensaient donc avoir besoin d’examens complémentaires, qu’ils estimaient plus facilement disponibles aux urgences. D’autant plus que le contexte social des patients rendait parfois difficile l’anticipation nécessaire à une prise de rendez-vous pour un examen complémentaire.

Les patients interrogés avaient des difficultés à naviguer dans le système de soins (négociation des rendez-vous, méconnaissance des possibilités, de leurs droits, etc.).

Le rapport au médecin généraliste était très variable pour de nombreux aspects : confiance, rôle dans la prise en charge des soins non-programmés, rôle dans le système de santé, etc.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les récits des patients interrogés montrent que les usagers qui ont le plus besoin d’être orientés dans le système de soins sont ceux qui tentent de shunter les filtres déjà en place. Cela pose la question d’un renforcement du rôle du médecin généraliste au sein du système de soins et une amélioration de la connaissance du système de soins par les usagers.

FPDM (Family Practice Depression and Multimorbidity)

Auteurs : Nabbe P, Le Reste JY, Odorico M, Gatineau F, Le Floch B, Le Goff D, Derriennic J, Melot E, Lalande S, Le Graet D, Guilcher E, Corvez H, Montier T, Van Marwijk, Van Royen P.

Courriel : nabbepro@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Depression, Essai controlé randomisé Multicentrique, diagnostique

Contenu :

Contexte et objectifs :

Introduction: La Hopkins Symptom Check list-25 (HSCL-25) est un auto questionnaire largement utilisé dans le dépistage et le diagnostic des syndromes anxio-dépressifs. Il a été validé en Suède en 1993 en médecine générale (MG), comparativement à un examen psychiatrique standardisé: le PSE-9. Un score ≥1.75 sur un maximum de 4 identifie une dépression.

Question de recherche: En France, quelles sont les caractéristiques psychométriques de la version française de la HSCL-25?

Méthode utilisée :

Méthode: Essai contrôlé randomisé multicentrique sur 1100 patients en cabinet de médecine générale. Deux groupes de patients ont été sélectionnés, l'un avec un score <1,75 et un avec un score ≥1.75. Le PSE-9 a été appliqué par un médecin formé au PSE-9 sur 1 patient sur 2 du groupe HSCL-25 ≥1.75, sur 1 patient sur 16 du groupe HSCL-25 <1,75. Les caractéristiques psychométriques de la HSCL-25 ont été statistiquement calculées en comparant le nombre de patients diagnostiqués dépressifs au PSE-9 aux groupes HSCL-25 <1.75 et ≥1.75. Les valeurs de sensibilité / spécificité ont été calculées à partir des valeurs prédictives selon la formule de Bayes.

Principaux résultats :

Résultats: 1100 patients inclus chez 17 MG, dans trois territoires de santé différents. Tous les PSE-9 ont été réalisés en 4 semaines après inclusion. Les caractéristiques psychométriques étaient: Prévalence 21%, Valeur Prédictive Positive 69,8%, Valeur Prédictive Négative 87%, Sensibilité 59,2%, Spécificité 91,4%, Youden Index 0.506.

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusion: La version française de la HSCL-25 est validée en soins primaires pour le diagnostic de la dépression. Ceci autant pour la clinique que pour la recherche. L’étude sera étendue dans toute l'Europe avec l'équipe de recherche FPDM pour établir un outil transnational de diagnostic de la dépression en soins primaires.

Insomnie et prescription d’arrêt de travail

Auteurs : Chambe J., Montigneau L., Sanselme A.-E., Bourgin P.

Courriel : juliette.chambe@unistra.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, insomnie, psychologie, social, travail

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’insomnie, trouble du sommeil le plus fréquent, a des répercussions sur le travail. Nous avons évalué son importance en consultation de médecine générale ainsi que son retentissement en terme d’arrêts de travail (AT).

Méthode utilisée :

A partir de l’étude ECOGEN, étude observationnelle multicentrique réalisée en 2012 dans 128 cabinets médicaux français, nous avons analysé les consultations des patients en activité concernant l’insomnie, les problèmes associés, et le taux d’arrêt de travail. L’analyse a d'abord été réalisée à partir des résultats de consultations (RC) « insomnie », puis en incluant les consultations ayant un motif de consultation (MC) insomnie, pour compte de toutes les plaintes d’insomnie évoquées en consultation.

Principaux résultats :

Parmi les 7726 consultations retenues, 3,73% des patients présentaient un MC et/ou un (RC) « insomnie ». Ils étaient en moyenne plus âgés (47,8 versus 42,7 ans). Il n’y avait pas de différence homme-femme. Elle varie selon la catégorie socio-professionnelle (CSP). L’insomnie était fortement associée aux problèmes psychiatriques et sociaux. 25,7 % des insomniaques (RC et/ou MC) avaient reçu un arrêt de travail, majoritairement pour un autre motif, contre 20,6% des patients sans plainte d’insomnie en consultation. L’insomnie reste un facteur de risque modéré d’AT (OR 1,3 [1,0 ; 1,75]) après appariement sur l’âge, le sexe et les RC associés.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude montre donc que si l'insomnie est un facteur de risque de prescription d’AT, il est en général intriqué avec les problématiques psychosociales, ainsi qu’avec la CSP. Il semble qu’un AT ait rarement comme motif l’insomnie, le médecin préférant peut-être l’imputer à un autre motif. Dépister l’insomnie en fonction des risques socio-professionnels en partenariat avec médecin du travail, psychiatre et travailleur social pourrait être une méthode de prévention de certains troubles aboutissant à un arrêt de travail dans ce contexte.

Le Serment d’Hippocrate d’hier à demain

Auteurs : Hégo D., Delgrange J.-P., Leruste S.

Courriel : s.leruste@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Serment d’Hippocrate, Ethique médicale, déontologie

Contenu :

Contexte et objectifs :

Au Vème siècle avant JC, Hippocrate métamorphose l’art de l’Homme souffrant. Le Serment d’Hippocrate (SH), prononcé au siècle de Périclès est devenu un rite de passage depuis l’Édit Royal de Marly du 18 mars 1707 réformant les études et l’exercice de la médecine.

Le contenu du serment a évolué au fil des siècles. La dernière actualisation date de 1995.

Quelle est son utilisation actuelle dans les facultés de France ? Face aux évolutions de la société, son contenu est-il toujours actuel ?

Méthode utilisée :

Étude descriptive, transversale, observationnelle indirecte de type analyse documentaire. Recueil, classement, appariement puis analyse des SH par des études thématiques qualitatives comparatives, thématiques quantitatives, lexico métriques et de similarité.

Principaux résultats :

17 versions du SH étaient utilisées. Les versions les plus fréquentes étaient le serment médical adopté par le CDOM en 1995. Elles consistaient en des versions longues mettant le patient, ses droits et ses intérêts au cœur de la pratique du médecin tout en s’éloignant des coutumes ancestrales. Les versions les plus anciennes étaient des versions courtes, insistant sur les devoirs à respecter par le médecin au cours de son exercice professionnel, négligeant les droits du patient et accordant une place majeure aux coutumes.

16 versions évoquaient le secret professionnel, 4 versions évoquaient le devoir d’information, le consentement et le respect du principe d’autonomie du patient. 13 versions mentionnaient la gratuité des soins, 3 versions mentionnaient la prise en charge de la douleur, l’obstination déraisonnable et l’euthanasie. Concernant les coutumes, 17 versions énonçaient l’engagement, 3 versions énonçaient la religion.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les SH prononcés dans les 36 facultés de médecine française sont divers. Si l’immuabilité de certains principes déontologiques présents dans le Serment d’Hippocrate a pu être mise en évidence, le compléter par des fondements éthiques adaptés à la société actuelle permettrait d’accorder au mieux le SH aux mutations de la société.

Les freins à l'installation en Maison de Santé Pluriprofessionnelles

Auteurs : Janczewski A., Pacchiano M.

Courriel : aurelie.janczewski@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Maison de Santé Pluriprofessionnelles, démographie médicale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles sont présentées comme une réponse possible aux problèmes de démographie médicale. Elles apportent de nombreux avantages, mais les médecins évoquent aussi des freins à une installation en MSP. Nous avons cherché à identifier et explorer ces freins.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude qualitative basée sur la théorisation ancrée pour laquelle nous avons réalisé des entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes de la région PACA, installés seuls, en cabinet de groupe ou en MSP.

Principaux résultats :

Nous avons interviewé 16 médecins âgés de 28 à 66 ans, de Janvier à Décembre 2015. La position des médecins est très ambivalente. Certains dénoncent la moindre importance donnée aux valeurs du libéral. Ils décrivent des relations difficiles avec les autorités administratives. Les avis sont contrastés concernant la qualité des soins en MSP (amélioration ou dégradation). Le travail de groupe est apprécié mais de gestion complexe. Le travail administratif occasionné par la gestion ou le projet d'une MSP est jugé complexe et contraignant. Sur le plan financier, les médecins trouvent aux MSP autant d’avantages que d’inconvénients. Une modélisation a montré des opinions divergentes entre médecins exerçant en MSP et hors MSP. Certains arguments sont avancés de façon plus marquée par les jeunes médecins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les médecins, au-delà des aspects pratiques complexes liés au MSP leur reprochent de modifier le statut du médecin généraliste libéral. Les MSP ouvrent la porte à la médecine « socialisée », et ferment celle de la médecine « libérale », et font courir le risque au médecin de devenir un gestionnaire de structure (modèle anglais). Les subventions leur semblent être un pas vers une salarisation des médecins. De plus, la qualité des soins proposés n’est pas unanime chez les médecins. Cependant, ces structures correspondent théoriquement aux attentes des jeunes médecins, ce qui explique qu’elles s’intègrent dans le débat plus large de la démographie médicale.

Libéral ou salarié ? Déterminants du choix des jeunes médecins généralistes

Auteurs : Kinouani S., Luaces B, Durieux W., Cadwallader J.-S., Aubin-Auger I., Gay B. (GROUM.F)

Courriel : sherazade.kinouani@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, choix de carrière, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, les jeunes médecins généralistes choisissent de plus en plus l’exercice salarié en dépit des incitations locales ou nationales à choisir l’exercice libéral. Pour la majorité de ces jeunes médecins salariés, leur activité de soins n’est pas une activité de médecine générale ambulatoire. Nous souhaitons explorer de façon rétrospective les déterminants du choix entre l’exercice libéral ou salarié des jeunes médecins généralistes.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés menés entre juin 2013 et avril 2014, selon une approche de théorisation ancrée. Échantillon raisonné de médecins ayant une activité de soins libérale ou salariée, thésés depuis moins de 11 ans.

Principaux résultats :

Seize entretiens ont été menés. Pour les médecins salariés comme les libéraux, les principaux facteurs influençant leur choix étaient d’ordre professionnel : conditions de travail, travail en équipe, variété de l’exercice, qualité de la relation médecin-patient, flexibilité en matière de carrière. Ils attendaient aussi un équilibre entre leur vie privée et professionnelle. Les stages de l’internat et la rencontre de modèles (ambulatoires ou hospitaliers) influençaient leur choix. Le paiement à l’acte et les visites à domicile étaient perçus comme des freins à l’exercice libéral. L’existence d’un supérieur hiérarchique était perçue comme un frein à l’exercice salarié.

Conclusion et/ou question à débattre :

Salariés comme libéraux avaient les mêmes attentes mais choisissaient des exercices opposés pour les combler. La période de l’internat était déterminante dans leur choix, tout comme l'étaient les questions d’organisation des soins et de modes de rémunération. Des maîtres de stage ambulatoires modélisants, la diversification des modes de rémunération ou l’exercice en maisons et pôles de santé sont donc probablement des leviers d’attractivité pour la médecine générale.

Médecins généralistes au Québec

Auteurs : Fournier A., Ricard J., Clary B., Serayet P., Carbonel F., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, répartition géographique en milieu rural, Québec, étudiants en médecine

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le Québec, à l’image des pays développés, est confronté aux problèmes d’inégalités de répartition géographique des professionnels de santé dans un contexte où s’entrecroisent insuffisance d’effectifs médicaux et changements sociodémographiques. Aussi, les plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM) ont été mis en place pour lutter contre ces inégalités. A quoi correspondent ces PREM ? Permettent-ils une meilleure répartition des médecins sur le territoire? Comment sont-ils perçus par les médecins québécois?

Méthode utilisée :

Analyse quantitative, descriptive, basée sur une analyse documentaire et analyse à partir de questionnaires envoyés par courriels aux résidents de 2ème et 3ème année de médecine générale au Québec.

Principaux résultats :

En déterminant le nombre de postes de médecins autorisés pour chaque région en fonction de la pénurie de ces derniers et des besoins estimés, les PREM permettent une optimisation de la répartition des médecins généralistes sur le territoire ainsi qu’une diminution de l’écart par rapport aux besoins (écart entre les effectifs en place et les besoins de la population).

Cependant, sur 99 réponses exploitables, pour 465 questionnaires envoyés, 70% des médecins interrogés rejettent ces mesures, car elles représentent une contrainte importante tant sur le plan personnel que sur le plan professionnel.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les PREM représentent donc une solution concrète et équitable pour la population des régions mal dotées en médecins généralistes. Ils nécessitent toutefois d’être associés à d’autres stratégies comme le développement local et l’aménagement du territoire ou la favorisation du travail en équipe pour être mieux acceptés par le personnel médical et ainsi, mieux lutter contre les inégalités régionale et intra-régionale.

Profil et projet professionnel des médecins généralistes remplaçants inscrits au DES médecine générale en 2007 en Ile-de-France

Auteurs : Khau C.-A., Moumdi I.

Courriel : khau@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecin généraliste, démographie, satisfaction

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le profil et l’activité des médecins généralistes (mg) remplaçants méritent d’être mieux caractérisés. Les remplaçants constitueraient entre 8 et 11% du nombre total des médecins généralistes.

Méthode utilisée :

Enquête transversale descriptive par questionnaires auto-administrés sur une population de jeunes mg (inscrits en DES de médecine générale en 2007) en Ile-de-France. L’inclusion était du 1er février au 31 mars 2015. Les questions sont issues d’un travail de recherche bibliographique. Les populations de remplaçants, d’installés, de salariés ont été comparées. L’objectif principal est d’établir le profil socio-démographique de ces médecins généralistes remplaçants, leur activité et leur projet professionnel. Mesurer leur satisfaction vis-à-vis de leur activité et de leur formation est un objectif secondaire. Cette étude s’inscrit dans un projet plus vaste mené par 6 départements universitaires de médecine générale franciliens avec le soutien de l’URPS.

Principaux résultats :

Nous avons obtenu 56,2% de réponses (187/333) dont 41 remplaçants, âgés de 33 ans, 83% de femmes, majoritairement en couple avec enfants. L’échantillon des répondants est représentatif par le sexe et la faculté d’origine. Les jeunes mg remplaçants travaillent 32,8 h/ semaine, 42,6 semaines/an. Ils sont ancrés dans leur territoire professionnel avec projet d’installation (71,2%). Leur satisfaction est importante. Leur profil et activité sont semblables à ceux des médecins installés de l’étude. Ils apprécient une liberté dans la gestion de leur rythme de travail mais regrettent le manque de suivi des patients notamment pour les maladies chroniques. L’incitation financière semble non pertinente. Ils ont majoritairement choisi la médecine générale et sont satisfaits de leur formation. Un nombre important de formations complémentaires peut s’expliquer par un manque de confiance ou un projet professionnel à murir.

Conclusion et/ou question à débattre :

Peu de remplaçants correspondent au statut temporaire et nomade qu’on leur prête, des politiques de santé centrées sur des critères de qualité de vie plutôt que sur des moyens financiers semblent plus pertinent.

Quels sont les freins des médecins généralistes à devenir MSU ?

Auteurs : Coujard de Laplanche E., Dumoitier N., Lauchet N.

Courriel : nadege.lauchet@sfr.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, freins, maître de stage, médecine générale, recrutement

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le stage de médecine ambulatoire est indispensable pour que les étudiants de médecine générale puissent devenir des professionnels compétents. Cependant, les maîtres de stages manquent. Le recrutement des médecins généralistes est crucial. L’objectif de cette étude est de déterminer les freins des médecins généralistes à devenir maîtres de stage universitaires.

Méthode utilisée :

Cette étude mixte de type séquentiel exploratoire utilise les données de 30 séminaires réalisés entre juin 2013 et octobre 2015 et comporte 547 sujets. Les informations collectées étaient qualitatives (les trois principaux freins de chaque participant) et quantitatives (âge, genre, durée d’installation, lieu et type d’exercice). L’analyse descriptive a permis de déterminer des codes et de les associer par thème. Lors de l’analyse matricielle, ces thèmes ont été croisés avec les caractéristiques de chaque participant. Une analyse univariée par Chi2 a validé les liens entre les codes et les caractéristiques.

Principaux résultats :

146 codes axiaux ont été identifiés et regroupés en 6 thèmes : le MSU, l’impact sur le quotidien, la consultation, la relation médecin-interne, être enseignant et l’absence de crainte. Les jeunes médecins craignent de ne pas remplir les critères pour devenir maîtres de stage, accordent de l’importance à l’aspect relationnel et ont peur de mal enseigner. Les médecins plus expérimentés sont freinés par les obligations liées à la maîtrise de stage : la formation, l’administratif, les modifications de quotidien. Les craintes des médecins exerçant en urbain et en groupe sont souvent celles de la jeune génération et sont plutôt exprimées par les femmes. Les craintes des hommes sont associées à la génération plus ancienne.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les freins mis en évidence dans notre travail se retrouvent dans d’autres travaux concernant le même thème. Des solutions existent pour les diminuer. Les différentes méthodes de recrutement individuelles et collectives pourraient s’appuyer sur ces résultats pour argumenter en répondant aux craintes identifiées des médecins généralistes.

REMPLACT-IDF

Auteurs : Ruelle Y., Roulette M., Thouny E.

Courriel : yannick.ruelle@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Démographie, Médecins généralistes, Activités cliniques, Choix de carrière

Contenu :

Contexte et objectifs :

Pour faire face aux difficultés démographiques, des mesures peuvent être prises pendant la formation, au moment de l’installation et après l’installation (rétention).

Le remplacement est une étape quasi-systématique entre la fin de la formation médicale et l’installation effective des jeunes médecins généralistes (MG). Les remplaçants représentent près de 10 % des MG actifs. Leur nombre ne cesse de croître mais leur activité reste mal connue car peu étudiée. L’objectif de cette étude était de décrire et d’analyser l’activité des MG remplaçants en Île-de-France.

Méthode utilisée :

Étude quantitative, rétrospective, descriptive par questionnaires auto-administrés en ligne de mars à juin 2015. Les internes et anciens internes figurant dans la base de données de la coordination du Diplôme d’études spécialisées de médecine générale d'Île-de-France ont été interrogés sur leur activité de remplacement de septembre à décembre 2014 inclus.

Principaux résultats :

Le taux de participation était de 12,4 % (308 réponses). La plupart des répondants avait entre 25 et 35 ans (98 %). Il s’agissait surtout de femmes (78 %) et de remplaçants non thésés (70 %). Un quart des remplaçants travaillait entre 180 et 270 jours par an. Un tiers travaillait entre 90 et 177 jours par an. Un tiers aurait souhaité travailler plus.

Ils assuraient en moyenne le remplacement de 3 médecins installés et effectuaient en moyenne 21 actes par jour. Ils privilégiaient les remplacements fixes (50 à 80 %).

Plus d’un tiers participait à la permanence de soins (moyenne de 32 astreintes par an).

Conclusion et/ou question à débattre :

L’activité des MG remplaçants est importante et pourrait augmenter. Valoriser ce statut et améliorer la mise en relation des médecins installés et remplaçants pourraient donc faire partie des réponses aux problèmes de démographie médicale. Une étude à plus grande échelle permettrait de cartographier cette activité et d’envisager des mesures spécifiques à cette population.

Revue de littérature à la recherche des questionnaires validés d'évaluation des soins primaires par les patients

Auteurs : Derriennic J., Loyez C., Melot E., Odorico M., Le Goff D., Lalande S., Barais M., Chiron B., Barraine P., Nabbe P., Le Floc’h B., Le Reste J.-Y.

Courriel : jeremy_derriennic@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, qualité, accès, évaluation des soins de santé, Enquêtes et questionnaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les structures de soins primaires regroupant plusieurs professions se développent en France. En 2009, 54% des médecins exerçaient en groupe dont le quart dans le cadre d’un exercice pluridisciplinaire. Depuis 2007, la politique d’accompagnement des regroupements pluri-professionnels contribue à ce développement. Ces innovations organisationnelles posent des questions en termes d’attractivité, de productivité, de qualité des soins et services rendus aux patients. La question de la place des patients dans leur évaluation se pose. L’objectif de ce travail était de trouver dans la littérature les questionnaires validés d’évaluation des soins primaires par les patients, adaptés au contexte français.

Méthode utilisée :

La méthode retenue était une revue systématique de littérature. Les recommandations PRISMA ont été suivies tout au long du processus. Les questionnaires ont ensuite été analysés pour ne garder que ceux adaptés à l’évaluation des structures pluri professionnelles avec les spécificités françaises. ils devaient évaluer l’accueil des patients, la coopération pluri professionnelle et l’accessibilité.

Principaux résultats :

La revue de littérature a retrouvé 15 questionnaires. Seul le questionnaire ACES (Ambulatory Care Experiences Survey) correspondait, finalement, aux critères recherchés. Il a été développé aux États-Unis en 2002. Sa conception est basée sur la définition des soins primaires donnée par l’Institute Of Medecine. Il comporte 39 items répartis en 10 sous-échelles.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le questionnaire ACES est un outil scientifiquement validé pouvant être utilisé dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins primaires. Il permet aux patients d’être acteurs de cette démarche qualité, et aux équipes de disposer d’un outil facile à maîtriser et peu couteux dans le cadre d’une autoévaluation. Il pourrait permettre des actions concrètes d’amélioration de la qualité des soins (organisation, coopération).

Un médecin sur deux refuse de nouveaux patients

Auteurs : Naumowicz A., Delpech R.

Courriel : raphaelle.delpech@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, Organisation soins aux patients, Inégalités devant les soins

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 10 ans, l'Ile-de-France a perdu 18,7 % de son effectif de médecins généralistes inscrits à l'ordre. L’objectif était de mesurer l’accès au médecin traitant au cabinet médical ou en visite à domicile dans le Val d’Oise et de rechercher les caractéristiques territoriales, sociales et d’organisation de cabinet associées à cet accès.

Méthode utilisée :

Tous les médecins généralistes (MG) du Val d’Oise, 862 omnipraticiens ont été sollicités. Deux variables à expliquer ont été recueillies : accès au médecin traitant au cabinet ou à domicile. Pour ce recueil l’interne enquêtrice, selon un scénario préétabli, se faisait passer pour une nouvelle habitante voisine du cabinet recherchant un médecin traitant pour un suivi au cabinet et pour une parente, à domicile. Les MG non joignables étaient exclus. Les caractéristiques associées à l’accès ont été recueillies bibliographiquement : territoriales par le zonage ARS du cabinet (normale/fragile/déficitaire) ; sociales par l’intermédiaire d’un indicateur écologique de défavoriation (french EDI associé à l’IRIS du cabinet) et d’organisation du cabinet. L’association entre les variables à expliquer et les caractéristiques étudiées a été mesurée par des tests de chi2.

Principaux résultats :

776 MG du Val D’Oise ont été inclus. Parmi eux 53,5 % refusaient de nouveaux patients en tant que médecin traitant au cabinet et 88,0 % au domicile. Le refus était plus fréquent si le médecin exerçait une activité de MEP et travaillait sur rendez-vous. Au cabinet, le refus était également plus fréquent si les cabinets étaient localisés en zone non déficitaire et de groupe. Il n’existait pas d’inégalités sociales d’accès au médecin traitant.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’accès au médecin traitant était impossible chez plus d’un médecin sur 2 et dans 88 % des cas au domicile. Si des inégalités territoriales étaient présentes (accès plus facile dans les zone ARS déficitaires) aucune inégalité sociale n’a été constatée.

Alliance thérapeutique

Auteurs : Le Goff D., Derriennic J., Melot E., Lalande S., Odorico M., Chiron B., Nabbe P., Le Floch B., Le Reste J.-Y.

Courriel : del-legoff@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, relations médecin-patient, consensus, évaluation des besoins

Contenu :

Contexte et objectifs :

Une approche centrée patient nécessite une relation médecin-patient efficace. Celle-ci peut être évaluée par le biais de l’Alliance Thérapeutique (AT). Une revue systématique de la littérature a identifié six échelles validées en terme de reproductibilité, fiabilité et ergonomie. Le but cette étude était de sélectionner l’échelle la plus performante pour mesurer l’alliance thérapeutique.

Méthode utilisée :

Les six échelles étaient la «Working Alliance Inventory» (WAI) et sa forme courte «Short-Revised» (WAI-SR), le «Helping Alliance Questionnaire», la «California Psychotherapy Alliance Scale», la «Kim Alliance Scale », la « Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale», et la « Therapeutic Bond Scale». Une procédure RAND UCLA a été utilisée. Un panel d'experts européens a été recruté. Le critère principal était la reproductibilité. Les critères secondaires étaient la fiabilité et l'ergonomie. Les échelles ont été classées en trois niveaux pour chaque critère : « approprié », « incertain » et « inapproprié ». Un consensus était obtenu si 70 % des notations au moins étaient en zone appropriée.

Principaux résultats :

Quatorze experts européens ont noté la reproductibilité et la fiabilité des échelles lors du premier tour Delphi. La WAI, la WAI-SR et la CALPAS avaient une reproductibilité appropriée. La fiabilité était incertaine pour toutes les échelles. L’ergonomie de ces échelles a été débattue lors de la réunion des experts. A l’issue de cette réunion, la CALPAS a été exclue. Lors du deuxième tour Delphi, le consensus des experts pour la WAI-SR a été obtenu.

Conclusion et/ou question à débattre :

Un consensus pour la WAI-SR a été atteint. La WAI-SR pourrait être utilisée comme un outil d'enseignement efficace pour évaluer l’Alliance Thérapeutique dans la formation médicale et sensibiliser les étudiants à la communication. D'autres études permettront de traduire la WAI-SR dans chaque langue européenne et de valider les qualités des traductions dans chaque pays.

Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres publiques

Auteurs : Rouault C.

Courriel : charlotte.rouault@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Psychiatrie, Médecine Générale, Collaboration, Observation Participante

Contenu :

Contexte et objectifs :

La communication entre médecins généralistes (MG) et psychiatres, indispensable à la coordination des soins autour des patients de santé mentale, est difficile. Une charte signée entre le Collège de Médecine Générale et la Conférence Nationale des Présidents de Commission Médicale d’Établissement de Centres Hospitaliers Spécialisés a été élaborée en 2014 pour améliorer cette collaboration. L’objectif était de décrire la collaboration entre MG et psychiatres publiques (PP) au sein d’une commune française et d’identifier les déterminants de son développement, en vue de l’améliorer par des actions adaptées au terrain.

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une étude mixte monocentrique sur une commune française, nichée dans une étude nationale multicentrique. Un auto-questionnaire proposé à tous les MG et PP de la commune entre juin et octobre 2015 a établi l’état des lieux de la collaboration avant toute intervention. Puis une étude qualitative par observation participante (OP) a été menée lors de rencontres organisées entre équipes de soins primaires et équipes de psychiatrie publique afin d’identifier les freins et les facteurs favorables à l’amélioration de la collaboration.

Principaux résultats :

Sur 33 médecins interrogés, 63% ont répondu au questionnaire (4 PP et 17 MG). La coopération entre MG et PP était inexistante pour 66,7% des répondants alors qu’elle était jugée «utile» à 49,6% voire «indispensable» pour 42,2% des médecins. L’OP a montré une méconnaissance réciproque, des contraintes de disponibilité empêchant d’assurer les besoins de communication et d’expertise de part et d’autre. Une théorie du changement a formalisé les axes d’amélioration de la collaboration basés sur la rencontre, la connaissance réciproque et la formation. La solidarité naissante entre MG et PP favorisait la collaboration.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il existait une volonté commune d’améliorer la coopération entre MG et PP. Les pistes d’améliorations ont été identifiées et des solutions concrètes commencent à être mises en place.

Connaissance des précautions d'emploi des médicaments par les patients bénéficiant d'un traitement chronique

Auteurs : Morlon F., Blusseau M., Morel G., Charra C., Gouget A., Mazalovic K.

Courriel : morlon.dr@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, connaissance des patients sur la médication, gestion de la pharmacothérapie, éducation du patient comme sujet

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, 15 millions de personnes sont atteintes de pathologies chroniques (20% de la population générale). Les notions d'observance, d'adhérence au traitement, de connaissance des médicaments de l'ordonnance ont été étudiées en soins primaires. Aucune étude ne s'est intéressée à la connaissance des précautions d'emploi (PE). L'objectif de cette étude est de connaître la proportion de patients connaissant les PE de leur traitement chronique et de mettre en évidence des facteurs influençant cette connaissance.

Méthode utilisée :

Étude prospective longitudinale de Juillet à Septembre 2015 réalisée en consultation de médecine générale par quatre investigateurs dans six cabinets libéraux. En entretien individuel orienté par une grille, le patient indiquait ce qu'il connaissait des PE des médicaments de son ordonnance de manière spontanée. Puis l'investigateur faisait préciser pour chaque médicament les PE concernant le mode de prise, l'alimentation, les conduites à tenir et les interactions médicamenteuses.

Principaux résultats :

Deux cent soixante dix neuf patients ont été inclus. Deux pour cent des patients connaissaient plus de 74% des PE. 19% n'en connaissaient aucune. La méconnaissance des PE (moins de 26% des PE) concernait 54% des patients. Le prototype du patient méconnaissant les PE est un homme, de plus de 63 ans, prenant au moins quatre médicaments par jour.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients bénéficiant d'un traitement chronique connaissent peu les précautions d'emploi des médicaments de leur ordonnance. Cette connaissance semble pourtant primordiale dans la prévention de la iatrogénie. Le repérage d'un profil type de patient méconnaissant les PE permet de cibler les patients devant bénéficier d'une information sur les PE essentielles des médicaments de leur traitement.

Décision médicale partagée, avis des patients en fonction du contexte clinique

Auteurs : Melior S., Mauviard E.

Courriel : elisabeth.mauviard@sfr.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, participation à la décision médicale, Relations médecin-patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

La littérature montre qu’une majorité des patients est favorable à la décision médicale partagée. Cependant les études sont essentiellement réalisées dans des situations de maladie grave, notamment en cancérologie.

L’objectif de notre étude était d’évaluer la position des patients vis-à-vis de la décision médicale partagée dans différents contextes cliniques

Méthode utilisée :

Étude transversale multicentrique réalisée par auto-questionnaires, distribués aux patients dans des cabinets de médecine générale, sur une période de 4 semaines. Les critères de jugements principaux étaient les prévalences des modèles décisionnels, décision médicale partagée, modèles paternaliste et autonomiste, choisis par les patients dans différentes situations cliniques et selon l’objet de la décision, traitement ou examen.

Principaux résultats :

175 questionnaires ont été analysés.

Toutes situations confondues, notre étude met en évidence une nette préférence des patients pour le modèle délibératif de décision médicale partagée avec un taux moyen de 79%. Le modèle paternaliste reste très présent (18% en moyenne), ce modèle millénaire est loin d'être abandonné. Le modèle autonomiste est lui rejeté par les répondants avec un taux moyen très faible à 3%.

Ces résultats seront nuancés en fonction de la situation de pathologie aigue ou chronique et en fonction de l’objet de décision : exploratoire ou thérapeutique. L’âge et la situation sociale du répondant influence peu sa position. L’opinion diffère quand le répondant se déclare porteur de maladie chronique, dans le sens d’un désir d’information, mais pas nécessairement de décision partagée.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients sont majoritairement favorables à la décision médicale partagée dans toutes les situations cliniques. Sa pratique doit être encouragée. Des moyens de faciliter sa mise en œuvre sont à explorer

Déterminants de consultation amenant le MG à céder à des demandes de prescription injustifiées et stratégies de refus

Auteurs : Julien A.-C., Gerbaud E., De Casabianca C., Cailliez E.

Courriel : eric.cailliez@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, relations médecin patient, demande injustifiée, refus, déterminant de prescription

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le médecin généraliste (MG) est souvent confronté à des demandes non conformes à ses pratiques habituelles. Pourquoi et comment les gèrent-ils ?

Méthode utilisée :

Étude qualitative par 19 entretiens semi-dirigés, réalisés auprès de MG d’âges et de modes d’exercices différents de 2 départements de faible démographie médicale. Le double codage était de type inductif.

Principaux résultats :

La majorité pensait que les demandes totalement injustifiées étaient rares et alors très faciles à refuser. L’analyse des champs biomédicaux, psychosociaux et humains permettait de comprendre et donner du sens à la demande. Ils utilisaient l’écoute et le dialogue, s’appuyant sur la relation médecin-patient. L’acceptation pouvait trouver une justification pour renforcer la construction de la relation ou pour faire passer des messages utiles à la négociation. Ils exploraient le contexte de vie du patient, ses expériences, son vécu, sa peur. La qualité de la communication, en particulier les modalités de la demande, influençait fortement et rapidement la décision du MG. Un élément important était l’existence d’une relation médecin-patient de qualité. Il existait des facteurs liés au MG : ses représentations de son rôle social (compétence, pouvoir, sérieux), son évaluation du rapport bénéfice-risque de l’acceptation, ainsi que des facteurs contextuels d’exercice : surcharge et durée de travail, temps de consultation. La recherche d’une justification cachée et la prise en compte de l’avis du patient étaient primordiales. Les stratégies de refus comprenaient : l’explication, l’argumentation, la négociation, la réorientation pour avis mais parfois aussi la rupture. Le « clientélisme » n’apparaissait pas comme un élément d’acceptation. Certains MG regrettaient de ne pas avoir appris à dire non.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les MG qui vivaient difficilement ces situations pensaient que se former aux techniques de communication apporterait une amélioration.

Evaluation de la culture sécurité des médecins généralistes des Pays-de-la-Loire

Auteurs : Larramendy-Magnin S., Herault T., Lequeux Y., Dion A., Moret L.

Courriel : slarramendymagnin@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, sécurité des patients

Contenu :

Contexte et objectifs :

Un médecin généraliste est confronté tous les deux jours à un évènement indésirable associé aux soins (EIAS). Cette étude exploratoire cherche à évaluer le degré de connaissance et d’implication des médecins généralistes des Pays-de-la-Loire dans la sécurité des soins.

Méthode utilisée :

Un questionnaire électronique explorant la culture sécurité des soins, la culture du dévoilement de l’erreur et les difficultés des professionnels de santé face aux EIAS, a été élaboré par un comité scientifique sur la base du questionnaire sécurité des soins HAS 2011. Il a été envoyé aux 1664 médecins généralistes inclus dans la mailing list de l’Union Régional des Professionnels de Santé des Pays-de-La-Loire en mai 2015, suivi d’une relance.

Principaux résultats :

Sur les 175 médecins généralistes ayant répondu au questionnaire, 89.1% déclarait avoir déjà été confrontés à un EIAS dont 15.4% à un EIAS grave. Les principaux obstacles à l’analyse des EIAS étaient les difficultés à identifier un événement comme étant indésirable (73,1%) et le manque de temps (58.1%). Lorsque l’EIAS était sans conséquence grave pour le patient, 97.1% des médecins déclarait en informer le patient contre 72% dans le cas contraire (p<0.01). Les principaux freins au dévoilement étaient la peur de la plainte (p<0,01) et le fait d’être une femme (p<0,01). Le principal levier était la relation de confiance avec le patient (p<0,01). Les médecins exprimaient un besoin de réunions dédiées pour analyser les EIAS ainsi que d’un soutien psychologique (20.6%).

Conclusion et/ou question à débattre :

Intégrer la prévention, la gestion et l’analyse des EIAS dans la formation initiale des médecins apparait comme un levier pertinent pour diffuser la culture sécurité et ses modalités de mise en œuvre en médecine générale.

La consultation approfondie, un outil efficace pour initier le changement positif des patients dans la prise en charge de leur maladie chronique. Cas du suivi des patients diabétiques

Auteurs : Million E., Amory C., Lambert P., Avignon A., David M., Badin M.

Courriel : drmicheldavid@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, consultation médicale, maladies chroniques, prévention et controle, éducation du patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

La consultation approfondie (CA) produit-elle un changement de comportement positif chez les patients en Affection Longue Durée sur leur propre prise en charge?

L'objectif principal était d'évaluer l'effet de la CA sur l'implication du patient, en termes de changements positifs sur son suivi et l'éducation thérapeutique.

Méthode utilisée :

Une recherche-action pilote a été réalisée auprès de patients diabétiques et volontaires. Ils ont eu une consultation approfondie, standardisée aux recommandations de soins primaires. Le recueil de données était descriptif et transversal.

Les médecins devaient remplir un document médical de synthèse (DMS) comportant l'ensemble du contenu de la consultation puis le remettre au patient. Les patients devaient répondre à un questionnaire de fin de consultation. Un mois après la CA, les patients étaient contactés par téléphone afin de répondre à un questionnaire.

Le critère de jugement principal était l'obtention d'un ou plusieurs changements positifs chez le patient un mois après la CA.

Principaux résultats :

29 patients diabétiques ont été inclus. Un mois après la consultation, ils déclaraient au moins 2 changements positifs pour 26 patients (90%, IC95 = 73 – 98%). 17 patients (52%) ont déclaré au moins 4 changements positifs. Plus des trois-quarts de ceux à qui on a proposé un changement positif par intervention d'un professionnel de santé l'avait réalisé (surveillance biologique, consultation spécialise de prévention, avis podologique). Ainsi que la moitié de ceux à qui on a proposé un changement positif par auto-soin (auto-examen des pieds, modification alimentaire, réduction pondérale, activité physique renforcée)

Conclusion et/ou question à débattre :

La consultation approfondie est un outil de la prise en charge des maladies chroniques performant en terme de changements positifs du patient. La promotion de cet acte et de sa réelle utilité pourrait améliorer la pratique. Le temps et la complexité d'une consultation approfondie impose une rémunération comme "consultation majorée" dans le cadre de la nouvelle convention.

Le contenu d’une consultation en soins primaires en Allemagne comparé avec la France

Auteurs : Bayen S., Chabab A., Bayen M., Messaadi N.

Courriel : kroehnchen@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, consultation, France, Allemagne

Contenu :

Contexte et objectifs :

En Europe tous les citoyens ont le droit aux soins, mais contrairement aux systèmes économiques, les systèmes de soins ne sont à ce jour toujours pas harmonisés. Pour connaître les différences au niveau des consultations en médecine générale, une étude sur le terrain s’impose. L’objectif de l’étude était de comparer les actes effectués et le suivi du patient au cabinet dans les deux pays.

Méthode utilisée :

Cent-cinquante questionnaires à questions fermées ont été expédiés par courrier respectivement en France et en Allemagne du 5 avril au 5 juin 2014. Le recrutement des médecins en France était fait via le site Ameli direct et en Allemagne via le site Jameda.

Principaux résultats :

Le taux de réponse pour chaque pays était de 67%. En France, 28% des médecins généralistes pratiquaient un exercice particulier contre 56% en Allemagne. La durée moyenne d’une consultation en France était de 18,28 minutes contre 10,44 minutes en Allemagne. Le médecin généraliste en France recevait en moyenne 29 patients par jour contre 52 en Allemagne malgré un temps de travail journalier comparable dans les deux pays de 9 heures et demi en moyenne. En France, 76% des médecins généralistes réalisaient un examen clinique général contre 12% en Allemagne. Tous les médecins en Allemagne avaient une assistante médicale mais aucun des médecins en France. Le suivi des grossesses non-compliquées était réalisé par 66% des généralistes en France contre 14% en Allemagne et 92% assuraient le suivi nourrissons contre 38% en Allemagne.

Conclusion et/ou question à débattre :

L'identification des particularités dans l’exercice allemand et français pourra être utile pour optimiser la pratique de la médecine générale en Europe. Faut-il former des assistant(e)s médicaux en France pour diminuer le temps de consultation et augmenter la capacité d'accueil des patients ? Cette délégation des taches serait-elle au détriment de la prise en charge globale ?

Le médecin, le patient et la fidélité

Auteurs : Gérard L., Jami A., Francois M.

Courriel : alain.jami@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, relation médecin patient, continuité des soins, confiance, qualité des soins

Contenu :

Contexte et objectifs :

La fidélité est au cœur de la relation médecin-patient. Elle est un des piliers structurant de la confiance. C’est un attachement qui caractérise celui qui est constant dans ses sentiments, ses affections, ses habitudes. C’est la qualité d'un sentiment que le temps n'altère pas. La caisse d’assurance maladie, par la réforme du médecin traitant, y voit un intérêt en terme d’efficience. En dehors du champ philosophique; on a peu théorisé sur ce thème. Aucune étude n’avait encore exploré ce qui construit et entretient la fidélité des patients à leur médecin généraliste.

Méthode utilisée :

Nous avons réalisé une étude qualitative à partir de 28 entretiens semi-directifs. Les entretiens ont été réalisés jusqu’à saturation des données confirmée par deux entretiens.

Principaux résultats :

La construction de la fidélité est un phénomène complexe. La fidélité repose sur le socle de la confiance accordée au médecin. Ce socle peut se suffire à lui-même ou être stabilisé par différents éléments comme la disponibilité, l’attitude bienveillante, la qualité de la prise en charge, l’écoute et l’intérêt porté ressenti. La confiance et la fidélité s’alimentent l’une et l’autre. La fidélité est une construction dynamique qui évolue au cours du temps en devenant source de mémoire, d’identification et de connaissances. Le dossier médical est un lien et un témoin de fidélité. La fidélité est un mode relationnel soumis à de multiples influences qui ont pu être listées. Les patients trouvent un intérêt à être fidèles. Le médecin de famille reste l’archétype de la relation dans le temps. Le lien de fidélité est souple. Il s’accommode de tolérances et d’adaptations.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les résultats de cette étude apportent des pistes de compréhension de ce qui structure la fidélité. Ce serait un critère d’amélioration de la prise en charge. Une étude quantitative pourrait être utile pour préciser le poids de chaque élément retrouvé.

Les affects des médecins généralistes

Auteurs : Vodounnou M.-S., Pétrègne F.

Courriel : francois.petregne@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, relation medecin-malade, émotions, contretransfert

Contenu :

Contexte et objectifs :

La relation médecin-patient est le fruit de la rencontre des subjectivités du médecin et de son patient. Or la subjectivité de l’un comme de l’autre impacte leur relation. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer comment les médecins généralistes appréhendent leurs affects contre-transférentiels et de connaitre leurs solutions pour préserver la relation médecin-patient au cours d’une consultation.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative auprès de 24 médecins généralistes a été menée de septembre 2014 à mars 2015. Les entretiens semi-dirigés ont été exploités par analyse thématique et lexicale.

Principaux résultats :

L’omniprésence des émotions contre-transférentielles est mise en évidence au cours d’une consultation. Ces émotions se jouent au sein d’un cadre relationnel qui est propre au médecin.

Le vécu des médecins généralistes est ambivalent ; il est dépendant de leur personnalité et de la nature de l’affect. Certains praticiens expriment librement leur ressenti, d’autres le contiennent et d’autres encore effectuent un travail de mise à distance. Pour ce faire, les médecins développent des recettes personnelles au fil de leur expérience professionnelle. Le cadre relationnel repose notamment sur la juste distance définissant l’espace au sein duquel le médecin peut exercer sans mettre en péril ni son « moi personnel », ni son « moi professionnel ». En termes de débordement, les médecins généralistes redoutent la rupture de la relation médecin-patient ainsi que leur propre débordement psycho-affectif. La plupart des médecins perçoivent l’impact de leur ressenti sur la relation médecin-patient et beaucoup regrettent un manque de formation concernant la relation médecin-patient en général et la gestion de leurs affects en particulier.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce travail met en lumière la place majeure de la subjectivité du sujet-médecin dans la relation médecin-patient et entame une réflexion sur les solutions apportées dans la gestion des émotions et pour une meilleure appréhension des affects contre-transférentiels.

Les effets objectivables de la décision médicale partagée

Auteurs : Vallot S., Yana J., Chaboche A., Lebreton J., Ferrat E.

Courriel : xelesia@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, prise de décision, Evaluation des impacts sur la santé, Evaluation des résultats (soins)

Contenu :

Contexte et objectifs :

La décision médicale partagée (DMP) est le fruit d’une longue évolution socio/philosophico/anthropologique. Sa pratique est recommandée dans de nombreux pays. Il y a peu de preuve de son efficacité dans la littérature. L’objectif est d’évaluer les effets de la DMP sur la qualité, la sécurité, le coût et l’efficacité des soins dans différents contextes de soin.

Méthode utilisée :

Réalisation d’une revue systématique de la littérature entre Mai et Août 2015, à partir des bases de données MEDLINE, la BDSP, le SUDOC, et BASE. Seules les références anglophones ont été incluses sans limite inférieure ou supérieure de date de publication. Ont été exclues les références pour lesquelles la définition de la DMP n’était pas clairement établie ou inexacte ainsi que celles incluses dans une précédente revue Cochrane, pour éviter une redondance d’information. Le contrôle de la qualité des références a été réalisé au moyen de la grille de Downs & Black.

Principaux résultats :

27 articles ont été inclus dont 8 études interventionnelles, 11 études observationnelles, 6 revues systématiques, 1 méta analyse et 1 étude qualitative. La DMP entraînait une amélioration de l’efficacité des traitements psychiatriques (grade A), de la satisfaction du patient concernant sa prise en charge (grade B), de l’observance des traitements des maladies chroniques (grade B) et de la qualité de vie du patient (grade B). Aucun résultat significatif n’a été trouvé concernant les coûts de santé. Les études sélectionnées étaient majoritairement de bonne qualité, mais de puissance faible.

Conclusion et/ou question à débattre :

La DMP a montré son efficacité dans certaines situations cliniques et certains contextes de soins. La recherche est limitée par l’absence de consensus sur la définition de la DMP et sur la manière de l’évaluer. Les résultats sont en faveur d’une formation des soignants à la DMP.

Les médecins généralistes sont-ils des "dépisteurs" de la BPCO ?

Auteurs : Chapron A., Yvetot Q., Pelé F., Jouneau S., Fiquet L.

Courriel : anthony.chapron@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, broncho-pneumopathie chronique obstructive, bronchopneumopathie chronique obstructive, dépistage ciblé

Contenu :

Contexte et objectifs :

La Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) atteint 7.5% de la population de plus de 45 ans. Ses symptômes sont banalisés par les patients et les médecins généralistes (MG) ce qui retarde son diagnostic. L'objectif principal est de décrire les connaissances, pratiques, et opinions des MG concernant le dépistage ciblé de la BPCO par repérage des facteurs de risques et des symptômes précoces. L'objectif secondaire est d'établir les profils des MG « dépisteurs » (D+) et « non dépisteurs » (D-) de la BPCO.

Méthode utilisée :

Enquête transversale par auto-questionnaire anonyme en ligne auprès de 1416 MG de trois départements. Analyse descriptive. Les critères de classification des profils D+/D- ont été élaborés par ronde Delphi. Analyse par un modèle logistique multivarié pour définir les caractéristiques des « dépisteurs / non-dépisteurs ».

Principaux résultats :

202 questionnaires (taux de réponse=14,26%) ont été analysés. 49,5% des médecins confondent la BPCO avec la bronchite chronique. 65% des médecins renseignent systématiquement le tabagisme. 70% recherchent les symptômes évocateurs de BPCO chez un patient identifié à risque. 15% utilisent un mini-spiromètre électronique et 10% un questionnaire d'aide au repérage. 52% des médecins proposent une spirométrie à leurs patients s’ils présentent des symptômes évocateurs. 98% des médecins jugent nécessaire de dépister la BPCO : ils pensent que cela permettrait d'améliorer la qualité de vie (80%), et d'aider au sevrage tabagique (72%). Pour mieux dépister la BPCO, les MG proposent une meilleure sensibilisation du public (95%) et une rémunération dédiée (80%). La ronde Delphi est en cours, l’analyse multivariée prévue en août 2016.

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusion pour l’objectif principal : Malgré des connaissances, pratiques et opinions en faveur du dépistage ciblé des patients identifiés à risque, les MG les orientent peu vers la spirométrie pour objectiver le diagnostic de BPCO.

L’humilité, un enjeu pour la pratique et la formation médicales ?

Auteurs : Rousselot N., Broc G., Adam C.

Courriel : docteur.n.rousselot@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, humilité, relation médecin-patient, formation médicale, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'humilité est une exigence déontologique souvent peu familière au médecin. Des études l'identifient aussi comme un facteur potentiel de qualité et d'efficacité des prises en charge. Explorer la perception de l'humilité du praticien dans sa relation avec le patient en tant qu'enjeu éventuel de formation.

Méthode utilisée :

Étude qualitative, par entretiens individuels semi-dirigés, auprès de médecins généralistes sélectionnés par échantillonnage en variation maximale. Analyse principale des résultats thématique.

Principaux résultats :

Onze médecins généralistes aux profils variés ont été interrogés durant 49 minutes en moyenne, permettant d’obtenir une saturation des données. La définition de l’humilité, ses caractéristiques dans le cadre de la relation de soin, ses impacts (positifs et négatifs) ont été explorés et développés dans des situations concrètes de l’exercice médical. L’humilité était globalement considérée comme facteur d’ouverture du médecin envers le patient (meilleure écoute, empathie, proximité). Celui-ci, plus à l'aise, était donc plus à même de se confier et adhérait mieux à des prises en charge proposées dans son intérêt premier. L’humilité était ainsi considérée comme source d'amélioration de la qualité du diagnostic, du traitement et de la sécurité des soins. Enfin, l'humilité demandait un véritable travail sur soi (intellectuel, mais aussi et surtout, sur ses attitudes), difficile mais nécessaire. Ce travail de formation, pouvant s'intégrer à celui sur la relation médecin-patient, demandait volonté individuelle et institutionnelle. Les stages (avec des débriefings adaptés), les jeux de rôle et les échanges entre pairs étaient les meilleurs moyens de progression identifiés. Sur ce plan, l'exemplarité des modèles de rôle semblait fondamentale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude ouvre un champ de recherche large et complexe, et soulève des enjeux pédagogiques fondamentaux, sources d'améliorations concrètes des pratiques et de la qualité des soins.

L’intervention de patients-experts en éducation thérapeutique

Auteurs : Mazel E., Clement G., Gerbaud L., Roche M.-C.

Courriel : dr.gilles.clement@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Education thérapeutique – Patient-expert – Maladie Chronique – Recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’éducation thérapeutique tend à rendre le patient, atteint d’une maladie chronique, autonome dans la gestion de sa pathologie et à lui apporter une meilleure qualité de vie. Le patient doit acquérir des savoirs expérientiels sur sa maladie, et des savoirs médicaux. Émerge le concept de patient « expert » de sa maladie. Il a, en France, une maladie chronique et a été formé à l’éducation thérapeutique. Il intervient auprès de ses pairs, en complément des équipes soignantes. Malgré des progrès, peu de patients-experts participent aux soins à ce jour.

Recueillir le vécu de patients atteints de maladie chronique, ayant rencontré des patients-experts intervenant dans des programmes d’éducation thérapeutique ou au sein d’associations de patients.

Méthode utilisée :

Étude qualitative auprès de patients atteints de maladie chronique. L’analyse inductive a été complétée par une approche phénoméno pragmatique.

Principaux résultats :

13 patients âgés de 29 à 70 ans ont été interviewés de juin 2015 à avril 2016. Les maladies chroniques étaient : diabète type 1 et 2, greffe hépatique et maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Les rencontres avec un patient-expert sont un moment privilégié d’expression personnelle et de partage d’expérience. Les patients perçoivent une amélioration de leur qualité de vie ; la communication avec leur entourage et avec les professionnels de santé est améliorée. Le patient-expert est crédible et légitime par son savoir expérientiel. La rencontre en groupe est un facteur déterminant du maintien du lien social. Le déni de la maladie, la souffrance psychique extrême, ou un langage trop médical réduisent l’efficacité de la rencontre avec le patient-expert.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le patient-expert apparaît comme un véritable partenaire des soins, un soutien et un traducteur légitime pour ses pairs. Son action complémentaire de celle des soignants, pourrait être élargie à la formation de professionnels du soin et à la réflexion sur les politiques de santé.

Médicaments génériques aux Antilles françaises

Auteurs : Riner B., Bussy A., Carrère P.

Courriel : philippecarrere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Substitution de médicament, Dépenses de santé, Comportement en matière de santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les médicaments génériques sont indispensables à la maîtrise des dépenses de santé. Leur taux de pénétration reste faible aux Antilles françaises. Les pratiques des prescripteurs pourraient en être responsables. Notre objectif était d’étudier les attitudes des médecins généralistes à l’égard des médicaments génériques sur ces territoires.

Méthode utilisée :

Nous avons mis en œuvre une étude descriptive, d’octobre 2015 à février 2016 en Guadeloupe et Martinique, en faisant appel aux méthodes mixtes. La première phase, qualitative, portait sur un échantillon diversifié de 14 praticiens, vus en entretiens semi-structurés. La seconde phase, quantitative, portait sur un échantillon aléatoire de 316 praticiens, soumis à un questionnaire ouvert constitué à partir des résultats de la première phase.

Principaux résultats :

78% des participants définissaient les génériques comme contenant un principe actif identique au princeps, mais 10% les pensaient équivalents, et autant les jugeaient de qualité douteuse. Le premier intérêt reconnu aux génériques était leur moindre coût (82%). Les principaux inconvénients cités avaient trait à la variabilité de leur présentation (44%), source de confusion pour les patients (47%) qui rapportent davantage d’effet indésirables (37%) et une moindre efficacité (24%), ce qui peut entrainer un refus de ces médicaments (26%) et diminuer l’observance (20%). Seuls 10% des médecins interrogés déclaraient prescrire exclusivement des médicaments princeps, tandis que 74% adaptaient leurs pratiques de prescription en fonction des situations. 34% d’entre eux prescrivaient en princeps sur simple demande du patient.

Conclusion et/ou question à débattre :

Aux Antilles françaises, certains médecins généralistes restent à convaincre de la pertinence de la substitution. Mais dans leur grande majorité, ils ne sont pas opposés à la prescription de génériques. Ils s'estiment injustement pris entre les exigences de l’assurance maladie et l’hostilité de nombreux usagers. Cela complique encore leurs conditions d'exercice. Ils demandent une homogénéisation des galéniques et une meilleure information des populations.

Organisation d’un dépistage des comorbidités associées aux pathologies chroniques en zones déficitaires en acteurs de santé du Gard. Etude de faisabilité DéProPAss-1 (Dépistage de Proximité des Pathologies Associées aux Maladies chroniques)

Auteurs : Badin M., Laurent J., Mathieu G., Avignon J.-G., Dauzat M., Costa D.

Courriel : dr.avignon.gabriel@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, comorbidité, maladies chroniques, dépistage systématique, étude de faisabilité

Contenu :

Contexte et objectifs :

Dépister précocement les comorbidités liées aux maladies chroniques est un enjeu de santé publique. L’objectif de cette étude est d’évaluer la faisabilité logistique d’une recherche standardisée des comorbidités chez les patients atteints d’une ou plusieurs des 3 pathologies chroniques (diabète de type 2, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), athérothrombose) dans des zones déficitaires en acteurs de santé.

Méthode utilisée :

Etude pilote de faisabilité en soins de santé primaires, prospective, observationnelle, multicentrique, d’organisation de soins sur un territoire réalisée du 1er février au 30 avril 2015.

Les critères d’inclusion comprenaient tout patient d’au moins 50 ans souffrant d’une maladie chronique (BPCO, diabète de type 2, athérothrombose) adressé par un médecin généraliste exerçant dans une zone déficitaire en acteur de santé du Gard.

La faisabilité était évaluée par le pourcentage de patients éligibles ayant effectivement bénéficié du bilan.

Une équipe mobile de deux médecins formés (un généraliste et un médecin vasculaire) se déplaçait de façon hebdomadaire pendant 3 mois dans une maison de santé du secteur.

Chaque patient recruté bénéficiait d’un bilan standardisé comportant :

- hétéro, auto-questionnaires, interrogatoire et examen clinique réalisés par le médecin généraliste,

- électrocardiogramme, spirométrie, échographie-Doppler des vaisseaux du cou et de l’aorte abdominale, mesure de l’indice de pression systolique à l’orteil réalisés par le médecin vasculaire.

Principaux résultats :

Sur 38 patients éligibles, 27 ont été dépistés (71%). Tous les patients inclus sont venus au rendez-vous du bilan (observance=100%). En moyenne, le bilan s’est déroulé 20 jours après le recrutement et durait 2 heures. Au moins une co-morbidité a été retrouvée chez 48,15% des patients.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il est possible d’organiser une recherche standardisée des comorbidités chez les patients atteints d’une des trois pathologies chroniques dans des zones déficitaires en acteurs de santé. Etude préliminaire à une étude de plus grande envergure (DéProPAss 2) dont l’objectif est d’améliorer l’observance du dépistage des comorbidités.

Quelles échelles de qualité de vie sont utilisables en population générale ? Une revue systématique

Auteurs : Lalande S., Deriennic J., Melot E., Le Goff D., Odorico M., Chiron B., Nabbe P., Le Floc’h B., Le Reste J.-Y.

Courriel : lalande_sophie@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, qualité de vie, échelle, population générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

La mutimorbidité définie par l’EGPRN (European General Practice Research network), comprend 11 critères dont la qualité de vie. Cette étude a recherché les échelles de qualité de vie utilisables en population générale.

Méthode utilisée :

Revue de la littérature suivant le protocole PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses). Les bases de données Pubmed et Cochrane ont été utilisées avec pour limites de date : novembre à décembre 2014. Les articles étaient inclus s’ils décrivaient une échelle de qualité de vie, étaient exclus les articles pour des populations particulières ou de faible qualité scientifique.

Principaux résultats :

1617 articles trouvés et 107 inclus. 11 échelles de qualité de vie sélectionnées : les échelles de la WHO (World Health Organisaton) : la WHOQOL composée de 6 dimensions et la WHOQOL-BREF formée de 4 dimensions et d’un score de qualité de vie global ; les échelles de la MOS (Medical Outcome Study) : le SF36 composé de 8 dimensions, le SF36v2, le SF12 contenant les dimensions du SF36 mais en 12 items, le SF12v2; les échelles de l’EuroQolGroup : l’EQ5D formée de 5 dimensions et l’EQ15D formée de 15 dimensions ; la NHP composée de 6 dimensions ; la QLI formée d’un score de qualité de vie global et de 4 dimensions et la QOLS composée de 8 dimensions.

Conclusion et/ou question à débattre :

11 échelles de qualité de vie sont utilisables en population générale. Une nouvelle recherche permettant d’évaluer les qualités psychométriques de ces échelles devra être réalisée afin que l’une d’entre elles soit choisie pour être utilisée en médecine générale.

Test auditif court (TAC)

Auteurs : Bernard P., Villedey M., Perreira B., Eschalier B., Almeida E.

Courriel : pierre.bernard@udamail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Perte d'audition, Procédure de diagnostic, Sujet âgé

Contenu :

Contexte et objectifs :

La perte auditive chez les patients âgés est fréquente et a de graves conséquences. En France, il n’existe pas d’outil simple et reproductible pour la dépister. L’objectif de l’étude était de valider un questionnaire de dépistage des déficits auditifs chez les plus de 60 ans en français, comparé à une audiométrie standard.

Méthode utilisée :

120 sujets ont été inclus par ordre de consultation dans un centre de prévention gérontologique. Le questionnaire de dépistage comportait 6 questions en français. Elles ont été retenues d’après la littérature étrangère. Le questionnaire était posé par une psychologue et par un médecin lors de la consultation à J0 (inter-juge). L’audiométrie tonale était réalisée à J0. Un nouveau test a été réalisé par téléphone à partir de J14 par un autre médecin.

Principaux résultats :

Le questionnaire a une fiabilité acceptable (coefficient alpha de Cronbach 0.72). Il présente une bonne reproductibilité (coefficient de concordance kappa >0,70). Une question était non significative (p=0,16). Le score final, allant de 0 à 5, a été calculé avec 5 questions.

Pour le dépistage d’un déficit auditif léger (DAL) (PAM>25 dB dans la meilleure oreille pour la moyenne des fréquences 0.5, 1, 2 et 4 kHz), un score supérieur ou égal à 4 donne une sensibilité de 70,83% et une spécificité de 78,13%. Un score supérieur ou égal à 3 donne une sensibilité de 83,33% et une spécificité de 56,25%.

La simple question « Avez-vous une gêne pour entendre ?» montre une sensibilité de 83.3% et spécificité de 60.4%. Elle présente une VPN de 93.5%, meilleure que pour les scores de 3 et 4.

Conclusion et/ou question à débattre :

La simple question peut être retenue comme outil de dépistage. Elle permet de dépister rapidement les patients susceptibles d’avoir un DAL pour lesquels une audiométrie peut être proposée.

ASTROPREC

Auteurs : Mazalovic K., Zabawa C., Desvignes R., Laforest L., Dima A., Van Ganse E., Morel G. & le groupe ASTROLAB

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, asthme, observance thérapeutique, déterminants sociaux de la santé, facteurs socioéconomiques

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’asthme est une maladie chronique qui touche 5 à 7 % des français. Comme pour toute pathologie chronique, l’observance thérapeutique est facteur déterminant du contrôle de la maladie. Dans l’asthme persistant, existe-t-il une différence d’observance déclarée des corticoïdes inhalés (CI) et/ou des beta 2-agonistes à longue durée d’action (BALDA) entre les patients précaires et non précaires ?

Méthode utilisée :

Etude ancillaire de l’étude internationale de cohorte observationnelle prospective ASTROLAB incluant des patients adultes français, atteints d’un asthme persistant et ayant reçu un traitement de fond pendant au moins 6 mois sur 12 mois. L’observance déclarée a été mesurée à l’aide d’un score d’adhésion s’exprimant sur 100. La précarité a été évaluée par la présence d’une couverture maladie universelle et/ou par un repérage du médecin généraliste positif. L’analyse statistique recherchait une différence des moyennes du score d’adhésion entre les patients précaires et non précaires (test chi 2).

Principaux résultats :

L’échantillon comportait 395 patients (dont 57,97 % de femmes). Parmi eux, 13,67 % étaient considérés comme précaires. 7,34 % de l’échantillon bénéficiait d’une prise en charge au titre d’une affection de longue durée pour l’asthme, avec une différence significative entre les précaires et les non précaires (15,69 % vs 5,94 %, p = 0.01). Les scores d’adhésion n’étaient pas significativement différents chez les précaires et les non précaires (70,11 et 69,29 ; p = 0,56).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les résultats ne confirmaient pas l’hypothèse d’une différence d’observance en fonction de la situation sociale. Les critères utilisés pour mesurer l’adhésion (observance déclarée) et la précarité (couverture sociale et évaluation du médecin) peuvent être discutés et améliorés. Cependant, ces résultats concordent avec le contrôle de l’asthme puisqu’il n’y avait pas de différence significative du nombre d’exacerbations sévères entre les patients précaires et non précaires. L’adhésion des patients doit être renforcée quelle que soit leur situation sociale.

ASTROPREC

Auteurs : Mazalovic K., Beauvillain E., Cannet D., Laforest L., Nolin M., Van Ganse E., Gouget A., (ASTROLAB).

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, asthme, prestations des soins de santé, observance du traitement médicamenteux, déterminants sociaux de la santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les traitements de l’asthme persistant visent à limiter les exacerbations et la morbi-mortalité. Des études montrent que des conditions socio-économiques défavorables sont associées au mauvais contrôle de l’asthme. L’objectif de notre étude était de déterminer si la précarité était associée à une différence de délivrance pour les corticoïdes inhalés (CI) et/ou les beta 2 agonistes à longue durée d’action (BALDA) prescrits dans le cadre d’un asthme persistant.

Méthode utilisée :

Etude ancillaire de l’étude internationale de cohorte observationnelle prospective ASTROLAB incluant des patients adultes français, atteints d’un asthme persistant avec un traitement de fond. Les délivrances de CI et/ou de BALDA étaient déterminées par les données de délivrance du système national d’information interrégimes de l’Assurance Maladie (en équivalent journalier de béclométasone et salmétérol). La précarité était déterminée par la présence d’une couverture maladie universelle et/ou une évaluation positive du médecin. L’analyse statistique recherchait une différence de moyenne entre les doses moyennes délivrées chez les patients précaires et non précaires pour les CI et/ou BALDA.

Principaux résultats :

L’échantillon comportait 329 patients (dont 59,27 % de femmes). Parmi eux, 14,89 % étaient considérés comme précaires. 7,60 % de l’échantillon bénéficiait d’une prise en charge au titre d’une affection de longue durée pour l’asthme, avec une différence significative entre les précaires et les non précaires (16,33 % vs 6,07 %, p = 0.01). La moyenne de la dose journalière de CI et de BALDA délivrée n’était pas significativement différente entre les patients précaires et non précaires (578,78 µg équivalent beclometasone vs 470,09 µg et 47,10 µg équivalent salmeterol vs 38,97 µg respectivement).

Conclusion et/ou question à débattre :

L’existence d’une différence de couverture (prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée) a pu influencer les délivrances, en ne limitant pas l’accès aux soins aux patients précaires.

ASTROPREC

Auteurs : Mazalovic K., Breuillot C., Laforest L., Jacoud F., Van Ganse E., Cannet D., & le groupe ASTROLAB

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, asthme, aggravation transitoire des symptômes, déterminants sociaux de la santé, facteurs socioéconomiques

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les conditions socio-économiques défavorables sont associées au non-contrôle de l’asthme et à l’asthme aigu grave. L’objectif de notre étude était de déterminer si la fréquence des exacerbations sévères chez les patients asthmatiques traités par B2 mimétiques et/ou corticoïdes inhalés au long cours était différente selon leur niveau de précarité.

Méthode utilisée :

Etude ancillaire de l’étude internationale de cohorte observationnelle prospective ASTROLAB incluant des patients français, adultes, atteints d’asthme persistant et ayant reçu un traitement de fond pendant au moins 6 mois sur 12 mois. La survenue d’exacerbations sévères était recherchée et correspondait à une prise de corticoïdes oraux et/ou un contact médical non prévu et/ou un passage aux urgences et/ou une hospitalisation et/ou un décès. L’analyse statistique recherchait une association entre le niveau de précarité (déterminé par la présence d’une couverture CMU et l’évaluation du médecin) et la survenue d‘exacerbations sévères.

Principaux résultats :

L’échantillon comportait 255 patients avec un suivi complet sur 12 mois. Parmi eux, 11,4 % étaient considérés comme précaires. Le nombre moyen d’exacerbations sévères par patient sur l’année de suivi ne différait pas significativement entre les patients précaires et les patients non précaires (0,79 vs 0.55 ; p=0,38). L’interlocuteur choisi pour la gestion de l’exacerbation sévère différait significativement entre les patients précaires et non précaires : ces derniers contactaient davantage un médecin généraliste (63,2 % des exacerbations vs 43,5 % ; p=0,02) alors que les patients précaires engageaient davantage un contact hospitalier (26,1 % des exacerbations vs 8,8 %).

Conclusion et/ou question à débattre :

La différence d’interlocuteur pour la gestion de l’exacerbation sévère chez les patients asthmatiques étudiés montre que les patients utilisent différemment le système de soins en fonction de leur niveau de précarité. S’agit-il d’une difficulté d’accès aux soins ou d’un choix basé sur leurs représentations ?

Attentes des patients précaires vis-à-vis des professionnels de santé

Auteurs : Villedary M., Zabawa C., Mazalovic K.

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, besoins et demandes de services de santé, déterminants sociaux de la santé, facteurs socioéconomiques, Relations entre professionnels de santé et patients

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le lien entre précarité et santé est bien établi par les études épidémiologiques. Le spécialiste de premier recours est en position stratégique pour renforcer les efforts de prévention dans ces populations présentant un sur risque de morbi-mortalité. Cependant, les attentes de patients en situation de précarité vis-à-vis des professionnels de santé ne sont pas connues.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens compréhensifs semi-dirigés auprès de patients précaires (score EPICES supérieur à 30) recrutés dans des cabinets de médecine générale. L’échantillonnage respectait le principe de variation maximale. Le guide d’entretien permettait d’aborder l’histoire de vie des patients, lien entre situation sociale et santé et leurs attentes vis-à-vis des professionnels de santé. L’analyse a été compréhensive sur le principe de la théorisation ancrée.

Principaux résultats :

Quatorze entretiens, d’une durée moyenne de 39 minutes ont été effectués. Les patients interrogés attendaient des professionnels de santé des compétences bio-médicales et relationnelles, la prise en compte des aspects matériels, économiques et de l’accessibilité aux soins. L’accent était mis sur l’écoute et le temps qui leur était consacré. Peu d’attentes spécifiques à la précarité étaient mises en avant. Certains ont évoqués un sentiment de stigmatisation relatif à leur condition sociale. Pour les patients précaires interrogés, les répercussions de leur situation sociale sur leur santé ne sont pas évidentes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Selon les données de la littérature, les attentes des patients en situation de précarité sont comparables à celles des patients non précaires. Il existe un contraste entre les représentations de leurs attentes par les professionnels de santé et leurs attentes réelles.

Connaissances et représentations des médecins traitants de la double prise en charge médicale de leurs patients sourds avec une Unité d’Accueil et de Soins pour les Sourds (UASS)

Auteurs : Nier F., Clavel M.

Courriel : mclavel1@chu-grenoble.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Sourd, communication, Langue des signes, Médecin traitant

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, un patient sourd a la possibilité d’être suivi par un médecin traitant et par un médecin d’une UASS, configuration unique d’une double prise en charge médicale en médecine générale. Identifier les connaissances et représentations des médecins traitants de la double prise en charge médicale de leurs patients sourds avec l’UASS de Grenoble.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés. 14 médecins traitants de patients sourds signant suivis dans l’UASS de Grenoble ont été interviewés, après échantillonnage dirigé.

Principaux résultats :

Les médecins interrogés s’accordent sur l’importance des compétences linguistiques, et la pluridisciplinarité de l’équipe. Ils perçoivent l’unité comme une structure adaptée à la prise en charge médico-psycho-sociale et à la gestion de situations complexes. Ils attribuent aux médecins de l’UASS des rôles de centralisation, de coordination des soins. Si certains médecins considèrent cette double prise en charge médicale comme « partagée », quelques uns la perçoivent comme deux prises en charge « parallèles », et d’autres s’interrogent sur l’efficience d’une prise en charge « unique ». Le manque de communication entre médecins traitants et médecins de l’UASS constitue l’élément limitant ce partage de prise en charge.

Conclusion et/ou question à débattre :

La promotion des UASS, et l’amélioration de la communication entre médecins constituent deux enjeux essentiels pour une double prise en charge médicale partagée, garantissant aux patients sourds une coordination de leurs parcours de soins.

Connaissances, vécus et représentations des Infections Sexuellement Transmissibles chez des Roms. Etude d'une population vivant en bidonville à Toulouse suivie par Médecins du Monde

Auteurs : Garcin P., Laurencin-McManus G.

Courriel : garcinpauline@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Infections Sexuellement Transmissibles, Roms, Population vulnérable, Promotion de la santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les populations vulnérables comme les Roms vivant en bidonville sont plus exposées aux risques de transmission du VIH/SIDA et des IST. L’objectif de cette étude est de décrire les connaissances, vécus et représentations des IST chez des Roms vivant en bidonville à Toulouse, suivis par Médecins du Monde.

Méthode utilisée :

Le travail s’appuie sur une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 17 personnes roms vivant sur trois bidonvilles de Toulouse menés de juin 2015 à février 2016.

Principaux résultats :

Les sentiments et attitudes recueillis étaient divers, renvoyant à l’hétérogénéité de la population. Parler d’IST était un sujet tabou, mais l’humour permettait d’y remédier. Les connaissances étaient liées aux vécus des personnes et de leur entourage. Le VIH/SIDA et les IST symptomatiques (infection à Gonocoque et syphilis) étaient les plus connus, contrairement aux IST asymptomatiques (hépatite B, infection à Chlamydia, Papillomavirus humains et Herpes virus). L’infertilité comme complication d’une IST n’a jamais été abordée, malgré l’importance de la maternité dans différentes populations roms. Le VIH/SIDA était perçu comme une maladie grave, faisant peur. Des représentations imagées des maladies étaient en partie liées à une méconnaissance du fonctionnement du corps humain. Les personnes perçues comme à risque d’IST étaient celles ayant des rapports sexuels tarifés, des partenaires multiples, physiquement sales, et les jeunes. Le préservatif était bien perçu en théorie. En pratique, il était utilisé lors des relations extra-conjugales chez les hommes et à visée contraceptive chez les femmes. Le dépistage était peu commun. L’hôpital était l’unique moyen de recours identifié.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude constitue un pré-requis pouvant s’inscrire dans un programme de promotion de santé sexuelle et reproductive auprès de Roms en bidonville.

Habitus de santé des patients précaires

Auteurs : Moron J., Zabawa C., Mazalovic K.

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, comportement en matière de santé, déterminants sociaux de la santé, comportement social, facteurs socioéconomiques

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le lien entre précarité et santé est de plus en plus étudié. De nombreuses études épidémiologiques mettent en évidence une corrélation entre des critères objectifs de santé et des indicateurs sociaux. Cependant, peu d’études se concentrent sur l’aspect des pratiques de santé à l’échelon microsociologique.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens compréhensifs semi-dirigés auprès de patients précaires (score EPICES supérieur à 30) recrutés dans 3 cabinets de médecine générale. L’échantillonnage respectait le principe de variation maximale. Le guide d’entretien permettait d’aborder l’histoire de vie des patients, leurs pratiques de santé et logiques d’action, leurs représentations. L’analyse a été compréhensive sur le principe de la théorisation ancrée.

Principaux résultats :

Dix entretiens ont été effectués. Les patients précaires décrivaient leur corps comme un outil de travail (au sens large) au service du quotidien et de l’endiguement de leur précarité. Au sujet des soins de santé, ils valorisaient un comportement minimaliste et essentiellement curatif. Les consultations (y compris en soins primaires) étaient régulièrement évitées ou repoussées afin de ne pas interrompre le travail. Contrastant avec ces principes, les patients précaires décrivaient des consultations plus fréquentes (voir même sans discernement) pour leurs enfants. Leur représentation de la maladie était assez pragmatique et correspondait à un état de santé limitant la capacité fonctionnelle de travail. Les personnes reconnues comme « malades » modifiaient leurs pratiques de soins, souvent sur pression de l’entourage.

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans les discours, la représentation de la « maladie » correspondait en fait au handicap. Cela vient compléter cette vision utilitariste du corps, malgré des conséquences morbides facilement identifiables. Les habitus de travail et de santé valorisés dans les récits, ainsi que les représentations des patients précaires expliquaient leur sous-recours aux soins. Celui-ci correspondait à un renoncement-refus ne relevant pas de la défiance, ce qui est peu décrit dans la littérature.

Le parcours de soins coordonné assure-t-il un accès aux soins équitable et intégré ?

Auteurs : Carrère P., Hérin M., Lamy S., Atallah A., Inamo J., Lang T.

Courriel : philippecarrere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Régulation de l'accès aux soins spécialisés, Disparités d'accès aux soins, Facteurs de risque

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2006, le médecin traitant est responsable de la coordination des soins en milieu ambulatoire. L’objectif était d’évaluer l’accès secondaire aux prises en charge sanitaires et médico-sociales dans une population française caribéenne à risque cardiovasculaire.

Méthode utilisée :

Étude transversale multicentrique avec recrutement exhaustif des 2255 sujets de 18 à 74 ans réalisant un examen périodique de santé en Guadeloupe entre juillet et décembre 2014. Les recours au médecin traitant, au médecin spécialiste et à l’aide sociale étaient évalués par questionnaire. L’HTA était définie par la prise d’un traitement antihypertenseur ou une moyenne de trois mesures de la PA >= 140/90mmHg, son contrôle par une moyenne des PA < 140/90mmHg. Le diabète était défini par la prise d’un traitement antidiabétique ou une glycémie à jeun >= 7 mmol/l et une HbA1c >= 6,5%, son contrôle par une HbA1c < 7%. L’analyse a fait appel à la régression logistique multi niveau.

Principaux résultats :

35% des participants étaient hypertendus et/ou diabétiques. Parmi ceux informés de leur statut, 90% avaient consulté leur médecin traitant dans l’année. Parmi ces derniers, 63% avaient une hypertension et/ou un diabète non contrôlé. Parmi eux : a) 67% des patients en situation de pauvreté n'avaient consulté ni cardiologue ni endocrinologue, contre 42% des patients de revenus supérieurs (après ajustement sur âge, genre, études, couverture sociale, et nombre de consultations au médecin traitant, OR=2,9 - IC95%=1,4-6,2) ; b) 56% rapportaient des difficultés à assurer leurs besoins de base, dont 87% disaient ne jamais avoir jamais rencontré de travailleur social, sans effet du nombre de consultations au médecin traitant dans l'année.

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans cette population à risque, l’accès secondaire aux prises sanitaires restait sujet à inégalité, et l'accompagnement médico-social déficient, y compris chez les patients à risque non contrôlé et régulièrement suivis par leur médecin traitant.

Que savons-nous des éducateurs spécialisés ?

Auteurs : Grandjean E., Perrot J.-M.

Courriel : jean-michel.perrot@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, handicap, soin, collaboration, éducateur spécialisé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis la loi HPST, la personne en situation de handicap est au cœur des débats notamment en ce qui concerne son intégration dans la société civile et l’augmentation de son espérance de vie. Parallèlement, les structures médico-sociales se réorganisent, voire se médicalisent. L’objectif de notre étude était de mieux comprendre les compétences de soins des éducateurs spécialisés auprès des ces personnes, leurs prises en charge.

Méthode utilisée :

Nous avons mené une étude qualitative par entretiens semi-directifs en face à face auprès d’éducateurs spécialisés de différents établissements du groupe ETAPES.

Principaux résultats :

Les éducateurs spécialisés pratiquaient des soins au moyen de techniques socio-éducatives, répertoriées dans un projet personnalisé pour les personnes dont ils étaient référents. L’utilisation au quotidien d’outils pédagogiques constituait leur cœur de métier. Ils priorisaient l’observation et les prises en charge à la fois globale et individuelle. L’objectif était d’obtenir, pour leurs patients, un bien-être à court terme et l’acquisition d’une plus ou moins grande autonomie à long terme. La collaboration avec les professionnels de santé était difficile faute d’une méconnaissance réciproque des savoirs et du fonctionnement de chacun. Mais, elle tendait à s’améliorer, en travaillant en proximité c'est-à-dire en se connaissant mieux autour du patient handicapé.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre formation et nos compétences restent éloignées. Mais, éducateur spécialisé ou médecin, nous sommes tous deux, acteurs de terrain, les référents de ces personnes handicapées. Notre vocation est d’accompagner ; animés d’une volonté à exercer une activité relationnelle, nous pratiquons des soins chacun à notre manière, tant techniques que relationnels. Dans le handicap, notre objectif est le même : prendre soin de la personne. Notre place est tout aussi importante. Notre intercompréhension mérite de s’enrichir, et notre travailler ensemble de s’accomplir.

Analyse de la démarche clinique de médecins généralistes devant une suspicion de thrombose veineuse profonde d’un membre inférieur

Auteurs : Calibre L., Calibre A.-C., Angoulvant C., Cailliez E.

Courriel : eric.cailliez@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, thrombose veineuse, medecine generale, echodoppler, d dimere

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) reste difficile du fait d’une présentation clinique souvent trompeuse. Quelle est la démarche initiale des Médecins Généralistes devant une suspicion de TVP ?

Méthode utilisée :

Étude rétrospective, déclarative, quantitative sur 200 questionnaires recueillis auprès de 670 MG d’un département en 2015. Le questionnaire explorait d’abord la démarche lors de la dernière suspicion de TVP rencontrée, puis les pratiques habituelles de prise en charge

Principaux résultats :

Aucun motif de consultation ne s’associait significativement à l’existence d'une TVP. Une association significative existait entre une TVP confirmée et la présence d’un signe de Homans ou d'un cordon veineux induré. La probabilité de TVP était essentiellement évaluée de manière implicite sans score. Les D-dimères étaient peu utilisés alors que 29% des patients avaient une probabilité estimée faible. L'écho-doppler était prescrit dans 93.5% des cas. Le taux de confirmation de TVP dépassait 50%, avec une bonne corrélation avec l’évaluation implicite. L’incidence de thromboses proximales était comparable aux données de la littérature. Les MG pour 58%, modifiaient leur prise en charge en fonction de la probabilité. La prise en charge était majoritairement ambulatoire. Près de 50% des MG avaient instauré un traitement avant confirmation. L’utilisation des médicaments lors d’une confirmation était souvent conforme aux recommandations. Les nouveaux anticoagulants avaient été déjà utilisés par un MG sur cinq. L'écho-doppler de contrôle était presque systématique. La recherche de néoplasie était souvent réalisée, celle de thrombophilie était plus rare. Les MG estimaient être confrontés à 5 TVP par an pour 6 à 10 suspicions.

Conclusion et/ou question à débattre :

Une meilleure prise en compte du niveau de probabilité pourrait permettre une réduction du nombre d’écho-doppler trop souvent réalisé. La prise en charge doit être ambulatoire avec les traitements classiques. L’utilisation des anticoagulants oraux directs reste limitée.

Comparaison des caractéristiques des mesures ambulatoires de pression artérielle des patients en fonction de leur catégorie sociale

Auteurs : Mazalovic K, Vincent JC, Zabawa C

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, surveillance ambulatoire de la pression artérielle, classe sociale, déterminants sociaux de la santé, hypertension artérielle

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les inégalités sociales de santé font l’objet de nombreuses études épidémiologiques. Concernant les maladies cardio-vasculaires (CV), la mortalité CV est plus élevée chez les ouvriers de 14 % (par rapport aux cadres). L’hypertension artérielle (HTA) est le second facteur de risque CV modifiable derrière le tabac. Existe-t-il une différence de caractéristiques des mesures ambulatoires de pression artérielle (MAPA) en fonction des professions et catégories sociales (PCS) ?

Méthode utilisée :

Etude de cohorte historico-prospective multicentrique. Les patients ont été inclus entre 2011 et 2015. Les critères d’inclusion étaient : avoir bénéficié d’une mesure de tension artérielle au cabinet et prescription d’une MAPA par le médecin généraliste. Il n’y avait pas de critère d’exclusion. Les MAPA ont été interprétées selon les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC). Les PCS ont été recueillies selon la classification de l’INSEE et secondairement reclassées en travailleur « qualifié » et « non qualifié ».

Principaux résultats :

L’échantillon comportait 531 patients (dont 48,96 % de femmes) âgés en moyenne de 63,23 ans. 10,9% des patients présentaient un effet blouse blanche ou une HTA pseudo-résistante, 10,35% présentaient une HTA masquée ou non contrôlée masquée et 77% présentaient une HTA. L’analyse multivariée ne montrait pas de différence significative de profil tensionnel ou de moyenne de pression artérielle entre les différentes PCS. La validité des MAPA était significativement plus basse chez les PCS basses (59.37 % vs 73.18 %, p=0.014).

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre registre ne mettait pas en évidence de différences significatives en terme de profils tensionnels, mais en terme de validité de la MAPA. La validité de la MAPA est influencée par l’indice de masse corporelle du patient, mais aussi par son activité pendant les mesures. Le caractère souvent « manuel » des activités professionnelles des patients pourrait expliquer en partie cette différence.

Connaissance et observance médicamenteuse comparée de patients hypertendus traités en prévention primaire selon qu’ils sont suivis par un médecin généraliste Maître de Stage des Universités ou non

Auteurs : Eschalier B., Gouttière M., Tanguy G., Vaillant-Roussel H., Gibot-Boeuf S., Pereira B., Vorilhon P.

Courriel : pvorilhon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Hypertension artérielle, Connaissance, Observance médicamenteuse, Maîtres de stage des universités

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’influence de la maitrise de stage sur les pratiques professionnelles des médecins généralistes (MG) a été peu étudiée dans la littérature. L’objectif principal de notre étude était de comparer chez les patients hypertendus traités en prévention primaire leur connaissance de l’HTA et de ses risques et leur observance déclarée, selon qu’ils sont pris en charge par un MG maître de stage des universités (MSU) ou non MSU. L’objectif secondaire était d’évaluer la pratique de l’auto mesure tensionnelle (AMT) dans les 2 groupes.

Méthode utilisée :

Étude transversale comparative. La connaissance était évaluée par un score entre 0 et 16, établi à l’aide d’un auto-questionnaire. L’observance médicamenteuse était évaluée par le score de Girerd.

Principaux résultats :

Vingt-cinq MG MSU et 46 MG non MSU ont inclus respectivement 312 et 484 patients. Le score moyen de connaissance était de 5,6 (±2,2) sans différence significative entre les 2 groupes. Ils étaient 415(53%) à déclarer une bonne observance, 329(42%) un minime problème d’observance et 41(5%) une mauvaise observance sans différence significative entre les 2 groupes. Les patients du groupe MG MSU étaient plus nombreux à posséder un appareil d’AMT (48% vs 41%, p=0.06) et à l’utiliser selon la « règle des 3 » (11,6% vs 5,1%, p=0,003). Ceux déclarant une bonne observance ou un minime problème avaient un score de connaissance plus élevé (p=0,04) quelque soit le groupe. Les patients des 2 groupes qui pratiquaient correctement l’AMT déclaraient une meilleure connaissance et observance (p=0,02).

Conclusion et/ou question à débattre :

Le fait d’être MSU n’a pas montré d’influence sur la connaissance et l’observance des patients traités pour une HTA. L’information délivrée au patient est à améliorer. Les MG MSU sensibilisent mieux les patients à l’AMT, facteur important de bonne observance.

Diabétiques de type 2 ayant une HbA1C supérieure à 10%. Qui sont-ils ?

Auteurs : Loctor B., Tanguy G.

Courriel : drtanguygilles@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, RECHERCHE QUALITATIVE, diabetiques type 2, diabete desequilibré, representation diabete

Contenu :

Contexte et objectifs :

Selon l’étude Entred, 2% des diabétiques ont une HbA1c supérieure à 10%. Ce seuil est au dessus des objectifs des recommandations quel que soit l’âge et les comorbidités. Il correspond à une hyperglycémie chronique. Il représente un sur risque de complication macro (40%) et micro-vasculaire (58%). La prise en charge de ces patients à haut risque cardio-vasculaire n'est donc pas satisfaisante. Comprendre qui sont ces patients ? Quelles représentations ont-ils de leur maladie ? Tenter de repérer les raisons des échecs de leur prise en charge.

Méthode utilisée :

Méthode qualitative descriptive par entretiens semi-dirigés auprès de 15 patients de la région Auvergne ayant eu une HbA1C supérieure à 10 % dans l'année précédent le début de l'étude.

Principaux résultats :

Le niveau de connaissances des complications du diabète est bon, mais cette connaissance n'est pas motivante. Les patients expriment un découragement, un sentiment de fatalité face à la maladie. Leurs attentes sont minimalistes et le processus d’acceptation de la maladie parait incomplet. Ces difficultés viennent du caractère asymptomatique de la maladie mais également d'autres problèmes jugés plus importants que le diabète, concernant sa propre santé, mais également la gestion des contraintes imposées par la sphère familiale ou amicale. La relation médecin patient est vécue le plus souvent sur un modèle paternaliste.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces patients diabétiques non équilibrés, mettent en échec nos capacités de soignants. Leur prise en charge nécessite au minimum, l'adoption par le médecin d'une posture éducative, centrée sur leurs préoccupations. Une prise en charge pluriprofessionnelle collaborative en ambulatoire pourrait être une option pertinente

Hypolipémiants et évènements thromboemboliques veineux

Auteurs : Humbert X., Fedrizzi S., Sassier M., Coquerel A., Alexandre J.

Courriel : humbertxavier@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypolipémiants, phlébite, embolie pulmonaire

Contenu :

Contexte et objectifs :

Plusieurs études ont étudié la survenue d'évènements thromboemboliques veineux (phlébites et embolie pulmonaire) (ETEV) et la prise d'hypolipémiants (statines et fibrates). Les statines seraient protectrices et les fibrates pourvoyeurs de ces évènements indésirables potentiellement graves. L'objectif de cette étude est de confirmer le lien entre ETEV et ces traitements hypolipémiants.

Méthode utilisée :

Etude rétrospective de disproportionnalité (méthode cas/non-cas), à partir des observations consécutivement enregistrées dans la base nationale française de pharmacovigilance entre 1985 et 2016. Les cas étaient définis par : évènements emboliques et thromboemboliques, thrombophlébite ; les non-cas étaient les autres effets indésirables rapportés sur la même période. Nous avons mesuré la disproportionnalité d’exposition à chaque hypolipémiant parmi les cas et les non-cas. L’analyse a été validée avec un témoin positif (drospirénone) et un témoin négatif (paracétamol).

Principaux résultats :

Nous avons comparé 750 cas (dont 160 sous hypolipémiants) à 36 645 non-cas (dont 7015 sous hypolipémiants). Les ETEV étudiés n'étaient pas associés de façon significative aux différentes statines (OR = 0,41 ; IC95% = [0,33 ; 0,5]) et aux différents fibrates (OR = 0,72 ; IC95% = [0,54 ; 0,96]).

Conclusion et/ou question à débattre :

Avec cette étude, nous ne confirmons pas le lien entre ETEV et hypolipémiants. D'autres études, notamment des essais cliniques randomisés, sont nécessaires. Il convient donc de rester prudent lors de la prescription de tout hypolipémiant, notamment en prévention primaire, d'une dyslipidémie et de déclarer systématiquement tout effet indésirable thromboembolique veineux observé avec ces molécules.

L'étude M2M-Thrombose et après ? Les HBPM en cas d'immobilisation du membre inférieur ?

Auteurs : Kleiber J., Mirabel J., Lamy D.

Courriel : lamy.doc@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, étude d'évaluation, anticoagulants, traumatismes

Contenu :

Contexte et objectifs :

Chaque année, 70 000 personnes sont prises en charge dans les cabinets de médecine de montagne pour un traumatisme du membre inférieur pour lesquels se posent la question d'une thromboprophylaxie. Devant l'absence d'AMM des HBPM en traumatologie, l'étude M2M Thrombose a été réalisée en 2011 pour mettre en évidence les facteurs de risque trombo-embolique veineux. Elle a conclu à la définition d'un arbre décisionnel qui devait permettre une optimisation des prescriptions. Est-ce que ces données de la science ont changées les pratiques des médecins pour qui avaient été conçue cette étude?

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une enquête transversale descriptive dont l’objectif est l’évaluation de la connaissance de l'étude M2M Thrombose et de l’utilisation de l'arbre décisionnel issu de cette étude par les médecins de montagne. Un questionnaire informatisé comprenant des situations cliniques de traumatismes du membre inférieur a été créé afin d’analyser l’interprétation des différents facteurs de risque de maladie thrombo-embolique veineuse et l’indication d’une thromboprophylaxie.

Principaux résultats :

Sur 116 médecins, 79 soit 68,1% ont affirmé connaître l’étude M2M thrombose.

Sur les 113 médecins ayant répondu aux cas cliniques, 28.32% [20,2-37,6] étaient en accord avec l’arbre décisionnel issu de M2M thrombose pour au moins 75% des questions.

Conclusion et/ou question à débattre :

Si une majorité des médecins interrogés connaissent l’étude M2M thrombose, moins de 30% d’entre eux utilisent correctement le nouvel arbre décisionnel. L’antécédent personnel de cancer ainsi que l’âge supérieur à 45 ans n’ont pas toujours été identifiés comme des facteurs de risque d'événements trombo-emboliques veineux (ETEV). Au contraire, le type d’immobilisation et de traumatisme ainsi que le risque judiciaire face à un ETEV non couvert restent des facteurs déterminants forts induisant la prescription d’une thromboprophylaxie. De nouvelles formations doivent prendre en compte ces éléments.

Les recommandations de dépistage de l'anévrysme de l'aorte abdominale sont-elles respectées ?

Auteurs : Bearez C., Rochoy M., Sobocinski J., Duhamel A., Mounier-Vehier C.

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, anévrysme de l'aorte abdominale, adhésion aux directives, dépistage systématique

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est une maladie longtemps asymptomatique, qui se révèle souvent par la rupture, mortelle dans 80% des cas. L'échographie est un moyen de dépistage performant, simple et non irradiant. Le dépistage échographique de l'AAA chez les patients cibles permet une baisse de la mortalité spécifique. Des recommandations prônant ce dépistage ont été émises en France en novembre 2012. Sont-elles appliquées ?

Méthode utilisée :

Nous avons interrogé les patients cibles, soient les patients masculins de 65 à 75 ans, fumeurs ou anciens fumeurs, ou dès 50 ans en cas d'antécédent familial d'AAA chez les parents ou la fratrie, arrivant aux urgences de Dunkerque entre le 7 mai et le 31 décembre 2015. Nous leur avons demandé s'il avaient bénéficié d'une échographie de l'aorte abdominale, ou une échographie abdominale, ou une échographie Doppler artérielle des membres inférieurs, et à quelle date, pour savoir s'ils avaient bénéficié d'un dépistage de l'AAA depuis novembre 2012.

Principaux résultats :

Nous avons inclus 55 patients et exclus 5. L'analyse portait sur 50 patients ; il n'a pas été possible de conclure pour 4 d'entre eux. Treize patients sur 46 (soit 28,3 %, IC95% [16,0 – 43,5]) ont bénéficié d'un dépistage échographique d'AAA depuis novembre 2012 ; 33 n'en ont pas eu (soit 71,7 %, IC95% [56,5 – 84,0]) et aucun dépistage ne leur avait été proposé. Parmi les 13 patients dépistés, 7 ont été dépistés par le médecin traitant (soit 53,9 %, IC95% [25,1 – 80,8]) et 6 par un autre spécialiste (soit 46,2%, IC95% [19,2 – 74,9]).

Conclusion et/ou question à débattre :

Le dépistage de l'AAA dans notre population est faible. Il faut insister auprès des médecins afin de faire connaître et appliquer les recommandations françaises de novembre 2012 afin de baisser la mortalité liée à l'AAA.

Perception du surpoids en population caribéenne

Auteurs : Carrère P., Moueza N., Cornely V., Hélène-Pelage J., Inamo J., Atallah A., Lang T.

Courriel : philippecarrere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Obésité, Image du corps, Dépistage, Caraïbe

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prévalence de l’obésité et de ses complications est particulièrement élevée en Caraïbe. La sous-perception du surpoids chez les sujets qui en sont affectés peut nuire à sa prise en charge. Peu de travaux ont étudié le rôle que pourraient jouer les professionnels de santé. L'objectif était d'explorer la relation entre sous-perception du surpoids et défaut de communication du diagnostic de surpoids dans une population multiculturelle caribéenne.

Méthode utilisée :

Étude transversale menée en 2014 en échantillon représentatif de la population de Saint-Martin (395 sujets, 25-74 ans). La perception du surpoids était mesurée sur échelle de Likert. La corpulence était évaluée par la mesure du tour de taille (TT). La sous-perception du surpoids était caractérisée chez les sujets présentant un excès d’adiposité abdominale (TT ≥ 80 cm chez les femmes ou 94 cm chez les hommes) mais disant ne pas se percevoir en surpoids, et le défaut de communication du diagnostic de surpoids chez ceux disant ne jamais avoir été informés de leur statut pondéral par un professionnel de santé. La communauté linguistique/culturelle était définie par la langue usuellement parlée. L’analyse multi-variée a fait appel à la régression logistique.

Principaux résultats :

Parmi les sujets porteurs d’un excès d’adiposité abdominale, quatre sur dix ne se percevaient pas en surpoids. Six sur dix déclaraient ne jamais avoir été informés de leur statut pondéral par un professionnel de santé, sans effet du recours au médecin traitant dans l’année. Indépendamment du tour de taille, la sous-perception du surpoids était fortement associée au défaut de communication du diagnostic dans les deux sexes, et à l’appartenance à la communauté linguistique créole chez les femmes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Un grand soin devrait être porté à l’annonce du diagnostic du surpoids, particulièrement dans les contextes socio-culturels où la norme pondérale diffère.

Position sociale et risque cardiovasculaire global aux Antilles françaises

Auteurs : Harchaoui Y., Carrère P.

Courriel : philippecarrere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Maladies cardiovasculaires, Facteurs de risque, classe sociale, Caraïbe

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les Antilles françaises sont marquées par une importante mortalité précoce d’origine cardiovasculaire et de fortes disparités sociales. L’objectif était d’estimer la relation entre risque cardiovasculaire global et position sociale en population adulte guadeloupéenne.

Méthode utilisée :

Étude transversale multicentrique avec recrutement exhaustif des sujets réalisant un examen périodique de santé en Guadeloupe de juillet à décembre 2014, et extraction des 1764 dossiers complets parmi les 30-74 ans. La position sociale était approchée par le niveau d’études. L’HTA était définie par la prise d’un traitement ou une moyenne de trois mesures de la pression artérielle >= 140/90 mmHg, le diabète par la prise d’un traitement ou une glycémie à jeun >= 7 mmol/l et une HbA1c >= 6,5%, l’exposition au tabac par une consommation déclarée quotidienne, l’obésité par un tour de taille >= 102cm chez les hommes ou 88 cm chez les femmes. Le contrôle du diabète était défini par une HbA1C < 7%. Le risque cardiovasculaire global a été estimé grâce à l’équation de Framingham. L’analyse a fait appel à la régression logistique multiniveau.

Principaux résultats :

Indépendamment de l’âge et du niveau d’études, le risque d’obésité et de diabète était augmenté chez les femmes. Indépendamment de l’âge, le niveau d’études était associé à l’obésité et au diabète chez les femmes, ainsi qu’à l’HTA dans les deux sexes. Parmi les sujets de niveau d’études inférieur au Brevet, 13,7% présentaient un risque >= 20%, contre 5,5% parmi les niveaux d’études supérieurs, soit un OR à 2,7 (p<0,001). Parmi les sujets à haut risque, seuls 21% des hypertendus traités et 28% des diabétiques traités étaient équilibrés.

Conclusion et/ou question à débattre :

Au-delà d’un bon accès théorique aux soins, réduire les inégalités sociales de santé nécessite une approche réellement globale du risque cardiovasculaire, des stratégies de prévention différenciées selon le sexe, et une franche amélioration de la prise en charge.

Pratique par les médecins généralistes d'Auvergne de l’automesure tensionnelle pour le diagnostic et le suivi de l’hypertension artérielle

Auteurs : Mangiavillano X., Mulliez A., Clément G., Gibot-Bœuf S., Plaquevent G., Vorilhon P.

Courriel : pvorilhon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, automesure tensionnelle

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2013, l’Assurance Maladie met en œuvre des mesures incitatives pour développer l’automesure tensionnelle (AMT) en médecine générale. L’objectif principal de l’étude était de déterminer le pourcentage de médecins généralistes (MG) d’Auvergne utilisant l’AMT pour le diagnostic et le suivi des patients hypertendus. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’impact des mesures de l’Assurance Maladie pour favoriser sa pratique et les facteurs favorisants et limitants son utilisation.

Méthode utilisée :

Étude transversale descriptive auprès de 1051 MG en Auvergne. Un questionnaire permettait d'évaluer leur pratique de l'AMT.

Principaux résultats :

Parmi les 561 MG répondeurs, 95% (IC 95% : 92,2-96,2%) déclaraient utiliser l’AMT pour le diagnostic et 92,5% (IC 95% : 90-94,6%) pour le suivi des patients hypertendus. Les MG femmes, ruraux, Maître de stage des universités et ceux exerçant en groupe rapportaient une pratique plus fréquente. Ils étaient 87,8% à avoir commandé l’appareil d’AMT proposé par l’Assurance-Maladie. Cette mesure avait permis à 63% de ces MG d’initier cette pratique auprès de leurs patients. Parmi les facteurs limitants, 53% des MG ont cité un possible effet anxiogène, 50 % des difficultés d’exécution pour les patients et le fait que l'acte ne soit pas coté. Les facteurs favorisant décrit par les MG étaient la possibilité de pallier à l’«effet blouse blanche» (92,7% des MG), de développer des compétences d’auto-soins pour le patient (87,7%) de mieux adapter le traitement (82,7%) et de diagnostiquer l’HTA masquée (70 %).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les MG ont déclaré une utilisation courante pour le diagnostic et le suivi de l’HTA. Les mesures de l’Assurance-maladie de remise d’un appareil d’AMT et de diffusion de la recommandation de la Haute autorité de la santé ont permis de développer leur pratique de l’AMT. Les répondants connaissaient bien les avantages de la méthode.

Profil de risque cardiovasculaire des patients hypertendus au cabinet de médecine générale

Auteurs : Zabawa C., Morel G., Gouget A., Mazalovic K.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, risque cardiovasculaire, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire (FdRCV) modifiable fréquemment diagnostiqué en soins primaires. Sa prise en charge thérapeutique vise à réduire le risque cardiovasculaire associé. L’estimation du bénéfice individuel au traitement passe par l’évaluation du risque cardiovasculaire global, intégrant l’existence d’autres FdRCV et d’éventuelles complications cardiovasculaires. L’objectif de l’étude était de décrire le profil de risque cardiovasculaire des patients hypertendus en consultation de médecine générale.

Méthode utilisée :

Étude observationnelle, longitudinale, prospective, multicentrique menée dans 20 patientèles de médecine générale sur quatre départements français. Le premier patient de la journée présentant une pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg lors d’une consultation, quel qu’en soit le motif, était inclus dans l’étude. Des données sociodémographiques et médicales étaient recueillies via un questionnaire en ligne rempli par le médecin.

Principaux résultats :

Entre juillet 2015 et juin 2016, 141 patients hypertendus étaient inclus. L’âge moyen était de 63,7 ans avec une prédominance féminine (51,8 %). La pression artérielle moyenne en consultation était de 159/90 mmHg. Pour 54,6 % des patients, un traitement antihypertenseur était prescrit, majoritairement diurétique thiazidique et/ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II. Dans 7 % des cas, la prise en charge relevait d’une prévention secondaire. Parmi ces patients hypertendus, 27 % avaient une dyslipidémie, 18,4 % une hérédité coronarienne, 17 % un tabagisme actif et 2,8 % étaient diabétiques. L’IMC moyen était de 27,7 kg/m2 avec 31,2 % de patients obèses. En moyenne, les patients hypertendus présentaient 3 FdRCV. Près de la moitié des patients hypertendus présentaient un autre FdRCV modifiable. 35,5 % des patients étaient à très haut risque cardiovasculaire avec plus de 3 FdRCV connus.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients hypertendus en consultation présentent plusieurs FdRCV. Ce haut risque cardiovasculaire global doit être pris en compte dans la décision et les objectifs thérapeutiques.

Profils tensionnels en mesure ambulatoire de pression artérielle sur 24 heures (MAPA) des patients hypertendus en consultation de médecine générale

Auteurs : Zabawa C., Mazalovic K., Morel G.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, surveillance ambulatoire de la pression artérielle, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Du fait de la faible fiabilité des mesures de pression artérielle (PA) en consultation, des mesures ambulatoires sont recommandées. Seule la mesure ambulatoire de pression artérielle sur 24 heures (MAPA) est corrélée au risque d’atteinte d’organe-cible. Elle définit précisément le profil tensionnel nycthéméral des patients : effet blouse blanche, hypertension artérielle diurne, nocturne, diminution de PA en période nocturne (dipping). L’objectif de l’étude était d’analyser le profil tensionnel nycthéméral des patients hypertendus en consultation de médecine générale.

Méthode utilisée :

Étude observationnelle, longitudinale, prospective, multicentrique menée dans 20 patientèles de médecine générale sur quatre départements français. Le premier patient de la journée présentant une PA supérieure à 140/90 mmHg en consultation, quel qu’en soit le motif, était inclus dans l’étude. Une MAPA était réalisée dans le mois suivant. Les patients en fibrillation auriculaire étaient exclus. L’hypertension était confirmée lorsque la PA était supérieure à 130/80 mmHg sur 24 heures, 120/70 en nocturne, 135/85 en diurne. La validité des MAPA était évaluée selon les critères de l’European Society of Cardiology.

Principaux résultats :

Entre juillet 2015 et juin 2016, 160 MAPA étaient réalisées, dont 91,9 % valides. L’âge moyen des patients était de 63,8 ans avec une prédominance féminine (52,1 %). En MAPA, 78,9 % des patients avaient une hypertension sur 24 heures, 68,1 % une hypertension diurne, 67,5 % une hypertension nocturne. Le dipping moyen était de 11,5 % avec 37,4 % de non dippers (0-10 %), 47,6 % de dippers (10-20 %), 9,5 % d’extreme dippers (> 20%) et 5,4 % de reverse dippers (< 0 %).

Conclusion et/ou question à débattre :

La connaissance du profil tensionnel nycthéméral des patients hypertendus permet d’optimiser leur prise en charge thérapeutique. Néanmoins, les caractéristiques individuelles et le niveau de risque cardiovasculaire associés à chaque profil restent à approfondir.

Précarité et facteurs socio-environnementaux associés à l’hypertension artérielle en soins primaires

Auteurs : Zabawa C., Bilotta C., Morel G., Mazalovic K.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, déterminants sociaux de la santé, anxiété, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Du fait des inégalités sociales de santé, la mortalité cardiovasculaire est plus élevée chez les ouvriers que chez les cadres. L’hypertension artérielle (HTA) est le deuxième facteur de risque cardiovasculaire modifiable après le tabagisme. Plusieurs études ont associé le stress ou l'anxiété avec la survenue de l’HTA. L’impact du stress sur la pression artérielle pourrait différer selon le statut socioprofessionnel. L’objectif de l’étude était d’analyser les facteurs socio-environnementaux associés à l’HTA en soins primaires.

Méthode utilisée :

Étude observationnelle, longitudinale, prospective, multicentrique menée dans 20 patientèles de médecine générale sur quatre départements français. Le premier patient de la journée présentant une pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg lors d’une consultation, quel qu’en soit le motif, était inclus dans l’étude. Une mesure ambulatoire de pression artérielle sur 24 heures était réalisée dans le mois suivant l'inclusion. Des données médicales étaient recueillies via un questionnaire en ligne rempli par le médecin. Un auto-questionnaire patient recueillait des données sociodémographiques et environnementales : catégorie socioprofessionnelle, niveau d’anxiété générale (questionnaire de Spielberger) et de précarité (score EPICES).

Principaux résultats :

Entre juillet 2015 et juin 2016, 133 questionnaires patient étaient recueillis. L’âge moyen des patients hypertendus était de 64,1 ans avec un sexe ratio à 1. La pression artérielle moyenne en consultation était de 159/90 mmHg. Un tiers des patients étaient des travailleurs manuels et 24,1 % étaient en situation de précarité (score EPICES > 30). Plus d’un quart des patients décrivaient leurs conditions de travail comme difficiles. Près de la moitié se déclaraient stressés et 40,9 % étaient anxieux (score de Spielberger supérieur à la moyenne). Le profil tensionnel nycthéméral ne variait pas significativement en fonction du niveau d’anxiété, de stress ou de précarité.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les relations entre HTA et facteurs socio-environnementaux sont complexes et méritent d’être approfondies afin d’optimiser les prises en charge.

Transférabilité à des infirmier(e)s des procédures de soins des médecins généralistes chez les diabétiques à partir des données de l’étude ECOGEN

Auteurs : Sanselme A.-E., Farcis-Morgat G., Maisonneuve H.

Courriel : anabelsanselme@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, délégation au personnel, diabète, étude transversale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Dans un contexte de tension du système de soins primaires en France, une réorganisation semble nécessaire. Avec 3 millions de patients diabétiques, et 13 milliards d’euros par an, le diabète est en tête des affections de longue durée.

Notre objectif principal est de décrire la proportion et la répartition des procédures de soins effectuées en consultation de médecine générale chez les patients diabétiques, transférables à des infirmiers.

Notre objectif secondaire est de déterminer les conditions et les facteurs influençant ces transferts.

Méthode utilisée :

Etude observationnelle, prospective, transversale, nationale, multicentrique, réalisée en médecine générale en France. Etude ancillaire de l’étude ECOGEN.

128 centres : cabinets de Maîtres de Stage Universitaires.

54 internes formés au recueil et à la saisie des données.

Motifs de consultation, résultats de consultation et procédures de soins codés dans la base de données (classification internationale des soins primaires).

Principaux résultats :

Une procédure sur cinq pourrait être transférée vers des infirmiers après formation, et avec des protocoles supervisés. Les gestes techniques tels que l’électrocardiogramme, les pansements ou les injections vaccinales, seraient fortement transférables mais peu fréquents. Les éléments de base des consultations de suivi des patients diabétiques seraient aussi fortement transférables : examen clinique simple (poids et tension artérielle), éducation thérapeutique, une partie de la prescription médicamenteuse, prescription et interprétation des analyses biologiques de surveillance. Les procédures semblent plus transférables pour les consultations simples chez un médecin urbain ayant une activité moyenne, seul, en secteur 1.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les pratiques de substitution dans la prise en charge du diabète est une piste intéressante dans le cadre d'une réorganisation du système de soins. La mise en place de protocoles de coopération entre médecins et infirmiers dans ce contexte pourrait améliorer l’efficience du système de santé : libération de « temps médical», qualité de la prise en charge des patients diabétiques, surveillance, éducation thérapeutique.

Vapoter augmente-t-il le risque d’être fumeur ? Revue de la littérature

Auteurs : Kinouani S., Castéra P.

Courriel : sherazade.kinouani@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cigarettes électroniques, tabagisme

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’expérimentation de la cigarette électronique est plus fréquente chez les adolescents et jeunes adultes que dans les autres classes d’âge. Parce qu’elle peut contenir de la nicotine, la cigarette électronique pourrait être dans cette population jeune une porte d’entrée dans le tabagisme.

Objectifs :

Déterminer si l’usage de cigarette électronique (ou vapotage) majore le risque de consommation de tabac chez les adolescents et les adultes jeunes.

Méthode utilisée :

Revue narrative de la littérature. Sélection d’articles parus depuis janvier 2015, rapportant des études longitudinales menées auprès de sujets de moins de 30 ans ayant expérimenté la cigarette électronique.

Principaux résultats :

Cinq articles ont été retenus sur les 410 documents identifiés. Ils rapportaient 5 études observationnelles prospectives, deux s’intéressant exclusivement à la population adolescente. D’après ces études, la probabilité à un an pour de jeunes vapoteurs non-fumeurs d’initier une consommation de tabac était de 8,3 [IC 95 % : 1,2-58,6] à 12,7 [IC 95 % :4-40,3] fois supérieure à celle des non-vapoteurs. Chez des étudiants fumeurs, l’expérimentation de cigarette électronique favorisait de façon significative le maintien dans le tabagisme trois ans plus tard.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’initiation au tabagisme ou son maintien étaient significativement associés à l’usage de cigarette électronique en population jeune. Quoique ces résultats soient à interpréter avec prudence, ils soulignent la nécessité de maintenir l’interdiction du vapotage aux mineurs. Il convient aussi de rechercher cet usage chez les jeunes de façon systématique, tout comme celui de l’alcool, du tabac ou du cannabis.

Facteurs limitant la vaccination antigrippale des patients en affection de longue durée âgés de 18 à 65 ans

Auteurs : James P., Kinouani S., Remark F., Joseph J.-P.

Courriel : jph.joseph@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccin antigrippal, maladie chronique, vaccination

Contenu :

Contexte et objectifs :

La vaccination antigrippale est recommandée chaque hiver pour les populations à risque avec pour objectif une couverture vaccinale de 80%. Ce taux est loin d’être atteint pour les personnes en Affection de longue durée (ALD) de 18 à 65 ans (35,9% pour l'hiver 2014/15). L’objectif principal de notre travail était de décrire les freins à la couverture vaccinale antigrippale en soins primaires dans cette population.

Méthode utilisée :

Étude transversale descriptive rétrospective menée du 27 mai au 15 octobre 2015 auprès des patients en ALD de moins de 65 ans. Chaque médecin généraliste tiré au sort devait remettre un auto-questionnaire au premier patient en ALD vu en consultation pour connaitre son statut vaccinal et les raisons d’être ou non vacciné contre la grippe au cours de l’hiver précédent.

Principaux résultats :

Parmi les 126 patients ayant correctement répondu, 46 (36,5%) n’étaient pas vaccinés contre la grippe. Parmi eux, 47.8% doutaient de l’efficacité du vaccin, 41,3% avaient peur des effets indésirables du vaccin antigrippal et 32,6% considéraient la grippe comme une maladie bénigne. Ces critères de refus étaient plus fréquemment rapportés au cours des ALD 8, 13 et 30. Le nombre de consultations au cours de l’année précédente chez le médecin généraliste n’influençait pas le statut vaccinal. Les patients en ALD de moins de 65 ans vaccinés le faisaient avant tout pour se protéger (98.8%) et protéger leur entourage de la grippe (81.3%). Les patients vaccinés en hiver 2014/15 contre la grippe avaient plus souvent un antécédent de vaccination antigrippale que les non vaccinés : 88,8% versus 47,8%, p<0,001.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients de moins de 65 ans en ALD méconnaissent l’efficacité et les effets indésirables du vaccin antigrippal, et sous-estiment la dangerosité de la grippe.

La connaissance des conditions d'utilisation du paracétamol est-elle meilleure lors d’une prescription médicale ou d’un conseil pharmaceutique plutôt qu’en automédication ?

Auteurs : Charra C., Chevaldonne M., Faure R., Morlon F., Gouget A., Mazalovic K.

Courriel : drcharra@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, acétaminophène, effets secondaires indésirables des médicaments, automédication, ordonnances

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les surdosages au paracétamol représentent la première cause d’intoxication aigue médicamenteuse.

La prescription médicale ou le conseil pharmaceutique permettent-ils aux patients d’avoir une meilleure connaissance des conditions d’utilisation, par rapport à une utilisation en automédication ?

Méthode utilisée :

Etude observationnelle descriptive transversale menée d’avril à juin 2015, par auto-questionnaire distribué par l’ensemble des officines et cabinets de médecine générale d’un bassin de population.

Deux groupes ont été comparés : patients utilisant uniquement le paracétamol en automédication et patients l’utilisant sur ordonnance ou après conseil pharmaceutique. L’analyse statistique était pratiquée à l’aide des tests usuels.

Principaux résultats :

Sur 450 questionnaires distribués, 199 étaient correctement remplis. L’échantillon était composé de 73% de femmes. Une consommation de paracétamol inférieure ou égale à 1 fois par mois était déclarée par 68,3% des patients. Le groupe automédication avait un niveau d’études significativement supérieur, et représentait 49,2% de l’échantillon.

La dangerosité du paracétamol, estimée par les participants sur une échelle visuelle analogique, n’était pas significativement différente entre le groupe automédication et le groupe conseillé.

Concernant la connaissance d’une dose maximale par prise et le délai minimal entre deux prises, les réponses correctes n’étaient pas significativement différentes dans les deux groupes.

Les patients du groupe automédication connaissaient significativement plus souvent l’existence d’une dose maximale journalière (97% vs 86%, p<0,01).

Le taux de lecture déclarée des notices n’était pas significativement différent entre les groupes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le conseil pharmaceutique ou la prescription médicale n’amélioraient pas la connaissance des patients de la sécurité d’emploi du paracétamol. Le niveau d’études significativement plus élevé dans le groupe automédication peut biaiser ce résultat.

Les patients sous-estimaient la toxicité potentielle du paracétamol et la lecture de la notice ne semblait pas suffisamment informative.

Ainsi, les professionnels de santé devraient améliorer l’information des patients sur l’utilisation des médicaments, y compris des plus courants.

Les échanges sur l’automédication en consultation de médecine générale augmentent-ils le risque de prescriptions inappropriées ?

Auteurs : Brutus L., Poirier A., Dion A., Guerrero A., Thay S., Goronflot L.

Courriel : laurent.brutus@univ-nantes.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, consultation médicale, communication, automédication, prescription inappropriée

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le recours à l’automédication est découragé par la profession médicale. Pourtant les patients y recourent largement, notamment pour les affections bénignes. Notre étude a cherché à évaluer la proportion de consultations pour une affection aiguë faisant l’objet de discussions médecin-patient autour de l’automédication puis à évaluer l’impact de ces échanges sur les prescriptions du médecin généraliste.

Méthode utilisée :

Une enquête quantitative prospective par observation directe a été menée en mai 2012, novembre 2013 et mai 2015 par des internes de médecine générale en stage de niveau 1. Ils ont observé de façon consécutive et systématique les consultations motivées par une affection aiguë pendant 2 semaines. Une grille d’observation a permis le recueil d’informations anonymes sur le patient, les échanges autour d’une automédication préalable, les motifs et les résultats de consultation.

Principaux résultats :

1871 observations ont été analysées au cours des deux premières périodes. 38% des hommes et 45% des femmes ont mentionné leurs pratiques d’automédication à leur médecin (p = 0,001). Ces comportements ont été explorés dans 44% des consultations conduites par des médecins hommes et 53% par des médecins femmes (p < 0,001). Les prescriptions médicamenteuses étaient plus fréquentes en cas de discussion sur l’automédication (91%) qu’en son absence (77% ; p < 0,001). 542 observations réalisées pendant la 3e période visaient à explorer le contenu de ces prescriptions. En cas de discussion sur l’automédication, la proportion de prescriptions non conformes aux recommandations est passée de 10% si le médecin reconduisait à l’identique l’auto-traitement des patients à 34% lorsqu’il décidait d’ajouter des produits différents de ceux déjà utilisés par le patient (p = 0,001).

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats illustrent l’inclinaison des médecins généralistes à vouloir « garder la main » sur la prescription médicamenteuse lorsque le patient a eu recours à l’automédication, au prix d’un nombre plus élevé de prescriptions non conformes aux recommandations.

L’Influenzinum en prévention des syndromes-grippaux

Auteurs : Marinone C., Bastard M., Casanova L.

Courriel : ludovic.casanova@univ-amu.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Homeopathie, Grippe humaine, Vaccination, Score de propension

Contenu :

Contexte et objectifs :

Devant un accroissement de la défiance envers la vaccination antigrippale et l’augmentation du recours à l’homéopathie, nous avons étudié l’effet de l’Influenzinum en prévention du syndrome grippal.

Méthode utilisée :

Étude cas témoins "appariée" réalisée dans 46 cabinets de médecine générale répartis sur 5 départements français. Sur une période de deux semaines (13 avr -27 avr 2015), un auto-questionnaire a été proposé aux patients majeurs et francophones se présentant en consultation dans l'un des cabinets investigateurs. Le critère de jugement principal était la déclaration d’un syndrome grippal au cours de l'hiver passé. Les cas étaient les patients déclarant prendre un traitement par Influenzinum au cours de l'hiver passé. Deux témoins pour un cas ont été appariés par score de propension. Un modèle logistique conditionnel a exprimé la probabilité de survenue de syndrome grippal en cas de prise d’Influenzinum.

Principaux résultats :

3514 patients ont rempli l’auto questionnaire. Après appariement les 241 cas et 482 témoins ne différaient pas sur les variables recueillies. La prise d’Influenzinum était associée à une diminution non significative de la survenue d’un syndrome grippal (OR= 0,91 [0,62-1,35], p=0,64).

Conclusion et/ou question à débattre :

L’Influenzinum en prévention du syndrome grippal pour l’hiver 2014-2015 ne modifie pas la probabilité de survenue du syndrome grippal.

Pratiques d’automédication par le paracétamol en population générale

Auteurs : Michel F., Sévrin Y., Thueux T.

Courriel : ysevrin@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, automédication, acétaminophène, analgésiques à action rapide

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le paracétamol est une molécule antalgique de prescription médicale facultative largement consommée en France. Son mésusage est responsable d’atteintes hépatites pouvant nécessiter une transplantation ou causer un décès.

Décrire les connaissances des usagers à propos du paracétamol et les conditions d’utilisation de celui-ci.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude quantitative descriptive auprès de patients de 30 pharmacies du département. Les participants étaient inclus par le personnel des pharmacies, sur la base du volontariat. Les questionnaires étaient remplis sur place, de façon autonome (par les participants). Le questionnaire portait sur leurs connaissances sur le paracétamol (posologies, indications, effets indésirables…) et les modalités d’utilisation dans le cadre de l’automédication.

Principaux résultats :

237 questionnaires ont été exploités. Les participants étaient âgés de 18 à 92 ans, en majorité des femmes (68 %).

Un mésusage théorique était noté pour 25 % des participants. Un mésusage réel, sur la base des données déclaratives, était noté pour 2,7 % des participants. Trente-quatre personnes (14 %) avaient déjà consommé du paracétamol sans en avoir connaissance. Le risque de dommage hépatique en cas de mésusage du paracétamol était rapporté par 54 % des participants.

Deux cent dix-huit personnes (92 %) déclaraient avoir déjà consommé du paracétamol sans qu’il soit prescrit. Le médecin traitant était la source d’information privilégiée en matière de médicaments.

La pratique de l’automédication était corrélée positivement au niveau d’étude et négativement à l’âge.

Il n’a pas été trouvé de lien entre les caractéristiques démographique et le risque de mésusage.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les connaissances des patients à propos du paracétamol apparaissent satisfaisantes. Les risques de mésusage avec le paracétamol intéressent une partie restreinte de la population. Le médecin traitant a une place privilégiée en matière d’information. Il doit apprécier la pratique de l’automédication dans sa patientèle pour prévenir les risques de mésusage.

Sport sur Ordonnance - une étude croisée sur l’efficacité de l’activité physique prescrite aux personnes sédentaires volontaires

Auteurs : Simon H, Bajeux Q, Damiano C, Del Pup S, Damour A,

Courriel : dr.hector.simon@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Retour au sport, Traitement par les exercices physiques, Prévention secondaire, Médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

La ville de xxx propose depuis novembre 2014 aux adultes sédentaires atteints d’une maladie chronique (obésité, HTA, diabète, asthme/BPCO, arthrose) un programme gratuit d’activité physique adaptée à leur condition et encadré, une heure par semaine pendant un an, sur prescription de leur médecin généraliste. L'objectif est d'analyser l’évolution des paramètres biométriques, psychologiques, biologiques et pharmaceutiques, notamment liés au risque cardio-vasculaire, des bénéficiaires.

Méthode utilisée :

Deux études ont été menées sur la première cohorte de bénéficiaires. La première était prospective comparant des données biométriques recueillies lors de l’entretien d’inclusion et au terme du programme, ainsi qu’un court questionnaire de santé perçue (SHPQ). La seconde étude était rétrospective et interrogeait les médecins prescripteurs sur les résultats biologiques et la consommation médicamenteuse de leurs bénéficiaires, ainsi qu’avec le même questionnaire de santé perçue.

Principaux résultats :

Parmi les 85 premiers bénéficiaires de Sport sur Ordonnance à avoir achevé leur programme, 74 (85%) ont pu être inclus dans la première étude et 38/85 dans la seconde. Une diminution significative du tour de taille: 106,1 vs 103,6 (p=0,0074), du rapport tour-de-taille/taille : 0,659 vs 0,643 (p=0,0068) et de l’ABSI : 0,821 vs 0,805 (p=0,0007) a été constatée, ainsi qu’une augmentation significative du score de chaque item du questionnaire de santé perçue administré aux bénéficiaires (moy: 4,89/10 vs 6,28/10 ; p<0,0001). Une diminution/arrêt de prescription des antalgiques a été constaté chez 6/16 (38%) patients qui en avaient en chronique. Au terme du programme, les médecins ont noté le maintien d’une activité physique régulière chez 61% patients.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude confirme les bénéfices déjà identifiés sur la qualité de vie de ce type de dispositifs. Elle permet pour la première fois d'affirmer leur intérêt concernant la réduction de l’obésité androïde.

Tendinopathies induites par les fluoroquinolones (FQ) en soins primaires

Auteurs : Paggi R., Humbert X.

Courriel : humbertxavier@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, tendinopathie, fluoroquinolones, effets secondaires indésirables des médicaments

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les fluoroquinolones (FQ) sont la cinquième classe d’antibiotiques la plus prescrite en 2014 en France, en soins primaires, dans le traitement des infections urinaires, des infections respiratoires basses et ORL. L’incidence des tendinopathies induites par les FQ est sous-estimée dans la littérature, les molécules de FQ incriminées sont débattues et plusieurs facteurs de risque (FDR) sont discutés. L’objectif principal de cette étude est de préciser les facteurs de risque d’apparition de cet effet indésirable musculosquelettique (EIM).

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle transversale rétrospective, à partir des cas issus de la notification spontanée des médecins généralistes, auprès de la base nationale française de pharmacovigilance (BNPV). Les critères d’inclusion sont les EIM sous FQ, toutes molécules et voie d’administration confondues, survenues en soins primaires.

Principaux résultats :

De 1986 à 2016, 823 cas ont été inclus. Les EIM touchaient autant les hommes que les femmes (sex ratio 0,96), l’âge moyen était de 56,9 ans et le délai d’apparition moyen était de 10,3 jours. Pour 78,2% l’EIM était principalement une tendinite, bilatérale (54%), prédominante au tendon d’Achille (46,7%). Les ruptures tendineuses représentaient 8,3% des EIM. La durée de convalescence moyenne était de 60,3 jours et la guérison sans séquelle était de 54,4%. Les FDR d’EIM les plus fréquents étaient la corticothérapie (66,9%), une prise de FQ dans les 3 mois précédents (71,4%), un antécédent de tendinopathie (77,1%). Les FDR de rupture tendineuse étaient : un âge supérieur à 60 ans (p<0,001), le sexe masculin (p=0,007). La molécule de levofloxacine était la plus incriminée (34,7%) dans les ruptures tendineuses (p<0,001).

Conclusion et/ou question à débattre :

A l’avenir, un score prédictif d’EIM pourrait être développé. Dans tous les cas, le praticien doit rester vigilant et déclarer systématiquement tout EIM observé avec ces molécules.

Traitements des crampes chez les personnes de plus de 60 ans

Auteurs : Lorenzo M., Schaeffer M., Haller D., Maisonneuve H.

Courriel : mathieulorenzo@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, crampe musculaire

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les crampes sont des contractions douloureuses involontaires d’un ou plusieurs muscles durant de quelques secondes à quelques minutes. Certaines de ces crampes sont idiopathiques et surviennent aux membres inférieurs, la nuit. Ces crampes sont appelées crampes nocturnes idiopathiques des membres inférieurs. Environ une personne de plus de 60 ans sur deux souffrirait de crampes avec souvent un retentissement important sur la qualité de vie. Divers traitements médicamenteux et non-médicamenteux sont proposés dans le traitement des crampes. Nous avons réalisé une étude visant à décrire les différents traitements des crampes utilisés par une population de patients consultants en soins primaires.

Méthode utilisée :

Une étude observationnelle transversale a été réalisée pour décrire les pratiques thérapeutiques des crampes chez les patients de plus de 60 ans en Alsace venant consulter leur médecin généraliste.

Principaux résultats :

Six-cent trente-deux patients souffrant de CRAMPES ont été inclus dans l’étude. Cent vingt-trois patients suivaient un traitement pour les crampes. Quatre-vingt-deux patients suivaient un traitement médicamenteux de dix-sept types différents. Les plus fréquents étaient le magnésium (n=26), la quinine (n=20) et l’homéopathie (n=16). Cinquante-huit patients suivaient un traitement non médicamenteux de treize types différents. Les plus fréquents étaient l’utilisation de savon dans le lit (n=18), les étirements (n=11) et les mesures thermiques (application de froid ou de chaleur sur les membres inférieurs) (n=9). Au total, 30 types de traitements différents des crampes ont été décrits.

Conclusion et/ou question à débattre :

En l'absence d'un traitement idéal des crampes, de nombreuses méthodes thérapeutiques sont utilisées. Il est nécessaire de proposer des recommandations de prise en charge des crampes. Des travaux ultérieurs seront utiles pour évaluer l’efficacité des traitements non-médicamenteux qui ne l’ont pas encore été.

CANABIC

Auteurs : Laporte C., Vaillant-Roussel H., Pereira B., Blanc O., Eschalier B., Kinouani S., Brousse G., Llorca P.-M., Vorilhon P.

Courriel : catherinelaporte63@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, addiction, cannabis, intervention brève

Contenu :

Contexte et objectifs :

Des preuves supplémentaires de l'efficacité d'une intervention brève (IB) sur la réduction de consommation de cannabis sont nécessaires, notamment en soins primaires. Cette étude visait à tester l'efficacité d'une IB menée par un médecin généraliste (MG) auprès d'utilisateurs de cannabis âgés de 15 à 25 ans.

Méthode utilisée :

Nous avons effectué un essai contrôlé randomisé en cluster, mené par 77 MG en France. Les MG du groupe intervention (GI) étaient formés à réaliser une IB selon le schéma FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu, empathy, self-efficacy). Le Groupe contrôle (GC) assurait des soins usuels.

Principaux résultats :

Les MG ont sélectionné et suivi 261 jeunes consommateurs de cannabis. Après 1 an, il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes (le nombre médian de joints fumés par mois était de 17,5 [2-60] dans le GI vs 17,5 [4-40] dans le GC; p = 0,13). En revanche, les consommateurs non quotidiens fumaient moins dans le GI (3 [0-15] vs 10 [3-30] joints par mois dans le GC; p = 0,01). Au bout de 6 mois, il y avait une différence dans la variation du nombre de joints fumés (GI = -33,3% [-62,5-0] vs GC = 0% [-50 à 88,9], p = 0,01) et les utilisateurs âgés de moins de 18 ans fumaient moins dans le GI (12,5 [1-30] vs 20 [12-60] joints par mois dans le GC, p = 0,04).

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude n'a pas montré un effet global sur la consommation de cannabis d'une IB menée par les médecins généralistes sur les jeunes consommateurs de cannabis. Cependant, notre étude encourage fortement les médecins à effectuer une IB sur les utilisateurs les plus jeunes quel que soit le niveau de consommation et les plus modérés quel que soit l'âge.

Contraception et infections sexuellement transmissibles chez l’adolescent

Auteurs : Rahoui M., Clary B., Lognos B., Carbonnel F., Badin M., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, contraception, prevention, infection sexuellement transmissible, adolescent

Contenu :

Contexte et objectifs :

En 2010 en France, 18% des jeunes de 13 à 15 ans étaient sexuellement actifs et l’âge moyen du premier rapport était de 17.4 ans. L’adolescence est une période propice à la prévention concernant la contraception et les infections sexuellement transmissibles (IST). Quelles sont les actions de préventions efficaces autour de la contraception et des IST chez les adolescents ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature de documents publiés de janvier 2009 à aout 2015 concernant les adolescents de 13 à 24 ans. Ont été recherchés : les recommandations officielles françaises, canadiennes et anglo-saxonnes, les thèses dans le SUDOC, les revues de la littérature dans la Cochrane Library et les articles scientifiques dans le moteur de recherche Pub Med, la revue Exercer et la revue Prescrire. Les articles ont été analysés avec la grille AGREE 2, l’outil d’évaluation de la HAS et l’écriture de cette revue s’est appuyé sur l’outil PRISMA.

Principaux résultats :

inclusion de 91 publications, 105 articles scientifiques. La contraception œstroprogestative était recommandée chez les adolescentes, mais leur mauvaise observance faisait préférer les LARCS (Long-acting Reversive contraceptives): DIU ou implants contraceptifs. Les professionnels freinaient ce choix par méconnaissance ou inexpérience de la pose. Les moyens de prévention des IST étaient nombreux et efficaces. En France, l’INPES a produit de nombreuses brochures de prévention, plusieurs sites internet sont disponibles pour les adolescents. Cependant, le nombre de grossesse non désirées et la prévalence des IST restait élevé. Les interventions en relation directe avec l’adolescent (interventions comportementales et « counseling » selon l’HAS) et les interventions sur les réseaux sociaux ont montré une plus grande efficacité.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le médecin généraliste doit s’impliquer dans cette prévention et aborder la sexualité avec l’adolescent le plus tôt possible : une formation aux actions de prévention par interventions comportementales serait nécessaire. Des études françaises et auprès des garçons sont à prévoir.

Dépression et risque suicidaire chez l’adolescent

Auteurs : Malosse S., Oude-Engberink A., Clary B., Carbonnel F., Pavageau S., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépression, suicide, adolescent, prévention

Contenu :

Contexte et objectifs :

La dépression représente la première cause de maladie chez les adolescents, et le suicide la deuxième cause de mortalité prématurée. La littérature sur le sujet est riche mais très inégale.

Comment anticiper l’apparition d’un syndrome dépressif avec ou sans risque suicidaire chez l’adolescent de 13 à 25 ans ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue Exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

11 publications, 2 thèses et 39 articles scientifiques ont été retenus. La dépression de l’adolescent était fréquente avec des conséquences telles que le décrochage scolaire, les conduites addictives, la somatisation et le suicide.

L’OMS, l’HAS et la conférence biennale de la santé reconnaissaient l’importance de ces troubles et la difficulté de diagnostic liée au polymorphisme clinique. Des facteurs de risque ont pourtant été identifiés dans la littérature dont : sexe féminin (dépression), sexe masculin (suicide), difficultés scolaires, consommation de drogue, exposition à la violence, harcèlement social, pathologie organique chronique, instabilité de la structure familiale, addictions

Malgré l’existence de 28 outils de dépistage, moins de 10 sont traduits en français et validés pour les jeunes : les professionnels de santé ne disposaient pas d’une conduite à tenir simple et concrète.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le dépistage de la dépression et du risque suicidaire chez l’adolescent à travers les facteurs de risque identifiés doit être réalisé par les professionnels de santé .

Les pouvoirs publics devraient évaluer les différents tests de dépistage existants et standardiser un seul outil de dépistage global des troubles mentaux afin d’aider le professionnel de santé dans sa prise en charge. la BPRS, le CSPS, l’AHR, le RAAPS, le MINI, l’HEADSS ou le TSTS Cafard pourraient être validé comme outil unique international pertinent.

La consommation d’alcool par l’adolescent

Auteurs : Malosse S., Costa D., Clary B., Carbonnel F., Lopez A., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, addiction, alcool, adolescent

Contenu :

Contexte et objectifs :

En 2010, 59,3% des 11-12ans avaient déjà expérimenté l’alcool et en 2012 59% des 17-18ans avaient connu une ivresse. Malgré de nombreuses campagnes de prévention, la consommation d’alcool des jeunes se poursuit avec des alcoolisations aigues massives plus fréquentes ces dernières années.

Peut-on anticiper quelle sera la consommation d’alcool d’un adolescent de 13 à 25 ans ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue Exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

29 publications, 2 thèses et 35 articles scientifiques ont été retenus. L’usage régulier d’alcool et les intoxications alcooliques aigues étaient fréquents chez l’adolescent avec des retentissements multiples : troubles neurocognitifs, absentéisme scolaire, violences, polytraumatismes, AVP et dépendance. Des structures de soins spécialisées (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) en 2006, Consultations Jeunes Consommateurs (CJC) en 2004) ont été mises en place par les institutions sanitaires Françaises. Certains facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature : sexe masculin, difficultés scolaires, vie en milieu rural, pairs qui consomment, troubles psychologiques, appartenance à une minorité sexuelle, situation familiale complexe. Les adolescents consommaient plus fréquemment de l’alcool les weekends à l’occasion d’évènements festifs.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les professionnels de santé, et particulièrement les médecins généralistes, que les adolescents consultent le plus, doivent rechercher les facteurs de risque de consommation d’alcool. La multiplicité des tests de dépistages (25 outils) complique leur mise en œuvre. 13 de ces tests, tels que le BSTAD ou le DEP ADO devraient être évalués pour permettre d’uniformiser cette prévention de l’abus d’alcool de l’adolescent de manière internationale.

La fratrie endeuillée

Auteurs : Prudhomme C., Benedini E.

Courriel : elisebenedini@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, fratrie, endeuillée, médecins généralistes

Contenu :

Contexte et objectifs :

La relation avec un frère ou une sœur est la plus longue que l’on peut poursuivre dans une vie. Son importance préfigure de l’effet que peut avoir la perte d’un enfant sur une fratrie. Ceci signifie perdre un compagnon de jeu, un modèle, un ami. Rien ne prépare les survivants à une telle perte. En cas de décès, les survivants perdent une partie d’eux mêmes. Le deuil de la fratrie n’est pas anecdotique ou isolé. Il touche des milliers de familles chaque année.

Quel est le vécu du deuil dans la fratrie ? Quelle est la place du médecin traitant ?

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 12 jeunes de 14 à 20 ans ayant perdu un membre de leur fratrie, quelle que soit la cause du décès, depuis plus de 2 ans.

Principaux résultats :

Le décès d’un frère ou d’une sœur était un drame immense. Cette perte impactait la dynamique familiale, avec un ébranlement des qualités étayantes parentales et le deuil des relations intrafamiliales antérieures. La fratrie se retrouvait isolée et essayait de s’adapter. Certains mécanismes adaptatifs avaient un potentiel destructeur. D'autres soulignaient les capacités de résilience. L’accompagnement par le généraliste était mal connu des jeunes, qui ne voyaient en lui qu’un prescripteur.

Conclusion et/ou question à débattre :

La perte d’un frère ou d’une sœur constitue pour un enfant un chamboulement psychique important, traumatique en cas de décès brutal. La fratrie se retrouve seule face à ses émotions et à un tissu familial qui se délite dans la douleur. Les jeunes expriment le besoin d’exprimer leurs sentiments et leurs souvenirs du défunt mais tiennent à préserver leurs parents. Ils méconnaissent le rôle d’écoute et de soutien possible du généraliste. C’est au médecin de montrer qu’il lui est possible d’aborder leur souffrance psychique pour les accompagner.

Les adolescents sont-ils trop connectés ?

Auteurs : Malosse S., Carbonnel F., Reboul M.-C., Clary B., Badin M., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, addiction, adolescent, jeu video, internet

Contenu :

Contexte et objectifs :

La dépendance aux jeux vidéo concernait 15% des adolescents en 2008.

En quoi l’abus d’Internet, des jeux vidéo ou des smartphones serait-il dangereux chez l’adolescent de 13 à 25 ans ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue Exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

22 publications, 3 thèses et 14 articles scientifiques ont été retenus.

Les conséquences du mésusage de jeux video ou autre outil connecté concernaient des champs aussi divers que le sommeil, la scolarité, le poids, la socialisation et les relations, l’abus de substances, le harcèlement, la délinquance ou même la sexualité

L’importance épidémiologique de ces troubles n’était pas encore formellement documentée, mais les institutions françaises ont mis en place un programme d’étude sur les écrans (PELLEAS) en 2013. Quelques facteurs de risque ont déjà été identifiés dans la littérature : difficultés scolaires, pairs qui font du mésusage, troubles psychologiques, situation familiale complexe, famille avec jeu pathologique/tendances addictives, abus de substances.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le mésusage d’internet, des jeux vidéo et des smartphones par les adolescents est très médiatisé mais les preuves scientifiques de l’impact de ces troubles sont encore insuffisantes. Des facteurs de risque de mésusage déjà identifiés devraient cependant permettre de repérer les adolescents à risque de mésusage.

Concernant le mésusage des jeux vidéo, le DSM IV jeu, le SOGS-RA, le POGQ-SF, l’ICJE, le Débat jeu, le GAS, le PUIQ 12, le MAGS et le NODS 7 seraient à évaluer et à uniformiser.

Pourquoi les médecins généralistes reçoivent-ils un adolescent seul ou accompagné en consultation ? Recherche qualitative par focus groups

Auteurs : Ling T.-Y., Heintz A.-L.

Courriel : lancialing@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescent, médecin généraliste, confidentialité, groupes focalisés

Contenu :

Contexte et objectifs :

Malgré les recommandations, certains adolescents n’ont jamais eu de consultation en seul à seul avec leur médecin généraliste. Souvent, ces consultations se déroulent en présence du tiers. Pourquoi les médecins généralistes reçoivent un adolescent seul ou accompagné en consultation?

L’objectif principal est d'identifier les freins exprimés par les médecins généralistes à recevoir un adolescent seul en consultation. L’objectif secondaire est d’identifier les facteurs facilitants.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par focus groupe réalisée par échantillonnage raisonné à variation maximale. Deux entretiens collectifs auprès de quatorze médecins généralistes prenant en charge des adolescents sont réalisés dans le Lot-et-Garonne. Recherche exploratoire avec analyse par codage ouvert puis axial à l’aide du logiciel Nvivo8.

Principaux résultats :

Le frein majeur exprimé par les médecins généralistes à recevoir un adolescent seul en consultation était le manque de temps face à des consultations perçues comme compliquées et chronophages. Les autres freins étaient : le motif de consultation somatique, le sentiment d’impuissance, le sentiment d’isolement, le sentiment d’être en porte à faux vis-à-vis du tiers et de l’adolescent, la difficulté de communication face à un patient souvent « mutique »,le jeune âge du patient, le refus de l’adolescent d’être vu seul, et le refus de parents de sortir de la consultation.

Les facteurs facilitants repérés pour recevoir l’adolescent seul en consultation étaient: les motivations et le ressenti du médecin à recevoir l’adolescent seul en consultation, une attitude systématique du médecin ou un moment opportun pour le recevoir seul, la demande du patient d’être vu seul, l’autonomie de déplacement du patient, une facilité des parents à sortir de la consultation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les freins des médecins généralistes à recevoir un adolescent seul en consultation sont réels mais surmontables. Le manque de temps était le frein majeur exprimé. Les médecins généralistes devraient avoir plus confiance en leur capacité à accompagner l’adolescent.

Revue systématique concernant l'exploration des complications psycho-sociales de l'acné par le médecin généraliste

Auteurs : Massuyeau A., Moeri M., Haller D., Maisonneuve H.

Courriel : hubert.maisonneuve@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, acné, facteurs psycho-sociaux, revue systématique

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’acné vulgaire est une inflammation chronique de la peau qui touche une grande partie de la population générale. Les complications psycho-sociales de l’acné peuvent être considérables. L’acné a notamment été associé à une majoration des cas de dépression, d’anxiété et de suicide. En médecine générale, il est usuellement recommandé de dépister les complications psycho-sociales de l’acné. L’objectif de cette étude était d’observer comment les médecins généralistes en cabinet exploraient les difficultés psycho-sociales causées ou associées à l’acné vulgaire.

Méthode utilisée :

Revue systématique à partir des bases de données Pubmed, Medline, Cochrane, Embase, Psycinfo et Cinahl. Les populations comportant des patients non pédiatriques atteints d'acné ou souffrant de détresse psychologique à cause de l'acné ont été inclues. Nous avons extrait des données concernant le design d’étude, la population, le contexte, les caractéristiques des interventions, et les résultats subjectifs. Nous avons réalisé une synthèse narrative.

Principaux résultats :

Parmi les 6755 articles recueillis, 5 répondaient aux critères d’inclusion. Vingt outils d’exploration de la qualité de vie ou de la santé mentales étaient décrits, mais aucun article n’abordait leur implémentation au sein d’une intervention en cabinet. Une étude Australienne explorait spécifiquement des interventions psychologiques en médecine générale sans les évaluer. Nos résultats suggéraient que les aspects psychosociaux étaient souvent négligés dans la prise en charge des patients acnéiques sans qu’aucune quantification ne soit apportée.

Conclusion et/ou question à débattre :

Peu de données sont disponibles concernant l'exploration de la souffrance psychosociale chez les patients souffrant d’acné en médecine générale. Des études devraient être menées afin d’évaluer la façon dont les médecins généralistes explorent la souffrance psychosociale occasionnée par l'acné. Nous proposons en particulier de sensibiliser des médecins généralistes sur cette question, de construire et valider une intervention et d'évaluer son utilisation et son impact en médecine générale.

Troubles du sommeil chez l’adolescent

Auteurs : Malosse S, Clary B, Pavageau S, Badin M, Costa D, Million E

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, troubles du sommeil, insomnie, adolescent

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le temps de sommeil des jeunes Français a chuté de 50 minutes en 25ans.

En 2014, 30% des 15-19ans et 21% des 20-25ans apparaissent en dette de sommeil.

Les Ministères de la Santé Canadiens, Anglais et Américains veulent sensibiliser les parents à l’hygiène du sommeil de leurs enfants.

Comment et pourquoi dépister ces troubles du sommeil chez l’adolescent de 13 à 25 ans ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue Exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

6 publications, 3 thèses et 24 articles scientifiques ont été retenus.

Les troubles du sommeil étaient fréquents avec des conséquences pour l’adolescent : troubles métaboliques, modifications cognitivo-comportementales, troubles psychiatriques (anxiété, dépression…), consommation de substances et somnifères, conflits familiaux et accidents de la circulation.

Des facteurs de risque étaient identifiés dans la littérature : sexe féminin, instabilité psycho-affective, consommation de substances, troubles mentaux type psychose, cyber activités.

Le Ministère de la Santé français, le National Institute of Health américain (NIH), la National Institute of Health anglaise (NHS) et la Public Health Agency of Canada (PHAC) reconnaissaient l’importance de ces troubles et plus de 15 outils de dépistage existaient. Cependant, en France aucun test diagnostique n’est officiellement validé dans notre pays.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les professionnels de santé doivent être davantage sensibilisés à l’importance du repérage des troubles du sommeil chez les adolescents pour rechercher les facteurs de risque.

Le médecin généraliste est l’interlocuteur privilégié pour les consultations dédiées au dépistage. Disposer d’un test évalué, standardisé et surtout unique, intégrant ces facteurs de risque faciliterait cette démarche.

Troubles mentaux chez l’adolescent

Auteurs : Malosse S., Oude-Engberink A., Costa D., Pavageau S., Lognos B., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, troubles mentaux, adolescent, prévention

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les troubles mentaux deviendront l'une des cinq principales causes de morbidité chez l'enfant en 2020, l’anxiété concernerait plus d’un tiers des adolescents.

Toutes les spécificités des troubles mentaux du sujet jeune ne sont pas encore connues.

Comment repérer ces troubles psychiques chez l’adolescent de 13 à 25 ans ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue Exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

37 publications, 1 thèse et 37 articles scientifiques ont été retenus. Les troubles mentaux, toutes catégories confondues, touchaient environ 1/3 des adolescents et étaient sources d’abandon scolaire, de consommation de substances, de marginalisation, de désinhibition, de délinquance, de violence et de suicides. Le Ministère de la Santé français, l’Académie de Médecine et l’INSERM s’accordaient sur le diagnostic difficile des sujets jeunes, lié à l’évolutivité dans le temps des symptômes et des troubles. Des facteurs de risque spécifiques à chaque pathologie ont pourtant été identifiés dans la littérature : pathologie organique chronique, prématurité, troubles périnataux, traumatisme cérébral, pauvreté socio-économique, exposition à la violence et à la pathologie mentale, consommation de substances par la mère et dans la famille, consommation de drogues.

Conclusion et/ou question à débattre :

La multiplicité et la complexité des troubles mentaux rendent leur repérage difficile : les connaissances scientifiques sont dispersées, difficilement accessibles et parfois contradictoires. Il faut préciser les signes d’appel dans un questionnaire validé et surtout unique. Ceci aiderait les praticiens dans leurs prises de décision.

Le PSC, le PSC 17, le Mini Kid 2, le K-SADS, l’AHR, le RAAPS, le SDQ, le BPRS et l’HEADSS, devraient faire l’objet de cette évaluation par les pouvoirs publics.

Evaluation des connaissances et des pratiques de médecins généralistes au cours d’une formation puis à distance en matière de dépistage de la consommation de cannabis chez les 15-25 ans

Auteurs : Millet E., Marcerou D., Pierre-Duval P.

Courriel : pauline-pierre@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage, cannabis, connaissances, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le cannabis est la drogue la plus consommée en France selon l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies par les 15-25 ans. Or, peu de médecins généralistes (MG) abordent le sujet avec leurs patients, notamment en raison d’un manque de formation. Il paraissait intéressant d’évaluer leurs connaissances et pratiques au cours d’une formation, et d’évaluer un an après son impact sur leurs pratiques.

Méthode utilisée :

Deux formations ont été élaborées à l’aide de vidéos fournies par la Fédération Addiction, animées par deux internes, un MG et un addictologue. Une étude quantitative, observationnelle et descriptive a été réalisée. Le recueil des données s’est fait avec deux questionnaires anonymes, avant et après la formation. Puis, les médecins ont été revus un an après, afin de réaliser des entretiens individuels semi-dirigés par analyse qualitative.

Principaux résultats :

Au cours des formations, 35 MG étaient présents. Seuls 6% dépistaient systématiquement une consommation mais 83% y pensaient devant un symptôme évocateur. Aucun utilisait les outils d’aide au repérage et connaissaient mal les centres spécialisés. Les impressions concernant la formation étaient positives, les vidéos présentées étaient adaptées à la médecine générale. Un an après, ils dépistaient plus facilement, avec plus d’aisance, une consommation de cannabis. Le manque de temps et de pratique, comme l’utilisation des outils d’aide au repérage, restaient les principaux freins au dépistage.

Conclusion et/ou question à débattre :

Devant nos résultats, il paraît important de poursuivre l’effort de formation des MG au dépistage du cannabis. Cependant, on peut se demander si la formation au cours du diplôme d’études spécialisées de médecine générale est suffisante pour acquérir les compétences nécessaires au repérage de la consommation de cannabis. En dehors de la formation, il faudrait davantage promouvoir le rôle de prévention du médecin généraliste, afin d’améliorer le dépistage du cannabis, et plus généralement, des comportements addictifs.

Evaluation des outils de repérage des situations de poly-dépendance en soins primaires - revue de la littérature

Auteurs : Pautrat M., Laporte C., Lebeau J.-P.

Courriel : maxime.pautrat@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, addiction, screening

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les addictions avec et sans substances sont un problème de santé publique majeur. Le phénomène des poly-consommations et des poly-dépendances s’accélérant ces dernières années, le repérage de ces situations par les acteurs de soins primaires est primordial. Pour cela, un outil d’aide pour ce repérage validé et adapté aux soins primaires est nécessaire.

Objectif : Evaluer les outils de repérage des situations de poly-dépendances en soins primaires.

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature réalisée à partir des bases de données Pubmed, PsycINFO et The Cochrane Library, et selon les critères PRISMA. L’algorithme de recherche était notamment constitué des termes MeSH pour associer 3 items : repérage, dépendance et soins primaires. Le principal critère d’inclusion était : évaluation de la validité d’un outil de repérage d’au moins deux dépendances en soins primaires, présenté dans un article original.

Principaux résultats :

1039 articles ont été sélectionnés. 42 études et 5 revues systématiques ont été incluses dans l’analyse. La qualité et la comparabilité des études étaient limitées par des imprécisions sur la méthode et par l’hétérogénéité des populations. 11 questionnaires permettant le repérage des polydépendances ont été validés en soins primaires. ASSIST était le test le plus complet, mais sa longueur (80 questions) était un frein à son utilisation. Des tests courts (2 à 4 questions) ont été validés mais ne ciblaient que la quantification des consommations. Aucun test ne permettait le repérage associé des dépendances avec substances et sans substances.

Conclusion et/ou question à débattre :

Si des questionnaires permettant de repérer des situations de poly-dépendance sont disponibles, aucun n’apparaît adapté aux soins primaires où une évaluation rapide d’une vulnérabilité générale aux addictions est plus pertinente que la juxtaposition de questions discriminants les produits pour établir un diagnostic de dépendance. L’élaboration d’un outil transversal adapté aux soins primaires, incluant consommations ou comportements problématiques, permettant de repérer les patients concernés est justifiée.

Mortalité associée aux périodes sous et hors traitement par buprénorphine

Auteurs : Dupouy J., Palmaro A., Fatséas M., Auriacombe M., Micallef J., Lapeyre-Mestre M., Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, substitution, buprénorphine

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, la majeure partie des patients sous médicament de substitution aux opiacés est traitée par buprénorphine en médecine générale. Des ruptures de prises en charge fréquentes et précoces ont été décrites. Alors que certaines études ont montré un sur-risque de mortalité à l’arrêt d’un traitement par méthadone, peu de donnés existent sur le risque de mortalité associé au traitement par buprénorphine. L’objectif de cette étude était d’évaluer le risque de mortalité associé aux périodes de traitement par buprénorphine chez des patients nouvellement traités par ce médicament en ambulatoire.

Méthode utilisée :

Une cohorte de patients nouvellement traités par buprénorphine a été constituée sur une base de donnée de remboursement (Échantillon généraliste des bénéficiaires, 1/97ème de la population couverte par l’Assurance Maladie). Les patients ayant débuté un traitement par buprénorphine ou buprénorphine-naloxone ont été inclus et suivis de 2 à 7 ans (2007 – 2013). Le risque de décès était évalué par un modèle de Cox comparant les périodes sous et hors traitement par buprénorphine.

Principaux résultats :

Dans cette cohorte, 713 patients ont été inclus (32,9 ans +/- 9,0 ; 75% d’hommes). Vingt-neuf patients (4,1%) sont décédés durant le suivi, soit un taux de mortalité de 0,63/100 personne-années [IC95% 0,40 – 0,85]. Parmi ceux-ci, 4 (13,8%) sont décédés sous traitement et 25 (86,2%) hors traitement. Les périodes “hors traitement” étaient associées avec un risque de décès augmenté : risque relatif à 29,04 [10,04 – 83,99]), comparé aux périodes “sous traitement”.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les périodes pendant lesquelles les patients sont sous traitement par buprénorphine sont un facteur protecteur de mortalité. Il apparaît donc important d’éviter ces périodes de ruptures de prises en charge et de ne pas sevrer trop prématurément les patients traités par buprénorphine.

Profil médico-social des patients ayant consulté au centre d’addictologie de Mayotte en 2015 pour usage de nouveaux produits de synthèse

Auteurs : Fleury A., Franco J.-M.

Courriel : andrei.franco@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Cannabinoïdes de synthese, addictologie, Mayotte, Nouveaux produits de synthèse

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2012, les nouveaux produits de synthèse, principalement des cannabinoïdes sont présents à Mayotte. Leur consommation sous forme de cigarettes, parfois associée à des plantes, s’est rapidement répandue dans cette île de l’Océan Indien où vit une population jeune à faible niveau de vie, culturellement peu consommatrice de toxiques et non sensibilisée aux risques. L’objectif principal est de déterminer les profils médico-sociaux des patients ayant consulté au centre d’addictologie de Mayotte en 2015 pour un usage de "chimique" ou de "mangrove" régulier ou problématique. Les objectifs secondaires sont d'établir le niveau de dépendance d'une part et les facteurs déterminants de la rupture précoce du suivi de ces patients d'autre part.

Méthode utilisée :

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive qui visait à recueillir à partir des dossiers des patients ayant consulté en 2015 au centre d’addictologie de Mayotte pour un usage régulier ou problématique de nouveaux produits de synthèse, les données sociodémographiques et les antécédents psychiatriques, judiciaires, toxicologiques de ces patients. Le niveau de dépendance à la substance a été évalué grâce aux critères diagnostiques du DSM-5.

Principaux résultats :

La population cible représentait presque un quart (23%) de la totalité des patients du centre. Parmi les 54 patients inclus : l’âge médian était de 20 ans, 89% étaient des hommes, 48% avaient des antécédents judiciaires, 87 % déclaraient une consommation régulière active ou sevrée de cannabis. Leurs conditions de vie étaient similaires à celles de la population mahoraise. Au moins 76% des patients présentaient une addiction à la substance. L’existence d’antécédent psychiatrique était un facteur de risque d’arrêt prématuré du suivi.

Conclusion et/ou question à débattre :

Un dépistage précoce des sujets à risque est nécessaire compte tenu du caractère addictogène de ces substances. Des actions de prévention élargies à l’ensemble de la population doivent être menées pour une sensibilisation globale aux risques de la consommation de toxiques.

Usage de cigarette électronique et mésusage d’alcool en soins primaires

Auteurs : Kinouani S., Soen B., Afonso M., Castéra P.

Courriel : sherazade.kinouani@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cigarettes électroniques, alcool

Contenu :

Contexte et objectifs :

Contexte : La relation entre les usages d’alcool et de tabac a de nombreuses fois été étudiée. Les fumeurs, en particulier les plus jeunes, ont un risque plus important de rapporter un mésusage d’alcool que les non-fumeurs. La relation entre l’usage d’alcool et celui de cigarette électronique est moins documentée.

Objectif : Décrire la relation entre l’usage de cigarette électronique (expérimentation et usage actuel) et le mésusage d’alcool chez des patients vus en médecine générale.

Méthode utilisée :

Etude transversale descriptive. Recueil des données par auto-questionnaire papier dans 8 cabinets de médecine générale auprès de patients majeurs, quel que soit leur motif initial de consultation. Les relations entre l’usage de cigarette électronique et les déclarations d’alcoolisation ponctuelle importante, d’ivresse ou un score anormal au Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT-C) ont été analysées par modélisation de régression logistique.

Principaux résultats :

Sur les 473 patients inclus dans l’étude, 13 % étaient vapoteurs. Le mésusage d’alcool concernait 46,8 % des patients, d’après leur score à l’AUDIT-C. L’expérimentation de cigarette électronique était significativement associée à l’ensemble des comportements de mésusage d’alcool. Les vapoteurs actuels avaient quant à eux une probabilité plus importante que les non-vapoteurs de déclarer une ivresse ou une alcoolisation ponctuelle importante hebdomadaire.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le mésusage d’alcool, en particulier à des niveaux élevés en termes de fréquence ou de quantité ingérée en une seule occasion, était significativement associé à l’usage de cigarette électronique. Il paraît prudent de limiter l’accès à l’usage de cigarette électronique des adolescents chez qui le vapotage est justement en augmentation au niveau mondial.

Utilisation d’un outil de communication à distance pour la mise en place d’un essai clinique en soins primaires

Besoins et attentes des patients atteints d'affections chroniques et ayant participé partiellement aux ateliers d'éducation thérapeutique dans deux centres de santé franciliens

Moyens de lutte contre l'inertie clinique, une revue systématique de la littérature

La vaccination des adolescents contre le méningocoque C

Financement de la santé et approche du financement basé sur la performance à l’hôpital de pôle de Domoni (HPD)

Quels sont les freins des médecins généralistes à la vaccination contre les papillomavirus ?

Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres publiques dans une commune française en 2015

La crainte de la plainte modifie-t-elle les pratiques des médecins généralistes (MG) ?

L’accompagnement pharmaceutique du patient sous AVK

Le profil et l’activité des médecins généralistes pourront-ils faire face à la diminution des gynécologues dans le nord de l’Île-de-France sur la période 2015-2020 ?

Représentations du diabète de type 2 chez les réunionnais migrants d’Asie du Sud en 2016

État des lieux du stade diagnostique initial des cancers, dans la population sourde, en France, dans cinq Unités d’Accueil et de Soins pour les Sourds (UASS), au premier janvier 2015

Motivations et réticences des médecins du Cher à participer à la Confraterni'Day

Études des situations de dépistage des maladies sexuellement transmissibles en soins primaires

Sur les possibilités de réduction du nombre des alertes automatiques lors de la prescription créées par un logiciel métier

Dépistage des hépatites B et C par les médecins généralistes maîtres de stage en Ile-de-France en 2015

Le médicament générique

Evaluation du suivi bucco-dentaire des patients diabétiques

Utilisation des services de soins par les patients consultant leur MG

Quels sont les freins à la recommandation d'application mobile de santé aux patients dans la pratique du médecin généraliste ?

Les thèmes abordés sur Twitter par les personnalités influentes du monde de la santé

Ressenti des médecins généralistes sur la double permanence des soins dans les zones fragiles et de vigilance

L’empowerment des patients atteints de cancer

Des formations adaptées pour les médecins généralistes dans la prise en charge de la fin de vie à domicile

Tolérance à l'incertitude

La formation de 40 heures en ETP pour les SASPAS

L’évaluation par le patient n’est-elle pas capitale pour l'interne ?

Modalités d’enseignement de l’entretien médical aux étudiants en DFGSM2 et 3 et approche centrée-patient

Travail de l'interne en médecine générale et raisonnement clinique

Influence du SASPAS sur les modalités d’exercice et le projet professionnel des anciens internes de médecine générale de Strasbourg

Apprendre de ses erreurs

Evaluation d’un nouveau module « la santé de l’adolescent »

Les applications pour Smartphone

RSCA

Evaluation d'une formation de type Balint sur l'empathie des étudiants en DFASM1

Quels facteurs positifs déterminent l’attrait des étudiants vers la médecine générale ? Revue systématique de littérature

DES de médecine générale dans une subdivision ultra-marine 

Intérêt des étudiants en MED-4 pour la médecine générale à la faculté de Lille entre 2012 à 2015

La boucle

Enregistrement vidéo et simulation médicale

Elaboration et évaluation d’un site de e-learning pour l’apprentissage de la recherche en médecine générale

Évaluation des compétences à partir des travaux présents dans un portfolio

Développement d’un outil d’appréciation des compétences EBM des généralistes.

Évaluation de la fragilité ou d’une plainte cognitive en soins primaires. Quel apport pour le médecin généraliste ?

Profil des étudiants et motivations à réaliser un DES de médecine générale dans une subdivision ultra-marine

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde proximale en soins primaires grâce à l’échographie de compression par des médecins généralistes

La recherche qualitative interprofessionnelle

Influence de l’offre de soins primaires sur le cancer colorectal 2005-2010

Vertiges

Risque d’hypertension artérielle non diagnostiquée et place du médecin généraliste

Les médecins généralistes intègrent l’ostéopathie dans leur arsenal de soin

Les freins des patients à la déclaration en maladie professionnelle des troubles musculo-squelettiques de l’épaule et du coude

Déclin cognitif et prescription au long cours des médicaments à effets anticholinergiques en soins primaires

Comportements de suicide chez les adolescents déprimés et rôle des relations avec la mère et le père

Adolescents consommateurs de drogue

Trouble de la personnalité limite

Intérêt du dépistage de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) par Mini-Spirométrie Electronique (MSE) chez 1203 agriculteurs laitiers

La place de la cigarette électronique dans la stratégie de réduction du tabagisme

Consommation du tabac par les adolescents

Qu’explorent les médecins généralistes en cas de surcharge pondérale entre 6 et 11 ans ?

Conseils nutritionnels par le médecin généraliste

Transférabilité des procédures de soins des patients diabétiques de type deux des médecins généralistes a d’autres professionnels de santé

Fréquence de la consultation préconceptionnelle

Activité physique de loisir et femmes enceintes, qu'en est-il en 2016 ?

Médecin et enceinte

Les représentations du frottis en soins primaires chez les femmes ayant des rapports avec des femmes

Comment les médecins généralistes abordent-ils la question des effets indésirables de la mammographie de dépistage avec leurs patientes ?

Dialyse

Impact des violences sur l'initiation de la consommation de substances licites et illicites, et rôle des facteurs individuels et familiaux chez les adolescents

Impact de la littératie en santé sur la relation médecin-malade

Violence et conduites à risque de l’adolescent

Quelles sont les difficultés des médecins généralistes face à la santé de l'enfant en situation de précarité ?

Les difficultés rencontrées lors du parcours de soins par les patients repérés vulnérables. Etude qualitative

Modalités d'alcoolisation des collègiens d'une région viticole

Formaliser un parcours de soins des personnes sans chez-soi

   

Utilisation d’un outil de communication à distance pour la mise en place d’un essai clinique en soins primaires

Auteurs : Afonso M., Poulizac P., Bonnet F., Joseph J.-P.

Courriel : jph.joseph@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Bonnes pratiques cliniques, essai clinique, investigateur, Mise en place d'étude

Contenu :

Contexte et objectifs :

La mise en place d’une étude clinique d’envergure nationale en soins primaires nécessite des moyens humains et financiers importants. Les nouveaux outils de communication devraient permettre de faciliter des réunions interactives à distance tout en limitant les couts. Notre objectif était d’évaluer l’utilisation d’un wébinaire dans la mise en place d’un essai clinique avec des médecins généralistes (MG) investigateurs métropolitains et ultramarins.

Méthode utilisée :

Le logiciel Gotowebinar® a été choisi pour assurer la mise en place à distance de l’étude par visioconférence interactive. Au cours d’un diaporama d’une heure, chaque participant pouvait poser aux deux présentateurs des questions orales ou par messagerie pendant 3 pauses, et répondre à des sondages. Les données concernant la participation et les réponses aux sondages ont été colligées par le logiciel.

Principaux résultats :

Parmi les 452 MG (69% de maîtres de stage universitaires) qui avaient accepté de participer à l’étude, 330 (73%) ont assisté à une des 20 séances proposées du 24 mai au 23 juin 2016. Dix séances débutant à 13 h ont rassemblé en moyenne 15 MG [5-28] et 10 autres à 20 h 30 18 MG [2-27]. Chaque question posée enrichit une foire aux questions disponible sur le site de l’étude, et chaque séance est consultable ultérieurement par les participants. Interrogés sur leur participation éventuelle à des sous-études, 60% des 287 répondants ont dit « oui « et 32% « peut-être ». Le nombre total de patients répondant aux critères d’inclusion dans leurs patientèles était estimé par 277 MG à 1086 sur les 2430 nécessaires.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le webinaire a permis une mise en place à distance avec une bonne participation, un taux de réponse élevé aux sondages et une présentation dont la durée et la clarté ont été appréciées par plus de 9 sondés sur 10. La dynamique des inclusions à venir permettra d’en évaluer l’impact réel.

Besoins et attentes des patients atteints d'affections chroniques et ayant participé partiellement aux ateliers d'éducation thérapeutique dans deux centres de santé franciliens

Auteurs : Gras A., Sandretto J., Cittée J., Compagnon L.

Courriel : elisastrid@aol.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, education du patient comme sujet, maladie chronique, evaluation des besoins

Contenu :

Contexte et objectifs :

La faible participation des patients aux ateliers d'éducation thérapeutique (ETP) organisés dans deux centres de santé franciliens et l'absence dans la littérature d'étude qualitative s'intéressant aux besoins des patients après réalisation d'ateliers d'ETP ont conduit à la réalisation de cette étude. L'objectif principal était d'explorer les attentes et les besoins de patients atteints de diabète de type 2 ou en surpoids, ayant participé partiellement aux programmes d'ETP proposés. L'objectif secondaire était de chercher à savoir si l'offre d'ETP correspondait aux besoins et aux attentes de ces mêmes patients.

Méthode utilisée :

Il s'agit d'une étude qualitative exploratoire, réalisée au moyen de 17 entretiens semi-dirigés auprès de patients atteints de diabète de type 2 et/ou d'obésité, impliqués dans le programme éducatif. Une analyse de contenu thématique, selon une approche inductive inspirée de la « théorie ancrée » a été menée de manière croisée.

Principaux résultats :

Les attentes des patients atteints d'affections chroniques étaient l'espoir d'obtenir un bénéfice éventuel dans la prise en charge de leur maladie au quotidien, par l'intermédiaire d'une offre personnalisable et diversifiée d'ateliers éducatifs, proposés « à la carte ». Ceci pourrait être réalisé en fonction de leurs besoins ressentis, le tout accompagné par leur médecin traitant qui parait être « à priori » l’acteur le plus légitime pour la fonction de référent éducatif, dans une perspective de suivi à long terme. L'offre d'ETP des centres de santé ne répondait que partiellement aux besoins des patients : la réévaluation constante des besoins des patients n'était pas assez développée, il n'y avait pas d’accompagnant éducatif et l'offre d'ETP n'était pas assez diversifiée et personnalisée.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats paraissent transposables à d’autres programmes d’ETP ambulatoire dans un contexte de soins primaires.

Moyens de lutte contre l'inertie clinique, une revue systématique de la littérature

Auteurs : Dos Santos M., Frappé P., Bois C.

Courriel : melanie_dossantos@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, inertie clinique, pathologies chroniques

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’inertie clinique est définie comme le défaut non justifié d’instauration ou d’intensification d’une thérapie par le médecin. Concept récent et évolutif, elle est considérée par de nombreux auteurs comme une cause de prise en charge non optimale des patients porteurs de maladies chroniques.

L’objectif de ce travail était de faire une synthèse des moyens de lutte contre l’inertie clinique dans la prise en charge des pathologies chroniques en soins primaires.

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature. Nous avons interrogé les bases de données Medline, Cochrane Library et ISI Web of Science en utilisant les expressions « therapeutic inertia » et « clinical inertia » et en nous limitant aux publications en langue anglaise ou française.

Les études pouvaient être descriptives ou interventionnelles. L’intervention pouvait être médicamenteuse ou non médicamenteuse. Les articles devaient étudier un outil de lutte contre l’inertie dans leurs critères de jugements principaux ou secondaires.

Principaux résultats :

Sur 343 articles passés au crible, 12 ont été inclus. Notre revue a montré que le niveau d’observance des patients impacte la décision d’intensification du traitement par le médecin, comme facteur protecteur ou aggravant. Les audits et les rétroactions, les outils visant à réduire l’incertitude du soignant, l’amélioration des connaissances théoriques des soignants et les consultations dédiées à la prise en charge d’une pathologie particulière entraînent une diminution de l’inertie clinique. Nous n’avons pas pu conclure à un effet positif ou négatif sur l’inertie de l’amélioration des connaissances du patient sur sa maladie.

Conclusion et/ou question à débattre :

Des outils permettant de limiter l’inertie clinique existent et semblent prometteurs dans l’amélioration de la prise en charge des pathologies chroniques en soins primaires. Notre revue a également mis en évidence la nécessité d’une redéfinition du concept actuel d’inertie clinique car celui-ci se focalise uniquement sur l’atteinte d’objectifs chiffrés, sans prendre en compte l’aspect de la décision médicale centrée sur le patient.

La vaccination des adolescents contre le méningocoque C

Auteurs : Magat E., Million E.

Courriel : elodie.magat@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccination, neisseria meningitidis sérogroupe C, Adolescent, Méningite

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, les adolescents sont vaccinés contre le méningocoque C, dans le cadre du rattrapage, en une seule injection jusqu’à 24 ans. Dans d’autres pays, on pratique une injection dans l’enfance et un rappel à l’adolescence. Quelle est la pertinence de ces recommandations françaises chez l’adolescent de 13 à 25 ans ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

9 publications, 2 thèses et 46 articles scientifiques ont été retenus. L’infection par le méningocoque C était fréquente (incidence annuelle en France 0,29/ 100 000). Elle était responsable de méningites et de septicémies entrainant une morbi-mortalité élevée : 6% de séquelles et 10% de mortalité. La vaccination universelle des nourrissons dans les pays ayant une bonne couverture vaccinale (contrairement à la France : 30%) a permis une diminution de l’incidence de la maladie de 80 à 97%. Le vaccin induit une bonne immunogénicité, mais elle baisse rapidement et ne serait plus efficace chez les adolescents vaccinés dans l’enfance.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il est pertinent de suivre les recommandations françaises et de vacciner les adolescents contre le méningocoque C s’ils ne l’ont pas été dans l’enfance. Il faudrait mettre en œuvre des stratégies pour augmenter la couverture vaccinale en France et discuter une vaccination universelle dès l’enfance avec un rappel à l’adolescence.

Financement de la santé et approche du financement basé sur la performance à l’hôpital de pôle de Domoni (HPD)

Auteurs : Simon A., Kamil T.

Courriel : drkam.toilibou2@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, soins primaires, financement, PBF, Comores

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les Comores est un pays pauvre en voie de développement avec d'énormes difficultés financières d'accès aux soins. L'approche PBF serait un levier pour améliorer cette situation.

 Montrer les avantages du financement basé sur la performance (PBF) dans le financement des soins aux Comores.

 Contribuer à l’amélioration du système de financement des soins aux Comores

Méthode utilisée :

Etude rétrospective analytique sur les modes de financement des soins à HPD entre janvier 2014 et janvier 2016.Nous avons analysé les activités notamment les consultations curatives, les accouchements et leur mode de financement. Les résultats sont discutés par rapport aux données de la littérature.

Principaux résultats :

Notre étude révèle 13191 consultations réalisées (61 % des prévisions), 3582 accouchement soit un taux de réalisation de 83,14 % rapporté aux grossesses attendues. Les résultats montrent qu’un habitant du district consulte 0,11 fois un médecin par an.

Nous avons relevé quatre moyens de financement des soins à l’ HPD :la couverture PBF comprenant la subvention PBF et le tiers payant 51,51% , la couverture des mutuelles de santé 1,52% , l’ autofinancement par les usagers 46,11% accessoirement la prise en charge des cas sociaux par l’ établissement 0,86%.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le financement reste un obstacle pour l’accès aux soins primaires aux Comores. L’approche financement basé sur la performance introduite aux Comores en 2011 est financée par le ministère de la santé à travers l’AFD*.

Le taux d’utilisation des services serait plus élevé pour les soins subventionnés soit 83,14 % pour les accouchements. Le nombre de consultation de médecin par personne et par an est de 0,11 fois, 7 dans les pays de l’OCDE et 3 en Afrique du Sud. Le PBF constituerait une alternative pour le financement des soins. Les nombreux avantages avérés indiqueraient une amélioration pour pérenniser le système.

Quels sont les freins des médecins généralistes à la vaccination contre les papillomavirus ?

Auteurs : Leicht A.

Courriel : leicht.anne@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, papillomavirus, vaccination, généralistes, freins

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prévention primaire du cancer du col de l’utérus repose sur la vaccination des filles de 11 à 19 ans. En France, la couverture vaccinale est insuffisante (18%). L’objectif principal était d’identifier les freins des médecins généralistes (MG) à la vaccination contre les papillomavirus des filles de 11 à 19 ans.

Méthode utilisée :

Etude descriptive par questionnaire élaboré à partir d’une étude qualitative sur les freins à la vaccination au sein d’une population de MG tirés au sort. Les réponses étaient anonymes et recueillies en ligne ou par courrier postal.

Principaux résultats :

Sur 350 questionnaires, 171 ont été recueillis. Le principal frein était le manque d’intérêt des patientes (65%). Les femmes rurales de 49 ans et moins manquaient d’informations sur la vaccination (38%) et craignaient l’apparition de nouveaux HPV (36%). Les femmes rurales de 50 ans et plus pensaient que la disponibilité du vaccin est mauvaise (10%). Les femmes urbaines de 49 ans et moins craignaient d’encourager la sexualité (10%) et de recevoir des poursuites judiciaires (30%). Les femmes urbaines de 50 ans et plus pensaient que le prix du vaccin était trop élevé (67%). Elles étaient davantage à penser qu’il n’y a pas assez de recul (56%) et elles craignaient la pression des industries pharmaceutiques (67%). Les hommes ruraux de 49 ans et moins craignaient que leurs patientes négligent leur suivi (33%). Les hommes ruraux de 50 ans et plus pensaient que les autres spécialités sont mieux placées pour proposer la vaccination (12%). Les hommes urbains de 49 ans et moins pensaient manquaient d’informations (50%), craignaient l’apparition de maladies auto-immunes (30%) et qu’il n’y a pas assez de recul (50%). Les hommes urbains de 50 ans et plus craignaient d’encourager la sexualité (13%).

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette enquête permet d’évaluer la pensée des MG sur la vaccination et propose d’adapter le message des autorités sanitaires.

Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres publiques dans une commune française en 2015

Auteurs : Rouault C

Courriel : charlotte.rouault@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Psychiatrie, Médecine Générale, Observation Participante, Collaboration

Contenu :

Contexte et objectifs :

La communication entre médecins généralistes (MG) et psychiatres, indispensable à la coordination des soins autour des patients de santé mentale, est difficile. Une charte signée entre le Collège de Médecine Générale et la Conférence Nationale des Présidents de Commission Médicale d’Établissement de Centres Hospitaliers Spécialisés a été élaborée en 2014 pour améliorer cette collaboration. L’objectif était de décrire la collaboration entre MG et psychiatres publiques (PP) au sein d’une commune française et d’identifier les déterminants de son développement, en vue de l’améliorer par des actions adaptées au terrain.

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une étude mixte monocentrique sur une commune française, nichée dans une étude nationale multicentrique. Un auto-questionnaire proposé à tous les MG et PP de la commune entre juin et octobre 2015 a établi l’état des lieux de la collaboration avant toute intervention. Puis une étude qualitative par observation participante (OP) a été menée lors de rencontres organisées entre équipes de soins primaires et équipes de psychiatrie publique afin d’identifier les freins et les facteurs favorables à l’amélioration de la collaboration.

Principaux résultats :

Sur 33 médecins interrogés, 63% ont répondu au questionnaire (4 PP et 17 MG). La coopération entre MG et PP était inexistante pour 66,7% des répondants alors qu’elle était jugée «utile» à 49,6% voire «indispensable» pour 42,2% des médecins. L’OP a montré une méconnaissance réciproque, des contraintes de disponibilité empêchant d’assurer les besoins de communication et d’expertise de part et d’autre. Une théorie du changement a formalisé les axes d’amélioration de la collaboration basés sur la rencontre, la connaissance réciproque et la formation. La solidarité naissante entre MG et PP favorisait la collaboration.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il existait une volonté commune d’améliorer la coopération entre MG et PP. Les pistes d’améliorations ont été identifiées et des solutions concrètes commencent à être mises en place.

La crainte de la plainte modifie-t-elle les pratiques des médecins généralistes (MG) ?

Auteurs : Delahaye M., Latrous L., Schmitt C., Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, soins primaires, médecine générale, responsabilité légale, médecine défensive

Contenu :

Contexte et objectifs :

La relation médecin-malade a profondément changé en raison des évolutions législatives, techniques et de la médiatisation d’affaires médicales. Le médecin et son patient passent un contrat de soins, encadré par la notion de sécurité des soins. L’objectif de notre travail était de déterminer si l’existence d’une crainte de plainte modifie les pratiques des MG.

Méthode utilisée :

Etude, quantitative rétrospective observationnelle, par auto-questionnaires en ligne, adressé aux 453 Maitres de Stage Universitaires de notre région. Dix questions portaient sur : le MG, les situations ou actes craints, l’attitude adoptée face à un patient défini comme « exigeant », les modifications de pratique. Le recueil des données a duré 6 semaines.

Principaux résultats :

Nous avons obtenu 18 % de réponses (n=80). Les situations identifiées comme à risque de plainte étaient : urgence, consultation « entre deux », certificat de sport, suivi de nourrissons, conflit familial, difficultés relationnelles, plainte antérieure, pathologie psychiatrique. Ils ont adopté certaines pratiques face à un patient « exigeant » : avis médical spécialisé rapide, examens complémentaires fréquents, limitation d’actes techniques.

Ils déclarent avoir amélioré par crainte d’une nouvelle plainte : la tenue générale du dossier médical, la consigne de l’interrogatoire, d’examen, d’explications... Ils prennent conseil auprès de l’Ordre des Médecins et leur assureur en responsabilité civile professionnelle en cas de risque de plainte.

Conclusion et/ou question à débattre :

La crainte de la plainte est exagérée par rapport à la sinistralité réelle (1,04%/an d’après l’assureur majoritaire en France). Pourtant les médecins modifient leurs pratiques : positivement (dossiers), et négativement (médecine défensive : surprescriptions non justifiées médicalement). Le système de santé français conserve au patient son droit à la reconnaissance du préjudice. Cette médecine défensive n’est plus centrée sur l’intérêt médical unique du patient, mais tient compte de l’autoprotection instaurée par le médecin.

L’accompagnement pharmaceutique du patient sous AVK

Auteurs : Hassaini A., Sevrin Y., Lefebvre E., Hermil J-.L., Hazard E.

Courriel : emmanuel.hazard@univ-rouen.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, accompagnement patient, pharmaciens, anticoagulants

Contenu :

Contexte et objectifs :

La convention entre les pharmaciens et la CNAM a mis en place les entretiens d'accompagnements des patients traités par AVK, dans le but de prévenir les accidents iatrogènes. Cette mesure a été controversée par les syndicats médicaux.

Notre intention était de faire un état des lieux de la mise en place de ces entretiens par les pharmaciens de l'Eure, de leurs opinions sur l'interêt de ceux-ci, et l'opinion des médecins généralistes de ce département sur ce dispositif.

Méthode utilisée :

etude descriptive, quantitative par questionnaires électroniques auprès des pharmaciens et des médecins généralistes de l'Eure, envoyés en juillet 2014, avec possibilité d'expression libre.

Principaux résultats :

20% des officines ont répondu, déclarant qu'un tiers des patients sous AVK les fréquentant ont adhéré au dispositifs. Les entretiens se déroulaient dans la plus part des cas selon les recommandations de l'avenant à la convention. La communication avec le médecin traitant était peu fréquente. Le sentiment d'efficacité et de satisfaction des pharmaciens était plutôt bon.

Le taux de réponses des médecins était faible 10%. Parmi eux, 80% connaissaient l'existence du dispositif, mais seulement 14% les modalités exactes. Une minorité de médecins traitants déclaraient avoir des patients engagés dans la démarche, et 1/3 ne savaient pas. L'acceptabilité du dispositif était assez partagé: quasi moitié favorable, autre moitié défavorable. Les commentaires libres laissaient apparaitre de nombreux amalgames sur le but, la remuneration, les enjeux.

Conclusion et/ou question à débattre :

L'observance des traitements anticoagulants, le risque iatrogénique sont des véritables sujets de santé publique. La mise en place des entretiens pharmaceutiques est une réponse. Mais le manque de concertation des professionnels de santé est un frein majeur, de nouveau mis en évidence, dans la coopération interprofessionnelle pour une prise en charge globale du patient.

Le profil et l’activité des médecins généralistes pourront-ils faire face à la diminution des gynécologues dans le nord de l’Île-de-France sur la période 2015-2020 ?

Auteurs : Ruelle Y., Courvoisier M., Favre L., Piette E.

Courriel : yannick.ruelle@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Gynécologie, Démographie, Activités cliniques, Accessibilité aux services de santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Pour leur suivi gynécologique, les femmes choisissent leur médecin en fonction de leur activité et de leur profil. La diminution attendue du nombre de gynécologues devrait entraîner une augmentation des recours aux médecins généralistes (MG) pour des motifs gynécologiques.

L’objectif était de décrire puis de comparer le profil et l’activité actuelle et prospective des MG et des gynécologues du territoire nord de l’Île-de-France.

Méthode utilisée :

Étude quantitative, transversale, descriptive auprès des MG, pédiatres et gynécologues libéraux du 92 nord, 93 et 95 (Demomed-IDF-Nord). Données recueillies de mai à juillet 2015 par questionnaire auto-administré, transmis par voie postale, avec relance postale et téléphonique.

Principaux résultats :

Taux de participation de 36% des MG et 38% des gynécologues.

Les MG pratiquaient : contraception (97%), suivi des 1er, 2ème et 3ème trimestres de grossesse (81, 64 et 41% respectivement), frottis cervico-utérins (27%), poses/retraits d’implant (9%), poses/retraits de dispositifs intra-utérins (7 et 14% respectivement), interruptions volontaires de grossesses médicamenteuses (IVGM, 7%) et colposcopies (1%). Ces activités étaient réalisées par 90% des gynécologues, en dehors des poses/retraits d’implant (65%), colposcopies (54%) et IVGM (36%).

Les gynécologues étaient plus âgés que les MG pratiquant de la gynécologie (56% vs 39% de plus de 60 ans). Les MG à activité gynécologique étaient plus conventionnés en secteur 1 (78% vs 18%) et pratiquaient plus le tiers payant sur la part obligatoire (69% vs 46%). Les gynécologues consultaient plus sur rendez-vous (85% vs 61%).

La moitié des praticiens déclaraient une diminution d’activité à 2 ans. La prospective montrait, à 5 ans, une activité divisée par 3 chez les MG et par 4 chez les gynécologues.

Conclusion et/ou question à débattre :

L'analyse infra-départementale permettra d’identifier les territoires nécessitant des actions spécifiques (installation, formation, coopération). Cette analyse devra prendre en compte les autres professionnels de la santé de la femme.

Représentations du diabète de type 2 chez les réunionnais migrants d’Asie du Sud en 2016

Auteurs : Arulanantham S., Franco J.-M.

Courriel : andrei.franco@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, diabète de tye 2, Représentations de la maladie, Asie du Sud Est, La Réunion

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le diabète de type 2 (DT2) est une pathologie dont la prévalence est élevée et la morbimortalité très sévère à la Réunion. Il existe une prédisposition des populations asiatiques du sud pour le DT2 (insulinorestance, adiposité abdominale malgré un IMC bas, ..). Cette tendance est retrouvée dans toutes les études s’intéressant aux populations originaires d’Asie du Sud installées en Amérique du Nord ou en Europe. Des études britanniques et américaines se sont intéressées à la perception de ces populations vis-à-vis du DT2. Concernant les sous-groupes de populations immigrées étudiées en France, ce sont surtout les populations originaires d’Afrique (Maghreb et Afrique sub-saharienne) qui ont été étudiées. L'objectif principal est d'explorer les représentations du DT2 des réunionnais migrants d’Asie du Sud en 2016. Les objectifs secondaires sont d’étudier leurs connaissances sur le DT2, leurs représentations du traitement du DT2, le traitement par automédication (médecine traditionnelle), leurs attentes et leurs besoins.

Méthode utilisée :

Etude qualitative auprès de personnes immigrées d'Asie du Sud Est recrutées en population générale à la Réunion. Des entretiens en face à face vont permettre d'enregistrer le verbatim et de le retranscrire. Une grille d'entretien est préalablement construite. L'analyse des caractéristiques socio-professionnelles des patients sera également réalisée.

Principaux résultats :

L'étude est en cours : 8 entretiens en face à face ont été réalisés depuis le mois de février 2016. Une saturation et une triangulation des données est prévue. Une analyse au moyen du logiciel N Vivo sera réalisée.

Conclusion et/ou question à débattre :

L'exploration des représentations du DT2 dans la population immigrée du Sud Est asiatique à la Réunion va permettre de recueillir des éléments socioculturels qui influencent les représentations, la compréhension du DT2 et l’adhésion au traitement de la maladie. Nos résultats seront comparés avec ceux retrouvés dans la littérature anglo-saxonne (royaume Uni, Nouvelle Zélande) et française issus des études concernant cette population.

État des lieux du stade diagnostique initial des cancers, dans la population sourde, en France, dans cinq Unités d’Accueil et de Soins pour les Sourds (UASS), au premier janvier 2015

Auteurs : Hayet H, Clavel M, Druel V

Courriel : mclavel1@chu-grenoble.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cancer, Sourd, Communication, Inégalités de santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les Sourds représentent un pour mille de la population française. Leur accès aux campagnes de santé publique est limité. Malgré la présence d’UASS, ils ont peu de connaissances sur la santé. Un retard au diagnostic du cancer pourrait en résulter.

Établir un état des lieux du stade diagnostique des cancers chez les Sourds puis le comparer aux données de la littérature.

Méthode utilisée :

Les patients ayant été diagnostiqués d’un cancer entre le 1/01/2005 et le 31/12/2014 dans 5 UASS en France, ont été retrouvés par lecture des dossiers et/ou à l’aide du codage CIM10. Les données ayant trait au stade diagnostique de leur cancer ont été extraites, regroupées par stade, et comparées à la littérature. Sur le plan statistique, le test exact de Fisher a été utilisé

Principaux résultats :

84 patients ont été sélectionnés. Parmi eux, 15 cas de cancer du sein dont 93% diagnostiqués à T1-T3, soit plus précocement que dans la population générale (76,1%) (p=0.43). Au contraire, d’autres cancers, dont les cancers colorectaux, et prostatiques semblent diagnostiqués à un stade plus évolué que dans la littérature. Sur les 11 cas de cancers prostatiques, 46% sont localement avancés et 18% métastatiques contre 3% et 10.4% respectivement dans la littérature (p = 4,6x10-7). Et pour les 6 cas de cancers colorectaux, 67% sont diagnostiqués au stade III et 33% au stade IV contre 20.6 % et 26.5 % dans la population générale (p = 0,029).

Conclusion et/ou question à débattre :

Chez les Sourds, les cancers dont le dépistage est compliqué ou non systématique, semblent être diagnostiqués à un stade plus avancé.

De nombreux facteurs pourraient jouer un rôle dans ce retard. L’augmentation du nombre d’UASS et la mise en place de campagnes d’information sur des problématiques médicales en LSF amélioreraient probablement la précocité des diagnostics

Motivations et réticences des médecins du Cher à participer à la Confraterni'Day

Auteurs : Noé-Lagrange A., Guesdon E., Rubé D.

Courriel : anaide.noelagrange@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, relations intergénérationnelles, communication interdisciplinaire, comportement coopératif

Contenu :

Contexte et objectifs :

Entre pénurie médicale, demande de soins croissante et contraintes administratives, les médecins expriment un exercice au quotidien plus difficile avec une solitude grandissante. L'Association des Jeunes Médecins du Cher organisait le 6 septembre 2015 une première rencontre intergénérationnelle et transdisciplinaire entre tous les médecins du département du Cher dans un cadre ludique et convivial.

L'objectif principal de cette étude était de décrire les motivations, les attentes et les réticences des médecins du Cher à participer à ce premier rassemblement confraternel, nommé Confraterni'Day (CD).

Méthode utilisée :

Une première étude consistait à recueillir les motivations, attentes et réticences par une méthode mixte séquentielle exploratoire. Un questionnaire ouvert était envoyé avant la CD à 100 médecins tirés au sort. La seconde étude quantitative était réalisée après la CD par questionnaire envoyé aux 82 médecins ayant participé à la CD.

Principaux résultats :

Rencontrer les confrères pour mettre un visage sur un nom, encourager ce type d'initiative, accueillir les nouveaux médecins, passer un moment convivial dans un cadre ludique et s'interroger ensemble sur la médecine de demain sont les motivations les plus fréquemment citées dans le premier questionnaire et jugées les plus importantes par les médecins ayant participé à la CD. Tisser des relations amicales, fédérer la profession et améliorer les futures collaborations sont les trois principales attentes des deux populations de médecins interrogées. Le manque de temps dominical et le risque de regroupement entre visages connus sont les deux principales réticences retrouvées dans le premier questionnaire mais non confirmées par les médecins ayant participé à la CD.

Conclusion et/ou question à débattre :

La Confraterni'Day est un support innovant pour favoriser les échanges confraternels.

Études des situations de dépistage des maladies sexuellement transmissibles en soins primaires

Auteurs : Morvan Y., Grimault C., Hall N.

Courriel : yoann.morvan@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, maladies sexuellement transmissibles, médecine générale, dépistage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les maladies sexuellement transmissibles (MST) ont une incidence stable malgré les politiques de santé publiques menées pour améliorer leur dépistage. Nous souhaitons déterminer quelles situations cliniques, nécessitant ou permettant un dépistage des MST, sont identifiées comme tel par les praticiens en situation de soins primaires de médecine générale.

Méthode utilisée :

Étude observationnelle transversale, réalisée du 12 mai au 07 juillet 2016. Recueil des données de consultations sur une grille de recueil par les internes en stage praticien niveau 1, en période d'observation. Inclusion systématique sur une journée des trois premiers patients âgés de 16 à 60 ans consultant chez chaque maître de stage. Les situations permettant ou nécessitant un dépistage ont été définies au préalable, standardisées via la seconde version de la Classification internationale des soins primaires. Réalisation d'une analyse multivariée des données de consultation influant sur le dépistage.

Principaux résultats :

Étude en cours, prenant en compte à ce jour le recueil de 400 consultations concernant les pratiques de 130 médecins généralistes maîtres de stage universitaire (MSU). Il est attendu de confirmer que certaines situations sont bien intégrées comme orientant vers une recherche de MST par les médecins généralistes MSU, tandis que certaines restent majoritairement mal cernées ou non utilisées comme tel.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les situations théoriques de dépistage sont enseignées et connues des étudiants lors des études universitaires. La pratique clinique s'en éloigne cependant énormément. Comment mieux sensibiliser les futurs médecins généralistes dans leur formation afin de leur permettre d'aborder les MST avec les patients dans les cas nécessaires et de diminuer ainsi les occasions manquées de dépistage ?

Sur les possibilités de réduction du nombre des alertes automatiques lors de la prescription créées par un logiciel métier

Auteurs : Lindemann W.-B.

Courriel : contact@wolfganglindemann.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, logiciel d'aide à la décision, alertes automatiques lors de la prescription, pertinence

Contenu :

Contexte et objectifs :

La 11e convention incite à l’utilisation d’un logiciel métier créant des alertes lors de la prescription. Quelle est la pertinence de ces alertes ?

Méthode utilisée :

À ce jour, j’ai évalué pour 32 patients choisi au hasard les alertes automatiques lors de la prescription de leur traitement habituel. 194 médicaments prescrits généraient 677 alertes de tous niveaux. 80 alertes étaient des doublons et 194 dû à l’insuffisance de la base de données médicamenteuse. 59 alertes interprétaient mal une pathologie saisie en mode structuré, par exemple (e.g.) « hémochromatose » a été interprété comme « cirrhose/insuffisance du foie ».

16 alertes étaient évitables en prenant en compte l’âge du patient (e.g. statines et triptanes affichent « contre-indication absolue chez la femme en âge de procréer »).

26 ne considéraient pas une co médication protectrice (e.g. anti ulcéreux ou antiépileptique) et 18 pas la non simultanéité de la prise. La prise en compte de la tension artérielle aurait évité 23 alertes, celle du dosage 19 (e.g. Aspirine en « dose cardiaque »), dont certaines étaient grossièrement fausses (e.g. alerte pour l’association d’un médicament dépresseur du système nerveux central avec des sprays d’asthme ou de nitrate contenant des traces d’alcool). La prise en compte de la clairance, de l’HbA1c et du TSH aurait évitée respectivement 95, 9, 2 alertes. 108 étaient manifestement infondées, mais je n’ai pas compris la cause (e.g. un IEC affichait « contre-indiqué chez l’hypertendu» ou la première prescription d’insuline auprès d’un diabétique type I sans traitement antérieur affichait « contre-indiqué car association avec pioglitazone »). J’ai évalué 147 alertes comme inévitables (21.6.%), mais dans aucun cas l’alerte ne m’a fait changer le traitement.

Jusqu’au congrès, une centaine de traitements seront évalués.

Principaux résultats :

Les alertes automatiques lors de la prescription sont inutiles voire inutilisables.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le potentiel de l’ordinateur pour l’amélioration de la prescription n’est pas exploité.

Dépistage des hépatites B et C par les médecins généralistes maîtres de stage en Ile-de-France en 2015

Auteurs : Martel H., Partouche H.

Courriel : henri.part@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage, hépatites

Contenu :

Contexte et objectifs :

Évaluer les notifications de dépistage des hépatites B et C par les médecins généralistes maîtres de stage (MdS) suite aux évolutions récentes des stratégies de dépistage.

Méthode utilisée :

Un auto-questionnaire sur les facteurs de risque d’hépatite B et C ainsi que sur la connaissance de leur statut vis-à-vis des hépatites B, C et du VIH a été remis aux patients consultant entre juin et octobre 2015. La présence d’une notification dans leur dossier médical des sérologies des hépatites B, C et du VIH et de celle d’une vaccination contre l’hépatite B ont été recherchés par les MdS et leur interne. Analyses statistique sur R.

Principaux résultats :

21 couples MdS/ interne ont participé, 192 questionnaires patients ont pu être exploités. Parmi les patients inclus, 149 (78 %) et 129 (67%) avaient au moins un facteur de risque d’hépatite B et C, respectivement. Ce risque était connu du médecin pour 44 (29%) patients et 65 (50%) patients à risque d’hépatite B et C, respectivement. Une notification de dépistage était retrouvée dans le dossier de 45 (30%) et 31 (24%) patients à risque d’hépatite B et C, respectivement. Une notification de dépistage HBV était plus fréquente en cas d’exposition à risque sexuel (antécédent d’IST, partenaires multiples), de profession à risque et de contact avec un proche atteint d’hépatite B. Une notification de dépistage HBV et HCV était plus fréquente en cas d’antécédent d’infection par le VIH.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le dépistage ciblé portant sur l’identification de multiples expositions à risque ne semble pas adapté à la pratique en ville puisqu’encore trop peu de patients exposés sont dépistés et moins encore ont une trace de ce dépistage dans le dossier. L’élargissement du dépistage selon les recommandations du rapport Dhumeaux et dans les conditions possibles pour la MG permettrait d'optimiser le dépistage des hépatites.

Le médicament générique

Auteurs : Charpentier N., Bouchy O., Tarquinio C.

Courriel : dr.obouchy@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médicaments génériques, perception patient, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le médicament générique est un pilier de la politique de réduction des dépenses de l’Assurance Maladie. En France, malgré de nombreuses mesures mises en place par les pouvoirs publiques, la diffusion des génériques est moindre que chez certains de nos voisins européens. Nous avons donc comparé, entre la France, la Belgique la Suisse et le Luxembourg, les représentations que se font les patients du générique.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par focus groups dans les 4 pays francophones auprès de patients diabétiques de type II recrutés par leur médecin généraliste. Retranscription mot à mot des verbatims, analyse par triangulation (thésard et directeur ) codage thématique et relecture des résultats par un psychologue

Principaux résultats :

26 patients ont été recrutés dans les 4 pays. En général les patients insistent sur la confiance qu’ils accordent à la prescription médicale. En France cependant, l’ordonnance apparaît davantage qu’ailleurs comme rédigée avec des noms commerciaux. La substitution y est donc particulièrement vécue comme une intrusion dans la relation médecin-patient. Les risques liés aux effets secondaires des traitements, aux contrefaçons ou à une fabrication étrangère sont intimement liés aux génériques en France certains patients veulent du "made in France", alors qu’ils s’inscrivent, dans les autres pays, dans une suspicion plus globale envers tous les médicaments. La dimension économique est essentielle. Le générique est universellement présenté par les patients comme un médicament moins cher. Les patients français, contrairement à leurs voisins, ne ressentent aucun bénéfice économique personnel et les mesures mises en place pour favoriser sa diffusion apparaissent aussi contraignantes qu’inutiles.

Conclusion et/ou question à débattre :

Pour obtenir , une meilleure pénétration du générique en France on doit surtout améliorer la communication envers les patients de la part des médecins généralistes et des pharmaciens sur le médicaments génériques (efficacité, tolérance ..) , de l'industrie pharmaceutique (traçabilité) et des organismes de couverture sociales comme dans d'autres pays (information claire et validée)

Evaluation du suivi bucco-dentaire des patients diabétiques

Auteurs : Archambault P., Nourigat R., Frèche B., Parthenay P., Valette T.

Courriel : pierrick.archambault@cegetel.net

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prévalence du diabète traité était de 4,7% en 2013 en France et ne cesse de croitre. On estime à 3,5 millions de patients diabétiques en 2016. La dégradation de l’état parodontale est une des complications liées au diabète et elle est deux fois plus importante dans cette population. Pourtant seulement 33% de ces patients consultent annuellement leur chirurgien-dentiste comme préconisé par l’HAS, alors que 59% des français disent le consulter une fois par an.

Les médecins généralistes prennent-ils en compte les soins bucco-dentaires dans la prise en charge de leurs patients diabétiques de type 2 et les informent-ils des complications bucco-dentaires liées à leur pathologie ?

Méthode utilisée :

Etude prospective quantitative et descriptive portant sur les médecins généralistes installés dans le département de la Vienne par l’intermédiaire d’un questionnaire anonyme auto-administré.

Principaux résultats :

A 82%, les médecins généralistes interrogés ont répondu ne pas vérifier au moins annuellement que la consultation chez le chirurgien-dentiste est bien réalisée.

Plus de 60% d’entre eux informent rarement ou jamais leurs patients diabétiques sur les complications bucco-dentaires liées à leur pathologie, répondant ainsi à l’objectif secondaire.

Il n’y a aucune différence significative dans les sous-groupes par sexe, âge et milieu d’exercice.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’évaluation du risque bucco-dentaire des patients diabétiques par le médecin généraliste est insuffisante, la raison principale évoquée de cette lacune de surveillance est le manque de connaissances sur ce problème de santé. Une meilleure formation initiale mais également des interventions brèves auprès des médecins en exercice permettraient d’améliorer notablement cette prévention.

Utilisation des services de soins par les patients consultant leur MG

Auteurs : Norton J., Oude-Engberink A., Serayet P., Capdevielle D., Gandubert C., David M.

Courriel : drmicheldavid@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, régulation de l'accès aux soins spécialisés, consultation médicale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le parcours de soins coordonné avec le choix d’un médecin traitant (MT) a été introduit en 2005 pour fidéliser les patients à un médecin, réduire le nomadisme médical, et donner un rôle de coordonnateur de soins au médecin généraliste (MG). Peu d’études comparatives conduites avant et après la mise en place du dispositif existent pour évaluer l’effet du dispositif sur l’utilisation des services de soins.

Méthode utilisée :

Deux enquêtes ont été conduites en 2003 et 2013 auprès de MG (tirés au sort en 2003), avec la participation en 2003, de 1151 patients consécutifs consultant 46 MG (25 patients par MG), et en 2013, de 1133 patients consultant 38 MG (30 patients par MG). 29 MG ont participé aux deux enquêtes.

Les patients ont complété en salle d’attente des questionnaires sur leur utilisation des services de soins au cours des 6 derniers mois. Le médecin a rempli un bref questionnaire en fin de consultation.

Principaux résultats :

Le nomadisme médical (plus d’un médecin en 6 mois) a diminué que ce soit pour des raisons pratiques (18,4% à 12,1% en 2013) ou par manque de satisfaction (9,8% à 4,2%, p=0.002). Le nombre de patients vus pour la première fois par le MG a diminué de 15,5% à 9,6% entre les deux enquêtes (p=0.006). L’orientation vers un spécialiste a augmenté de 9,7% à 14,7% (p=0.014).

Conclusion et/ou question à débattre :

Un effet positif du dispositif du MT est montré sur le nomadisme médical. L’augmentation de l’orientation des patients vers les soins secondaires par le MG conforte les statistiques qui montrent une diminution de l’accès direct hors parcours. Les patients semblent mieux connus des MG en 2013 (moins de patients vus pour la première fois). Ces résultats sont toutefois à interpréter avec précaution étant donné l’absence de représentativité de notre échantillon et la nature transversale de notre étude.

Quels sont les freins à la recommandation d'application mobile de santé aux patients dans la pratique du médecin généraliste ?

Auteurs : Bretz C., Rougerie F.

Courriel : doc.fabien.rougerie@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, applications mobiles, smartphone, relations médecin-patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

De plus en plus, les patients attendent des conseils/recommandations de leur MG concernant les applications mobiles de santé. D'après une enquête du Lab eSanté, en 2015, 52% des malades chroniques seraient prêts à utiliser la santé mobile si leur médecin les conseille.

Des évaluations existent (sur les plateformes de téléchargement essentiellement) pour orienter les patients dans leur choix, mais la plupart sont réalisées par des non-professionnels. L'absence de « labellisation » officielle par les autorités sanitaires pousse les patients à se tourner vers leur médecin traitant.

Cependant, les médecins semblent encore peu impliqués et/ou hésitants pour la recommandation d'apps aux patients. Les raisons semblent variées, mais peu étudiées dans la pratique.

D'où la question de recherche : Quels sont les freins à la recommandation d'application mobile de santé aux patients dans la pratique du médecin généraliste ?

Méthode utilisée :

Focus groups de médecins.

Approche qualitative par théorisation ancrée.

Thèmes à aborder lors des focus groups :

Intérêt pour les nouvelles technologies 

Connaissance des AMS (Applications Mobiles de Santé) destinées aux patients

Intégration à la pratique quotidienne

Efficacité, qualité et sécurité des AMS

Rôle du MG et responsabilités

Principaux résultats :

Les focus groups sont encore à mener et l'analyse à faire.

Conclusion et/ou question à débattre :

En attente des résultats.

Les thèmes abordés sur Twitter par les personnalités influentes du monde de la santé

Auteurs : Crevel E., Schuers M.

Courriel : deepsbabou@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médias sociaux, Twitter

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les professionnels de santé, les patients et les experts de multiples disciplines, partagent sur Twitter. Il existe peu de données sur le contenu de leurs tweets, alors que l’impact des données échangées est de plus en plus important. L'objectif de cette étude était de décrire les thèmes abordés sur Twitter par les personnalités influentes du milieu de la santé.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une analyse de contenu sur 3 semaines entre juin et septembre 2015. Nous avons inclus les comptes Twitter dont le score d’influence (score Klout) était supérieur à 50 sur 100. Tous les tweets ont été extraits avec une API Twitter (interface qui crée un langage commun entre deux applications différentes). L’analyse a été réalisée avec le logiciel Nvivo.

Principaux résultats :

Nous avons inclus 253 comptes. Il s’agissait principalement de comptes de professionnels de santé (46%), d’institutions (35%) et de patients (2%). Nous pouvons regrouper les mots les plus fréquents en six grands thèmes : les technologies de communication et la e-santé; la politique de la santé ; la santé d’une manière générale (canicule, tour de France de l’ADMD, handicap et accessibilité, vaccination, médecins, patients, malades, hôpital et soins); l’actualité nationale; l’actualité internationale ; la spécificité des français à être dans l’opposition, le « contre ».

Conclusion et/ou question à débattre :

Les sujets fréquemment discutés sont très médico-centrés, les personnes influentes du milieu de la santé utilisent Twitter comme outil de diffusion de l’information, notamment pour discuter des innovations ou de la prise en charge de leurs patients. Néanmoins on constate aussi une part importante de discussions sur la politique et l’actualité.

Ressenti des médecins généralistes sur la double permanence des soins dans les zones fragiles et de vigilance

Auteurs : Cagni L.

Courriel : dr.laprais@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine rurale, permanence des soins, collaboration

Contenu :

Contexte et objectifs :

La double permanence des soins concerne la garde libérale et celle de l'hôpital locale. Elle est réalisée dans des zones rurales, définies en zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes. Nous avons étudié le ressenti des médecins concernant cette double permanence, en admettant l’hypothèse qu’une collaboration ville-hôpital pourrait

améliorer l’exercice médical.

Méthode utilisée :

Nous avons interrogé 11 médecins sur 4 départements Rhône-alpins. L’échantillonnage a été choisi en variation maximale. Le canevas a été établi avec des questions ouvertes. Les thèmes majeurs étaient : le vécu de la double permanence des soins et la qualité de l’activité médicale, leur réflexion sur une collaboration libérale-centre hospitalier local. Le consentement des médecins a été recueilli et chaque entretien retranscrit de manière fidèle et anonymisé. L’analyse des entretiens a été longitudinale puis thématique. L’encodage a été fait avec une triangulation des données.

Principaux résultats :

L’installation des médecins a été guidée par la ruralité, dans le cadre d’un projet professionnel cohérent dans laquelle la permanence des soins était une évidence. Les difficultés recueillies ont été l’épuisement global, la solitude, le difficile équilibre privé-professionnel et le recours à l’urgence médicale. Les satisfactions ont été l’allégement du nombre de gardes, le renforcement de l’esprit de confraternité, le lien avec le centre 15 et une aisance au travail. La collaboration permettrait un travail en équipe et une centralisation des soins. Les volontés territoriales et celles des acteurs de terrain doivent également être prises en compte.

Conclusion et/ou question à débattre :

La double permanence des soins reste fragile et complexe, corrélée à l’isolement du médecin et du centre hospitalier local dans un cadre rural. Les médecins restent impliqués dans leur mission de permanence des soins mais des difficultés considérables persistent. La collaboration avec le centre hospitalier local améliorerait en mutualisant les moyens , tout en respectant les attentes des médecins et les caractéristiques du

territoire.

L’empowerment des patients atteints de cancer

Auteurs : Coindard G., Vega A., Combessie P., Rigal L.

Courriel : drcoindard@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cancer, recherche qualitative, inégalités sociales de santé, empowerment

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’empowerment peut se définir comme le processus visant à acquérir plus de pouvoir de décision et d’action. Dans le cadre du cancer, la prise en charge pluridisciplinaire lourde et complexe, associée à l’incertitude du pronostic, rendent le travail du patient souvent difficile. Un empowerment efficace permet de faciliter le travail patients atteints de cancer.

Méthode utilisée :

Le projet CORSAC s’est récemment intéressé au rôle du médecin généraliste tel qu’il était perçu par les patients atteints de cancer en fonction de leur position sociale. Nous cherchons maintenant à explorer, à travers le prisme du gradient social, le processus d’empowerment chez ces patients et le rôle particulier du médecin généraliste (MG) dans ce processus. Une centaine d’entretiens compréhensifs de patients atteints de cancer ont été réalisés entre 2012 et 2016 dans le cadre du projet CORSAC.

Principaux résultats :

Trois grandes familles de facteurs d’empowerment ont pu être décrites : les réseaux (personnels ou associatifs), les soignants (le MG, les infirmières et les praticiens des médecines non conventionnelles) et les ressources personnelles (éducation, Internet, lecture, aisance relationnelle). Le MG semblait un facteur décisif pour plusieurs raisons : la relation MG/patients avait souvent commencé bien avant le diagnostic du cancer ; le MG était le seul professionnel médical en lien avec l’équipe oncologique, son implication concernait une grande partie du gradient social et surtout le MG pouvait agir sur les autres facteurs d’empowerment.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le concept d’empowerment et les outils permettant de le développer pour les patients atteints de cancer sont accessibles aux MG. D’autres recherches sur l’empowerment en soins primaires devraient être engagées. En particulier, des formations pour les MG à ce concept pourraient être évaluées en terme d’amélioration de la prise en charge des patients atteints de cancer.

Des formations adaptées pour les médecins généralistes dans la prise en charge de la fin de vie à domicile

Auteurs : Serayet P., Vogel A., Pavageau S., Reboul M.-C., Rambaud J., Lambert P.

Courriel : philippe.serayet@club-internet.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, fin de vie, domicile, formation

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prise en charge de la fin de vie à domicile se développe et la formation des MG semble ne pas correspondre à leurs besoins pour y faire face. La complexité de cette prise en charge nécessite des savoirs et compétences particuliers. Cette étude auprès des MG avait pour objectif d’identifier leurs besoins de formation et leurs attentes dans ce domaine.

Méthode utilisée :

Etude qualitative auprès de MG réalisée par entretiens individuels semi dirigés et analyse thématique des verbatims jusqu’à saturation des données

Principaux résultats :

Dix MG de lieux et d’exercice différents ont été interviewés.

Six thèmes ont émergés :

L’accès à la formation et à l’information.

La pertinence de la formation selon la posture du MG face à la fin de vie ou le lieu d’exercice.

Les contenus recherchés s’agissant des compétences propres dans les domaines du savoir-faire, savoir-être, savoir agir ou de relais d'autres professionnels quand la situation l’impose.

Les MG on fait des propositions concrètes d’amélioration allant du renforcement des compétences relationnelles dans la formation initiale à l’utilisation d’internet dans la formation continue pour nourrir la réflexion éthique.

La perception du rôle de MG, sa place, le vécu fort de son engagement, la relation de confiance avec le patient.

Enfin, les difficultés rencontrées sur le terrain étaient abordées et renvoyaient à l’isolement du MG, à l’accessibilité aux réseaux de soins palliatifs, à la nécessité du travail en équipe avec les paramédicaux locaux.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le développement de formations adaptées dans la prise en charge de la fin de vie à domicile est essentiel pour les MG, pour réussir à instaurer des soins ambulatoires de qualité et développer la culture palliative. Cela passe par l’identification de leurs besoins et attentes.

Tolérance à l'incertitude

Auteurs : Boncoeur M., Lancien F., Dérriennic J., Barraine P., Barais M.

Courriel : marie.barais@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, incertitude

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le questionnaire Physicians’ Reactions to Uncertainty PRU a été créé en 1995 aux Etats Unis pour mesurer les réactions des médecins face à l’incertitude. Une version française du PRU a été obtenue après validation linguistique et psychométrique en 2015. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats du questionnaire des internes de médecine générale en quatrième semestre a ceux des internes de spécialités médicales, gynéco obstétrique, pédiatrie et psychiatrie en quatrième semestre ou plus.

Méthode utilisée :

La version française du questionnaire du PRU a été soumise à tous les internes de médecine générale présents lors d’un choix de stage et aux internes de spécialités médicales après rencontre dans les différents services du CHU et d’un centre hospitalier périphérique. Une analyse en composant principale a été réalisée. Le test T de Student a été utilisé pour comparer les scores. L’âge, la ville d’externat, l’existence d’un droit au remord étaient les variables ajoutées aux 15 items du questionnaire.

Principaux résultats :

160 questionnaires ont été obtenus : 80 internes de médecine générale sur 104 et 80 spécialistes sur 126. Le score moyen global était de 48,03 (IC95 = 45,24-50,80) pour les internes de médecine générale et 46,99 (IC95 = 44,01-49,91]) pour les internes de spécialité médicale. Il n’existe pas de différence significative pour le score global (p = 0,48) ni pour aucune des quatre dimensions : anxiété due à l’incertitude (p = 0,26), inquiétude quant aux conséquences négatives (p = 0,48), réticence à révéler l’incertitude au patient (p = 0,97) et réticence à révéler l’incertitude aux confrères (p = 0,93).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les internes de médecine générale interrogés en quatrième semestre ont la même tolérance à l’incertitude que les internes de spécialité médicale, gynéco obstétrique, pédiatrie et psychiatrie interrogés au sein de la même faculté lors de cette étude.

La formation de 40 heures en ETP pour les SASPAS

Auteurs : Bourgeois O., Ané S., Latrous L., Bonnefoy M., Boyes J.-P., Bismuth M., Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement, éducation thérapeutique

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2012, deux séminaires sur l’Education Thérapeutique (ETP) (posture éducative et la démarche d’ETP), sont destinés aux internes de T 1. Devant l’intérêt porté par les internes, nous avons créé une formation-test de 40h, (directives de l’arrêté du 31/05/2013 relatif au cahier des charges des programmes d’ETP).

Méthode utilisée :

Formation créée par les enseignants du DUMG à partir du référentiel INPES de compétences requises pour dispenser de l’ETP ouverte aux internes en SASPAS via internet.Inscriptions retenues sur lettre de motivation et projet d’implication ultérieur en ETP.

Elle comprend:

-une partie théorique dispensée par binômes  : Maitre de Stage Universitaire (MSU) formé à l’ETP et d’un autre professionnel de santé (ou d’un patient), sur leur lieu d’exercice.

-une partie pratique  : stage d’ETP en soins premiers ou en établissements.

-Un travail personnel d’application pratique des  acquis

-Une réunion finale  de validation individuelle puis une évaluation par focus group

Principaux résultats :

8 internes en SASPAS (sur 29 candidatures) ont participé à cette formation-test, de novembre 2015 à avril 2016.

Partie théorique  dispensée par 7 binômes sur des sessions de trois heures.

Partie pratique organisée au cours de 4 stages de 15 heures recevant 2 internes en soins premiers ou en établissements.

Travail personnel : réaliser un diagnostic éducatif en stage auprès d’un patient, concevoir un atelier ETP puis rédaction d’un mémoire sur une thématique d’ETP, le tout présenté lors d’une réunion finale

Evaluation finale de la formation-test par Focus Group vient d'avoir lieu et fait l'objet d'une autre communication.

Conclusion et/ou question à débattre :

La mise en place de  cette formation test  va nous permettre de poursuivre cette expérimentation à plus grande échelle car elle est maintenant mieux strucurée. Elle  ouvre la voie à de nouvelles propositions de formations pour les SASPAS, pouvant être modélisant et intégré dans une maquette de  DES à 4 an par exemple.

L’évaluation par le patient n’est-elle pas capitale pour l'interne ?

Auteurs : Grosjean M., Perrot J-.M.

Courriel : jean-michel.perrot@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, évaluation, saspas

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le SASPAS est le stage où l’interne va assurer le fonctionnement et la gestion complète d’une structure de soins primaires. Une rétroaction faite de supervision indirecte sera apportée par son maître de stage. Le but de ce travail était d’évaluer le niveau de satisfaction des patients ayant consulté un interne en SASPAS au cabinet de médecine générale.

Méthode utilisée :

Le ressenti global du patient sur l’entrevue médicale et l’évaluation de sa satisfaction ont été recueillis auprès de 120 patients au moyen de questionnaires basés sur la grille de Calgary et sur la MISS, distribués aléatoirement en fin de consultation puis analysés statistiquement.

Principaux résultats :

Tous les patients étaient globalement satisfaits de leur consultation avec l’Interne et seulement 3 % disaient vouloir reprendre rapidement l’avis de leur médecin traitant habituel.

La satisfaction des patients dépend de l’information fournie par le médecin SASPAS, de son aptitude à l’écoute, à la communication et de son professionnalisme. A aucun moment il n’a été évoqué de doute sur sa formation théorique et sa légitimité. Les compétences et objectifs attendus par les formateurs universitaires semblent bien avoir été atteints par l’interne.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients acceptent le concept de ce médecin en formation seul au cabinet. Le ressenti des soignés est globalement très positif. Le troisième cycle de formation de l’interne en spécialité de médecine générale ne compte pour l’instant qu’un stage en autonomie supervisée en médecine ambulatoire. Aucun stage jusqu’ici ne tient compte de l’avis des patients. Pourtant les patients sont directement dépendants de la qualité de la formation médicale puisque ce sont eux les premiers concernés par les résultats de consultation de ces jeunes médecins. Ce travail à permis à un Interne d’être évalué par ses patients à la fin de ces études de médecine générale et de le conforter dans sa pratique.

Modalités d’enseignement de l’entretien médical aux étudiants en DFGSM2 et 3 et approche centrée-patient

Auteurs : Bayle S., Dawidowicz S., Ferrat E., Lebreton J., Compagnon L., Chartier S.

Courriel : samuelchartier@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Soins centrés sur le patient, Relations médecin-patient, Enseignement médical, • Entretien comme sujet

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’expérience montre que les étudiants entrants en DES de MG dans notre faculté mènent leurs entretiens médicaux dans une démarche essentiellement centrée-maladie. L’approche centrée-patient est plus pertinente pour des soins de qualité mais son apprentissage semble difficile en 3e cycle. La prégnance de l’approche centrée-maladie en 2nd cycle des études médicales pourrait être responsable de cette difficulté. L’acquisition de l’approche centrée-patient se fait notamment à travers l’enseignement de certains outils de communication : écoute, empathie, compréhension de la perspective du patient, partage des décisions. L’objectif était d’identifier les modèles utilisés dans l’enseignement de l’entretien médical auprès des étudiants de 2ème cycle.

Méthode utilisée :

Étude qualitative menés entre novembre et décembre 2015 par entretiens semi-directifs compréhensifs avec 14 étudiants en 3eme année de médecine et 15 responsables des enseignements ; par observations directes d’entretiens médicaux par 6 étudiants ; et par observation de 6 cours dédiés à l’entretien médical. Une analyse thématique de contenu a été menée.

Principaux résultats :

Les étudiants apprenaient à réaliser un entretien médical principalement à travers le mimétisme de leurs ainés, qui étaient souvent des étudiants d’une ou deux années supérieures, ayant eux-mêmes appris par mimétisme. La réalisation des entretiens par les étudiants était peu supervisée directement et les techniques de communication n’étaient pas enseignées. Le recueil d’informations sur la maladie et les symptômes prévalait sur les autres renseignements. Les enseignants ne semblaient pas avoir conscience d’autres méthodes d’entretien médical. L’approche centrée-patient semblait très peu connue des médecins enseignants.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les techniques communicationnelles de l’approche centrée-patient ne sont pas enseignées. Un enseignement formalisé dédié à la communication dans une approche centrée-patient ainsi que la prise ne compte de cette aptitude dans la validation des stages durant le second cycle semblent nécessaires.

Travail de l'interne en médecine générale et raisonnement clinique

Auteurs : Guillou P., Bacqué M.-F.

Courriel : philippe.guillou@icloud.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, expérience subjective, dépersonnalisation, charge cognitive, raisonnement clinique

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'expertise médicale repose sur le raisonnement clinique du médecin. Une expérience neuroscientifique américaine (Durning et al.)suggère l'effet délétère de l'épuisement professionnel sur le fonctionnement cognitif de résidents en médecine interne. Un score élevé de l'axe dépersonnalisation/déshumanisation sur l'échelle de Maslach est interprété comme une difficulté à intégrer la perspective du patient. L'étape du raisonnement clinique de finalisation du diagnostic avec la prise en compte globale de la situation implique l'intégration de la perspective du patient et des facteurs du contexte (Audetat et al.).

L'objectif de cette recherche est la mise au point d'un questionnaire permettant d'étudier la corrélation entre le burnout, la charge de travail et le raisonnement clinique d'internes de médecine générale.

Méthode utilisée :

Pour répondre à la question posée, un questionnaire a été construit à partir d'un questionnaire international sur le burnout (Phyllis Butow, Sydney University). Le raisonnement clinique est évalué par un test de concordance de scripts de 30 questions choisies parmi 90 questions utilisées l'année précédente pour l'examen final du DES de médecine générale.

La population étudiée est composée de cinquante internes de médecine générale (2ème, 4ème et 6e semestre).

Principaux résultats :

Un prétest avec 10 internes a été réalisé l'ensemble du test a été intégralement recueilli entre 25 et 35 minutes au cours d'une séance collective pour apprécier l'acceptabilité.

La fiabilité et la validité sont en cours d'analyse.

Conclusion et/ou question à débattre :

L'étude de validation de ce questionnaire permettra d'obtenir un outil d'évaluation de la charge de travail des internes de médecine générale en corrélation avec le raisonnement clinique.

Faut-il s'intéresser aux facteurs favorisant l'épuisement professionnel des internes pour préserver leur raisonnement clinique?

Influence du SASPAS sur les modalités d’exercice et le projet professionnel des anciens internes de médecine générale de Strasbourg

Auteurs : Albu F, Sanselme A

Courriel : anabelsanselme@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, choix de carrière, interne de médecine générale, stage ambulatoire

Contenu :

Contexte et objectifs :

Entre 2007 et 2015, les effectifs de médecins généralistes libéraux ont baissé de 10,3% . Or depuis 2004 un Stage Ambulatoire en Soins Primaires avec Autonomie Supervisée (SASPAS) a été mis en place. Il n’est pas accessible à tous les internes par manque de terrains de stage.

Nous nous sommes intéressées à l’influence du SASPAS sur les modalités d’exercice et le projet professionnel des internes en Alsace.

Méthode utilisée :

Enquête transversale descriptive, analytique et comparative auprès de 823 anciens internes de la faculté de Strasbourg ayant réalisé ou non un SASPAS.

Un questionnaire mixte 24 questions (18 questions à choix multiples et 6 questions à réponses ouvertes).

Principaux résultats :

D’après les 185 réponses de cette étude, le SASPAS semble influencer le choix du type d’exercice, l’organisation du temps de travail, le lieu d’exercice, le choix du logiciel informatique, et du type de secrétariat. Par contre, il semble exister une faible influence sur le délai d’installation, l’enseignement, la FMC et la recherche.

Les médecins ayant réalisé un SASPAS sont plus souvent installés ou en collaboration libérale, le SASPAS ayant conforté leur choix professionnel pour 44% d’entre eux. Pour 20%, le SASPAS a modifié leur projet professionnel vers le libéral.

Conclusion et/ou question à débattre :

Environ 30 % des étudiants ont accès à ce stage à Strasbourg. Afin d’augmenter le nombre de postes de SASPAS, le département de médecine générale a d’abord besoin de recruter et former de nouveaux MSU ce qui pose une limite à la création de nouveaux postes. Les postes actuellement proposés sont tous pourvus. Les étudiants recherchent à travers ce stage un complément de formation en médecine de ville, qu’il est le seul à pouvoir apporter dans la formation actuellement proposé dans le 3ème cycle de médecine générale. Sa plus grande accessibilité pour les internes de MG ne serait que positive.

Apprendre de ses erreurs

Auteurs : Larramendy-Magnin S, Goronflot L

Courriel : slarramendymagnin@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, sécurité du patient, apprentissage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Dès la formation de troisième cycle, l’implication des internes de médecine dans des événements indésirables associés aux soins (EIAS) impacte leur vécu et leur pratique professionnelle. Il est naturel dés lors d‘intégrer dans leur formation initiale la « culture sécurité » nécessaire pour repérer, analyser, gérer et prévenir les erreurs médicales.

Méthode utilisée :

Pour atteindre cet objectif, le Programme d’Intégration de la Culture Sécurité en médEcine généraLe (PICSEL) propose d’expérimenter un dispositif de déclaration, d’analyse et d’annonce des EIAS auxquels sont confrontés les internes de médecine générale lors de leur mise en autonomie dans les cabinets de médecine générale ainsi que des actions d’accompagnement psychologique des internes confrontés à l’erreur médicale et un programme adapté de formation-action à la gestion des risques. Le dispositif pédagogique sera déployé sur les trois années de la formation initiale spécialisée des internes de médecine générale : le programme action favorisera la mobilisation de compétences méta cognitives (prise de conscience), opératoires (procédures), psychoaffectives (émotions) et réflexives (regard critique) selon une boucle d'apprentissage « mise en situation professionnelle/décontextualisation en groupe d'échange de pratique /re-contextualisation en supervision ».

Principaux résultats :

Le début de l'étude est programmé en novembre 2016.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le programme sera évaluer à partir de trois items d'un questionnaire anglo-saxon validé au préalable en français.

Evaluation d’un nouveau module « la santé de l’adolescent »

Auteurs : Latrous L., Mesthé P., Cisamolo I., Dupouy J., Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement, evaluation, adolescent

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les adolescents âgés de 10 à 19 ans représentent 14 % de la population (7 600 000, source INSEE 2003). La consultation de l’adolescent a ses spécificités, elle doit se faire dans le cadre d’un suivi global. Ceci justifie que les internes en médecine générale (IMG) y soient formés. Nous avons créé un enseignement facultaire en 2015 dédié à la santé de l’adolescent. Nous avons évalué la satisfaction immédiate des IMG.

Méthode utilisée :

Le volume horaire était de 7h, l’enseignement était dispensé chaque semestre. Les enseignants étaient des séniors et juniors déjà impliqués dans cette thématique. La satisfaction a été évaluée par questionnaire à choix multiple à la fin de l’enseignement. Les Items explorés étaient l’organisation, la méthode, le déroulé et le contenu pédagogique. Les IMG étaient aussi interrogés sur la notion de progression et de maitrise des acquisitions. Des commentaires libres leur permettaient de s’exprimer.

Principaux résultats :

60 IMG ont répondu sur les 89 participants. 79% ont adhéré à la méthode et 85% au déroulé pédagogique. 40% déclarent avoir progressé sur les modalités de l’interrogatoire, 69% sur le contexte règlementaire, 75% sur les modalités de prise en charge et 79% sur leurs décisions. 72% déclarent mieux maitriser le diagnostic global, 92% l’élaboration d’un projet d’intervention négocié, 87% la notion de suivi au long cours et 83% la notion de coordination des soins. Les commentaires libres ont permis d’entrevoir les pistes d’amélioration autour de supports (visionnage de consultations vidéos ) ou de méthode pédagogique (jeux de rôles) à développer.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’évaluation immédiate confirme la satisfaction des IMG et la pertinence du contenu pédagogique et des méthodes pédagogiques utilisées. Les IMG pensent avoir le plus progressé sur la prévention et le suivi de la pathologie ainsi que sur la prise en charge globale de l’adolescent dans son environnement à travers le dialogue.

Les applications pour Smartphone

Auteurs : Reboul M-C, Boizard C, Serayet P, Pavageau S

Courriel : reboulmc@gmail.com

Mots-clés : smartphone, évaluation, efficacité, formation médicale, applications mobiles, télémédecine et leurs traductions Mesh en anglais.

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'utilisation des applications mobiles pour Smartphone par les médecins est exponentielle, elle offre des possibilités novatrices de formation médicale. Cependant leur efficacité en terme de formation est mal connue.

Méthode utilisée :

Travail de thèse effectué en 2015 par une revue systématique de la littérature (méthode PRISMA) à partir de la question de recherche : quelle est l'efficacité des applications pour Smartphone dans la formation médicale des médecins?

Moteurs de recherche : Medline, Embase, Web of Science et littérature grise via le catalogue CISMeF.

Les articles avaient moins de cinq ans. Le terme "médecin" désignait tout médecin diplômé ou en formation, toutes spécialités médicales confondues.

L'efficacité des applications sur la formation était analysée selon les quatre niveaux de Kirkpatrick : 1-Réactions, 2-Apprentissages, 3-Changement de comportements, 4-Résultats.

Principaux résultats :

61 articles ont été inclus, 81% étaient nord-américains.

Les applications les plus étudiées étaient les aides à la prescription médicamenteuse et les calculateurs de scores médicaux.

Elles étaient jugées comme outil efficace de formation par les médecins.

Détail des résultats:

-Niveau 1 (28 articles) : bon outil mobile d'apprentissage en temps réel avec des limites : fiabilité des sources et de la connexion internet.

-Niveau 2 (25 articles) : outil efficace dans l'apprentissage immédiat, gain de temps, augmentation de la confiance du médecin mais frein de la complexité technique.

-Niveau 3 ( 20 articles) : aide à la prise en charge de situations urgentes, à la modification "sur l'instant" de décisions diagnostiques et thérapeutiques, possibilité d'amélioration du suivi des patients.

-Niveau 4 (2 articles) : peu de données, possible aide au changement d'attitude à long terme dans les situations d'urgence.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats encourageants explorent un domaine peu étudié jusqu'alors.

Des études sont à promouvoir pour affiner les critères d'efficacité d'une application en terme de formation médicale. Ces critères pourraient être inclus dans une charte de qualité pour applications mobiles.

RSCA

Auteurs : Ete C., Robert J.

Courriel : jm.robert@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, apprentissage par compétences, écriture, pedagogie

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2004, le Récit de Situation Complexe Authentique (RSCA) est un des outils choisis par le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) de "ville" pour la formation et l’évaluation des internes dans l’approche pédagogique par compétences.

L’objectif principal de cette étude était d’explorer le ressenti sur le RSCA des internes inscrits en Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de médecine générale à la faculté de "ville" au cours de l’année universitaire 2014-2015.

Méthode utilisée :

Enquête qualitative descriptive par entretiens semi-dirigés sur un échantillon raisonné d’internes. Enregistrement des entretiens, retranscription des entretiens en verbatim, analyse thématique du contenu

Principaux résultats :

Les internes considéraient le RSCA comme une trace d’apprentissage qui avait du sens dans leur formation, développant leur réflexivité et aboutissant à l’acquisition progressive de compétences grâce à la rétroaction pédagogique dite boucle d’apprentissage. Les enseignants étaient des facilitateurs d’apprentissage et non des dispensateurs de savoir. Les principaux freins à l’élaboration des RSCA étaient le sentiment de jugement des enseignants, le caractère scolaire du RSCA et le manque de temps pour les effectuer. Le RSCA était un outil d’évaluation de la progression des internes. Cependant, ils considéraient que cet outil n’était pas suffisamment pertinent pour une certification des compétences au terme du DES.

Conclusion et/ou question à débattre :

Une explication plus claire du paradigme d’apprentissage permettrait une amélioration de l’adhésion au RSCA par les internes en 3ème cycle. Ils demandaient une plus grande autonomie dans le choix des sujets de réflexion et une évaluation plus objective des RSCA sur des critères validés et expliqués. Ils avaient besoin d’un apprentissage progressif du RSCA adapté à la maturité de l’interne dans ses questionnements et guidé par des échanges nombreux avec les enseignants.

Evaluation d'une formation de type Balint sur l'empathie des étudiants en DFASM1

Auteurs : Michel M, Buffel du Vaure C, Bunge L, Vincens M-E, Galam E, Jaury P

Courriel : marie.michel08@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Empathie, Etudiant médecine, Relation

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’empathie est une compétence indispensable à développer chez tout médecin dans le but d’améliorer la prise en charge du patient mais également pour son propre épanouissement professionnel. Dans notre faculté, chez les étudiants du DFAMS1, il existe deux enseignements : une formation type groupe Balint et une formation Médecine Narrative. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité d’une formation type Balint versus Médecine Narrative sur l’empathie des étudiants en DFASM1, à 6 mois de l’enseignement.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude interventionnelle auprès d’étudiants en DFAMS1, randomisés en 2 groupes, l’un bénéficiant de séances de formation à la relation thérapeutique (FRT) type Balint et l’autre groupe bénéficiant de séances de Médecine Narrative, pendant 3 mois. Une mesure de l’empathie dans les 2 groupes a été effectuée avant la formation et 6 mois après via 2 échelles d’auto évaluation validées internationalement (JSPE-MS et IRI) ainsi qu’un questionnaire de 8 items sur un cas clinique (construit par un panel d’experts). Les questionnaires étaient remplis en ligne, via une plateforme numérique dédiée, avec 3 rappels. Le critère de jugement principal est le score à l’échelle JSPE-MS. Le nombre de sujets à inclure est de 200. L’analyse principale sera faite par un test de Student comparant les moyennes des scores JSPE-MS à 6 mois.

Principaux résultats :

Un total de 262 étudiants ont été inclus dans cette étude. Le taux de réponse est proche de 70% à ce jour. Le recueil des données s’achève fin juin. Les résultats seront présentés lors du congrès.

Conclusion et/ou question à débattre :

Nous espérons mettre en évidence une augmentation significative persistante de l’empathie à 6 mois chez les étudiants ayant bénéficié des séances de FRT. Nos résultats permettront de promouvoir l’apprentissage de la relation médecin-malade au cours des études médicales, que ce soit via les séances de FRT ou via les séances de Médecine Narrative.

Quels facteurs positifs déterminent l’attrait des étudiants vers la médecine générale ? Revue systématique de littérature

Auteurs : Le Floch B., Nabbe P., Derriennic J., Melot E., Le Goff D., Lalande S., Odorico M., Chiron B., Barais M., Barraine P., Le Reste J.-Y.

Courriel : blefloch1@univ-brest.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Satisfaction, Etudiants, enseignement

Contenu :

Contexte et objectifs :

Chercher pourquoi les étudiants sont attirés par la Médecine Générale (MG) permettrait d’améliorer le recrutement vers cette spécialité. L’European General Practice Research Network (EGPRN) a créé un groupe de recherche pour étudier les facteurs positifs qui attirent vers la MG. La première étape de cette étude était d’explorer comment la satisfaction des futurs médecins généralistes avait déjà été étudiée.

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature. Les bases de données de Pubmed, Embase et Cochrane ont été explorées du 01/01/2000 au 31/12/2014. Trois chercheurs ont travaillé en double-aveugle selon les recommandations PRISMA et avec une méthode de codage qualitative du type analyse thématique. La sélection des articles a été réalisée avec une équation de recherche incluant les mots-clés suivants: « Family practice », « General practitioners », « Career choice », et « job satisfaction ».

Principaux résultats :

22 articles ont été inclus sur les 473 sélectionnés. La littérature sur le sujet apparaissait limitée. Les facteurs de satisfaction étaient classés dans plusieurs thèmes : le Médecin Généraliste en tant que personne, l’enseignement de la médecine générale, la liberté d’installation, l’organisation des conditions de travail, la qualité de vie, l’exercice varié, la charge de travail et le revenu, la stimulation intellectuelle et la relation avec les patients et les autres professionnels.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les articles pris individuellement ne permettaient pas la description du profil complet d’un étudiant ou interne attiré par la médecine générale mais en dessinait les contours. Un facteur déterminant dans l’orientation des étudiants était la qualité des enseignements et des stages en médecine générale et devrait être pris en compte par les facultés. De nouvelles études sont nécessaires pour approfondir les facteurs attirant les jeunes vers la MG.

DES de médecine générale dans une subdivision ultra-marine 

Auteurs : Favier J, Gane-Troplent F

Courriel : julien.favier@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, Enseignement spécialisé en médecine, Amélioration de la qualité

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2004, notre subdivision est autonome pour la formation des internes de médecine générale. Après dix ans d’expérience, le Département de Médecine Générale a souhaité réaliser un état des lieux de la formation proposée aux internes. Notre étude avait pour objectifs d’évaluer la qualité de formation théorique et pratique, d’élaborer des pistes d’amélioration.

Méthode utilisée :

Enquête anonyme descriptive menée sur la base d’un questionnaire en ligne. Population cible : internes de médecine générale affectés dans notre subdivision entre 2004 et 2014.

Les éléments de formation ont été évalués selon les critères suivants : applicabilité du contenu dans la pratique professionnelle ; organisation matérielle ; interactivité et réponse aux attentes de formation.

Principaux résultats :

Au total, 112 questionnaires ont été analysés.

La qualité de l’enseignement théorique était globalement moyenne (2,73/5). Le stage chez le praticien présentait une qualité satisfaisante (3,68/5) ; permettant de rencontrer moins de difficultés en début d’exercice et de confirmer le projet professionnel pour la majorité des sondés. Un quart des internes a réalisé un Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée. Ce stage était de bonne qualité (3,98/5) selon les internes. Même si 57,3% des internes estimaient ne pas avoir été suffisamment préparés à l’exercice libéral de la médecine générale, une large majorité (87,4%) des internes recommanderaient notre subdivision à un futur interne de médecine Générale.

Conclusion et/ou question à débattre :

La qualité de formation proposée a été jugée globalement satisfaisante. La diversité des terrains de stage, l’autonomisation et les particularités médicales sont des atouts majeurs de l’Inter-Région.

De nombreux projets sont en gestation afin d’améliorer la qualité de la formation proposée : mise en place d’une évaluation en ligne sur le mode « pré-test / post-test » pour chaque cours théorique ; création d’un livret de « compétences à acquérir » ; développement de l’« e-portfolio » ; mise en place de tuteur-référents.

Intérêt des étudiants en MED-4 pour la médecine générale à la faculté de Lille entre 2012 à 2015

Auteurs : Rochoy M., Mbieleu Tchokonté-Djiako S., Favre J., Bayen M., Cunin M., Delaporte E., Lefebvre J.-M., Messaadi N.

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, étudiant médecine, enseignement

Contenu :

Contexte et objectifs :

La filière universitaire de médecine générale est apparue en 2008 et s’instaure progressivement dans les études médicales, notamment dans le deuxième cycle. L’objectif était de décrire l’évolution de l’intérêt des étudiants en 4ème année de médecine de Lille pour la médecine générale, à travers les évaluations du séminaire obligatoire de la discipline sur 4 années (2012 à 2015).

Méthode utilisée :

Etude épidémiologique descriptive et analytique, transversale répétée, basée sur des questionnaires remis aux étudiants de MED-4 à l’issue du séminaire obligatoire de médecine générale afin de l’évaluer.

Principaux résultats :

Nous avons analysé 1005 questionnaires, avec une augmentation du taux de réponse (48 % en 2012 versus 71 % en 2015). L’intérêt des étudiants pour la médecine générale s’améliore au fil des années (49 % en 2012 versus 62 % en 2015). Parallèlement, la vision de la médecine générale est de moins en moins modifiée par le séminaire (31 % de vision inchangée en 2012 versus 49 % en 2015), notamment en raison d’une bonne connaissance préalable de la discipline. Les étudiants ont proposé des améliorations du séminaire en termes d’organisation et de contenu, réclamant davantage de détails pratiques.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’intérêt des étudiants pour la médecine générale progresse. Les étudiants sont de plus en plus nombreux à avoir des notions sur la discipline médecine générale ; ils plébiscitent la rencontre précoce avec la médecine générale au cours de leur cursus.

La boucle

Auteurs : Guillou P.

Courriel : philippe.guillou@icloud.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, supervision clinique, supervision pédagogique, interaction, distance

Contenu :

Contexte et objectifs :

En france, la supervision des superviseurs cliniques est organisée au sein de l'institution facultaire, par le collège régional, par le département de médecine générale et par le collège national des généralistes enseignants. Cette supervision pédagogique a lieu à une distance proche de la faculté. La proximité est géographique et institutionnelle.

Cette proximité apporte un avantage pour l'organisation et la réalisation. Il existe un phénomène de résistance de la part de certains maîtres de stage universitaires (MSU) à exposer leur travail de superviseur devant les responsables de la faculté dont ils dépendent.

L'objectif de cette expérience est de créer un programme de supervision de la supervision à distance de l'institution.

Méthode utilisée :

Des enregistrements audio de la supervision d'un interne par son MSU sont recueillis au moyen d'un dictaphone. Le MSU envoie un lien contenant les extraits de supervision à un expert en supervision situé à l'extérieur de sa faculté de rattachement. L'expert étudie les extraits et propose une rétroaction au MSU sous la forme d'un entretien par un système de visioconférence.

Principaux résultats :

Deux enregistrements ont été réalisés par un MSU en France.

Un extrait long de plus d'une heure avec un étudiant du semestre précédent l'expérience (27/02/2016).

Un extrait court de cinq minutes avec un étudiant du semestre en cours (09/06/2016).

Un expert est contacté dans une faculté à Montréal et accepte de participer (22/06/2016).

Ces deux extraits ont été envoyés à l'expert à l'aide d'un lien vers la boîte de stockage du MSU (23/06/2016).

L'expert a proposé de recontacter le MSU après le 04/07/2016 pour une visioconférence.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce dispositif permet d'atténuer les effets de résistance causés par les liens institutionnels. Une réciprocité trans Atlantique est envisageable.

Enregistrement vidéo et simulation médicale

Auteurs : Lambert M., Gries J.-L.

Courriel : jeanlucgries@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement, sevrage tabagique, méthodes pédagogiques

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'aide au sevrage tabagique devrait être une réalité quotidienne du médecin généraliste quelle que soit l'étape de motivation du patient fumeur selon le modèle de Prochaska. Or, si les données de la science sont solides pour ce qui concerne l'éducation thérapeutique du patient tabagique, l'investissement du médecin de soins primaires dans l'alliance thérapeutique reste aléatoire. L'une des raisons semble être l'expérience réduite de la démarche éducative. Une méthode de formation, associant enregistrement vidéo de consultations simulées d'aide au sevrage tabagique et jeux de rôle, a été proposée à des médecins généralistes, à partir d 'une expérience suisse. L'objectif de ce travail est de recueillir et analyser le retour d'expérience des médecins participants.

Méthode utilisée :

Etude qualitative à partir d'entretiens semi-dirigés et de focus groupes. Anonymisation des données recueillies. Analyse des données selon la méthode de théorisation ancrée.

Principaux résultats :

L'association d'enregistrements vidéo de consultations simulées et de jeux de rôle permet d'aborder ces derniers plus sereinement et librement selon les médecins. De ce fait, l'appréhension des situations de démarche éducative envers les patients a semblé plus facile et la personnalisation de chaque situation plus logique. Le regard des pairs a également permis une approche à la fois plus pragmatique et plus distanciée de cet accompagnement thérapeutique du patient fumeur.

Conclusion et/ou question à débattre :

L'alliance thérapeutique médecin-patient, dans le contexte de l'aide au sevrage tabagique, a semblé être facilitée grâce à une méthode pédagogique associant enregistrements vidéo de consultations simulées et jeux de rôle. Cette méthode pédagogique parait pouvoir améliorer l'efficacité des mises en situation type jeux de rôle, et par ce biais pourrait développer l'approche par compétences des apprenants, qu'ils soient étudiants ou médecins en formation post-universitaire. Ce type d'enseignement demande à être réutilisé pour d'autres thèmes.

Elaboration et évaluation d’un site de e-learning pour l’apprentissage de la recherche en médecine générale

Auteurs : de Chanaud N., Frappé P., Ghasarossian C.

Courriel : nicolas.dechanaud@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement à distance, recherche, navigateur web, publication

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’apprentissage de la recherche permet d’améliorer la prise en charge des patients et d’alimenter la filière universitaire de médecine générale. Enseignée durant les études médicales, l’acquisition des compétences nécessaires est limitée par les faibles ressources disponibles. L’e-learning pourrait permettre de combler ce manque.

L’objectif est d’élaborer et d’évaluer un site d’e-learning permettant l’apprentissage de la lecture, l’écriture, la communication et la publication d’article de médecine générale, en recherche qualitative et quantitative.

Méthode utilisée :

Le contenu a été élaboré à partir d’une revue de la littérature avec synthèse narrative par un interne de médecine générale.

Le site devra être gratuit, indépendant, certifié, fiable et évolutif.

Les évaluateurs ont été recrutés de manière volontaire, sur le site ou par email en juin 2016. Ce sont soit des étudiants de 1er et 2 cycle des études médicale, soit des internes de médecine générale, soit des médecins généralistes. Le critère de jugement principal était le score obtenu par la grille de sélection des sites web via un questionnaire anonyme en ligne.

Principaux résultats :

Le site était divisé en 4 parties, accessible sur www.lepcam.fr : introduction, la recherche durant les études médicales, les 8 principales étapes (de l’idée à la question de recherche, identifier la question et le type d’étude, le protocole, le recueil et saisie des données, l’analyse des résultats, interprétation et critiques, rédaction, communication et publication), les ressources.

Développé sous WordPress en licence Creative Common, le contenu était relu par des experts et le bureau de FAYR-GP (French Association of Young Researchers in General Practice). Sur 15 réponses, le score moyen était de 77% (min max : 52 - 100), 1 évaluateur pensait que LEPCAM n’était pas fiable, aucun évaluateur pensait qu’il n'était pas utile.

Conclusion et/ou question à débattre :

LEPCAM est une nouvelle ressource gratuite, fiable et accessible permettant l’apprentissage de la recherche en médecine générale.

Évaluation des compétences à partir des travaux présents dans un portfolio

Auteurs : Compagnon L., Amsellem E., Fourcart C., Renard V., Lebreton J., Ferrat E.

Courriel : j.le.breton.com@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, compétences, portfolio, évaluation

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’élaboration d’un portfolio, recueil organisé des traces écrites, permet de documenter les apprentissages de l’interne. Ce portfolio est un outil susceptible de participer à la certification du niveau de compétences minimal pour l’exercice autonome. L’objectif de ce travail était de rechercher des données dans la littérature sur l’utilisation d’un portfolio pour certifier des compétences.

Méthode utilisée :

Revue de littérature systématique effectuée entre Mars et Juillet 2014 avec les mots clés suivants : portfolio, compétence, niveaux de compétences, apprentissage, évaluation, échelles d'évaluation, en sélectionnant les articles en langues anglaise et française ont été utilisés.

Principaux résultats :

La revue initiale a permis de sélectionner 123 documents et 28 ont été retenus comme très pertinents et analysés pour cette étude, classés en 10 articles, 12 référentiels, 6 mémoires et thèses. Leur analyse montre que l’évaluation des compétences à l’aide d’un portfolio est complexe. Le portfolio peut faciliter l’évaluation, l’auto-évaluation et la démonstration de la progression de l’étudiant. Des grilles de compétences ou un référentiel des compétences sont souvent utilisés. L’utilisation d’indicateurs de niveau de compétences n’a pas été retrouvée.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude a révélé une grande hétérogénéité de l’utilisation du vocabulaire et des modalités d’évaluation à partir d’un même outil. Elle rend difficile la comparaison des travaux entre eux. Parmi les méthodes pédagogiques reconnues dans la littérature comme pertinentes dans l’approche par compétence, la rédaction de travaux à partir des situations authentiques peut mener à l’élaboration d’un portfolio. Dans notre revue, l’auto-évaluation des travaux d’écriture par l’étudiant était privilégiée; au contraire le portfolio était peu utilisé pour certifier un niveau de compétence. Cette étude préliminaire va se poursuivre par la recherche d’indicateurs de niveau de compétence dans les portfolios d’internes de médecine générale.

Développement d’un outil d’appréciation des compétences EBM des généralistes.

Auteurs : Rousselot N., Tombrey T., Zongo D., Mouillet E., Joseph J.-P., Gay B., Salmi L.-R.

Courriel : docteur.n.rousselot@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Evidence-Based-Medicine, compétences, formation médicale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Il n’a pas encore été clairement démontré que l’Evidence-Based-Medicine (EBM), permettait d’améliorer la compétence des praticiens. Une des raisons est le manque d’instrument valide pour évaluer les compétences développées lors de son enseignement. Objectif : Développer un outil d’appréciation des compétences EBM des médecins généralistes et en évaluer la fiabilité.

Méthode utilisée :

Nous avons développé, en se basant sur une synthèse de la littérature médicale, un outil d’évaluation des compétences nécessaires lors des étapes de la démarche EBM. Cet outil se compose de quatre parties afin d’évaluer la capacité : à formuler une question de recherche clinique, à faire une recherche bibliographique, à évaluer la validité des méthodes, la pertinence et la significativité des résultats, ainsi qu'à synthétiser et prendre une décision clinique. Nous l'avons testé sur des volontaires et évalué sa fiabilité par le coefficient de concordance kappa entre deux correcteurs indépendants. Une analyse des discordances et des sources d’erreurs a été faite.

Principaux résultats :

Douze internes en médecine générale et onze médecins généralistes ont participé. Trois heures leur ont été nécessaires pour : formuler quatre questions (diagnostique, pronostique, thérapeutique et étiologique) à partir d’un cas clinique, trouver des articles répondant à quatre questions de recherche, analyser un article original, et synthétiser des données afin de prendre une décision pour quatre questions cliniques. La fiabilité inter-observateur était excellente pour l’appréciation de la significativité des résultats (K=0.83), et bonne pour la formulation d’une question diagnostique (K=0.76), une recherche sur PubMed/MEDLINE (K=0.71) ou une recherche de recommandations (K=0.67), ainsi que pour l’appréciation de la validité méthodologique (K=0.68). Elle était moyenne ou faible pour les autres.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre outil est original, complet, et permet d’évaluer les compétences EBM des médecins généralistes. Il permettra, avec quelques améliorations, de répondre aux limites des outils existants.

Évaluation de la fragilité ou d’une plainte cognitive en soins primaires. Quel apport pour le médecin généraliste ?

Auteurs : Chicoulaa B., Escourrou E., Fougère B., Bismuth S., Stillmunkés A., Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, évaluation gériatrique, soins premiers, organisation de soins

Contenu :

Contexte et objectifs :

Réalisée entre mai 2015 et avril 2016 , le projet FAP Study (« Frailty and Alzheimer’s disease prevention into Primary care ») était une étude de faisabilité sur l’évaluation et de prise en charge de patients fragiles et/ou ayant une plainte cognitive en soins premiers .L’évaluation gériatrique était répartie en deux bras de professionnels de santé formés à l’évaluation gériatrique (EG) : internes en SASPAS versus infirmier. Vingt-neuf médecins généralistes (MG) ont recruté les patients, et une fois évalués ont établi le Plan Personnalisé de Santé (PPS). Nous avons évalué l’apport pour les MG de cette EG au sein des cabinets médicaux.

Méthode utilisée :

Enquête observationnelle réalisée par l’intermédiaire d’un questionnaire à choix multiple en ligne, auprès de l’ensemble des MG libéraux de notre région, impliqués dans l’étude FAP. Les principales thématiques étaient l’acceptation de l’EG pour les patients, et l’apport et l’amélioration dans la prise en charge des patients qu’elle pouvait ou non apporter pour les MG ainsi que la possibilité de commentaires libres.

Principaux résultats :

La durée de l’étude était de 2 mois à partir du 13 mars 2016. 26 questionnaires exploitables sur les 29 envoyés aux MG des deux bras. L’apport de cette évaluation, pour le MG était à 88 % positif ou plutôt positif. L’amélioration dans la prise en charge des patients pour le MG était à 92 % oui ou plutôt oui. Les commentaires libres ont permis de reveler des concepts manquants dans cette EG comme l’évaluation de l’habitat de la personne âgée, et la création d’une fiche informative de référence pour faciliter la rédaction d’un PPS.

Conclusion et/ou question à débattre :

Globalement positif, ce travail est un préalable indispensable pour affiner les modalités d’organisation de l’EG en soins premiers. Il remet le MG au centre de la prise en charge globale et du suivi du patient âgé fragile.

Profil des étudiants et motivations à réaliser un DES de médecine générale dans une subdivision ultra-marine

Auteurs : Favier J, Gane-Troplent F

Courriel : julien.favier@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, Étudiant profession médicale ou paramédicale, Objectifs, Antilles

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2004, notre subdivision ultra-marine dispense, en autonomie, l’intégralité de la formation du DES de Médecine Générale. Il existe peu de données socio-démographiques concernant les internes réalisant leur internat hors de la Métropole. Le Département de Médecine Générale a donc souhaité réaliser une étude afin d’établir un profil des internes affectés dans la subdivision et de mieux cerner leurs motivations.

Méthode utilisée :

Enquête anonyme descriptive menée sur la base d’un questionnaire en ligne. Population cible : internes de médecine générale affectés dans notre subdivision entre 2004 et 2014.

Principaux résultats :

112 questionnaires ont été analysés. Les femmes représentaient 55,4% des répondants. Les internes sont pour la plupart (89%) nés et ont effectué leur PCEM1 en métropole. Les célibataires représentaient 57,9% de notre échantillon. 61,7% résidaient toujours dans la subdivision au moment de l’étude. Pour 84%, la médecine générale est devenue leur spécialité par choix.

Les principales motivations pour réaliser un internat dans notre subdivision étaient par ordre décroissant de nombres de citations : voyage (n=36), causes personnelles (n=26), découverte d’une culture différente (n=11), stages plus formateurs (n=11) ; découverte de spécificités médicales notamment de la médecine tropicale (n=11).

Conclusion et/ou question à débattre :

Un profil type d’interne a été difficile à établir.

Si le souhait de voyager et la qualité de vie dans notre région constituaient les principales motivations du choix d’affectation, il est important de mettre en avant le retour d’expérience. En effet, la diversité des terrains de stage, l’autonomisation et les particularités médicales sont des atouts majeurs, soulignés par les internes, de notre subdivision.

Suite à notre étude, des travaux de recherche spécifiques sont à prévoir concernant le non-retour dans la subdivision des étudiants ayant débuté leur formation au sein de notre Faculté et sur les motivations des internes formés dans la subdivision et ayant décidé d’y exercer.

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde proximale en soins primaires grâce à l’échographie de compression par des médecins généralistes

Auteurs : Boualam A., Serayet P., Laurent J., Garcia M., Bobbia X., Costa D.

Courriel : aurelia.boualam@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, courbe d'apprentissage, thrombose veineuse profonde, echographie de compression, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’échographie de compression veineuse proximale en 2 points (ECVP-2p) répétée a 7 jours a fait preuve de son efficacité pour le diagnostic de la thrombose veineuse profonde (TVP) proximale. Elle pourrait faire partie des outils diagnostics du médecin généraliste en cas de suspicion de TVP au cabinet. Le but de notre étude est de déterminer le nombre de répétitions nécessaires à l’acquisition de l’ECVP-2p par des internes en médecine générale inexpérimentés. Nous avons également évalué le maintien de cette compétence au cours du temps.

Méthode utilisée :

C’est une étude prospective uni-centrique. Les participants bénéficient, au cours d’une première session, d’une formation théorique de 45 min et d’une démonstration de l’ECVP-2p. Puis ils réalisent 6 ECVP-2p bilatérales sur des sujets sains avec un échographe portable. Le temps de réalisation de l’examen est chronométré. Trois mois après, les participants assistent à une seconde session au cours de laquelle ils réalisent 6 ECVP-2p selon les mêmes modalités.

Principaux résultats :

9 participants ont été inclus. Le temps moyen de réalisation est de 110 secondes lors de la première session. L’inflexion de la courbe d’apprentissage est significative lors du deuxième passage. Lors de la seconde session le temps de réalisation est amélioré à 78 secondes. En l’absence de pratique, la compétence acquise est maintenue au cours du temps.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’ECVP-2p semble adaptée à la pratique en soin primaire : technique accessible, reproductible, d’apprentissage rapide, temps de réalisation de 100 secondes s’intégrant dans une consultation de médecine générale et modification immédiate de la prise en charge en cas de positivité.

La recherche qualitative interprofessionnelle

Auteurs : Chatelard S., Widmer D., Rossi I., Baumann M., Ouvrard P., Herzig L.

Courriel : sophiachatelard@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, anthropologie médicale, recherche qualitative, méthodes pédagogiques

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le monde de la santé est en grande mutation. De nouveaux fonctionnements doivent être imaginés. Un aspect incontournable est la collaboration interprofessionnelle, comme possible réponse à la complexité des soins, et ce dès la formation initiale. La recherche interprofessionnelle est une des modalités possibles de cette collaboration.

Ainsi nous avons monté un dispositif pédagogique de formation conjointe d’étudiants en médecine, soins infirmiers et sciences sociales par le biais de la recherche qualitative.

Méthode utilisée :

Un stage de 2 semaines en Inde encadré par une équipe pédagogique interfacultaire et interprofessionnelle (médecins généralistes, infirmiers, anthropologues) a été organisé. La recherche qualitative a été utilisée en tant que levier pédagogique, permettant aux étudiants d’élaborer des savoirs partagés et de développer une réflexivité commune questionnant les attitudes, et les cultures professionnelles. Il s’agissait aussi en allant en Inde de les confronter à un environnement peu familier, favorisant le décentrement.

Principaux résultats :

8 étudiants des 3 disciplines, dont la moitié en médecine, ont participé à cette expérimentation en juin 2016. Une équipe s’est intéressée aux ressources, perceptions et attitudes d’une population tribale autour du diabète, l’autre autour du contrôle des naissances. Ils ont recherché des informateurs, conduit des entretiens, focus groupes et observations de terrain. Des discussions quotidiennes faisaient le point sur les expériences de recherche de la journée avec tous les participants, étudiants et enseignants. Cela a permis une évolution de la problématique, travaillée par les étudiants avec un tuteur en amont du voyage, en fonction des données de terrain. Les résultats de la recherche ont été restitués en fin de séjour aux partenaires locaux, avec une réflexion notamment sur les enjeux éthiques. Puis les étudiants ont été évalués à leur retour sur un poster et une présentation orale.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’expérimentation a rempli ses objectifs pédagogiques et de recherche et devrait pouvoir être pérennisée voire étendue.

Influence de l’offre de soins primaires sur le cancer colorectal 2005-2010

Auteurs : Gras-Aygon C., Bessaoud F., Garcia M., Daurès J-.P., Trétarre B.

Courriel : dr.gras.aygon@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Défavorisation, Cancer colorectal, Incidence, Stade au diagnostic

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le cancer colorectal (CCR) est un problème de santé publique de par sa fréquence, sa morbidité, sa mortalité. De nombreuses études témoignent des inégalités sociales sur la participation au dépistage de masse organisé. Peu d’études se sont intéressées à l’influence de l’offre de soins primaires sur le diagnostic de CCR. L’objectif était d’évaluer l’impact de l’offre de soins primaires et de l’environnement socio-économique sur l’incidence et le stade au diagnostic des CCR au niveau départemental.

Méthode utilisée :

Les cas incidents de CCR invasifs (codes CIMO-3 : C18 à C20), entre 2005 et 2010, dans l’Hérault, étaient obtenus à partir des données du registre des Tumeurs de l’Hérault. L’offre de soins primaires était définie par la densité de médecins généralistes et l’environnement socio-économique par le score EDI (European Deprivation Index). Les taux d’incidence standardisés sur la population mondiale, la méthode de régression multi-niveaux sont utilisés.

Principaux résultats :

3867 cas incidents ont été analysés sur la période d’étude.

Les taux d’incidence du CCR étaient significativement plus élevés chez les personnes résidant dans les zones les plus défavorisées, principalement pour le cancer du colon (p=0.0249). Aucune association n’a été retrouvée pour l’incidence du cancer du rectum (p=0.065).

Les zones géographiques de forte densité en médecins généralistes sont associées à des taux d’incidence du CCR significativement plus élevés et ce principalement pour le cancer du colon (p=0.0249).

L’analyse sur le stade au diagnostic n’a trouvé aucun lien significatif entre le niveau de défavorisation ou l’offre de soins primaires.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le niveau de défavorisation et l’offre de soins primaires sont associés positivement à l’incidence du cancer du colon dans le département de l’Hérault. Aucun effet significatif n’a été trouvé sur le stade au diagnostic. Ces résultats soulèvent les problèmes des déserts médicaux et des difficultés d’accès aux soins des personnes défavorisées.

Vertiges

Auteurs : Pavageau S., Chambon E., Serayet P.

Courriel : pavageau.sylvain@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecin généraliste, sensation vertigineuse, analyse qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

La plainte vertige est un motif fréquent de consultation. Les études quantitatives sur les vertiges sont nombreuses en soins hospitaliers contrairement aux études qualitatives en soins primaires. Des arbres décisionnels diagnostiques et thérapeutiques existent mais les recommandations sont de faible niveau de preuves.

Objectif : Identifier les déterminants qui font orienter le patient vertigineux vers une structure extérieure au cabinet du médecin généraliste (avis ORL, neurologique ou IRM).

Méthode utilisée :

Méthode qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes. Analyse de contenu thématique jusqu’à saturation des données et triangulation de l'analyse par deux chercheurs.

Principaux résultats :

14 médecins, 7 hommes, 7 femmes (âge moyen de 47 ans) 85% exerçaient en ville à 8 km en moyenne d'un recours.

Déterminants d’ordre clinique:

Multitude de signes décrits, aucun n’était discriminant pour réaliser un bilan en dehors des signes neurologiques.

L’intuition « gut-feeling » et l’expérience étaient mises en avant.

Déterminants d’ordre organisationnel:

Impact du délai des consultations spécialisées, importance du réseau et de l’accessibilité, surtout au niveau hospitalier.

Déterminants liés au ressenti du médecin:

Difficulté à définir un vertige, incertitude diagnostique fréquente, demande de formation à la sémiologie et à la pratique des manœuvres diagnostiques ou libératoire.

Modalités de recours:

Consultation ORL prioritaire, recours aux urgences et IRM faibles mais codifiés. Le kinésithérapeute était un partenaire. Les traitements médicamenteux étaient utilisés sans preuve d'efficacité. La pratique par le MG des manœuvres était variable.

Conclusion et/ou question à débattre :

Devant une plainte parfois floue et à défaut d’une sémiologie discriminante pour orienter un patient vertigineux vers un bilan complémentaire, le médecin fait appel à son intuition.

Le médecin s'organise dans un réseau informel, la prise en charge s’effectuant généralement sans difficulté. La place des manœuvres ORL doit être précisée.

Notre étude est un panorama des pratiques utile pour dégager des pistes d’amélioration (formation, pluridisciplinarité, actualisation des recommandations).

Risque d’hypertension artérielle non diagnostiquée et place du médecin généraliste

Auteurs : Chau K., Girerd N., Zannad F., Rossignol P., Boivin J.-M.

Courriel : c.kenora@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, Relations médecin-patient, diagnostic

Contenu :

Contexte et objectifs :

Beaucoup de sujets ont une hypertension artérielle (HTA) non diagnostiquée. Cette étude examine si ces sujets ont un grade d’hypertension similaire aux sujets traités et s’ils ont déjà des valeurs augmentées de pressions artérielles systoliques (PAS), diastoliques (PAD) et de triglycéridémie (TG) et plus d’insatisfaction des conseils du médecin généraliste (MG).

Méthode utilisée :

Chez 627 adultes en bonne santé, âgés de 30 à 59 ans (cohorte Stanislas), ont été recueillies des facteurs sociodémographiques, cliniques et biologiques en 1994 puis 20 ans plus tard, la satisfaction des conseils du MG et l’HTA (antécédent d’HTA, traitement antihypertenseur, MAPA) en 4 catégories : sans HTA ni traitement (G0), HTA équilibrée sous traitement (G1), HTA persistante sous traitement (G2) et HTA non diagnostiquée (G3). Les données ont été analysées avec le modèle de régression logistique.

Principaux résultats :

A la fin du suivi, G0, G1, G2 et G3 comprenaient respectivement 53,6, 16,0, 9,2 et 20,4% des sujets. G2 et G3 avaient un profil similaire selon le grade d’HTA (respectivement 32,0 et 39,7% un grade 1 ; 7,0 et 6,9% un grade 2). Par rapport à G0, seul G3 était associé significativement à l’insatisfaction des conseils du MG (OR ajusté sur sexe, âge, niveau d’étude et catégorie socioprofessionnelle ORa=1,94, p<0,05). Par rapport à G0, les groupes G1, G2 et G3 étaient significativement associés avec PAS (ORa 2,23, 2,28 et 1,73 respectivement), PAD (1,43, 2,03 et 1,76 respectivement) et TG (1,58, 1,77, 1,31 respectivement).

Conclusion et/ou question à débattre :

Après 20 ans de suivi, environ la moitié des sujets hypertendus ne sont pas diagnostiqués. L’insatisfaction des conseils du MG et une corpulence plutôt normale initialement seraient associées au manque de dépistage de l’HTA malgré des PAS, PAD et TG précocement plus élevés (en restant normaux).

Les médecins généralistes intègrent l’ostéopathie dans leur arsenal de soin

Auteurs : Pavageau S, Voltz C, Carbonnel F, Serayet P

Courriel : pavageau.sylvain@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, ostéopathie, médecin généraliste, analyse qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les médecins généralistes ont un recours important à l’ostéopathie malgré l’absence de preuves solides d’efficacité et le déficit d’encadrement de la formation et de la qualification des praticiens. Comme il existe peu de données qualitatives sur ce recours, nous avons analysé les représentations des médecins généralistes sur l’ostéopathie.

Méthode utilisée :

Méthode qualitative avec recueil par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes. Analyse de contenu thématique jusqu’à saturation des données. Triangulation des résultats par deux chercheurs.

Principaux résultats :

11 médecins généralistes (8 hommes, 3 femmes âge moyen 49 ans) constituaient notre échantillon.

Le recours à l’ostéopathie:

l'opinion globale des médecins était positive avec un recours dans un cadre précis, surtout pour des pathologies fonctionnelles rachidiennes. Un diagnostic médical préalable devait être établi. Le choix du praticien était basé sur un réseau, la confiance et les retours des patients.

Les réticences: elles étaient relatives, en raison de dangers potentiels, du manque de preuves scientifiques d’efficacité et du manque de transparence de la formation du praticien et de ses compétences.

Caractéristiques de la relation médecin-ostéopathe:

elle était peu développée à cause d’un écart de langage sémiologique, d'un manque de temps et d'habitude à communiquer et d’un accès direct du patient fréquent. Les médecins exprimaient le besoin d’améliorer cette communication ainsi que de se former aux bases de l'ostéopathie.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’absence de preuves d’efficacité de l’ostéopathie n’était pas un frein pour les médecins de notre étude. Pourtant, dans le cadre des Intervention Non Médicamenteuses (INM), l’ostéopathie devra augmenter sa reconnaissance dans le milieu médical par la réalisation de travaux scientifiques.

Les textes (parus à posteriori de notre étude) encadrant la formation et le référentiel d’activités et de compétences de l’ostéopathe vont dans le sens de la valorisation de la discipline. Cette évolution impliquera une réévaluation à distance des représentations des médecins sur l’ostéopathie.

Les freins des patients à la déclaration en maladie professionnelle des troubles musculo-squelettiques de l’épaule et du coude

Auteurs : Borges L., Dumel F., Petite J.

Courriel : francois.dumel@univ-fcomte.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Bien que les troubles musculo-squelettiques (TMS) soient la première cause de maladie professionnelle (MP), il existe une importante sous-déclaration. L’objectif principal de l’étude est de rechercher les obstacles rencontrés par les patients avant et lors de la déclaration en MP des TMS du coude et de l’épaule.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés téléphoniques, réalisés auprès de 15 patients, présentant des TMS du coude et de l’épaule, que le sujet de la déclaration en MP ait été, ou non, évoqué par un professionnel de santé. L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel RQDA.

Principaux résultats :

Les TMS ont un retentissement important sur la vie personnelle et professionnelle des patients. Le premier frein retrouvé, à la déclaration en MP des TMS, est le manque d’information des patients sur les TMS et la MP. Les médecins généralistes (MG), les médecins du travail (MT) et les médecins conseils (MC) ont une place importante dans la prise en charge et la déclaration en MP des TMS.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’étude a permis de montrer qu’une meilleure information des patients est nécessaire pour diminuer le taux de sous-déclaration en MP des TMS. Les MG sont insuffisamment formés à la gestion des MP.

Déclin cognitif et prescription au long cours des médicaments à effets anticholinergiques en soins primaires

Auteurs : Lopez A., Garcelon C., Pavageau S., Berr C., David M.

Courriel : lopez.tonio@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Anticholinergiques, Démence, Prescription

Contenu :

Contexte et objectifs :

Des médicaments prescrits fréquemment en soins primaires comme le furosémide, la warfarine ou l’hydroxyzine ont une activité anticholinergique. Des études réalisées auprès de patients hospitalisés ont montré que les médicaments à effet anticholinergiques peuvent être responsable de troubles cognitifs. L’objectif principal était d’évaluer la responsabilité des médicaments à effets anticholinergiques en soins primaires sur la survenue et ou l’aggravation de troubles cognitifs chez les patients de plus de 60 ans.

Méthode utilisée :

Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature selon les recommandations PRISMA. Les bases de données Pubmed et Cochrane ont été interrogées les 11 et 12 juin 2015 avec une veille bibliographique jusqu’au 15 août 2015. La recherche dans la littérature grise a été menée dans les revues : Exercer, Prescrire, La Revue du Praticien. Les études décrites devaient dater de moins de 15 ans et le recrutement des patients ne devait être effectué qu’en soins primaires chez les plus de 60 ans. Les données ont été extraites dans une grille de lecture.

Principaux résultats :

Dix études de cohorte et dix études transversales ont été incluses. Elles concernent 45576 patients avec une moyenne d’âge entre 62,5 et 80 ans. Dix-neuf études ; toutes multivariées ; ont montré une association entre déclin cognitif et prise de médicaments à effet anticholinergique dont 2 études montrant une association significative avec une démence. Le risque de survenue d’une démence augmentait avec la charge anticholinergique, la durée d’exposition et la prise continue.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les médicaments à effet anticholinergique prescrits en soins primaires sont responsable d’un déclin cognitif chez les personnes de plus de 60 ans. Certaines études présentent des limites. Il n’existe pas d’outil de référence pour mesurer l’intensité de l’exposition aux effets anticholinergiques, ni pour évaluer les différentes les fonctions cognitives. D’autres études sont nécessaires afin de confirmer ces résultats.

Comportements de suicide chez les adolescents déprimés et rôle des relations avec la mère et le père

Auteurs : Gonthier D., Chau K., Boivin J.-M.

Courriel : dgonthier1@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, suicide, adolescent, famille, dépression

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les symptômes dépressifs (SD) sont fréquents et souvent associés aux idées et tentatives suicidaires (IS et TS) chez les adolescents. Les problèmes relationnels avec les parents peuvent favoriser le risque suicidaire des adolescents déprimés. Cette étude évaluait le risque suicidaire des adolescents déprimés ayant des problèmes relationnels avec les parents.

Méthode utilisée :

Un auto-questionnaire rempli par 1559 collégiens, dans le nord-est de la France, recueillait : sexe, âge, caractéristiques socioéconomiques, consommation de substances, relations avec les parents, SD (échelle de Kandel), IS, TS, consultation d’un médecin pour la dépression, accès au médecin généraliste (MG), et accès aux soins. Quatre niveaux de risque suicidaire sont considérés : niveau 0=sans SD, IS et TS (groupe de référence), niveau 1=SD seul, niveau 2=SD+IS sans TS, et niveau 3=SD+TS. Les données sont analysées par les modèles de régression logistique.

Principaux résultats :

14 % des adolescents avaient des SD dont 8 % le niveau 1, 2,4 % le niveau 2, et 4 % le niveau 3. La consommation d’alcool était associée aux trois niveaux de sévérité du risque suicidaire, celle du tabac et du cannabis au niveau 3, et celle d’autres drogues aux niveaux 1 et 3. Les relations insatisfaisantes entre l’adolescent et l’un ou les deux parents étaient associées au niveau de sévérité du risque suicidaire (risque croissant selon les niveaux). Cette tendance était plus accentuée chez les adolescents de parents séparés/divorcés. L’accès difficile au MG était associé au niveau 3 et l’accès difficile aux soins aux niveaux 1 et 3. La consultation d’un médecin était de 16 % chez les adolescents de niveau 1, 31 % de niveau 2 et 40 % de niveau 3.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les relations avec les parents sont associées au risque suicidaire chez les adolescents déprimés et devraient être prises en compte dans la prévention.

Adolescents consommateurs de drogue

Auteurs : Malosse S., Costa D., Carbonnel F., Clary B., Lopez A., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, addiction, prevention, drogues, adolescents

Contenu :

Contexte et objectifs :

En 2014, 92% des 18-25ans avaient expérimenté le cannabis, 7,1% la cocaïne, 1,3% l’héroïne, 7% l’ecstasy et le MDMA, et 2,9% les amphétamines. Comment dépister la consommation de drogue chez l’adolescent de 13 à 25 ans ? Comment identifier les adolescents les plus à risque de consommation de drogue ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue Exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

22 publications, 2 thèses et 44 articles scientifiques ont été retenus. L’usage de drogue chez les jeunes est source de complications sociales, médicales et de co-addictions. La littérature internationale montre que les professionnels de santé connaissent ces risques et portent une attention particulière à la consommation de cannabis.

Des facteurs de risque de consommation de drogue par les jeunes ont été identifiés dans la littérature : pairs qui consomment, difficultés scolaires, troubles psychologiques, harcèlement moral et isolement social, situation familiale complexe, abus d’autres substances, vie en milieu urbain, faible niveau socioéconomique. Or en France, le repérage des adolescents à risque de consommation restait complexe et peu efficace.

Conclusion et/ou question à débattre :

Comme pour le tabac ou l’alcool, les facteurs de risque de consommation doivent être connus par les professionnels de santé, afin qu’ils repèrent le plus tôt possible un usage de drogue ou qu’il l’anticipe. Une cotation de consultation de prévention centrée sur les consommateurs de toxiques pourrait être intéressante pour optimiser le temps de consultation comme cela existe pour le repérage des troubles cognitifs.

La validation et l’uniformisation d’un outil standardisé par les institutions publiques sont nécessaires pour aider les professionnels de santé dans leur dépistage.

Trouble de la personnalité limite

Auteurs : Duval G., Passot M., Connan L.

Courriel : eric.cailliez@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, trouble de la personnalité, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le trouble de personnalité limite (TPL) est une entité psychiatrique récente et fréquente dans la population générale. Peu de littérature existe concernant son abord sur le versant de la médecine générale. Cette thèse vise donc à faire un bilan des représentations des généralistes sur cette pathologie.

Méthode utilisée :

Vingt médecins généralistes ont été interrogés lors d'entretiens semi-dirigés, dans les départements du Maine-et-Loire et de la Mayenne, au cours de l'année 2015. Il y a eu une double analyse avec triangulation des données.

Principaux résultats :

Tous les médecins interrogés ont pu citer au moins un critère diagnostic DSM- IV- TR du TPL. La connaissance générale du trouble était cependant assez floue et il existait une certaine confusion avec d'autres troubles. Les généralistes ont souligné les difficultés des consultations avec les patients limites, souvent chronophages et frustrantes. Ils avaient parfois tendance à assimiler tous leurs patients difficiles avec le TPL. Selon eux, leur rôle est malgré tout important dans la prise en charge de ces patients, dont les difficultés inter personnelles rendent le suivi médical difficile, et qui ont besoin d'un référent qui mette l'accent sur la relation thérapeutique.

Malgré des connaissances non exhaustives, les médecins ont témoigné de leur engagement professionnel dans la prise en charge des patients limites, en s'adaptant à la situation et en utilisant toutes les ressources disponibles

Conclusion et/ou question à débattre :

La prise en charge de ces patients en médecine générale pourrait être améliorée par la FMC. Les médecins généralistes sont aussi très demandeurs d'une meilleure communication avec les spécialistes. Enfin l'utilisation d'outils pratiques pour le repérage serait probablement utile pour le diagnostic par les médecins généralistes.

Intérêt du dépistage de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) par Mini-Spirométrie Electronique (MSE) chez 1203 agriculteurs laitiers

Auteurs : Chapron A, Séguineau A, Gouyet T, Guillot S, Robert A-M, Jouneau S

Courriel : anthony.chapron@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, broncho-pneumopathie chronique obstructive, dépistage systématique, exposition professionnelle

Contenu :

Contexte et objectifs :

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est sous- diagnostiquée malgré une prévalence estimée à 7,5% des adultes de plus de 45 ans en France, dont 15% de BPCO liées aux activités professionnelles. Le mini- spiromètre électronique (MSE) est un outil de dépistage de l’obstruction bronchique (OB) peu utilisé. Objectif : déterminer l’intérêt des mesures du souffle par MSE pour le dépistage de l’OB dans une population reconnue à risque : les agriculteurs laitiers

Méthode utilisée :

étude comparative des mesures du souffle par MSE et par explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) chez 1203 sujets représentatifs des agriculteurs laitiers (cohorte AIRBAg). Comparaison après double lecture critériée de la meilleure des 3 mesures MSE et de la meilleure des 3 courbes de spirométrie. Etude de leur corrélation par régression linéaire simple
 et de leur concordance par méthode de Bland et Altman. Courbe ROC et test de Youden pour déterminer le meilleur seuil de MSE.

Principaux résultats :

288 sujets présentaient une obstruction au MSE (VEMS/VEM6<0,8). 130 patients n’ont pas effectué de spirométrie malgré le résultat du MSE. 8 BPCO agricoles, 1 BPCO mixte, 7 BPCO post-tabagiques et 136 asthmes ont été diagnostiqués. Le seuil de 0,8 en MSE correspondait à une Se=0,96, Sp=0,73, VPP=0,149, VPN=0,997. Les données des MSE et des EFR étaient corrélées (R2=0,24 ; p<0,001) et concordantes avec une différence moyenne de 1,16% (IC 95% [-11,64 ; 13,96])

Conclusion et/ou question à débattre :

Le MSE est un outil fiable pour le dépistage de l’OB en milieu agricole laitier, mais de rentabilité diagnostique limitée concernant la BPCO.

L’absence de réalisation d’une spirométrie pour des patients pourtant dépistés à risque renforce la nécessité de développer la spirométrie dans les soins de premier recours.

La place de la cigarette électronique dans la stratégie de réduction du tabagisme

Auteurs : Schmitt D., Rougerie F.

Courriel : doc.fabien.rougerie@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, sevrage tabagique, cigarette électronique

Contenu :

Contexte et objectifs :

Malgré le manque d’études scientifiques fiables et du recul nécessaire pour l’évaluation de la balance bénéfice-risque, la cigarette électronique est commercialisée en France depuis 2009.

Ses utilisateurs l'intègre dans une stratégie de diminution de leur consommation de tabac.

Qu'en est-il du médecin ?

L’objectif principal de ce travail est de connaître la pratique des médecins généralistes installés en Alsace concernant la cigarette électronique dans le cadre d’un sevrage tabagique.

L’objectif secondaire est de déterminer si les facteurs comme le statut tabagique, l’expérience personnelle, les connaissances, et les sources d’information influencent la place accordée à la cigarette électronique par les médecins généralistes installés en Alsace.

Méthode utilisée :

Etude prospective combinant un audit de pratique avec une étude quantitative, observationnelle, descriptive et transversale a été réalisée par l’intermédiaire d’un questionnaire auto-administré à réponses fermées par courriel (critères STROBE) via l'union régionale des médecins libéraux.

Principaux résultats :

Recueil en cours

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce travail devrait permettre de d'auditer la pratique des médecins généralistes installés en Alsace concernant la cigarette électronique dans le cadre d’un sevrage tabagique et déterminer si les facteurs comme le statut tabagique, l’expérience personnelle, les connaissances, et les sources d’information influencent la place accordée à la cigarette électronique.

Consommation du tabac par les adolescents

Auteurs : Malosse S., Serayet P., Clary B., Badin M., Costa D., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, addiction, tabac, adolescent, prévention

Contenu :

Contexte et objectifs :

68,4% des jeunes de 17ans ont déjà consommé du tabac en 2014. Des programmes de prévention sont pourtant dispensés à l’école afin de retarder l’âge d’initiation. Quelle est la possibilité de dépister la consommation de tabac chez l’adolescent de 13 à 25 ans ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue Exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

11 publications, 2 thèses et 38 articles scientifiques ont été retenus. L’expérimentation et l’usage régulier de tabac étaient fréquents. Dans la littérature, des conséquences à court terme sont retrouvées, associées à celles du long terme plus connues : diminution des capacités cardio-respiratoires, troubles psychologiques notamment attaques de panique, violences, suicides, poly consommation de substances et pathologies thromboemboliques. Des facteurs de risque de consommation ont été identifiés : amis qui consomment, difficultés scolaires, troubles psychologiques, problèmes d’identité sexuelle, situation familiale complexe, consommation d’autres substances, niveau socioéconomique élevé/faible, vie en milieu rural. Malgré les dispositifs législatifs employés (augmentation régulière du prix du tabac, interdiction de fumer dans les lieux publics), le tabac restait la deuxième substance la plus utilisée par les jeunes après l’alcool.

Conclusion et/ou question à débattre :

Face aux nombreuses actions de prévention à mettre en œuvre auprès des adolescents, le dépistage de la consommation de tabac devrait être simplifié.

Les professionnels de santé doivent rechercher les facteurs de risque de consommation pour aborder le sujet. Les institutions sanitaires devraient uniformiser les outils de dépistages comme souvent trop nombreux et mal évalués : le BSTAD, l’ADOSPA, le DEP ADO, le Mini Kid 2, l’ADOCTECHNO, l’HEADSS, le SSRPF et le QCT2 sont à retenir.

Qu’explorent les médecins généralistes en cas de surcharge pondérale entre 6 et 11 ans ?

Auteurs : Dubuisson E., De Casabianca C., Cailliez E.

Courriel : eric.cailliez@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Surpoids, Obésité, Enfant, Recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prévalence de la surcharge pondérale de l’enfant, prédisposant à l’obésité adulte augmente. Sa prise en charge est complexe nécessitant la prise en compte de multiples déterminants dont les modes de vie et les aspects psychosomatiques.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés de médecins généralistes (MG) urbains et ruraux en 2015. Le guide d’entretien s’intéressait aux divers champs explorés par le MG à la phase initiale de la prise en charge. La saturation a semblé atteinte avec 10 entretiens. L’analyse thématique a été de type inductive avec double codage.

Principaux résultats :

Les MG dépistaient lors de consultations diverses, mais ne réalisaient pas de consultations dédiées, profitant souvent de la délivrance de certificat d’aptitude sportive pour suivre la courbe pondérale. Le rebond d’adiposité précoce était sous utilisé chez le nourrisson. L’annonce de la surcharge pondérale restait difficile. L’exploration n’était ni structurée, ni complète comme préconisée par la recommandation de la Haute Autorité en Santé franchement méconnue. Ils exploraient les modes de vie des enfants et des familles, principalement l’activité physique et la sédentarité, prenant en compte les possibilités concrètes de réalisation et de modifications. Cette exploration leur paraissait intrusive dans la systémique familiale. Il leur était difficile de s’extraire de leurs représentations personnelles et sociétales amenant à négliger les aspects psychosociaux en termes de causalité, moins en termes de conséquences. Ils étaient conscients que les difficultés sociales et la précarité étaient des freins à une prise en charge efficace. Ils attendaient de la société un soutien tant par les repas scolaires que par le développement de structures et réseaux de proximité.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette prise en charge optimale non stigmatisante, doit s’intéresser autant aux aspects psychosociaux que nutritionnels de la surcharge pondérale. Comment pourrait on faciliter cette prise en charge en ambulatoire ?

Conseils nutritionnels par le médecin généraliste

Auteurs : Labbe L., Cazeneuve C., Cailliez E.

Courriel : eric.cailliez@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, nutrition, patients, besoins, conseils

Contenu :

Contexte et objectifs :

Si la majorité des MG considèrent que l'éducation nutritionnelle fait partie de leurs rôles, ils ont souvent des réticences à aborder ce problème en l’absence de demande du patient par peur d’être perçus comme intrusifs. D’où l’intérêt de questionner les attentes et le vécu des patients sur leur poids et leur alimentation en terme de contenu ou modalités.

Méthode utilisée :

Etude quantitative transversale par auto questionnaires remplis en salle d’attente, de cabinets urbains et ruraux d’un département. Sur 500 questionnaires récupérés ,485 étaient exploitables.

Principaux résultats :

Plus de 90% des répondants souhaitaient être pesés et recevoir des conseils alimentaires pour eux ou leurs enfants, considérant qu’il s’agissait d’un des rôles de leur MG. Ils souhaitaient majoritairement des conseils oraux personnalisés, surtout en cas de pathologie liée à la nutrition. Ils étaient d'autant plus demandeurs de conseils qu'ils avançaient en âge ou avaient un problème de santé. Les femmes, mieux informées sauf sur les apports en féculents étaient moins demandeuses de conseils. L’abord du poids ou de l’alimentation n’était pas considéré comme intrusif par la majorité. Seul 10% des répondants avaient peur d'être jugé par leur médecin en parlant de leur alimentation soit parce qu’ils se trouvaient trop gros, mais aussi des jeunes et des femmes. Le MG n’était la principale source d'information nutritionnelle que pour 20% des patients, hormis en cas de maladie en lien avec la nutrition. Les autres sources d'information étaient internet, puis la presse écrite et la télévision Nombreux étaient les patients qui auraient souhaité avoir recours à un nutritionniste ou un diététicien mais en laissant la décision de ce recours au MG.

Conclusion et/ou question à débattre :

Contrairement à de nombreuses représentations des MG, ceux-ci ne doivent pas avoir de frein à aborder les problèmes pondéraux et alimentaires en consultation, même en l’absence de demande du patient.

Transférabilité des procédures de soins des patients diabétiques de type deux des médecins généralistes a d’autres professionnels de santé

Auteurs : Supper I., Ecochard R., Bourgueil Y., Letrilliart L.

Courriel : irenesupper@univ-lyon1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecin de famille, délégation professionnelle, relation interprofessionnelle, soins de santé primaire

Contenu :

Contexte et objectifs :

Afin d’améliorer l’efficience des soins en France, le transfert de procédures de soins des médecins généralistes à d’autres professionnels est envisagé, en tenant compte des expériences internationales plus avancées.

Décrire la fréquence et les caractéristiques des procédures de soins transférables des médecins généralistes à d'autres professionnels de santé lors des consultations des patients diabétiques de type 2. Décrire les professionnels potentiellement concernés et les conditions de transfert.

Méthode utilisée :

Étude transversale nationale multicentrique réalisée dans 128 cabinets de médecine générale accueillant des internes en stage supervisé. Entre décembre 2011 et avril 2012, 54 internes ont recueilli l’ensemble des procédures de soins associées aux résultats de consultation des patients consultant leurs maîtres de stage, et évalué leur transférabilité éventuelle, en précisant les professionnels potentiellement concernés et les conditions éventuelles.

Principaux résultats :

Parmi 8754 procédures de soins réalisées ou programmées chez des patients diabétiques de type 2, 21,9% (IC95% : 21,1-22,8) ont été jugées transférables. Les procédures estimées les plus transférables intéressaient la prévention, les facteurs de risques cardio-vasculaires (diabète, hypertension et dyslipidémies) et la dépression, et incluaient l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique. Les principaux professionnels de santé concernés étaient les infirmiers (78,1% des procédures transférables) et les pharmaciens (36,7%). 15,5% (IC95% : 15,0-16,0) des procédures semblaient transférables sous condition, en particulier l’existence d’un protocole prédéfini (44,0%) et/ou d’un dossier médical partagé (32,2%).

Conclusion et/ou question à débattre :

Une part significative de l’activité des médecins généralistes liée aux consultations du patient diabétique pourrait être transférable à d’autres professionnels de santé, sous réserve notamment d’envisager la prévention du risque cardio-vasculaire dans sa globalité. L’intégration de psychologues dans les équipes de premier recours est à encourager. L’avis des patients et des autres professionnels de soins primaires sera à prendre en compte pour les expérimentations basées sur ces résultats.

Fréquence de la consultation préconceptionnelle

Auteurs : Paradis S., Ego A., Jacquet J.-P., Bosson J.-L.

Courriel : sabrina_paradis@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, consultation préconceptionnelle, soins primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Évaluer la fréquence d’utilisation de la consultation préconceptionnelle.

Méthode utilisée :

Matériels et méthodes. Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive menée du 01 septembre au 31 octobre 2015 dans les 5 maternités du réseau périnatal Alpes-Isère. Les patientes incluses étaient majeures, parlaient Français, avaient mené une grossesse sans complication et avaient accouché d’un enfant à terme en bonne santé. Deux groupes de patientes ont été constitués : les patientes ayant réalisées la consultation et celle ne l’ayant pas réalisées. Les caractéristiques sociodémographiques, environnementales et les antécédents gynéco-obstétricaux ont été décrits puis analysés dans un modèle univarié puis multivarié.

Principaux résultats :

Résultats. Parmi les 392 patientes incluses dans l’étude, seulement 62 patientes (15,8% [Intervalle de confiance à 95% 0,12-0,20]) avaient réalisé la consultation préconceptionnelle. L’analyse multivariée nous montre que les patientes primipares (Odd ratio ajusté 2,3 [Intervalle de confiance à 95% 1,24- 4,30]) et les patientes avec une catégorie socio-professionnelle élevée (Odd ratio ajusté 2,27 [Intervalle de confiance à 95% 1,30-3,96]) étaient plus susceptibles d’avoir réalisé de la consultation préconceptionnelle.

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusion : La consultation préconceptionnelle n’est malheureusement pas suffisamment réalisée en France malgré ses effets positifs pour la santé de la mère et de l’enfant. Sensibiliser les professionnels de santé et les patients sur ce sujet semble plus que nécessaire.

Activité physique de loisir et femmes enceintes, qu'en est-il en 2016 ?

Courriel : celineor@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, le surpoids et l'obésité sont un véritable problème de santé publique. Parmi les femmes en âge de procréer, ils rendent la survenue d'une grossesse plus à risque de complications. Ces dernières années, l'activité physique de loisir s'est révélée être un outil de prévention utile et sans danger pour le couple mère/enfant.L'objectif principal de cette revue systématique de la littérature était de fournir une mise à jour des bénéfices et risques d'une activité physique modérée pendant la grossesse sur la mère et l'enfant à naitre.

Méthode utilisée :

Pubmed a été la principale source d'information. Seules les études contrôlées randomisées ou non ont été sélectionnées. Les critères de Downs and Black ont permis d'évaluer la qualité des études incluses. Les critères de jugement ont été : prise de poids gestationnelle, diabète gestationnel, pré-éclampsie, troubles anxiodépressifs, douleurs lombopelviennes, incontinence urinaire, durée du travail, type d'accouchement, âge gestationnel à l'accouchement, poids de naissance et score d'APGAR.

Principaux résultats :

Au total, 35 études contrôlées dont 31 randomisées ont été incluses. La moitié d'entre elles était de qualité moyenne. L'activité physique a permis d'éviter à la future mère un certain nombre de pathologies obstétricales et générales dont certaines potentiellement graves. Sa pratique a été sans danger pour l'unité mère/enfant.

Conclusion et/ou question à débattre :

Toute femme enceinte dont la grossesse ne présente pas de complication devrait se voir conseiller la pratique d'une activité physique adaptée à son état. Néanmoins, les recherches dans ce domaine doivent se poursuivre afin d'augmenter le niveau de preuve de ces résultats.

Médecin et enceinte

Auteurs : Herbeth A., Rougerie F.

Courriel : doc.fabien.rougerie@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Connaissances, attitudes et pratiques en santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Malgré un changement de législation en 2006, les femmes médecins continuent à ne pas avoir des grossesses comme toutes les femmes (moins de congé de maternité, plus de complications), qu’est ce qui fait alors qu’une femme médecin ne vit pas sa grossesse comme n’importe quelle autre femme ?

Objectifs :

- explorer l'effet des connaissances médicales et du métier de médecin sur le vécu de sa grossesse

- explorer la modification de la prise en charge de sa grossesse par le fait d'être médecin

- explorer la modification de la relation aux autres soignants lors du suivi de sa grossesse par le fait d'être médecin

- explorer les retentissement sur la pratique : quels effets de la grossesse sur le médecin ?

Méthode utilisée :

Approche qualitative selon théorisation ancrée. Entretien semi-dirigés avec des médecins femmes étant ou ayant été enceintes.

Principaux résultats :

Analyse en cours (8 entretiens déjà menés) avec pour l'instant les thèmes : Anxiété, Inégalité, Culpabilité, Ambivalence, Passe-droits, Surmédicalisation

Conclusion et/ou question à débattre :

Les résultats vont venir enrichir la réflexion sur la grossesse du médecin, toute sa complexité et les modifications qu'elle engendre sur les pratiques professionnelles

Les représentations du frottis en soins primaires chez les femmes ayant des rapports avec des femmes

Auteurs : Auguste G., Bayen S., Bayen M.

Courriel : kroehnchen@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, frottis, femmes, rapports homosexuels

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le cancer du col de l’utérus est un problème de santé publique et le dixième cancer de la femme en France. Les femmes homosexuelles font partie des populations les plus éloignées du système de dépistage. L’objectif principal de ce travail était de connaître les représentations du frottis dans cette population afin d’optimiser leur taux de dépistage.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative par entretien individuel semi-directif a été mené jusqu’à la saturation des données. Les femmes majeures interrogées avaient des rapports occasionnels ou exclusifs avec des femmes. Les femmes transgender étaient exclues de l’étude. Les verbatims ont été analysé à l’aide de nvivo® après triangulation des données.

Principaux résultats :

La majorité des femmes a eu des relations hétérosexuelles antérieurement. Elles réalisent les frottis et un suivi régulier par un gynécologue. Beaucoup d’entre elles sont bien informées sur l’importance du frottis, mais peu connaissent le human papilloma virus et encore moins étaient au courant de son dépistage par frottis. La grande majorité des femmes savaient que le frottis s’adresse à toutes les femmes indépendamment de l’orientation sexuelle. Le sous- dépistage par frottis dans la population féminine homosexuelle était expliqué par un manque d’habitude de consulter le médecin en absence de contraception, de grossesse et du risque d’IST moins perçu. Elles proposent une sensibilisation au dépistage par les médias, les réseaux sociaux, les campagnes de préventions, dans le milieu scolaire et dans les cabinets médicaux en soins primaires.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les femmes sans suivi gynécologique régulier, n’avancent pas comme raison leur orientation sexuelle, mais un défaut d’organisation, la pudeur et l’appréhension du geste en lui-même, qui est considéré comme douloureux, gênant et intime.

Comment les médecins généralistes abordent-ils la question des effets indésirables de la mammographie de dépistage avec leurs patientes ?

Auteurs : Metaireau A., Lefebvre E.

Courriel : ELefebvre@aol.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, mammographie, detection precoce de cancer, effets indesirables, information en santé des consommateurs

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le dépistage organisé du cancer du sein par la mammographie est encouragé en France et largement promu par les institutions de santé et les médias qui valident son efficacité malgré le risque de surdiagnostic.

Le médecin généraliste est l'objet d'injonctions contradictoires entre incitation au dépistage et promotion d'un choix éclairé.

Nous nous sommes intéressés à la façon dont les médecins généralistes abordent les effets indésirables de la mammographie de dépistage.

Méthode utilisée :

Nous avons mené une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés de médecins généralistes en exercice. L'échantillon a été construit de manière raisonnée à la recherche de la diversité maximale. L’analyse a été triangulée, effectuée de façon inductive selon des principes de théorisation ancrée.

Principaux résultats :

Les occasions d’aborder le dépistage sont raréfiées par l’organisation qui permet de shunter le médecin. La douleur, les faux positifs et les cancers radio-induits paraissent abordés par les médecins généralistes. L’abord de la notion de sur-diagnostic semble conditionnée à certaines situations notamment une demande hors dépistage organisé, une demande directe d’information par la patiente ou sa réticence à s’inscrire dans le dépistage. Encore faut il que le médecin n’ait pas une posture militante en faveur du dépistage. Nous avons identifié plusieurs obstacles à aborder ce sujet : le regret anticipé du médecin, la surestimation des bénéfices du dépistage, le poids des médias et des institutions de santé, la difficulté de s’inscrire dans la décision partagée et les difficultés de maîtrise du concept.

Conclusion et/ou question à débattre :

Tous ces freins résonnent avec des données de littérature et constituent des limites à la décision éclairée d'inscription dans le dépistage.

Responsabilité du médecin, l'information loyale est elle possible sans la mise en oeuvre de corrections systémiques touchant à l’organisation du système de santé, à la formation initiale des professionnels et aux influences culturelles auxquelles patientes et médecins sont exposés ?

Dialyse

Auteurs : Dubus-Bouchart E.

Courriel : emiliedubus@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, impact, dialyse, candidat à la transplantation rénale

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique et terminale repose sur la greffe. Supérieur aux douze mois préconisé par la HAS, le délai d’inscription sur liste nationale de transplantation est trop long, avec retentissement sur le quotidien des patients. Comprendre le vécu des patients dialysés avait pour objectif d’améliorer nos pratiques pour une meilleure qualité de vie des patients.

Méthode utilisée :

Méthode : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été réalisée. Les patients recrutés étaient en insuffisance rénale chronique et terminale, actifs, dialysés et tous candidats à la transplantation rénale. La variance maximale était recherchée. 13 entretiens ont été menés jusqu’à saturation des données, avec triangulation des chercheurs. Une analyse thématique de contenu a été réalisée à l’aide du logiciel N Vivo 10®, avec triangulation des chercheurs.

Principaux résultats :

608 nœuds ont été codés. L’annonce de la mise en dialyse était vécue comme un choc, une «rupture avec l’état antérieur». L’impact de la dialyse se ressentait au quotidien. La vie familiale voyait se renforcer des liens, mais aussi en rompre. La vie professionnelle se concluait fréquemment par une perte d’emploi, générant des difficultés financières. La dialyse était souvent vécue comme contraignante, marquant une dépendance à la technique et une stigmatisation sociale. Le manque d’information et de soutien institutionnel étaient des plaintes fréquentes. L’espoir d’une transplantation était primordial.

Conclusion et/ou question à débattre :

La dialyse était vécue comme un bouleversement. La qualité de vie serait améliorée avec l’hémodialyse de soirée et l’hémodialyse quotidienne à domicile. Un meilleur partenariat entre médecin traitant et spécialiste améliorerait l’information et la prise en charge globale. Développer le confort de nos patients est une autre des pistes de réflexions dans l’attente d’une greffe. Enfin la littérature préconise le don vivant. A ce jour, de nombreux freins empêchent son développement en France.

Impact des violences sur l'initiation de la consommation de substances licites et illicites, et rôle des facteurs individuels et familiaux chez les adolescents

Auteurs : Wolff L, Chau K

Courriel : c.kenora@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescent, violence, Consommation de drogues, facteurs socioéconomiques

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le médecin généraliste est le médecin le plus fréquemment consulté par les adolescents. Les violences subies/perpétrées sont fréquentes à l’adolescence. Elles peuvent favoriser les difficultés scolaires et mentales, et donc la consommation de substances. Ce travail évalue l’impact des violences sur l'initiation de la consommation de substances et le rôle confondant des facteurs socioéconomiques, des difficultés scolaires et mentales ainsi que la consommation parentale.

Méthode utilisée :

1559 collégiens (nord-est de la France) ont rempli un questionnaire : sexe, âge, données socioéconomiques, initiation d’alcool/tabac/cannabis/drogues dures, violence physique/verbale subie (20 items), abus sexuel, violence perpétrée (11 items), redoublement scolaire, symptômes dépressifs (échelle de Kandel), et tentative de suicide, consommation parentale, et l’âge à leur 1ère apparition. L’analyse est faite, pour chaque substance, avec le modèle de régression de Cox retenant les facteurs précédant son initiation.

Principaux résultats :

La consommation d’alcool, tabac, cannabis et drogues dures était fréquente (62,0%, 28,8%, 8,3% et 5,1%, respectivement), de même pour la violence subie (53,4%), l’abus sexuel (3,7%), et la violence perpétrée (59,5%). La violence subie favorisait l’initiation d’alcool (hazard ratio ajusté sur le sexe et l’âge HR=1,35), tabac (1,34), et drogues dures (1,73) ; l’abus sexuel celle de tabac (3,25), cannabis (7,13) et drogues dures (14,16) ; la violence perpétrée celle d’alcool (1,46), tabac (2,14), cannabis (2,52) et drogues dures (3,47). Les facteurs socioéconomiques expliquaient ces risques jusqu’à 22%, l’ajout de redoublement scolaire, symptômes dépressifs et tentative de suicide jusqu’à 84%, et l’ajout de la consommation parentale jusqu’à 97%.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les violences surviennent tôt, génèrent des difficultés scolaires et mentales, et favorisent l’usage de substances. Pour réduire celui-ci, le médecin généraliste peut dépister et traiter tôt, et avant leur installation, les problèmes de santé associés.

Impact de la littératie en santé sur la relation médecin-malade

Auteurs : Douteau S., Mauviard E.

Courriel : elisabeth.mauviard@sfr.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, litterisme, relation medecin-patient, revue littérature

Contenu :

Contexte et objectifs :

Contexte : Un faible niveau de littératie en santé impacte négativement la santé des populations et donc les coûts de santé. Le concept de littératie est peu connu et utilisé en France où l'on parle plus volontiers d'illettrisme. De fait, l'impact de la littératie en santé (ou même de l‟illettrisme) sur la relation médecin-malade est méconnu en France, alors que 21,6% de la population française aurait un niveau de littératie très faible selon l'OCDE.

Objectifs : Premièrement identifier les conséquences d‟un faible niveau de littératie sur la communication médecin-malade et secondairement faire la synthèse des diverses méthodes proposées pour améliorer la relation médecin-malade.

Méthode utilisée :

Revue de la littérature dans Medline retrouvant 28 études publiées, pour la grande majorité nord-américaines.

Principaux résultats :

Les patients à faible niveau de littératie sont mal identifiés par les professionnels de santé. La communication avec ce groupe de patients semble être caractérisée par un style plus directif, avec des patients plus passifs, comprenant moins bien les explications données, et des médecins utilisant un langage trop complexe. Les stratégies de communication pouvant renforcer la compréhension des patients sont peu utilisées. Pourtant, une simple question demandant au patient de répéter l‟information médicale avec ses propres mots semble être efficace pour favoriser le dialogue et s‟assurer de sa compréhension.

Conclusion et/ou question à débattre :

Compte-tenu de l'impact de la littératie sur la santé, il semble important de développer en France l'étude de ce concept et de ses conséquences, pour améliorer la compréhension et l'observance des patients.

Violence et conduites à risque de l’adolescent

Auteurs : Malosse S., Lopez A., Serayet P., Costa D., Clary B., Million E.

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescent, conduite à risque, violence, prévention

Contenu :

Contexte et objectifs :

La violence serait la troisième cause de mortalité prématurée chez les jeunes en 2010.

Les institutions sanitaires internationales (OMS et Centre National de Prévention du Crime au Canada) recommandaient des programmes de prévention efficaces pour diminuer les faits de violence chez les adolescents.

Comment prévenir l’apparition de conduites à risque et de violence chez l’adolescent de 13 à 25 ans ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA). Recherche de 2009 à 2015 : recommandations officielles françaises, canadiennes et américaines, thèses dans le SUDOC, revues de la littérature dans la Cochrane Library et articles scientifiques dans Pub Med et la revue Exercer. Analyse avec la grille AGREE 2 et l’outil d’évaluation de la HAS.

Principaux résultats :

17 publications, 3 thèses et 35 articles scientifiques ont été retenus.

Les conduites à risque et la violence du sujet jeune étaient corrélées, dans la littérature internationale, à une altération de la qualité de vie, au stress et à la somatisation, à des abus de substances, des troubles du comportement, à la délinquance avec marginalisation et à la dépression voir au suicide.

La carrière criminelle est d’autant plus longue et la violence d’autant plus accentuée qu’un comportement agressif est apparu tôt dans l’enfance. Des facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature dont sexe masculin, consommation de substances, pairs violents et délinquants, norme culturelle de la violence, vie en milieu institutionnel, déficience parentale et altération de la structure familiale, pauvreté socioéconomique, négligence et maltraitance (école, famille…)

Conclusion et/ou question à débattre :

Dépister les conduites à risque et la violence chez l’adolescent est une priorité sanitaire, juridique et sociétale.

Ce repérage précoce permettrait de diminuer la délinquance de façon générale. Mais au-delà du repérage, il serait important de mettre en œuvre des programmes d’accompagnement adaptés et efficaces pour ces jeunes à risque, sans les stigmatiser.

Quelles sont les difficultés des médecins généralistes face à la santé de l'enfant en situation de précarité ?

Auteurs : Lugherini M.

Courriel : marie.lugherini@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, inégalités sociales de santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les inégalités sociales de santé commencent dès la grossesse et se creusent ensuite pendant l’enfance et au long cours. La santé de l’enfant en situation de précarité réuni des problématiques médicales, sociales, relationnelles. L’objectif principal de ce travail était d’explorer les difficultés des médecins généralistes face à la santé globale de ces enfants. Les objectifs secondaires de ce travail sont de rendre compte des moyens mis en œuvre par les médecins généralistes pour s’occuper de la santé de ces enfants de manière adaptée.

Méthode utilisée :

Méthode qualitative, entretiens semi dirigés, retranscrit, analyse de contenu, auprès de 10 médecins généralistes de Loire Atlantique et Vendée.

Principaux résultats :

Le médecin généraliste doit dépister les enfants ayant besoin d’une prise en charge spécifique. Si les scores de précarité existent, le dépistage informel lors des consultations est la pratique la plus répandue, certains critères d’évaluation sont subjectifs. La situation de précarité de l’enfant peut se repérer par ses conséquences sur sa santé globale (physique, psychique et sociale). Ensuite, pour faire face aux difficultés d’accès aux soins primaires et secondaires, le médecin généraliste doit affirmer sa place de premier recours au cœur d’un réseau de soin, les PMI jouant un rôle clé. La communication médecin famille doit être adaptée  afin de renforcer l’accès aux soins, et de soutenir la parentalité en respectant les principes de non jugement et d’empowerement. Le temps du médecin généraliste est une difficulté conséquente, en revanche, la relation privilégiée que peut entretenir le médecin traitant avec les familles constitue une aide précieuse à chaque étape.

Conclusion et/ou question à débattre :

Insister sur les liens entre précarité et santé lors de la formation initiale des médecins est indispensable. Nous proposons un outils synthétique, d’aide à la prise en charge de ces enfants, regroupant quelques concepts clés, les « feux rouges médicaux en pédiatrie : précarité, inégalités sociales de santé. »

Les difficultés rencontrées lors du parcours de soins par les patients repérés vulnérables. Etude qualitative

Auteurs : Cotto M., Clary B., Badin M., Million E., Rambaud J., Landais P., Lognos B.

Courriel : b.lognos@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Des inégalités sociales de santé existent en France entre toutes les catégories sociales et ce malgré un système de protection de santé obligatoire et solidaire. La vulnérabilité sociale est un processus complexe, qui se caractérise par un risque accru de voir ces conditions de vie s'aggraver. L'objectif de cette étude était d'évaluer les difficultés perçues lors du parcours de soins par les patients vulnérables.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretien semi directif à l’aide d’un guide d’entretien.. Une analyse qualitative de type thématique a été conduite. Le recrutement des patients considérés comme vulnérable s’est fait par leurs médecins généralistes.

Déclaration CNIL préalable

Principaux résultats :

15 patients ont été interrogés. Les patients avaient un accès aux soins satisfaisant, mais une barrière financière existait, elle entrainait parfois une modification du parcours de soins avec un renoncement aux soins. Le fonctionnement du système de protection de santé était complexe pour les patients, l'information était perçue vague et insuffisante ce qui compliquait l'accès à ce système. Les difficultés administratives s'aggravaient en cas de fragilité physique ou matérielle. La fonction de soignant du MG était primordiale pour les patients. La relation avec le MG était forte, basée sur le dialogue et la confiance, ce qui permettait un climat propice à l'abord des difficultés sociales

Saturation des données atteinte

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude a permis de dégager des pistes d'amélioration de prise en charge de ces patients, tant concernant le système de protection de santé que sur le rôle à jouer par le MG.

Modalités d'alcoolisation des collègiens d'une région viticole

Auteurs : Kohler M., Lévèque M.

Courriel : leveque.m@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, prévention, alcool, adolescents

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les boissons alcooliques font partie de notre culture et de notre héritage. Leur usage est licite. La France est le premier pays producteur de vin de la planète et comporte plusieurs régions viticoles.

Pour des adolescents, le fait de vivre dans une région viticole influence-t-il la perception et la consommation d’alcool?

Méthode utilisée :

L'enquête a été effectuée au moyen d'un questionnaire auto-appliqué anonyme. 460 questionnaires ont été relevés soit un taux de participation de 87,5%.

Les questions portent sur les connaissances et opinions au sujet de l’alcool, sur la consommation proprement dite, les conséquences de la consommation d'alcool, les motivations à consommer, sur la vie familiale et les projets des élèves. La plupart des questions sont fermées afin de faciliter l'exploitation des résultats. Les seules questions ouvertes concernent la vie familiale et les projets des élèves.

Le temps nécessaire au remplissage du questionnaire était de 30 à 45 minutes environ.

L’enquête s’est déroulée entre le mois de décembre 2015 et le mois de février 2016. Le professeur principal de chaque classe était présent au moment du remplissage du questionnaire. L'auteure était également présente dans chaque classe afin de fournir oralement à tous les mêmes instructions. Comparaison des résultats avec les études nationales et une autre région viticole.

Principaux résultats :

Les résultats montrent qu’il existe des modalités d’usage à risque de l’alcool : les garçons de plus de 13 ans fils de viticulteurs qui consomment dans un but festif, les filles de 13-14 ans mal dans leur peau consomment surtout dans un but désangoissant et les élèves en difficultés scolaires des classes spécialisées sont plus concernés par le phénomène du « binge-drinking ».

Une prévention adaptée à chaque type de population peut alors être proposée .

Conclusion et/ou question à débattre :

Comment aborder systématiquement la consommation alcool en consultation avec les adolescents?

Formaliser un parcours de soins des personnes sans chez-soi

Auteurs : Jego M, Grassineau D, Sambuc R, Balique H, Loundou A, Gentile G, Gentile S

Courriel : maeva.jego@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, personnes sans chez-soi, accès aux soins de santé, médecins généralistes, continuité des soins

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les personnes sans chez-soi (PSCS) souffrent d'une morbidité plus importante et d'une mortalité plus précoce que la population générale. Elles présentent des besoins de santé complexes, associant pathologies psychiatriques, somatiques et difficultés sociales. Cependant, elles font face à des difficultés d'accès aux soins et suivent des itinéraires de soins inadaptés.

Objectif : explorer les représentations des médecins généralistes (MG) vis-à-vis de leur place dans la prise en charge des PSCS, et comprendre quels facteurs influencent ces représentations.

Méthode utilisée :

Etude mixte associant approches qualitative et quantitative séquentielles. La première approche qualitative a ciblé des MG considérés comme impliqués dans la prise en charge des PSCS; la seconde approche, quantitative puis qualitative, a ciblé les MG représentant une pratique classique de la médecine générale ambulatoire. Les phases qualitatives ont consisté en des entretiens semi-dirigés avec analyses de contenu inductives. La phase quantitative a recueilli les ressentis des MG sur échelles de Likert à l'aide de questionnaires.

Principaux résultats :

Trois principaux éléments ont influencé les représentations des MG: les conditions d’exercice, la possibilité de maintenir une relation de soins stable avec les PSCS, et les connaissances des MG sur la problématique des PSCS. La place du social était perçue comme centrale dans le soin de ces patients : la nécessité de développer des collaborations plus étroites entre MG de ville et assistantes sociales était une condition énoncée à l’implication des MG. Les MG ont par ailleurs insisté sur l'importance d'un exercice pluriprofessionnel, d'équipe, intégrant prise en charge médico-psycho-sociale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les MG peuvent contribuer à l’amélioration de la santé des PSCS, si les conditions organisationnelles et matérielles sont réunies pour rendre la prise en charge acceptable et efficiente. Nos résultats permettront d'appuyer la construction d'un nouveau modèle d'organisation dans les soins de premiers recours pour améliorer l'accès aux soins des personnes sans chez-soi.