Intervenants : Cécile Fournier, Jean-Luc Dubois-Randé, Josselin Le Bel, Mathias Albertone

Courriel : n.beis@cnge.fr

Contenu :

Depuis plus de 10 ans, la création des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) s’est développée de manière exponentielle en France, influant, de fait, l’organisation des soins de santé premiers sur les territoires.

D’abord développées en zone de faible densité démographique de professionnels de santé, elles ont gagné petit à petit des zones urbaines. Certaines d'entre elle auront un label universitaire.

Quelle est l'influence de l'évolution universitaire de ces nouvelles organisations professionnelles sur l'évolution du système de soins?

La complémentarité des différents métiers au sein des MSP semble peser positivement sur les pratiques préventives et éducatives. Le fait de devenir universitaire renforce-t-il cette opportunité ?

Les compétences en matière de recherche et d’enseignement des MSPU permettent-elles d’améliorer le développement de ces pratiques innovantes développées dans ces organisations ?

Les nouveaux modes de rémunération autorisent des innovations et facilitent des projets qui n’auraient jamais pu être développés avec une organisation traditionnelle.

L’équation entre la collaboration de métiers initialement cloisonnés et les possibilités offertes par le savoir-faire des universitaires (titulaires, associés ou chef de clinique) représente une opportunité pour développer des projets qui associent des métiers qui ont ou qui auront une filière universitaire

Nous essaierons au cours de cette plénière de dégager ce que peut apporter l’universitarisation de ces nouvelles structures de soins sur l’organisation du système en lien avec le territoire où elles évoluent.

Contenu :

Fam Pract. 2016 Dec;33(6):633-638. Epub 2016 Jul 22. Perceptions of overweight in a Caribbean population: the role of health professionals. Carrère P, Moueza N, Cornely V, Atallah V, Hélène-Pelage J, Inamo J, Atallah A, Lang T.

Ann Fam Med. 2017 Mar;15(2):131-139. doi: 10.1370/afm.2003.Cannabis and Young Users-A Brief Intervention to Reduce Their Consumption (CANABIC): A Cluster Randomized Controlled Trial in Primary Care. Laporte C, Vaillant-Roussel H, Pereira B, Blanc O, Eschalier B, Kinouani S, Brousse G, Llorca PM, Vorilhon P.

JAMA. 2017 Sep 5;318(9):816-824. doi: 10.1001/jama.2017.11387. Effect of Physician Notification Regarding Nonadherence to Colorectal Cancer Screening on Patient Participation in Fecal Immunochemical Test Cancer Screening: A Randomized Clinical Trial. Rat C, Pogu C, Le Donné D, Latour C, Bianco G, Nanin F, Cowppli-Bony A, Gaultier A, Nguyen JM.

Ann Fam Med. 2017 Jul;15(4):355-358. doi: 10.1370/afm.2098. Mortality Associated With Time in and Out of Buprenorphine Treatment in French Office-Based General Practice: A 7-Year Cohort Study. Dupouy J, Palmaro A, Fatséas M, Auriacombe M, Micallef J, Oustric S, Lapeyre-Mestre M.

Modérateur : O. Saint-Lary

Courriel : oliviersaintlary@hotmail.com

Contenu :

Les 10 du clinicat. PL. Druais, D. Costa, D. Darmon, C. Rat, C. Bouton.

Vaccination, pour une décision centrée-patient basée sur une approche du rapport bénéfice-risque. H. Partouche, S. Gilberg, L. Marty - Dans le contexte actuel de débat sur la mise en place de l’obligation vaccinale des nourrissons, des doutes circulent sur le bien fondé des programmes vaccinaux du calendrier et sur l’innocuité de certains vaccins. Seule l’approche factuelle de la balance bénéfice-risque individuelle et collective de chaque programme vaccinal permet de répondre aux questionnements des médecins généralistes et autres vaccinateurs parfois démunis face à l’hésitation vaccinale croissante. Cette séance tentera de faire le point sur trois programmes vaccinaux emblématiques et de répondre aux questions des participants.

Intervenants : Cédric Rat, Damien Driot, Denis Pouchain, Anita Tilly & Prune Martin-Gourmez

Courriel : x.gocko@cnge.fr

Contenu :

Depuis sa création en 1989, la revue exercer n’a cessé d’évoluer. Aujourd’hui exercer est la revue francophone de médecine générale. Ce mensuel (10 numéros par an) offre des rubriques différentes : soins, recherche, enseignement, phare, magazine… La rubrique soins le plus souvent fondée sur une revue de la littérature est une mise au point utile pour la pratique de médecine générale. La rubrique recherche expose de futures possibles avancées pour la discipline. La rubrique enseignement expose différentes expériences ou travaux en sciences de l’éducation utiles à la formation médicale initiale ou continue. La rubrique phare présente une publication internationale issue d’enseignants français en médecine générale. La rubrique magazine au format court pour une lecture rapide présente des publications internationales en rapport avec la médecine générale ou les soins premiers. La revue exercer présente aussi alternativement un article méthodologie, un article geste technique et un item ECN produit par les enseignants de médecine générale. La ligne éditoriale commune à ses rubriques est la recherche de la pertinence clinique, de la scientificité et de l’académisme.

En 2013 Denis Pouchain dans son étude TOMATE-MG rappelait l’importance pour notre discipline d’une recherche centrée sur le patient. La revue doit permettre à ses lecteurs d’améliorer leurs pratiques cliniques et à termes la santé des patients.

L’existence de la revue exercer, indépendante de l’industrie pharmaceutique est conditionnée à ses abonnements et à la satisfaction de son lectorat. La plénière exercer fondée sur la démocratie participative se propose de présenter les 4 articles (et leurs mises à jour) qui ont changé la pratique des médecins généralistes lecteurs d’exercer. Les différents collèges de généralistes enseignants ont été sollicités pour désigner ces 4 articles. Cette plénière a pour objectif de lutter contre un dualisme erroné opposant « la pratique » à la théorie. Les savoirs théoriques (et les questionnements) de médecine générale sont souvent issus de savoirs pratiques et la revue exercer en est l’illustration.

Intervenants : Pr Suzette Delaloge, coordinatrice européenne du projet - Pr Marie Eve Rouge Bugat - Dr Emilie Ferrat

Courriel : marieeverougge@hotmail.fr

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Le dépistage organisé du cancer du sein, bien qu’efficace en termes de diminution de la mortalité, pose la question du surdiagnostic et du sur traitement dans sa forme actuelle.

Un dépistage stratifié sur le risque pourrait se révéler être une stratégie plus efficiente et a été appelée de ses vœux par la conférence citoyenne de 2016.

Le CNGE participe au projet de recherche européen MyPebs, financé par l’Union Européenne dans le cadre de l’appel à projets H2020. L’objectif de cet essai, qui sera mené auprès de 85 000 femmes en Europe (30 000 en France), est de comparer l’efficacité du dépistage stratifié contre celle du dépistage organisé habituel du cancer du sein.

Cette étude, compte tenu de l’importance de ses retombées dans notre pratique quotidienne de médecine générale, et de son ambition scientifique internationale, fera l’objet de la plénière recherche lors du prochain congrès du CNGE et sera présentée DATE/HEURE/ SALLE

Intervenants : Pr Albert-Claude BENHAMOU, Agence universitaire de la francophonie - Dr Didier ADEDEMY, Vice-doyen de la faculté de médecine de Parakou - Pr Ogobara DOMBO, Centre de recherche et de formation sur le paludisme (MRTC) Bamako - Pr Ali CHADLY, Doyen de la faculté de médecine de Monastir - Pr Olivier SAINT-LARY, Vice-président du CNGE

Modérateur : Dr Corinne PERDRIX, DMG de Lyon c.perdrix@cnge.fr - Pr Patrick IMBERT, DMG de Grenoble p.imbert@cnge.fr

Contenu :

La médecine de premier recours est un enjeu pour les systèmes de santé du monde entier. Son efficience a été d’abord promue par l’OMS puis reconnue lors d’évaluation. Il ne s’agit pas d’un médecine omnipraticienne mais bien d’une discipline qui intègre les dimensions biomédicales, psychosociale et organisationnelle. Quelque soit son nom, médecine générale, médecine de famille ou médecine communautaire, elle diffère des autres disciplines médicales par son approche centrée patient dans un environnement de soins contraints.

Les tutelles et collectivités confient au médecin de cette discipline la gestion des problèmes de santé de patients rassemblés au sein d’une communauté dans l’espace et la durée.

La pratique de cette médecine passe aujourd’hui par l’Université où dans les pays du Nord, comme dans ceux du Sud, ses spécificités sont enseignées ou sont en passe de l’être.

Des universitaires d’Afrique francophone sont réunis pour évoquer la structuration de l’enseignement de la médecine communautaire, les bénéfices attendus pour les patients et le système de santé dans lequel ils se situent. Echanger sur cette structuration avec les congressistes est un enjeu de cette table ronde.

Déroulé :

Introduction : Pr Olivier SAINT-LARY : la construction de la discipline Médecine générale en France, une innovation au service des patients.

Interventions : Dr Didier ADEDEMY, Pr Ogobara DOMBO, Pr Ali CHADLY : lien entre enseignement de la médecine « communautaire » et santé de la population dans leur pays. Pr Albert-Claude BENHAMOU : croissance des emplois en santé et pour le renforcement des capacités des pays en particulier d'Afrique francophone pour une meilleure application du RSI

Débat et questions avec l’assistance

Synthèse : Corinne PERDRIX et Patrick IMBERT

Contenu :

Bénin : Dr Ayéle MENSAH, « Revue d’activité obstétricale dans un centre médical rural au Bénin » - contact : licorne2015@yahoo.fr « Revue de 1050 actes d’activité obstétricale sur 25 mois d’activité informatisée avec Datasanté Bénin de Mai 2015 à Mai 2017 (dont 399 accouchements) dans un Centre médical rural privé au nord Bénin. Etude sur la dystocie, le poids des nouveaux nés, l’âge et la parité des mères »

Madagascar : Dr Niry RAMAROMANDRAY, "Optimisation des ressources sanitaires par la formation à la médecine communautaire à Madagascar ». Contact : niry.ramaromandray@santesud.org - « Appui au Ministère de la Santé Publique malgache pour la fixation des ressources humaines affectées en CSB 2 en zones rurales ».

Mali : Dr Diakalia KONE, « Mise en place d’un dossier médical partagé informatisé dans le Centre de Santé Communautaire au Mali ». Contact : diakkone74@yahoo.fr - « Mise en place d’un dossier médical partagé informatisé dans le Centre de Santé Communautaire de Kenenkoun. Bilan de l’année 2016 avec revue de l’activité curative et préventive portant sur 4977 dossiers représentant 37 % (actualisation Mai 2017) de la population de l’aire de santé. Distribution (âge, genre, saison) des 60 « diagnostics » classés en CIM 10 par les autorités sanitaires du Mali. »

Tunisie : Dr Sourour MAATOUK, « Prévalence du DT2 et de ses complications dans un centre de santé Tunisien » - Contact : sourour.maatouk@gmail.com - « Émergence du diabète type 2 dans une population de plus en plus jeune présentant des complications dégénératives en vue d’une prévention primaire et éventuellement secondaire multidisciplinaires plus affinées »

ONG SANTE SUD : Dr Plailly Bernard, « Mise en place d’une équipe cadre Référent Maitre de stage en zone rurale au Mali. » - Contact : plailb@aol.com - « Mise en place d’une équipe cadre Référent Maitre de Stage en accompagnement de la médicalisation des zones rurales au Mali. »

Intervenants : Alain Mercier, Yannick Ruelle, Paris XIII, Olivia Gross (patiente enseignante) Bobigny, Sonia Tropé, Montpellier (patiente enseignante) Guerin, Jacques Bringer, Montpellier.

Modérateur : Alain Mercier

Courriel : alain.mercier@univ-paris13.fr

Contenu :

L'enseignement avec les patients commence à s’implanter dans les départements universitaires de médecine générale. Il existe actuellement un large panel d’expériences au sein des facultés et des départements. Certaines ont mis en place des interventions, où un patient présent témoigne de son parcours de soins lors des enseignements, au cours duquel il est invité à prendre la parole. A l’opposé, d’autres UFR ont implanté systématiquement au sein de groupes d’échanges de pratique des patients enseignants formés (à l’ETP, à l’animation) porteurs d’une expertise collectivement élaborée, issus du milieu associatif. Ils corrigent les travaux des étudiants, et participent de ce fait à leur validation. Ils participent aux commissions pédagogiques, et à leur organisation. Des partenariats avec des laboratoires de recherche se nouent. Cependant tout est à construire : l’expertise exacte du patient enseignant, son rôle, les modalités de son recrutement, l’animation d’un binôme d’enseignants lorsque patient et soignant interviennent à deux sont à définir. Les problèmes que vise à résoudre la présence du patient doivent être précisément énoncés afin que sa présence ne se réduise pas au rôle d’alibi.

La présence du patient enseignant pour les étudiants, doit faire l’objet d’une pédagogie explicite qui a besoin d’être travaillée. Les changements induits par cette intervention pédagogique peuvent avoir des effets bénéfiques pour intégrer le soin centré patient dans la pratique, il pourrait aussi induire une rétention de la parole des étudiants.

Le dispositif est à construire, afin que ces innovations aboutissent à des changements significatifs en termes d’apprentissage chez les étudiants, mais aussi de dynamique pédagogiques et d’organisation des départements.

Objectif : Provoquer un débat au sein des différents acteurs patients et médecins pour définir les contours d’un enseignement intégrant les patients

Méthode : Exposé des enjeux par les experts présents à la tribune. Débat avec la salle Des invitations nominatives sont importantes, et doivent être dirigées vers les directeurs d’enseignement, les patients partenaires identifiés en amont dans les différents DUMG (Travail à effectuer en partenariat DUMG-SMBH P13, bureau du CNGE

Résultat : Production d’un relevé de décisions. Relevé de partenariat. Validation d’une feuille de route

Auteurs : Ghasarossian C, Dumoitier N

Courriel : docghasa@aol.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, évaluation fin de phase socle

Contenu :

Justification de l’atelier :

La mise en place de la nouvelle maquette du DES à la rentrée 2017 nécessite conformément aux arrêtés d'Avril 2017, de réfléchir à la procédure d'évaluation de fin de phase socle et de déterminer à l'issue de celle-ci un plan de formation personnalisé pour tous les internes.

Une des exigences des tutelles et des représentants des internes pour ce nouveau DES étant l'harmonisation des procédures de formation et d'évaluation, la communauté généraliste enseignante ne peut pas faire l'économie d'une réflexion commune sur cette évaluation.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Comment organiser cette évaluation?: par le tuteur, par les cadres du DMG, en un temps institutionnel dédié, par l'unique analyse des portfolios...

Quels critères doivent être recherchés?: parcours de la maquette, avis des MSU, aavis du tuteur, analyse des traces (RSCA, journal de bord, autre...)

Suivant quels indicateurs?: niveau de compétences, acquis d'apprentissages....

Quels sont les critères nécessaires pour le passage en phase intermédiaire?

Quels sont les critères pour l'invalidation d'un ou deux semestres?

Quels sont les critères pour un passage en phase intermédiaire sous conditions?

Comment à partir de cette évaluation proposer un plan de formation personnalisé aux internes?

Méthode et moyens d’animation :

Après une présentation du cadre de la phase socle du nouveau DES et des contenus des arrêtés d'Avril 2017, ainsi que des conclusions du travail d'un groupe issus des directeurs de DMG, travail en petits groupes d'acteurs des différents DMG sur les questions exposées ci-dessus.

Puis temps de mise en commun et d'échanges.

Synthèse et propositions qui seront présentées lors d'un temps de rencontre pédagogique nationale au CNGE : réunion des directeurs et coordonnateurs du DES et d'une diffusion large à toutes les équipes pédagogiques des DMG

Conclusion et résultats attendus :

Permettre de trouver un consensus national aux procédures d'évaluation de fin de phase socle à mettre en place en septembre 2018 à tous les internes de fin de première année du nouveau DES de Médecine Générale

Auteurs : Matthieu Calafiore

Courriel : dr.calafiore@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, biostatistiques, recherche quantitative, direction de thèse

Contenu :

Justification de l’atelier :

L'encadrement des thèses quantitatives nécessite de maîtriser quelques outils informatiques gratuits pour éviter d'avoir recours systématiquement au département de biostats des facultés

Objectifs ou question(s) à débattre :

Peut-on facilement utiliser les outils informatiques gratuits sans avoir une formation préalable ?

Méthode et moyens d’animation :

Travail sur fichier de données fourni à l'avance et utilisation en temps réel des outils informatiques gratuits (BiostaTGV, Excel...)

Conclusion et résultats attendus :

Savoir utiliser les outils gratuits pour les analyses statistiques de base

Auteurs : Fauquert Benjamin, Darmon David, Michel De Jonghe, Christian Simon, Laurent Letrilliart

Courriel : Laurent.letrilliart@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, réseau recherche

Contenu :

Justification de l’atelier

L’organisation pertinente des données de consultation dans les dossiers informatisés (DMI) des patients conditionne la continuité et la qualité des soins, ainsi que les possibilités d’évaluation et de recherche en médecine générale. Près de cinquante ans après la conceptualisation du dossier médical orienté selon les problèmes de santé par Lawrence Weed (qui est disparu cette année), ces enjeux demeurent sous-estimés par les différents acteurs impliqués dans les soins primaires, non seulement les cliniciens et les internes mais aussi les enseignants.

Objectifs

Identifier ses propres besoins et ceux partagés avec les autres acteurs concernant l’enregistrement des données de consultation, les fonctionnalités des DMI qui y répondent (notamment la liste des problèmes de santé et l’épisode de soins), et acquérir les compétences pour les maîtriser.

Méthode et moyen d’animation

La technique d’animation reposera principalement sur la résolution de situations cliniques avec réflexion en petits groupes de travail, puis mise en commun et comparaison par rapport à un modèle préétabli. Les situations cliniques choisies doivent pouvoir bénéficier d’une bonne organisation des données de consultation dans le DMI. Par exemple, on pourra discuter des modalités d’organisation des données permettant de faciliter le suivi d’un problème de santé dans le temps. On pourra aussi discuter les modalités optimales permettant la rédaction d’un courrier, d’un certificat ou de la synthèse annuelle du dossier chez un patient présentant plusieurs problèmes de santé chroniques, à partir des données du DMI. On pourra interroger les participants sur les conditions d’un audit des pratiques cliniques, dans le cadre notamment du développement professionnel continu. Des éléments de réponse aux questions qui seront soulevées lors des discussions des situations cliniques seront apportés par les experts, notamment avec le support de diaporama.

L’animation et l’expertise seront assurées par une équipe comportant des généralistes enseignants et un informaticien.

Conclusion et résultats attendus

Il est important que la communauté des cliniciens et des enseignants de médecine générale prenne conscience des potentialités d’outils informatiques de qualité, au service des patients et de la santé publique, et de la nécessité d’une formation à leur bonne utilisation.

Auteurs : A. Rabiaza, A. Louis, Equipe FAYR-GP sous la présidence de Louise Devillers

Courriel : noemie.deparis@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Méthode, Recherche, Thèse

Contenu :

Justification de l’atelier :

De nombreuses idées peuvent être à l’origine d’un projet de recherche/thèse. Les transformer en question de recherche constitue une première difficulté. Cette étape est la pierre angulaire de tout travail de recherche concluant la problématisation et déterminant le choix de la méthode.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Savoir construire une question de recherche pertinente à partir d’un sujet de recherche, et identifier les éléments permettant de déterminer la méthode adaptée dans le cadre d’un travail de recherche.

Méthode et moyens d’animation :

Rappels succincts sur la place de la question de recherche dans l’écriture d’une méthode de recherche et sur les différents types de méthodes applicables à la recherche de soins primaires.

Ateliers avec travaux en petits groupes en deux séquences.

Première séquence de construction d’une question de recherche à partir de sujets proposés par la salle puis restitution et discussion autour des démarches employées pour déterminer la question de recherche.

Deuxième séquence de réflexion en groupe sur les méthodes d’études à partir des questions choisies puis restitution et discussion sur les biais potentiels à identifier et comment s’appuyer sur la formulation de la question pour les limiter.

Au terme de l’atelier, un document de synthèse sera remis aux participants.

Conclusion et résultats attendus :

La rédaction d’une question de recherche est une étape clé dans la construction d’une étude. Elle constitue l’étape finale de la problématisation et l’étape initiale pour en déterminer la méthode. C’est un déterminant central de la qualité d’une étude.

Auteurs : Julie Chastang, Andre Soares, Nicolas Hommey, Magali Steinecker, Amar Kapassi

Courriel : julie.chastang@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, examen classant national, second cycle, etudiants, entrainement

Contenu :

Justification de l’atelier :

L'objectif de cet atelier sera de partager les expériences des différentes facultés par rapport à la création et la mise en ligne de dossiers d'entrainement pour l'ECN via la plate forme SIDES

Objectifs ou question(s) à débattre :

Quelles sont les attentes des différentes facultés et doyens et quelle place occupe actuellement la médecine générale par rapport à l'iECN?

Quels points d'amélioration seraient souhaités suite aux différents retrous et quelles difficultés?

Proposition de création d'un dossier type transversal partagé et exemples concrets.

Méthode et moyens d’animation :

Brainstorming, abaques de Renier

Travail en petit groupe sur la création d'exemples de dossiers

Retour d'expérience et visualisation pratique de la plate-forme SIDES

Conclusion et résultats attendus :

Retours d'expériences, harmonisation des pratiques des différentes facultés, partage de matériel pédagogique

Auteurs : G. Houdard, D. Menard, P. Boulet, N. Dumoitier

Courriel : gaetan.houdard293@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, outil d'évaluation, niveaux de compétences

Contenu :

Justification de l’atelier :

Dans le cadre de l’apprentissage par compétences, le DUMG de Limoges a conçu un outil d’évaluation permettant de visualiser la progression de l’acquisition des compétences des internes de médecine générale pendant leur DES. Sa conception a été décrite dans le numéro 127 d’« exercer ». L’outil sous format EXCEL comporte six tableaux correspondant aux six compétences génériques de la médecine générale. Chacune est évaluée par des capacités communes comportant trois niveaux différents : novice, intermédiaire et compétent. Il est utilisé par les internes dans un but d’auto-évaluation, par les maîtres de stages ambulatoires et hospitaliers et par les tuteurs. L’ergonomie de cet outil a évolué depuis le début de son utilisation en 2015. D’autres DUMG, à ce jour, ont commencé à se l’approprier.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Principal :

- Présenter l’outil dans sa version actuelle.

Secondaires :

- S’approprier l’outil en tant que participant.

- Promouvoir l’outil.

- Recueillir des propositions d’améliorations de l’ergonomie.

Méthode et moyens d’animation :

- 24 participants maximum pré-inscrits et en possession d’un ordinateur.

- Travail en groupes de 4 participants.

- Mise à disposition d’une clé USB avec l’outil.

- Maniement encadré de l’outil.

- Mise en situation d’évaluation d’une trace d’apprentissage:

o Désigner un rapporteur par groupe.

o L’animateur distribue une trace écrite par groupe.

o Chaque groupe évalue à partir de sa trace écrite une des 6 compétences pré-identifiée.

o Le rapporteur fait une synthèse des questions relatives à la manipulation de l’outil.

- Restitution en grand groupe.

- Réponses des concepteurs de l’outil.

Conclusion et résultats attendus :

Le travail en atelier permettrait d’améliorer l’ergonomie de l’outil et de le promouvoir afin que plusieurs DUMG l’utilisent dans un but d’homogénéisation des méthodes d’évaluation des compétences des internes en médecine générale

Auteurs : Perrotin S., Gimenez L., N Guyen Van Nhieu A., Raginel T., Devillers L., Munck S.

Courriel : so_perrotin@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, université

Contenu :

Justification de l’atelier :

La FUMG a été créée en 2004 et les premiers chefs de cliniques universitaires de médecine générale ont pris leur fonction en 2007. Dix ans après, la filière ne cesse de s'agrandir mais le mode de fonctionnement et d'organisation des départements de médecine générale propres à chaque faculté peut rendre la prise de fonctions des jeunes universitaires (CCU, CCA et AUMG) un peu floue. Au délà d'un compagnonnage nécessaire par les plus expérimentés, une fiche de poste nationale pourrait avoir son intérêt pour aider les jeunes universitaires à prendre leurs marques, à organiser leur emploi du temps selon les trois valences exigées et à construire un projet professionnel et universitaire cohérent comme il est exigé par le conseil national des universités.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Quels éléments doivent figurer dans une fiche de poste nationale à destination des jeunes universitaires de médecine générale ?

Méthode et moyens d’animation :

Dans un premier temps, nous proposerons un recueil des attentes d'une fiche de poste et quels éléments doivent y figurer. Puis nous présenterons la synthèse des résultats issus d'un world café réalisé au séminaire des chefs à Grenoble en novembre 2016. Un travail de groupe est prévu pour la suite. Trois groupes seront constitués pour chaque valence du chef de clinique, le soin, l'enseignement et la recherche. Nous proposerons à chaque groupe de travailler sur sa valence afin de discuter et travailler les éléments à y faire figurer. Enfin, une plénière ou aura lieu une synthèse de chaque groupe suivie d'un débat afin de tenter de trouver un consensus sur une fiche de poste finale.

Conclusion et résultats attendus :

Les résultats issus de ce nouveau travail couplés aux données issus du séminaire de Grenoble permettront la réalisation d'une fiche de poste nationale qui sera diffusée aux instances (CNGE notamment) afin de pouvoir fournir un outil de réflexion au sein de chaque département de médecine générale. Cette fiche sera évidemment adaptable selon les spécificités locales. Son contenu et l'impact de son utilisation pourront être évalués dans les mois suivants sa diffusion.

Auteurs : E.Allory, A.Banâtre, F.Pelé, L.Fiquet, A.Chapron

Courriel : emmanuel.allory@univ-rennes1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, education, physician, clinical research

Contenu :

Justification de l’atelier :

Les soins primaires sont une priorité thématique de nombreux appels à projets de recherche nationaux ou interrégionaux. La structuration de la recherche en médecine générale permet le développement d’études interventionnelles. L’implication des médecins généralistes (MG) nécessite de développer leurs compétences d’investigateurs. Être investigateur d’une étude mobilise des savoirs théoriques (réglementation de la recherche, structuration de l’équipe de recherche…), des savoirs organisationnels (comment l’intégrer à sa pratique…) et des savoir-faire (recueil du consentement du patient, utilisation du formulaire de saisie des données en ligne, …)

Lors de la mise en place locale d’un essai contrôlé randomisé, nous nous sommes posé la question du contenu et de la méthode pédagogique pour former des MG-investigateurs. La littérature décrit l’existence de nombreuses barrières à l’inclusion des patients par les MG. Les dimensions peuvent concerner l'organisation du système de santé, le schéma de l’étude, les caractéristiques propres du médecin généraliste : la qualité de leur formation pour l’étude à mener est donc fondamentale. Peu de référentiels existent à l’heure actuelle sur le contenu, l’organisation et les objectifs d’une formation de MG-investigateurs.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Comment former les MG-investigateurs à la recherche en soins primaires ?

Méthode et moyens d’animation :

Nous envisageons la participation de 30 personnes. Nous utiliserons des vignettes-protocoles (protocoles existants) préalablement définis ou des protocoles actuellement coordonnés ou écrits par des participants. Les participants réfléchiront en groupes de 5-6 personnes. Après un temps d’introduction de 5 minutes, les participants travailleront pendant 30 minutes en groupe. Puis un temps de restitution de 5 minutes par groupe. Un temps de validation-synthèse de 30 minutes conclura l’atelier.

Conclusion et résultats attendus :

Les résultats attendus concerneront à la fois les modalités de formation (présentiel, à distance, théorique, pratique…) et le contenu de la formation (présentation de la recherche au niveau national, local, protocole de recherche…). L’atelier aboutira à la production d’une proposition de référentiel de contenu pour la formation des MG-investigateurs-MG, qui pourra faire l’objet d’une validation ultérieure.

Auteurs : JM Franco, S Leruste

Courriel : andrei.franco@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Département de Médecine Générale, Statuts

Contenu :

Justification de l’atelier :

En 1995, les Départements de médecine générale (DMG) ont été mis en place dans les facultés. Ils étaient codirigés par un hospitalo-universitaire et un médecin généraliste. Ils ont été étendus à chaque UFR en 2005. L’article 23 de la section III du décret du 16 janvier 2004 prévoit que l’enseignant coordonnateur dans le cadre du DES de MG est assisté soit par un DMG créé par l’université soit par une commission de coordination et d’évaluation du DES de MG. Cependant, il n’existe pas de texte qui réglemente la composition et le fonctionnement des DMG. Il paraît nécessaire d’établir un état des lieux des statuts des DMG afin d’en proposer une harmonisation.

Objectifs ou question(s) à débattre :

L’objectif principal est d’obtenir un consensus des directeurs de DMG sur les éléments fondamentaux constitutifs des statuts des DMG. Les objectifs secondaires sont d’établir un statut type et de proposer une harmonisation nationale.

Méthode et moyens d’animation :

Au préalable à l’atelier, une étude des statuts des 35 DMG et une analyse des questionnaires adressés aux directeurs des DMG seront réalisées (phase préparatoire). Une 1ère étude par la méthode du groupe nominal par vote électronique permettra de recueillir un consensus sur les éléments socles. Lors de l’atelier, après restitution des résultats, un travail en petits groupes de 5 à 7 responsables des DMG sera réalisé pour valider les éléments socles des statuts, les mettre en perspective dans le cadre de la réforme actuelle du 3ème cycle et acter le principe d’une harmonisation.

Conclusion et résultats attendus :

Des statuts hétérogènes coexistent en France. Ils sont parfois obsolètes voire inappliquées. Le nouveau D.E.S va rentrer en vigueur avec une nouvelle réglementation, applicable sans délai pour les enseignants. Le rôle des commissions locales de coordination, pourrait remettre en cause la reconnaissance, le rôle et l’autonomie des DMG. Une harmonisation statutaire des DMG permettrait de garantir leur autonomie.

Auteurs : Audier P, Valette T, Brabant Y, Andrieux M, Blanchard C, Parthenay P, Bonnet C, Robin E, Gomés J.

Courriel : p.audier@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, charte, stage, enseignement médical

Contenu :

Justification de l’atelier :

L’élaboration collective de la Charte des maîtres de stage des universités (MSU) a constitué une avancée importante dans la reconnaissance de leur statut d’enseignant. Elle devait participer à « la professionnalisation de notre métier d’enseignant en précisant nos droits et nos devoirs pour garantir l’harmonisation, la qualité et l’évaluation de la formation des étudiants ». Après quelques années de mise en place dans les départements de médecine générales (DMG), il est au moins nécessaire de refaire un état des lieux.

Objectifs ou question(s) à débattre :

La démarche est de réviser la charte et de la promouvoir, de façon à ce qu’elle soit reconnue et respectée par les MSU mais aussi par les institutions. L’objectif de l’atelier sera de préparer et d’orienter cette révision. Pour cela il est d’abord nécessaire, d’actualiser le texte notamment au regard de la réforme des DES finalisée par l’arrêté du 21 avril 2017. Il conviendra ensuite d’apprécier la réalité de l’accès à tous les droits et du respect des devoirs cités et de poser les modalités d’utilisation de cette charte voire son opposabilité.

Méthode et moyens d’animation :

Il s’agit d’une production de groupe. L’atelier débutera par une présentation générale et se clôturera par une synthèse finale. Nous travaillerons, d’abord, en sous-groupes à partir d’une proposition de texte actualisé, sur les éléments de cette mise à jour et sur la réalité des droits et devoirs inscrits. La mise en commun permettra un partage d’expérience entre les départements de médecine générale (DMG) et un état des lieux commun. Ensuite, nous définirons ensemble la stratégie nécessaire au respect de ces droits et devoirs et les modalités de mise en place de cette charte. Un retour aux participants sera fait à distance.

Conclusion et résultats attendus :

Les premiers pas dans la maîtrise de stage se font par une formation suivie de la demande d’agrément et de la signature éclairée de la Charte. Elle est un gage de qualité de notre enseignement vis-à-vis des institutions et un élément suffisamment fédérateur pour les maîtres de stage qu’il est important de l’actualiser et d’y réfléchir. Cette réflexion doit aboutir à une révision et au respect de son application avec des droits accessibles et des devoirs respectés.

Auteurs : Boulet P, Nguyen Thanh P, Chauvin B

Courriel : p.boulet@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enregistrement vidéo, compétence professionnelle

Contenu :

Justification de l’atelier :

La Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo (SODEV), couramment employé dans les pays anglo-saxons pour évaluer les compétences notamment relationnelles mais peu utilisée en France, ne fait pas l’objet d’un consensus dans ses modalités d’utilisation ni dans les objectifs pédagogiques. Autour des acteurs des différents départements débutant la SODEV, la confrontation et l’appropriation des concepts pratiques grâce à des caméras d’action miniatures, pédagogiques et des obligations légales permettront la bonne utilisation de l’outil au niveau national afin de mieux évaluer la progression des compétences de l’interne.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Principal : Appropriation de l’outil vidéo et définition d’un consensus concernant sa mise en place sur le plan pratique et légal autour d’un groupe de travail référent.

Secondaires :

• Concepts pratiques avec l’utilisation pratique d’une caméra d’action, pédagogiques et légaux de la supervision par vidéo.

• Mise en place d’un groupe de travail national permettant de faciliter l’implantation de la SODEV

Méthode et moyens d’animation :

• Recueil de la pratique des participants dans la supervision avec vidéo et attentes

• Présentation générale des concepts pédagogiques, pratiques et légaux de la supervision par vidéo.

• Atelier productif en groupe :

o Travaux en groupe sur les concepts pédagogiques, pratiques et légaux

o Constitution et objectifs d’un groupe national référent

• Restitution et Synthèse

Conclusion et résultats attendus :

La mise en commun des compétences des différents acteurs de la SODEV autour d’un groupe fédérateur et réfèrent facilitera la mise en place de la SODEV et améliorera l’évaluation de la progression des compétences de l’interne.

Auteurs : Saucier, D., Shaw, E., Kerr, J., Konkin, J., Oandasan, I., Organek, A. J., … Walsh, A. E. (2012). Un cursus axé sur le développement des compétences pour la médecine de famille. Canadian Family Physician, 58(6), e359–e361., Au nom du Groupe de travail sur la révision du cursus postdoctoral, I. (2011). Pour l’avancement du cursus en médecine familiale au Canada 

Courriel : luciecarignan@sympatico.ca

Mots-clés : Soins de santé primaires, développement, compétences, formation médecine générale

Contenu :

Justification de l’atelier :

L’approche par compétence est de plus en plus utilisée en formation professionnelle. Selon cette approche, l’attention est davantage ciblée sur la capacité des étudiants d’utiliser les connaissances, aptitudes et attitudes nécessaires à la pratique professionnelle. Si la plusieurs adhèrent maintenant assez bien aux principes qui sous-tendent cette approche, l’application en supervision clinique peut s’avérér un réel défi. En partageant certaines stratégies utilisées dans une UMF québécoise pour appliquer l'approche par compétences, nous voulons susciter la réflexion des enseignants quant à l’accompagnement du développement des compétences de leurs étudiants pour exercer la profession de médecin généraliste

Objectifs ou question(s) à débattre :

1. présenter les choix pédagogiques d'un programme universitaire québécois pour la certification de professionnels compétents 

2. Acquérir des stratégies de supervision par discussion de cas en élargissant l'accompagnement pédagogique sur l’ensemble des comportements observables traduisant le développement des compétences

3. Présenter l’utilisation de la supervision par observation directe comme mode d’enseignement de compétences plus particulières, notamment la communication, la relation médecin-malade et le professionnalisme

Méthode et moyens d’animation :

1. Discussion en petits groupes (20-25 participants )

2. Présentation courte des expériences pédagogiques québécoises, principes, outils et stratégies utilisées

3. travail en équipe à partir d'exemples de situations spécifiques de supervision afin de démontrer des occasions d'accompagner le développement des compétences

4. Partage des expériences des participants sur leurs expériences de supervision en lien avec le développement des compétences

Conclusion et résultats attendus :

À la fin de l'atelier, les participants pourront

1. Amorcer une réflexion sur des moyens d'accompagner le développement des compétences des étudiants à l'occasion de la supervision clinique.

2. Utiliser des stratégies de supervision par discussion de cas qui permettent d'apprécier le niveau de compétence des étudiants, les aider à les parfaire et renforcer les bons comportements

3. Comprendre l'apport de la supervision par observation directe pour l'accompagnement plus spécifiques de certaines compétences.

Auteurs : L Charvin, M Bayen, B Lognos, M-E Rougé-Bugat, O Saint-Lary, C Laporte

Courriel : catherinelaporte63@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, réseau recherche

Contenu :

Justification de l’atelier :

Depuis une dizaine d’années, la recherche en soins premiers (SP) s’est développée au niveau national mais également régional avec la création de réseaux de médecins généralistes (MG) de terrain investigateurs de recherche. Une 10aine de projets nationaux pensés, élaborés et organisés par des MG ont été financés à un niveau national et ont abouti, voire ont été valorisés par une publication. Pourtant, il existe des difficultés de recrutement des MG investigateurs. La structuration d’un réseau de MG investigateurs est de nature à améliorer la faisabilité et la qualité des projets nationaux.

Objectifs ou question(s) à débattre :

1) Dresser l’état des lieux des différents réseaux régionaux de MG investigateurs en France (points forts et faibles de chaque région)

2) Elaborer les perspectives d’optimisation de la structuration du réseau de MG investigateurs au niveau régional et national.

Méthode et moyens d’animation :

Population ciblée : tous les référents recherche des départements de médecine générale (DMG) et/ou du CNGE, et/ou personne ressource en responsabilité du réseau des MG investigateurs en région

En groupe complet : Exposition de l’état des lieux par enquête quanti-qualitative auprès des référents recherche des DMG et/ou des personnes ressources en responsabilité du réseau recherche en région (Thèse d’Exercice d’une interne de MG).

En petits-groupes : travail sur des thématiques qui seront identifiées à partir des résultats de l’état des lieux, avec mélange de région points forts- région point faible dans chaque groupe.

1 animateur (issu des organisateurs) et 1 rapporteur (issu du groupe) par groupe

Ex :

- Comment faire vivre le réseau : actions et évènements proposés

- Comment le financer, hors études

- Comment former les investigateurs

- Partenariat avec les institutions locales (ARS, CHU etc)

Conclusion et résultats attendus :

L’organisation de la recherche en soins premiers de terrain est en soi un réel enjeu méthodologique dont dépend la réussite des projets nationaux/internationaux. La constitution d’un réseau national de MG investigateurs de recherche, basé sur des réseaux régionaux structurés et pérennes, permettra une meilleure faisabilité des études nationales et une meilleure visibilité sur le plan national et international.

Auteurs : P. Tabouring

Courriel : ameli@pt.lu

Mots-clés : Soins de santé primaires, maladies rares, enseignement, médecine générale

Contenu :

Justification de l’atelier :

L’intérêt pour les maladies rares augmente dans la plupart des pays européens, autant auprès des gouvernements que dans les populations concernées. Méconnues et appréhendées jusqu’il y a peu en médecine générale, leur place paraît pourtant incontournable vu leur prévalence équivalente à celles du diabète de la BPCO. L’importance des soins premiers apportés à cette catégorie de patients est dès lors évidente.

Objectifs ou question(s) à débattre :

L’atelier se propose comme objectifs de :

• chercher les raisons pour lesquelles les médecins généralistes sont concernés par les maladies rares

• identifier les obstacles à la prise en charge des maladies rares par les médecins généralistes

• proposer des modèles de solutions aux problèmes identifiés face à l’approche des maladies rares en médecine générale

• décrire les difficultés propres à l’enseignement des maladies rares

• conceptualiser les spécificités requises dans l’enseignement des maladies rares en 3e Cycle de médecine générale

Méthode et moyens d’animation :

L’atelier sera introduit par quelques informations préalables nécessaires au questionnement proposé. Ensuite, le travail en plusieurs groupes sera orienté selon 2 axes problématiques principaux en rapport :

• avec la place du médecin généraliste face aux patients concernés par des maladies rares

• avec l’enseignement des maladies rares en 3e Cycle de médecine générale

Ces deux champs de problématiques élaborées seront ensuite confrontés de façon interactive en plénière. L’atelier se terminera par une courte intervention de la part de l’auteur, basée sur l’expérience d’autres ateliers internationaux, ainsi que l’enseignement mis en place à la Faculté où il enseigne.

Conclusion et résultats attendus :

De plus en plus de Facultés de Médecine étrangères signalent l’importance du rôle du Médecin généraliste face aux maladies rares. Le but de cet atelier est de sensibiliser les omnipraticiens français aux maladies rares, et à la nécessité d’un enseignement spécifique des maladies rares en 3e Cycle de médecine générale. Cet enseignement existe depuis quelques années dans la Faculté où enseigne l’auteur, et y est suivi avec grand intérêt.

Auteurs : A Chapron, JP Fournier, M Schuers, O St Lary

Courriel : anthony.chapron@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, publication, recherche

Contenu :

Justification de l’atelier :

La valorisation des travaux de recherche menés en soins primaires est indispensable pour la visibilité de la médecine générale universitaire et l’évaluation de ses enseignants-chercheurs. La publication permet d’implémenter les savoirs disciplinaires et de contribuer à l’amélioration du système de santé par la production de données issues d’un vaste champ jusqu’alors peu exploré en France.

Mais comment s’y retrouver ? Comment passer de l’empirisme au professionnalisme ? Où chercher les informations dont on a besoin pour cibler une revue pertinente pour l’étude que l’on souhaite publier ? Comment répondre aux questions bibliométriques d’une instance scientifique évaluant les universitaires ? Quelles stratégies et quels outils permettent d’être efficace ?

Objectifs ou question(s) à débattre :

Comment réussir à publier ses travaux de recherche en soins primaires ?

Méthode et moyens d’animation :

Un questionnaire en ligne auprès des CCU (mailing des chefs) et des DMG (référents recherche) permettra en amont du congrès de recueillir les questions et attentes du public ciblé par cet atelier. L’atelier sera séquencé en thèmes : les revues, la bibliométrie, la soumission, la réponse aux relecteurs. Les réponses au questionnaire seront présentées pour chaque thème, un temps de discussion suivra avec la salle, un bref exposé didactique sera ensuite présenté sur les points clés.

L’atelier sera animé dans un esprit de mutualisation et de partage bienveillant d’expériences positives et négatives.

Nombre de participants maximum : 45.

Conclusion et résultats attendus :

L’atelier doit permettre aux participants d’enrichir leurs connaissances et leurs aptitudes concernant la publication de travaux de recherche en soins primaires.

Auteurs : Compagnon L, Calafiore M, Ghasarossian C, Saint-Lary O, Renard V.

Courriel : laurence.compagnon@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Justification de l’atelier :

La réforme du DES a institué de nouveaux textes réglementaires entre décembre 2016 et avril 2017. Dans ce contexte les précisions réglementaires précédentes concernant l’organisation et le déroulement des stages ont été abrogées. Les stages ambulatoires en MG bénéficiaient de dispositions particulières, en rapport avec les spécificités du contexte et l’encadrement réalisé par les praticiens maîtres de stage agréés. Elles ne sont plus explicites.

Objectifs ou question(s) à débattre :

L’objectif de l’atelier est de discuter, entre enseignants et internes, des domaines dans lesquels des précisions réglementaires devraient entre apportées au texte existant, afin que le déroulement de ces stages puisse être homogène, cohérent et pertinent sur l’ensemble du territoire.

Méthode et moyens d’animation :

L’atelier se fera sous la forme d’une production de groupe entre enseignants du secteur pédagogie du CNGE et les représentants des internes.

Conclusion et résultats attendus :

Il est attendu à l’issue de l’atelier des propositions concrètes dans les différents domaines qui pourraient être faites conjointement aux tutelles et notamment à la Direction générale de l'offre de soins.

Auteurs : Quirin A, Delage N, Pereira B, Delorme J, Authier N, Laporte C

Courriel : quirin.aurelie@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, addiction, mésusage, antalgiques, échelle

Contenu :

Justification de l’atelier :

Contexte : En France, la douleur est le 1er motif de consultation en Médecine Générale (MG). Les médicaments antalgiques opioïdes entrainent une dépendance dans 0% à 50% des cas. Il n’existe aucun outil validé pour le repérage du mésusage de ces antalgiques en soins primaires.

Objectifs ou question(s) à débattre :

Objectif : Validation en médecine générale de la version française de la POMI (Prescription Opioïd Misuse Index) : échelle de dépistage du mésusage des médicaments antalgiques opioïdes chez des patients douloureux chroniques.

Méthode et moyens d’animation :

Matériel et méthode : Etude psychométrique observationnelle prospective réalisée auprès de patients majeurs suivis en médecine générale, présentant une douleur chronique évoluant depuis plus de six mois et traités par au moins un antalgique opioïde en prise quotidienne depuis au moins trois mois, de septembre 2016 à juin 2017. Auto-passation POMI à JO et J15 : comparaison entre les deux et comparaison J0 aux résultats DSM V.

Conclusion et résultats attendus :

Résultats : 28 médecins généralistes ont inclus 68 patients. La validité interne de l’échelle ainsi que sa reproductibilité dans le temps ne sont pas suffisantes dans cette étude (Cronbach = 0,32 pour une valeur attendue > 0,7 et Kappa ou Lin = 0,55 pour une valeur attendue > 0,6). Il existe une corrélation modérée entre l’échelle POMI et le DSM V (coefficient de corrélation = 0,53 et p < 0,001). L’étude montre que les mésuseurs sont plus jeunes (âge moyen : 50,2 +/- 12,2 vs 58,0 +/- 15,8 ans (p = 0,03)) et que les troubles musculosquelettiques sont les seules douleurs associées de manière significative à un mésusage (p = 0,048). Pas de type d’antalgiques associés au mésusage, ni d’association avec intensité ou ancienneté de la douleur.

Conclusion : L’échelle POMI n’est pas validée pour le dépistage du mésusage des opioïdes chez les patients suivis en soins primaires. Ce résultat remet en question la validité des outils utilisés en centres hospitaliers pour les patients suivis en médecine de ville. Cette étude interroge sur la pertinence à utiliser des échelles de dépistage en cabinet de médecine générale plutôt que de mener un interrogatoire bien conduit.

Auteurs : Malhanche P, Rougé L

Courriel : pauline.malhanche@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, violence conjugale, outil en ligne

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les violences conjugales envers les femmes sont un problème de santé publique grave, fréquent et peu abordé en consultation de médecine générale. Les médecins généralistes sont peu sensibilisés, impliqués et formés à la prise en charge de ces violences. Notre objectif était de créer puis d'évaluer l'acceptabilité d'un outil d'aide à la prise en charge des violences conjugales envers les femmes en médecine générale.

Méthode utilisée :

Comité éditorial (4 médecins généralistes) et comité d'experts (10 professionnels des domaines médicaux, juridiques, sociaux et psychologiques). Cahier des charges inspiré du Netscoring (offre, cible et critères de qualité de l'outil). Recherche documentaire. Structure validée par le comité éditorial. Fiches d'information examinées par les experts puis validées par le comité éditorial. Réalisation technique et artistique par une entreprise spécialisée. 33 médecins généralistes recrutés pour participer à l'étude d'acceptabilité (navigation sur le site puis questionnaire en ligne).

Principaux résultats :

Déclicviolence est un site internet (gratuit et accessible sans identification) proposant aux médecins généralistes une aide à la prise en charge des violences conjugales envers les femmes. Il réunit des informations fiables et utiles à la prise en charge et met à disposition des outils informatiques utilisables en consultation. L'étude d'acceptabilité a montré un bon accueil du site par les médecins testeurs qui pensent tous l'utiliser à l'avenir.

Conclusion et/ou question à débattre :

La volonté de sensibiliser les médecins généralistes et de réduire les obstacles pour s'impliquer dans la prise en charge des violences conjugales a guidé la création de Déclicviolence. Les résultats encourageants de l'étude d'acceptabilité nous conduisent vers les prochaines étapes du projet : l'amélioration et la diffusion de Déclicviolence auprès des médecins généralistes.

Auteurs : Lahmar A, Hommel C.

Courriel : lahmar_abdel@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, apprentissage à distance, médecine des voyages, applications mobiles, mHealth

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'innovation en santé passe notamment par les applications mobiles. Celles dédiées au conseil aux voyageurs sont rares et très peu utilisées. L'apprentissage mobile est un domaine de recherche grandissant en pédagogie. Pour le voyageur, la complémentarité de l’apprentissage mobile pourrait être intéressant dans le domaine de la santé.

L’objectif de ce travail était donc de déterminer les fonctionnalités attendues d’une application mobile de conseil en santé du voyageur.

Méthode utilisée :

Une étude quantitative par questionnaire auto-administré par Internet a été réalisée sur 450 personnes représentatives de la population française des 18 – 65 ans, selon l’âge, le sexe, la catégorie socio-professionnelle et la répartition géographique.

Principaux résultats :

Les principales fonctionnalités attendues par les voyageurs concernent à la fois des informations sur la santé, mais aussi des éléments d’ergonomie et une aide à la préparation du voyage.

Concernant la santé, les voyageurs privilégient les informations au sujet des vaccinations obligatoires et recommandées selon leur voyage, et dans une moindre mesure en France ; des informations sur les conduites à tenir en cas de problème de santé pendant le voyage, notamment les numéros d’urgence du pays de destination.

Concernant l’ergonomie, l’accessibilité sans connexion Internet est déterminante pour le voyageur. Celui-ci privilégie aussi un accès à l’information selon le type de risque (prévention pour l’alimentation, les insectes, etc…)

Par ailleurs, les répondants souhaitent aussi une application les aidant à organiser leur voyage : la possibilité de conserver des informations importantes sur l’application, comme les documents nécessaires et le carnet de vaccination.

Très peu d’autres fonctionnalités ont été proposées par les personnes sondées. On peut citer tout de même une fonctionnalité permettant d’obtenir la localisation des médecins, hôpitaux et pharmacies. Par contre, la réponse la plus fréquente a été " Aucune fonctionnalité supplémentaire ".

Conclusion et/ou question à débattre :

Les fonctionnalités privilégiées par les voyageurs ne sont donc pas disponibles sur les applications existantes.

Les fonctionnalités prédominantes pour les voyageurs témoignent d’un souhait de personnalisation. Elle concerne aussi bien la préparation (vaccinations, conseils de prévention, ...) que le déroulement du voyage (numéros d’urgence, l'accès hors ligne aux informations, …).

L’apprentissage mobile apparait donc comme complémentaire aux consultations médicales dans le conseil aux voyageurs, sans jamais la remplacer.

Auteurs : Goncalves D, Salaün A, Aïm-Eusébi A, Bunge L, Bouziane A, Pottier Y, Sekkri K, Aubin Auger I

Courriel : amelie.aimeusebi@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage systématique, Communication sur la santé, enseignement à distance, cancer colorectal

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le cancer colorectal (CCR) est le 3ème cancer le plus fréquent en France. Il existe depuis 2008 un dépistage organisé : la recherche de sang occulte dans les selles. Le taux de participation à ce dépistage est insuffisant, autour de 30 %. La communication entre le médecin généraliste (MG) et ses patients a évolué vers un modèle qui prend en compte leurs représentations des maladies, leurs craintes et leurs attentes (approche centrée patient).

Des travaux de recherche sur le dépistage du CCR issus de plusieurs départements de médecine générale ont montré que la communication des MG n’était pas axée sur le patient.

Face aux contraintes des formations présentielles (déplacement, horaires imposés, non concordance avec l’emploi du temps, coût) les formations en e-learning se sont développées ces dernières années. Ces formations ont de nombreux avantages et des études ont montré leur efficacité pour améliorer la communication entre soignants et patients.

L’étude FORCEPS (FORmation des MG à l’approche CEntrée Patient dans le dépistage du CCR) est un essai national contrôlé, randomisé en grappes, en 2 groupes parallèles, dont l’objectif sera d’évaluer l’efficacité d’une formation, présentielle ou en e-learning, des MG à l’approche centrée patient sur la participation de leurs patients au dépistage du CCR quel que soit leur niveau de risque.

L’objectif de cette partie de l’étude est l’élaboration d’une formation en e-learning pour les MG sur l’approche centrée patient dans le cadre du dépistage du CCR, au sein de l’étude FORCEPS.

Méthode utilisée :

Élaboration de la formation e-learning sur la plate-forme informatique universitaire Moodle par un groupe de travail constitué d’enseignants en médecine générale, MG, ingénieurs informatiques et pédagogiques et professionnels de l’audiovisuel.

Évaluation du taux de participation à la formation e-learning.

Évaluation de la satisfaction des participants par un questionnaire en fin de formation.

Principaux résultats :

La formation e-learning en 6 semaines se déroulera à partir de fin septembre 2017. Le contenu final est en cours d’élaboration.

Le taux de participation et le retour des participants seront connus pour le congrès.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le dépistage du CCR peut être utilisé comme exemple de formation à l’approche centrée patient.

Auteurs : Ciudin C.

Courriel : drzorzi01700@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement à distance, délai de prise en charge, strabisme, dégénérescence maculaire

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, le délai moyen d’obtention d’une consultation ophtalmologique est de 85 jours. Diverses pathologies ophtalmologiques comme la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA), l’œil rouge ou le strabisme chez l’enfant nécessitent une prise en charge précoce. Un retard diagnostique pouvant entraîner des conséquences

visuelles, la rapidité d’une orientation vers l’ophtalmologiste est primordiale. La place du médecin généraliste est centrale, permettant une évaluation du degré d’urgence et une amélioration du délai de prise en charge.

Objectif : Evaluer l’impact en médecine générale d’un e-learning par vidéo sur les délais d’orientation des patients en ophtalmologie en cas de DMLA, œil rouge et strabisme chez l’enfant.

Méthode utilisée :

Une étude prospective interventionnelle de type « avant-après » a été menée de juin 2016 à mars 2017. Tous les médecins généralistes inscrits à l’Union Régionale des Professionnels de Santé de REGION 1 et REGION 2 ont été inclus. Les participants répondaient à un premier questionnaire (pré-test). Puis un module d’e-learning comprenant trois vidéos de 5 minutes leur était proposé. Après avoir visionné les films, ils répondaient de nouveau au questionnaire (post-test). Une évaluation à 3 mois sous forme d’entretien a également été réalisée.

Principaux résultats :

Les délais d’orientation ont été significativement réduits au post-test : 76,21% de réponses adaptées, versus 65,74% au pré-test (p=1,041e-11).

Cette amélioration persistait à 3 mois : 78,33% de réponses adaptées, sans différence

significative avec le post-test (p=0,423).

La satisfaction des participants était bonne, et 44,4% d’entre eux ont mis en application la formation d’e-learning dans leur pratique quotidienne.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude montre une amélioration significative des délais d’orientation après le e-learning, à court terme et à long terme.

La mise en place de ce module dans le cadre d’une formation médicale continue permettrait une meilleure prise en charge des pathologies ophtalmologiques potentiellement graves.

Des études complémentaires sur le terrain permettraient d’en évaluer l’impact.

Auteurs : Serhrouchni Sophia, Malmartel Alexandre

Courriel : malmartel.alexandre@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, dermatologie, réseau social

Contenu :

Contexte et objectifs :

Devant l’allongement des délais pour une consultation dermatologique, des médecins généralistes (MG) utilisent les réseaux sociaux (RS) pour obtenir un avis sur photographies. Les objectifs étaient de décrire la satisfaction des médecins utilisateurs des RS comme outil de télémédecine, et d’analyser la concordance diagnostique entre les RS et des centres de télédermatologie (TD).

Méthode utilisée :

Cette étude rétrospective incluait les images publiées début 2016 par les MG sur les RS Twitter et MedPics. Les images contextualisées étaient adressées à deux TD et à des experts dermatologues. Un auto-questionnaire renseignait les caractéristiques et la satisfaction des utilisateurs des RS. La concordance entre les diagnostics posés sur les RS et ceux des TD ainsi que les pourcentages de bonnes réponses par rapport aux diagnostics des experts étaient analysés.

Principaux résultats :

La satisfaction des MG était bonne (7,6/10) et les principaux diagnostics trouvés étaient : purpura (8,3%), eczéma (6,7%), mycoses (6,7%), et viroses (6,7%). La concordance diagnostique entre RS et TD était modérée (kappa de Cohen : k=0,55) et sans différence entre les images de Twitter et MedPics. Elle était satisfaisante quand un dermatologue répondait sur les RS (k=0,63). Il n’y avait pas significativement plus de bonnes réponses sur les RS que sur les TD (60% vs 55%, p=0,28), mais les dermatologues des RS avaient donné plus de bonnes réponses que ceux des TD (p<0,01).

Conclusion et/ou question à débattre :

Malgré l’absence de sécurisation des données, les résultats de concordance diagnostique des images anonymisées sur les RS montrent que cet outil de télémédecine peut être un moyen fiable de pallier les difficultés d’accès aux consultations de dermatologie.

Auteurs : Gilberg S, Partouche H, pour le CS du CNGE (plénière)

Courriel : henri.part@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccinations, santé publique

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’adhésion des patients aux nouveaux vaccins n’est pas optimale mettant souvent les médecins généralistes en difficulté, dans un contexte tendu où la question de l’extension de l’obligation vaccinale pour les enfants est à l’ordre du jour. Des doutes sur le bien fondé des programmes vaccinaux actuels portant principalement sur l’innocuité des vaccins circulent, non seulement au sein des ligues anti-vaccins mais aussi dans la presse grand public et dans certains blog médicaux. Ces doutes appellent une mise au point pour répondre aux questionnements dans la communauté des médecins généralistes à propos du rapport bénéfice-risque de chaque vaccin.

Question : les principaux arguments à l’origine de l’hésitation vaccinale des patients sont-ils justifiés au regard des données scientifiques actuelles ?

Méthode utilisée :

Revue de la littérature et consultation des bases de données de santé publique actualisées. Confrontation des résultats au sein du groupe d’experts du CS du CNGE.

Principaux résultats :

Les principaux déterminants de l’hésitation vaccinale sur la base de données sociologiques récentes et les données de couverture vaccinale seront rapidement présentés. Quatre programmes de vaccination seront abordés : HPV, Zona, RR0 et Rotavirus. Seront présentées pour chaque vaccin, les données (disponibles ou non) d’efficacité vaccinale, d’impact sur l’incidence de la maladie selon les couvertures vaccinales, du poids de la maladie avant, pendant et en cas d’arrêt du programme de vaccination, de l’incidence des effets indésirables attendus et inattendus attribuables (ou non) au vaccin. Un état des lieux de la balance bénéfice-risque individuelle et collective pour chaque programme vaccinal sera ainsi précisé et commenté.

Conclusion et/ou question à débattre :

Sur la base des résultats présentés, une discussion-débat sera lancée avec les participants en essayant de dégager les points forts pour mieux intégrer la décision partagée dans les stratégies de santé publique.

Auteurs : Chastang J.; Sarfraz Y; Robert S.; Ibanez G.; Soares A; Kapassi A.

Courriel : julie.chastang@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescence, prevention, confidentialité, relation de soins

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le médecin généraliste joue un rôle prépondérant dans le suivi et l’accompagnement des jeunes. Voir l’adolescent seul présente un enjeu important en matière de prévention. C’est une préoccupation de santé publique, dont le médecin traitant est l’acteur essentiel.

Mais les parents acceptent-ils de laisser leur adolescent seul en consultation avec le médecin ? Quant aux adolescents souhaitent-ils voir leur médecin seul ?

Méthode utilisée :

Une étude observationnelle a été réalisée par auto-questionnaire, remplis par les parents et les adolescents, entre février 2014 et mars 2016. 145 questionnaires ont été remplis par les parents et 145 questionnaires du côté des adolescents.

Dans un premier temps, une analyse en pourcentage des différentes réponses aux questions a été réalisée. Dans un deuxième temps, une analyse statistique a été réalisée. Elle comprenait un test du chi-2, dont la significativité était p < 0.05, et un test de concordance (k > 0.7) .

Principaux résultats :

Dans notre étude, 2/3 des parents déclaraient accepter que l’adolescent soit vu seul par un médecin. Le facteur principal influençant le choix des parents était le sexe du parent (les pères acceptaient significativement plus facilement que les mères).

Pour l’accompagnement, la majorité des adolescents déclaraient ne pas avoir de préférence. L’âge et l’antécédent de consultation seul modifiaient significativement le choix (p<0.05).

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude a montré que les parents accepteraient majoritairement les adolescents soient vu seul. Cependant, les adolescents n’ont que peu d’occasion de voir le médecin seul. Les adolescents les plus âgés sont ceux qui en ont le plus l’occasion.

Une mise en pratique serait intéressante (faire sortir systématiquement le parent si il déclare accepter la consultation seul de son adolescent).

Par ailleurs, les médecins ne proposent pas systématiquement de voir l’adolescent seul et la confidentialité n’est pas toujours rappelée aux adolescents. Une étude ayant interrogés 117 pédiatres flamants révèle que plus de 80 % des pédiatres divulguent l’intégralité de la consultation aux parents. Seulement 2.9% ne révèlent aucune information aux parents et que 13% déclarent appliquer la confidentialité pour les adolescents.

Une consultation en trois temps est décrite dans différentes recommandations.

Auteurs : Cisamolo I, Duquesne O, Bourgeois O, Coste S, Oustric S, Escourrou B

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Asthme, adolescent, annonce, soins primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’inobservance thérapeutique est un problème majeur dans la prise en charge des adolescents asthmatiques. L’adolescence est une période de transformation psychologique où l’on retrouve une augmentation des comportements à risque dommageables à la santé. Le vécu de la maladie a été étudié dans cette population mais il n’a pas été retrouvé d’études explorant le lien entre ce défaut d’observance et les comportements liés à l’adolescence.

Notre Objectif a été d’étudier le ressenti des adolescents asthmatiques vis à vis de la prise en charge de leur maladie afin d’identifier des raisons à cette inobservance thérapeutique.

Méthode utilisée :

Recherche qualitative par entretiens semi-dirigés menée auprès de seize adolescents asthmatiques âgés de 10 à 17 ans. Le recrutement, réalisé d’aout 2013 à Mars 2014, s’est fait via des médecins généralistes, des pneumologues et des pédiatres exerçant dans différents départements de l’ex-région Midi-Pyrénées. Les entretiens et l’analyse des données recueillies ont été réalisés par deux chercheuses. Seuls une des deux enquêtrices et l’enquêté étaient présents durant l’entretien. Les entretiens ont été menés en utilisant un guide d’entretien évolutif au cours de l’enquête. Une analyse inductive des données a été effectuée. Une triangulation des données a été effectuée entre les chercheuses. L’arrêt du recueil des données a été possible une fois la saturation des données théoriques atteinte.

Principaux résultats :

Notre travail a mis en évidence qu’être ou ne pas être observant vis à vis de son traitement est principalement un choix délibéré de l’adolescent.

Ce choix est influencé par le niveau de connaissances concernant la maladie et le traitement, et par la capacité d’acceptation de la maladie, difficile à cette période de leur vie. Ne pas les intégrer dans l’élaboration du projet thérapeutique a accentué le rejet de la prise en charge. La principale limite est la connaissance par les sujets interrogés du statut de médecin des enquêtrices.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’observance thérapeutique entre en conflit avec les aspirations de l’adolescence. Afin d’appréhender les freins à l’observance thérapeutique, il semble intéressant de renouveler l’annonce de la maladie asthmatique à l’adolescence en prenant en compte leurs difficultés vis à vis de leur maladie et leur niveau de connaissances.

Auteurs : Lime F., Pontier L.

Courriel : Laura.pontier27@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, obésité pédiatrique, relation médecin-patient, annonce

Contenu :

Contexte et objectifs :

Malgré les différentes politiques de prévention de l’obésité infantile, sa prévalence ne baisse pas en France. Lorsque le diagnostic est posé par le médecin généraliste, il n’est pas toujours annoncé à l’enfant et sa famille. L’objectif était d’explorer le ressenti des médecins généralistes et des enfants patients vis-à-vis de l’obésité infantile, notamment au moment du diagnostic.

Méthode utilisée :

Une double étude qualitative par entretiens individuels et focus-groupe a été menée de manière semi-dirigée, avec triangulation des données.

Principaux résultats :

Douze médecins et quatorze enfants de 6 à 15 ans ont été interrogés, sur Lyon et sa région, entre janvier 2014 et janvier 2017. Lors de l’annonce, les médecins expliquent, adaptent leur propos à l’enfant, dédramatisent. Ils évoquent comme freins à l’annonce : le manque de temps, la crainte de faire souffrir l’enfant, les résultats décevants, un manque de conviction. Les enfants expriment la souffrance induite par leur pathologie, avec des répercussions physiques, psychologiques, sociales et scolaires. Ils vivent parfois difficilement cette annonce, qui leur semble pourtant nécessaire pour envisager la guérison. Ils attendent du médecin qu’il les déculpabilise, les rassure et les conseille.

L’enfant obèse est au cœur d’un véritable cercle vicieux, que le médecin généraliste peut rompre, bien qu’il semble l’ignorer. L’annonce diagnostique doit être faite le plus précocement possible, avant que l’enfant ne souffre. Ainsi l’annonce est facilitée et la prise en charge simplifiée. L’enfant a besoin d’être reconnu en tant que malade pour pouvoir changer. Il attend du médecin qu’il mette en œuvre les compétences du suivi d’une maladie chronique : disponibilité, empathie, absence de paternalisme, approche centrée patient.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le rôle du médecin traitant est d’informer dès les premiers signes d’alerte concernant la croissance staturo-pondérale. Ainsi il pourrait permettre un bénéfice individuel pour l’enfant qui serait suivi et pris en charge avant de ressentir les conséquences de la pathologie, ainsi qu’un bénéfice collectif probable de diminution de la prévalence de l’obésité infantile. Actuellement, l’obésité infantile semble souffrir du manque de reconnaissance en tant que pathologie chronique de la part des médecins, des patients et des autorités de santé.

Auteurs : Bernard L, CUMG, Université de Lyon 1, Ecochard R, Département de biostatistiques, Hospices Civils de Lyon, Letrilliart L, CUMG, Université de Lyon 1

Courriel : llouis2004@msn.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, objectifs de soins, prescription médicamenteuse, décision partagée

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les objectifs de soins sont souvent implicites alors que leur identification devrait constituer un élément-clé de toute démarche de prescription. L’objectif de cette étude était de décrire les objectifs cliniques des prescriptions médicamenteuses en médecine générale, leurs déterminants et leur concordance entre médecins et patients.

Méthode utilisée :

Étude transversale multicentrique, conduite par 11 internes en stage chez 23 maîtres de stage universitaire. Les internes investigateurs ont recueilli l’indication et l’objectif principal de tous les médicaments prescrits durant 5 jours de consultation chez chacun des maîtres de stage en décembre 2015. Nous avons utilisé une classification générique des objectifs de prescriptions incluant 3 catégories spécifiques (diminution du risque de mortalité, diminution du risque de morbidité, guérison ou rémission), 3 catégories non spécifiques (amélioration des symptômes, de la qualité de vie ou du statut fonctionnel) et 2 catégories non spécifiés (autre, aucun). Les analyses statistiques ont comporté un modèle multivarié multiniveaux et un test kappa de concordance.

Principaux résultats :

L’échantillon comportait 2141 consultations et 5036 prescriptions médicamenteuses. L’objectif principal des prescriptions médicamenteuses était le plus souvent symptomatique (43,3 %), devant les objectifs de diminution du risque de morbidité (22,4 %), de guérison (11,7 %), d’amélioration de la qualité de vie (10,6 %), de diminution du risque de mortalité (8,5 %) ou d’amélioration fonctionnelle (1,8 %). Le choix d’un objectif spécifique était plus fréquent chez les patients de 50 ans ou plus (OR [1,09-1,15]), de sexe masculin (OR [1,09-1,39]), ayant un statut d’exonération ALD (OR [1,47-1,97]), déjà connus du médecin (OR [1,19-2,23]) ou ayant un problème de santé somatique (OR [2,56-4,17]). Le kappa de concordance des objectifs des prescriptions médicamenteuses entre médecins et patients était de 0,26 (0,23-0,30).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les objectifs des prescriptions médicamenteuses sont majoritairement non spécifiques. Leur faible concordance entre médecins et patients suggère que la décision médicale autour de ces prescriptions est insuffisamment partagée. La faisabilité de la documentation des objectifs de prescription reste à évaluer en routine.

Auteurs : Menard S, Rousseau R

Courriel : rosalierousseau@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, effet indésirable, patients, comportement

Contenu :

Contexte et objectifs :

Selon les pays, il existe différents systèmes permettant aux professionnels de santé

et aux patients de déclarer les effets indésirables des médicaments. L'objectif de l’étude était de comprendre comment les patients identifiaient un effet indésirable, leurs réactions et comportements lorsqu’ils le ressentaient, ce que cela changeait dans leur rapport aux médicaments.

Méthode utilisée :

Une enquête qualitative par entretiens semi-dirigés a été réalisée entre Décembre

2015 et Août 2016 auprès de douze patients majeurs sélectionnés en consultation de médecine générale. Le vécu ou non d’un effet indésirable n’était pas connu lors

du recrutement. Les entretiens ont été enregistrés puis retranscrits. Une analyse inductive a été faite par théorisation ancrée par deux chercheurs. La saturation des données a été atteinte.

Principaux résultats :

Tous les participants avaient vécu au moins un effet indésirable. La relation temporelle avec le médicament était le facteur d’identification principal. Les patients ne savaient pas toujours ce qu’ils devaient faire de ce ressenti. Le vécu négatif de l’effet amenait les patients à parler de l'effet indésirable aux professionnels de santé qui les suivaient. Ce vécu modifiait la confiance dans le médicament. Le patient ne savait pas ce que le médecin ferait de l’information mais supposait que cela l’aiderait à améliorer sa pratique. Certains patients se tournaient vers des médecines non conventionnelles ou pratiquaient l’automédication afin de ne pas recevoir de traitement potentiellement pourvoyeur d’effet indésirable. Le système de pharmacovigilance n’était pas connu.

Conclusion et/ou question à débattre :

La communication autour de l’effet indésirable en consultation de médecine générale est nécessaire, afin que le patient sache qu’il peut en parler lorsqu’il le ressent, pour

diminuer ses craintes, discuter des risques et bénéfices et éviter la non-observance. Le discours du patient est riche sur l’identification de l’effet.

Auteurs : Smit G, Bally JN, Gocko X.

Courriel : xavier.gocko@univ-st-etienne.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, relation médecins-patients, apprentissage par compétences

Contenu :

Contexte et objectifs :

Un « bon médecin » est souvent décrit comme ayant des compétences médicales et relationnelles. L’approche centrée patient relation communication (ACPRC) compétence générique à tous médecins est enseignée durant le diplôme d’étude spécialisé de médecine générale. Les congrès du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) sont souvent l’occasion d’un partage d’expériences et d’outils dans ce domaine. L’objectif de ce travail était d’améliorer le partage des méthodes et outils avec une mise en commun en réalisant un état des lieux de l’enseignement ACPRC dans les départements de médecine générale (DMG) français.

Méthode utilisée :

Le recueil des données s’est effectué du 15 décembre 2015 au 09 avril 2016. Un questionnaire auto-administré, proposé sous trois formes, a été adressé aux 36 DMG français. Sept relances ont été réalisées. Les données ont été recueillies et analysées de façon déclarative dans un tableur Excel®.

Principaux résultats :

Vingt-sept DMG ont répondu. Sept ont donné une double réponse. Vingt-six outils ont été cités, dont 9 par un seul DMG. Certains ont été détaillés et sont apparus originaux (stage d’observation dans des structures de prise en compte de la souffrance psychologique, support musical, jeux de rôle avec acteur, films…). Onze types d’intervenants ont été cités (patient, acteur, psychiatre, spécialiste autre que médecine générale, infirmier, kinésithérapeute, psychologue, balintiens, sociologues).

Conclusion et/ou question à débattre :

L’état des lieux de l’enseignement a été difficile à effectuer. Les discordances de réponse au sein d’un même DMG illustrent les difficultés à penser la méthode et l’outil. La bascule pédagogique de l’apprentissage par compétence se poursuit. L’abandon des cas cliniques prototypiques au profit de la simulation avec acteur, patient ou expert de la relation s’inscrit dans ce mouvement.

Auteurs : Gross, O., Ruelle, Y.

Courriel : olivia.gross@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, participation communautaire, enseignement

Contenu :

Contexte et objectifs :

De nombreuses facultés de médecine étrangères sollicitent depuis les années 70 des patients comme enseignants. Les évaluations de ces enseignements sont globalement positives mais se limitent en général à la satisfaction des étudiants même si de rares études ont montré qu’ils permettent d’améliorer les soins centrés sur les patients. Les apports des patients-enseignants sont rarement décrits. En France, si des patients interviennent épisodiquement dans la formation initiale médicale depuis des années, il est récent que cela soit sous la forme d’un programme institutionnalisé. Un DUMG (Département universitaire de médecine générale) a démontré la faisabilité d’un programme qui ambitionne de systématiser l’intégration de patients-enseignants dans l’ensemble des groupes d’enseignement de la pratique réflexive entre internes (GEPRI), soit dans 80% de leurs enseignements.

OBJECTIF

Explorer l’utilité de la « perspective patient » dans la construction des compétences des futurs médecins généralistes.

Méthode utilisée :

Observations non participantes des GEPRI, enregistrements et prises de notes exhaustives. Analyse inductive des verbatim en double lecture, afin de caractériser la « perspective patient ». Croisement des catégories obtenues avec les compétences génériques du référentiel de médecine générale et leurs descripteurs.

Principaux résultats :

Le recueil de données a porté sur 93 heures de GEPRI, soit 31 situations cliniques. Les contenus pédagogiques délivrés par les patients à partir de leur perspective ont été caractérisés. Onze descripteurs principaux ont été identifiés. Ils expriment ce que les patients attendent des médecins généralistes en termes de qualité des soins. Les contenus pédagogiques communiqués par les patients dépassent et englobent l’objectif pédagogique axé sur l’approche centrée sur les patients. Ils portent sur presque toutes les compétences attendues des médecins généralistes. Ils peuvent permettre d’enrichir les descripteurs de compétences du référentiel, notamment autour de l’approche centrée patient.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats permettent de conclure à la pertinence pédagogique du programme, et donc à son utilité. Ces résultats permettent également de réaliser une pédagogie plus explicite afin que les internes comprennent mieux l’utilité pour leur pratique de cette innovation pédagogique. Cette phase, à venir prochainement, sera le préalable à une étude permettant de renseigner le niveau d’appropriation par les internes de la « perspective patient ».

Auteurs : Genin G, Agrifoglio G, Casanova L

Courriel : geo1008@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, patients, Thèses et écrits universitaires, Recherche et développement

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France la recherche en médecine générale a connu un développement exponentiel durant la dernière décennie. Le rapport Pouvourville de 2009 précise qu’il est essentiel de s’appuyer sur des preuves pour améliorer les soins primaires et adapter la pratique à une population particulière. Nous pourrions donc supposer que la recherche soit centrée patient. Mais des précédents travaux, et communications en congrès internationaux, ont montré que ce n’était pas le cas. Nous avons voulu savoir ce qu’il en était concernant les thèses d’exercice soutenues par les internes en médecine générale (TESMG).

Méthode utilisée :

Etude descriptive rétrospective portant sur les TESMG du 01/01/2009 au 31/12/2015. La lecture des abstracts de chaque thèse par deux des auteurs a permis un double recueil des informations suivantes :spécialité du directeur de thèse, l’objet (patient ou non), la méthodologie, le champs abordé (Médecin généraliste (MG), MG/patient+divers, MG+patients, patients, divers, MG+patients+divers). Les codages ont été mis en commun en cas de discordance, et un consensus était établi avec une tierce personne. Un modèle logistique ajusté a été utilisé pour modéliser la probabilité de réaliser une thèse n’étudiant pas le patient.

Principaux résultats :

48% des thèses ne se sont pas intéressées aux patients (34% centrées médecin, 10% centrés divers, 4% centrées médecin et divers), le directeur de thèse n’était pas médecin généraliste dans 39% des thèses, 25% n’étaient pas dans le champs de la MG, et 38% n’étaient pas centrées patient. Cependant, les thèses centrées patient étaient progressivement moins oubliées depuis 2010 (48,84% en 2009, 36,17% en 2010, 48,05% en 2011, 47,19% en 2012, 52,34% en 2013, 57,14% en 2014, 64,33% en 2015 (p=0,0012%)). Quand le directeur de thèse était médecin généraliste, les thèses étaient d’avantage dans le champ de la MG (89,60% vs 51,89% (p<0,0001%)), mais moins centrées patient (46,02% vs 61,86% (p<0,0001%)).

Conclusion et/ou question à débattre :

Une sensibilisation des internes, ainsi que des directeurs de thèse, semblerait donc nécessaire pour améliorer la recherche universitaire et l’évolution de notre discipline centrée sur les soins primaires.

Auteurs : Sikirdji C, Clapé JF, Badin M, Costa D, Gras-Aygon C

Courriel : chloesik@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, antivitamines K, effets secondaires indésirables des médicaments, établissements de soins de long séjour, INR

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les sujets âgés sont particulièrement soumis aux traitements par AntiVitamines K (AVK), ils concernent 18,5% des plus de 85 ans.

Les AVK ont une marge thérapeutique étroite et sont les premiers pourvoyeurs d'accidents iatrogènes en France. Ils nécessitent une surveillance biologique rapprochée de l'INR (International Normalized Ratio) par ponction veineuse. L'utilisation de coagulomètres permet de mesurer l'INR par ponction capillaire avec un résultat immédiat.

L'objectif principal de l'étude est d’évaluer pendant 6 mois, chez des patients résidant en EHPAD, la concordance en termes de décision thérapeutique d’une nouvelle stratégie de surveillance par INR capillaire hebdomadaire versus la stratégie usuelle par ponction veineuse mensuelle.

Méthode utilisée :

Elle est prospective interventionnelle descriptive d’une stratégie de surveillance de l’INR par prélèvement capillaire hebdomadaire, chez des patients résidant en EHPAD, traités par AVK. Un recontrôle veineux est effectué dès que l'INR capillaire est hors cible et systématiquement tous les mois. La concordance décisionnelle est analysée par le coefficient kappa pondéré.

Principaux résultats :

Au total 31 patients ont été inclus, 392 prélèvements concomitants ont été analysés.

La concordance décisionnelle est bonne : la valeur de la borne inférieur de l'intervalle de confiance à 95 % est 0,72 (p-value < 0,0001).

Conclusion et/ou question à débattre :

La surveillance par INR capillaire chez les patients très âgés est fiable. Elle devrait permettre une amélioration du temps passé dans l'INR cible et donc à terme une diminution de la iatrogénie liée aux AVK. De plus son utilisation épargne le capital veineux fragile de ces patients âgés et participe à l'amélioration de l'organisation des soins.

Auteurs : Zahorka J, Donier L, Zorzi F

Courriel : drzorzi01700@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, équipe soignante, sujet âgé, établissements de soins de long séjour

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prise en charge des personnes âgées dépendantes est un enjeu de santé publique.

En EHPAD, le médecin coordonnateur doit travailler avec les médecins traitants libéraux qui y interviennent.

L’objectif de cette double étude était d’étudier les ressentis des médecins et des familles de patients quant à la coordination des soins aux personnes âgés institutionnalisées.

Méthode utilisée :

Deux études qualitatives avec des entretiens semi-dirigés ont été réalisées.

Huit médecins coordonnateurs et huit médecins traitants ont été interrogés pour la première étude

Onze familles de résidents et quatre résidents ont été interrogés pour la deuxième étude.

Les entretiens ont été menés dans des EHPAD et dans des cabinets de médecins généralistes de la région Rhône-Alpes.

L’analyse des données a été faite de façon inductive et déductive, puis triangulée.

Principaux résultats :

Le bouleversement de la relation « médecin-patient » en EHPAD et l’absence de

désignation nette de personne de confiance compliquent la communication entre le médecin et son patient.

Les familles de résidents méconnaissent le rôle de médecin coordonnateur.

Les difficultés de coordination peuvent engendrer de la méfiance et des effets indésirables.

Les infirmiers ont une place centrale dans la coordination entre tous les différents acteurs.

Les déterminants d’une bonne coordination autour du patient dépendant en EHPAD sont nombreux : une approche centrée sur le patient, une conduite déontologique, de bonnes relations confraternelles, un travail en équipe transversal, une collaboration avec les familles des patients, et une amélioration de la communication entre tous les différents acteurs.

Conclusion et/ou question à débattre :

La triangulation des données et le regard croisé donnent de la force à ce travail.

La coordination des soins autour du patient dépendant est un défi quotidien à relever.

Elle questionne le paiement à l'acte et suggère une évolution du système de rémunération des médecins traitants vers des modèles de salariat ou de capitation.

Les auteurs imaginent aussi une sectorisation gériatrique, compromettant le libre choix du médecin traitant mais contribuant à une coordination facilitée entre un nombre d'acteur rationalisé.

Auteurs : Ihadadene I, Luciano C, Zorzi F.

Courriel : drzorzi01700@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, sexualité, intimité, EHPAD

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les désirs sexuels persistent chez les seniors, et ce y compris en institution gériatrique. L' institutionnalisation peut mettre à mal la liberté d’expression de l’intimité affective et sexuelle de la personne âgée.

Les études menées sur la question ont principalement traité les perceptions du personnel soignant.

L’objectif de cette étude était de réaliser un état des lieux des perceptions en matière d’intimité et de sexualité en EHPAD, à travers un regard croisé entre des résidents de plus de 65 ans et leurs soignants.

Méthode utilisée :

Une étude quantitative descriptive a été réalisée au sein de sept EHPAD situés dans cinq départements de la région XXX.

Enquête transversale, multicentrique, basée sur deux recueils de données : l’un auprès de l’équipe soignante et l’autre auprès de résidents non déments volontaires.

Principaux résultats :

Population : 88 résidents et 115 soignants.

80,7% des résidents (35,7% des soignants) considéraient que les résidents parvenaient à protéger leur vie privée.

83% des résidents (79.2% des soignants) estimaient la dimension intime de la vie du résident prise en compte par les soignants.

51,2% des résidents estimaient leurs homologues peu intéressées par la sexualité contre 42,6% des soignants.

48,9% de résidents (67% des soignants) pensaient que les désirs sexuels persistaient en EHPAD.

56,8% des résidents et 64,4% de soignants considéraient que l’entrée en EHPAD constituait un frein à l’expression de la sexualité.

79,1% des soignants et 52,3% de résidents étaient d’accords avec la nécessité d’adopter un règlement permettant aux résidents d’avoir une activité sexuelle sans crainte d’intrusion.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les résidents étaient satisfaits de la liberté d’intimité qui leur était accordée. Une baisse de l’intérêt pour la sexualité était retrouvée mais les désirs sexuels persistaient en EHPAD. L’attitude globalement restrictive des résidents envers la sexualité, stigmate d’un conservatisme certain, pourrait entraîner chez eux une autocensure afin de rester socialement convenables.

La majorité des soignants adoptait une attitude permissive et soutenait la sexualité chez la personne âgée.

La principale barrière admise par tous était l’institutionnalisation en tant que telle.

Chaque établissement devrait se doter d’une politique institutionnelle favorisant et respectant le droit à la sexualité des personnes âgées.

Auteurs : Clotet L, Oude-Engberink A, Serayet P, Million E.

Courriel : lucie.clotet@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Maladie d'alzheimer et troubles apparentés, interventions non médicamenteuses

Contenu :

Contexte et objectifs :

Suite au vieillissement démographique, la prévalence des troubles neurocognitifs et psycho-comportementaux des personnes âgées est en constante augmentation. Les traitements médicamenteux existant pour ces troubles ont un rapport bénéfice-risque défavorable.

En EHPAD (Etablissement d’hébergement pour personne âgée dépendante), des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) se développent pour ces patients. Ils proposent une approche centrée patient, une prise en charge non médicamenteuse. Aucune étude n’a évalué le bénéfice apporté par ces pôles.

L’objectif était d’évaluer le ressenti des soignants et des résidents d’un EHPAD concernant l’impact du PASA sur les personnes âgées atteintes de troubles neurocognitifs avec troubles psycho-comportementaux modérés.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude qualitative par entretiens semi-directifs de soignants et de patients d’un EHPAD ayant un PASA. Le recrutement a été fait sur la base du volontariat en ayant le souci d’obtenir une population hétérogène en termes d’âge, de sexe, de catégorie socio-professionnelle et d’implication dans le PASA. L’analyse a été thématique.

Principaux résultats :

Neuf entretiens (7 soignants, 2 résidents) ont été réalisés avec saturation des données.

Le PASA permet de proposer une prise en charge globale, centrée patient, avec un suivi multidisciplinaire, un projet personnalisé réfléchi et adapté selon l’évolution des troubles. Ils sortent les résidents de l’ennui quotidien, diminuent les syndromes dépressifs, apportent une stimulation cognitive quotidienne et adaptée, facilitent la gestion des troubles du comportement, favorisent le repérage spatiotemporel, le lien social, revalorisent les résidents et travaillent sur leur autonomie. Au-delà du bénéfice pour les résidents, ils permettent de valoriser le travail d’équipe et augmentent la motivation des soignants. Les soignants sont soulagés car ils ont le sentiment de pouvoir enfin apporter une réponse adaptée aux besoins des patients.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il s’agit de la première étude évaluant l’impact des PASA sur les patients. La principale limite de cette étude est de ne pas avoir fait d’analyse phénoménologique, elle est prévue dans une étude ultérieure. Les PASA apparaissent comme un projet prometteur car ils offrent une prise en charge centrée patient adaptée et bénéfique pour les personnes âgées atteintes de troubles neurocognitifs. C’est une dynamique de prise en charge à continuer.

Auteurs : De Crouy-Chanel C, Pignon A, Guineberteau C

Courriel : clement.guineberteau@univ-angers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, douleur induite, prescription médicamenteuse, établissements de soins de long séjour

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prise en charge de la douleur chez la personne âgée est complexe. Les douleurs induites par les soins touchent 50% des résidents des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). Elles concernent des gestes médicaux et paramédicaux. L’objectif principal de notre étude était de déterminer le taux et la nature des prescriptions anticipées faites par les médecins généralistes dans les douleurs induites par les soins en EHPAD.

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une étude observationnelle, descriptive, transversale, rétrospective, multicentrique. Le recueil était prévu de février à juin 2017. 10 EHPAD du département ont été tirés au sort. Dans chaque EHPAD, 50 dossiers de résidents ont été tirés au sort. Le recueil de données a été réalisé à l’aide d’une grille anonymisée, comprenant les caractéristiques de l’EHPAD et celles des résidents. Lorsqu’une prescription anticipée d’antalgiques, d’anxiolytiques, d’anesthésiques locaux ou de MEOPA (Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote) était identifiée, les observations médicales et les transmissions paramédicales étaient consultées pour évaluer la traçabilité de la notion de douleur. Le critère de jugement principal était la proportion de prescriptions anticipées dans l’ensemble des dossiers analysés. Les critères de jugement secondaires étaient : la nature des prescriptions anticipées, le pourcentage de dossiers ayant une traçabilité de la notion de douleur induite, et les facteurs liés au patient et à l'EHPAD influençant la prescription. L’analyse statistique a été faite avec Epi-info 7.

Principaux résultats :

A l’heure actuelle, 450 dossiers ont été analysés dans 9 EHPAD. 1.8% présentaient une prescription anticipée pour des douleurs liées aux soins. 3/4 des prescriptions anticipées étaient associées à une trace dans le dossier paramédical mais aucune dans le dossier médical. Il n’y avait pas assez de prescriptions anticipées pour déterminer des facteurs favorisants ou limitants statistiquement significatifs.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les résultats préliminaires ont montré que le taux de prescriptions anticipées pour les douleurs induites par les soins était très en-dessous de la prévalence de ces douleurs chez cette population. Au regard de ces résultats, nous discuterons du moment où les difficultés peuvent apparaître : repérage du symptôme douloureux, transmission de cette information au médecin, mise en place d’une prescription adaptée.

Auteurs : Cisamolo I, Duran C, Hamid C, Coste S, Oustric S, Escourrou B

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, , Asthme, adolescent, parents, soins primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’inobservance thérapeutique est un problème majeur dans la prise en charge des adolescents asthmatiques. L’implication des parents est incontournable dans cette prise en charge. Il est recommandé d’établir un partenariat adolescent - parents - soignants pour obtenir un meilleur contrôle de la maladie. L’exploration du vécu et des attentes de parents d’adolescents atteint de maladie chronique n’a pas été retrouvé dans la littérature. Objectif : Etudier le ressenti des parents vis-à-vis de la prise en charge de l'asthme de leur adolescent dans le but d’optimiser ce partenariat.

Méthode utilisée :

Recherche qualitative par entretiens semi-dirigés réalisée auprès de parents d'adolescents asthmatiques âgés de 11 à 19 ans, par deux internes en médecine générale. Le recrutement a été effectué entre octobre 2015 et août 2016 auprès de médecins généralistes, pneumologues et pédiatres de l’ensemble de l’ex-région Midi Pyrénées, exerçant en milieu rural et urbain. Les entretiens et l’analyse des données recueillies ont été réalisés par deux chercheuses. Seuls une des deux enquêtrices et l’enquêté étaient présents durant l’entretien. Les entretiens ont été menés en utilisant un guide d’entretien évolutif au cours de l’enquête. Une analyse inductive des données a été effectuée. Une triangulation des données a été constante entre les chercheuses. L’arrêt du recueil des données a été possible une fois la saturation des données théoriques atteinte.

Principaux résultats :

Notre résultat principal tourne autour de quatre thèmes qui ont émergé de cette analyse : le vécu de l'annonce diagnostique comme un tournant, l'impact négatif sur leur quotidien, leur ambivalence concernant leur place dans la consultation et leurs attentes envers les soignants. La principale limite est la connaissance par les sujets interrogés du statut de médecin des enquêtrices

Conclusion et/ou question à débattre :

Les parents décrivent les mêmes difficultés et attentes que les aidants d’un patient atteint d’une maladie chronique, au-delà de leur rôle de parent. Le médecin, en prenant en compte ces besoins spécifiques d’écoute et d’accompagnement, comme il l’est déjà établit pour d’autres maladies chroniques, pourrait améliorer leur adhésion à la prise en charge proposée.

Auteurs : Delahaye M, Favre B, Latrous L, Bourgeois O, Boursier N, Bismuth M

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, nouveau-né, périnatalité

Contenu :

Contexte et objectifs :

La durée moyenne de séjour en maternité est passée de 6,2 jours en 1995 à 4,2 jours en 2011. En 2014, la HAS permet d’encadrer le retour à domicile précoce (mères et nouveau-nés) avec préparation du retour dès le 3ème trimestre de grossesse avec une somme d’informations à acquérir dans un temps d’hospitalisation restreint, qui semble anxiogène pour les mères. Le relais doit être pris par les professionnels prenant en charge la santé de l’enfant. Mais quelles sont les connaissances des parents, concernant la santé de leur nourrisson, au retour au domicile ?

Méthode utilisée :

Etude descriptive observationnelle transversale, centrée sur une Maternité de notre département sur 6 mois. Sollicitation de tous les médecins (généralistes, et PMI) exerçant à 30 km autour de la Maternité pour distribuer un autoquestionnaire (élaboré après une revue narrative de la littérature) sous forme de « quizz » aux parents de nourrissons âgés de 0 à 2 mois consultant pour tout motif . 27 questions fermées sur les connaissances des parents concernant : pathologies graves à prévenir ou dépister, signes d’alerte de pathologies aigues, suivi normal.

Principaux résultats :

Entre janvier et juillet 2016, 61 médecins (sur 96) ont participé pour103 questionnaires exploitables.

Réponses justes des parents à 80 % pour le suivi standard, (vaccination, tabagisme passif, couchage et mort subite du nourrisson, accidents domestiques). 50 % de réponses justes pour prise en charge et signes d’alerte en cas de pathologie aigue : fièvre, diarrhée, déshydratation, gêne respiratoire, désobstruction rhinopharyngée.

Notre résultat principal : Les mesures de prévention portées par les campagnes grand public sont connues, mais pas la conduite à tenir urgente pour les pathologies aigues.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre travail montre les connaissances restant mémorisées par les parents après leur retour à domicile.Il est centré sur cet âge vulnérable de 0 à 2 mois pour lequel les recommandations diffèrent. Ses limites (taille d’échantillonnage) sont liées à l’exclusion des pédiatres et du périmètre géographique limité.

L’information et l’éducation des parents à la Maternité doit être renforcée avec par exemple la mise en place d’ ateliers d’éducation parentale, de plaquettes d’information spécifiques

Auteurs : Lebeau A, Tremeau AL, Moreno JP, Hernandez E, Lebeau A

Courriel : aurore.lebeau@univ-fcomte.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enfant, automédication, fièvre, douleur

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’objectif de cette étude était de réaliser un état des lieux de l’utilisation des antalgiques et antipyrétiques en automédication par les parents d’enfants de 0 à 6 ans.

Méthode utilisée :

Nous avons mené une étude observationnelle au moyen d’auto-questionnaires s’adressant aux parents d’enfants de 0 à 6 ans, déposés dans les salles d’attente de onze structures de soins (médecins généralistes, pédiatres et Protection maternelle infantile) du 1er décembre 2016 au 31 janvier 2017.

Principaux résultats :

Parmi les 391 questionnaires analysés, 85% des parents pratiquaient l’automédication pour leurs enfants, principalement en cas de fièvre. Dans 83% des cas les médicaments utilisés étaient antérieurement prescrits par le médecin. La principale molécule utilisée était le paracétamol. Les anti-inflammatoires non stéroidiens étaient dans l’ensemble mal connus mais peu utilisés. L’homéopathie était fréquemment administrée en automédication. La forme sirop était la galénique la plus utilisée en automédication. Nous avons mis en évidence un risque d’erreur plus faible avec cette galénique. Le risque de surdosage dans notre population était plus important chez les plus petits notamment avec l’utilisation de la forme suppositoire. Seize pour cent des parents citaient des associations potentiellement dangereuses. 51% des parents disaient utiliser certains médicaments sans crainte dont 71% des molécules contenant du paracétamol. Nous avons démontré que les parents ayant plus de 2 enfants automédiquaient plus mais de façon plus sûre et avec plus de méfiance vis-à-vis des médicaments que les autres. En cas de conseil, 83% des parents s’adressaient à leur médecin généraliste, 67% à leur pharmacien.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’automédication est largement pratiquée dans la population pédiatrique. Les parents ont des connaissances approximatives et perfectibles et ne sont pour la plupart pas suffisamment conscients de la dangerosité potentielle des médicaments. Le médecin généraliste a donc un rôle primordial de prévention et d’éducation thérapeutique dans ce domaine.

Auteurs : lognos B, Amouyal M, Maisonneuve C, Clary B

Courriel : b.lognos@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccination anti HPV, opinion, parents

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le cancer du col de l’utérus en 2012 est au 12è rang des cancers féminins en France. Le dépistage repose sur le frottis cervico-vaginal. Depuis 2007, une vaccination anti-papillomavirus (HPV) est disponible en France pour les jeunes filles. Le taux de couverture vaccinale anti-HPV est de moins de 30%. Peu d'étude se sont intéressé au point de vue des parents.

L'objectif de notre étude est d'explorer le point de vue des parents face à cette vaccination anti-HPV.

Méthode utilisée :

Etude qualitative

Recueil des données par entretien semi-directif auprès de parents de jeunes filles âgées de 10 à 14 ans entre septembre 2014 et février 2015.

Le guide d'entretien compréhensif a été élaboré par les deux chercheurs

Le corpus a été analysé selon une analyse thématique.

Principaux résultats :

Douze mamans ont été interrogées

La saturation des données a été atteinte au 9° entretien

Le principal résultat est que la place du médecin traitant est fondamentale. Son opinion est un facteur déterminant de leur décision. La relation de confiance permet d’aborder le domaine de la gynécologie sereinement avec ses jeunes patientes.

Les autres résultats :L’opinion des parents est mitigée. Les parents s’estiment mal informés.La médiatisation des effets secondaires présumés a freiné la vaccination. Il persiste de nombreuses interrogations sur ce vaccin. L Comprendre l’intérêt de cette vaccination, c’est connaitre son impact sur le cancer du col de l’utérus sur les lésions précancéreuses et les condylomes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Force de notre étude; la saturation des données et la triangulation des chercheurs

Limite: inexpérience du chercheur et ne pas avoir interrogé de père.

Conclusion : La campagne de vaccination contre le papillomavirus a débuté en 2009 grâce à l’InCa en diffusant une information publique. Il s’agissait essentiellement de sensibiliser le maximum de catégories sociales sur la vaccination et le dépistage par frottis du cancer du col de l’utérus mais notre étude montre la sensation d’une mauvaise information des patientes du moins de leurs parents avec un intérêt pour une brochure plus adaptée. Une politique de santé publique avec une meilleure organisation de la vaccination pourrait augmenter la couverture vaccinale en France.

Auteurs : Canevet JP, Bourgogne C, Querbes B, Vrignaud B, Gras-Leguen C

Courriel : beatrixquerbes@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, service d'accueil des urgences pédiatrique, consultation non urgente, perception des parents, parcours de soins

Contenu :

Contexte et objectifs :

Une inflation des recours aux urgences pédiatriques est observée dans le monde entier depuis plusieurs années, en particulier pour des motifs relevant de la médecine ambulatoire. Cette étude qualitative a pour objectif d’explorer les circonstances, les motivations, les logiques des parents qui ont recours aux urgences pédiatriques.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de parents recrutés aux urgences pédiatriques, après un recours jugé médicalement injustifié par l’équipe médicale. Centrés sur la narration de l’épisode pathologique qui a justifié le recours aux urgences et sur les pratiques de santé des parents vis-à-vis de leur enfant, les entretiens ont été recueillis sur deux sites au CHU de Nantes et au CHD de La Roche-sur-Yon. Ils ont fait l’objet d’une analyse thématique puis conceptuelle.

Principaux résultats :

17 entretiens ont été recueillis. Des thèmes très récurrents ont été évoqués par les parents : une grande confiance dans l’hôpital, une vision contrastée du médecin traitant apprécié pour sa proximité relationnelle et décevant par son indisponibilité ; une méconnaissance des dispositifs de permanence de soins. D’autres thèmes ont permis de comprendre différentes logiques de recours aux urgences : l’inquiétude alimentée par l’isolement familial ou par des histoires de vie brouillant la confiance en sa compétence parentale, la fragilité perçue de l’enfant, souvent accrue par des expériences médicales antérieures traumatiques. Certains parents demandaient aux urgentistes de l’écoute, des explications ou la reconnaissance de leur expertise parentale, au moins autant que des soins pour leur enfant.

Une typologie des recours des parents a pu être tentée : recours par effacement parental et délégation totale aux médecins, recours teinté d’opposition parentale et d’attente de prise en considération de leur compétence avec parfois l’élaboration d’un diagnostic profane, et enfin recours par adhésion parentale dans une attente de complémentarité entre compétence parentale et compétence médicale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le choix de recours aux urgences pédiatriques pour des motifs non justifiés selon l’avis des médecins urgentistes est un processus complexe et unique, que l’indisponibilité des soins ambulatoires ne suffit pas toujours à expliquer. Un sens ancré dans l’idée que se font les parents de leur fonction parentale peut y être entendu par les professionnels de santé.

Auteurs : Phan T, Yana J, Ferrat E, Le Breton J, Chaboche A, Yana L, Fourcart C, Renard V

Courriel : tantrungphan1@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Consommation d’alcool, Diagnostic précoce, Médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le repérage des patients ayant une consommation à risque d’alcool, c’est-à-dire supérieure aux seuils de dangerosité définis par l’Organisation mondiale de la santé ou associée à une situation particulière (prise de psychotropes, pathologie organique…), représente un enjeu important en soins premiers. Peu d’études ont été réalisées à ce sujet du point de vue des patients. L’objectif de l’étude était d’évaluer la perception des patients, en particulier des usagers à risque, concernant le repérage de leur consommation d’alcool par leur médecin traitant (MT).

Méthode utilisée :

Une étude observationnelle transversale a été menée dans 9 centres investigateurs ambulatoires pendant 6 mois. Les patients majeurs devaient remplir un questionnaire confidentiel en aveugle de leur MT, renseignant leur niveau de consommation d’alcool et leur perception des pratiques de repérage de leur médecin à ce sujet.

Principaux résultats :

Sur 541 réponses aux 1025 questionnaires déployés, 445 (43,4%) ont été analysées. 62 usagers à risque d’alcool ont été identifiés (13,9%). La majorité d’entre eux déclarait que leur MT ne leur posait pas de questions sur la consommation d’alcool, lors des premières consultations (83,9%) ni au cours du temps (72,6%). Seuls 4,2% des patients avaient déjà parlé d’eux-mêmes d’alcool à leur médecin. Pourtant, les patients n’avaient pas honte de parler d’alcool (99,2%) et trouvaient leur médecin compétent dans ce domaine (100%). 19,5% des patients pensaient que leur MT connaissait leur consommation d’alcool du moment, et ce d’autant plus que ce dernier leur avait posé la question lors des premières consultations (p<0,001) et fréquemment au fil du temps (p=0,001).

Conclusion et/ou question à débattre :

La plupart des patients, dont les usagers à risque, estimaient ne pas être suffisamment repérés quant à leur consommation d’alcool par le médecin généraliste. Le repérage semble devoir être amélioré et pourrait l’être à l’occasion des premières consultations et en cas de situations pourvoyeuses de consommation à risque.

Auteurs : Pipard T, Derigon C, Bezanson E, Benedini E

Courriel : elisebenedini@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, sexualité, personne agée, relation médecin patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’ Organisation Mondiale de la Santé définit la santé sexuelle comme un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en relation avec la sexualité. C‘est au médecin généraliste qu’est attribuée la compétence de garantir un bon état de santé à ses patients.

Les personnes âgées représentent une proportion de plus en plus importante de la société. Le tabou de leur sexualité persiste.

Leur santé sexuelle reste très rarement évoquée en soins premiers. Les freins des médecins pour aborder ce sujet sont nombreux : temps de consultation trop court, crainte de choquer ou d’être perçu comme jugeant, crainte de manque de connaissances.

Afin de pouvoir améliorer le dialogue entre patients et médecins autour de la sexualité, l’objectif de cette étude était d’explorer le vécu de la sexualité des personnes âgées de plus de 85 ans.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 17 personnes âgées de plus de 85 ans, non atteintes de démence.

Principaux résultats :

L’évolution de la sexualité était marquée par une baisse de la sexualité physique. Elle nécessitait une adaptation du couple, aboutissant à un nouvel équilibre relationnel satisfaisant pour les partenaires. La vision normative des participants était empreinte de préjugés, compliquant la communication et la relation de soins avec le médecin généraliste. Les participants faisaient preuve de méconnaissances sur leur sexualité. L’enjeu de santé était mal compris. La souffrance, liée à la solitude et à l’arrêt subi de la sexualité, était évoquée. Une information sur les ressources disponibles en santé sexuelle était souhaitée. Le médecin généraliste était perçu comme un interlocuteur possible.

Conclusion et/ou question à débattre :

Informer les personnes de plus de 85 ans sur la santé sexuelle permettrait pour celles qui le souhaitent d’accéder à un accompagnement médical.

L’abord systématique du retentissement sur la sexualité des événements médicaux (chirurgie, pathologie chronique) pourrait améliorer la communication médecin patient sur cette thématique.

Auteurs : Cambon B, Jacquetin M, Boeuf-Gibot S, Tanguy G, Bernard P, Cabaillot A

Courriel : benoit-cambon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, prévention, cancer colorectal, dépistage, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent et représente la deuxième cause de décès par cancer. Depuis 2008, un dépistage organisé a été mis en place, mais le taux de participation reste encore trop faible avec moins de 30% pour l’année 2013-2014. Un nouveau test a été mis en place en 2015.

L'objectif de l'étude était d'identifier les freins et motivations des patients à réaliser le test de dépistage du cancer colorectal.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretien individuel semi directif de 15 patients réalisés en 2016-2017. L'échantillonnage a été effectué en variation maximale dans les critères suivants : age, sexe, réalisation du test, niveau socio-économique, situation familiale, cancer colorectal dans l’entourage, situation géographique

La saturation a été obtenu au 13° entretien.

Le guide d’entretien abordait les thèmes suivants : les réactions au courrier, les connaissances, les peurs, le nouveau test, les motivations. Après retranscription intégrale, les entretiens ont fait l’objet d’un codage puis d’une analyse thématique en double lecture.

Principaux résultats :

Les principaux freins étaient des facteurs émotionnels comme la peur, le dégout, le déni. Le sentiment de sur-dépistage, le manque de connaissances sur le cancer et le test, la négligence par oubli et le manque de suivi médical chronique étaient également cités comme responsable de la non réalisation du test. A l’opposé, le souhait d’avoir l’esprit tranquille, les relances par courrier, la confiance dans son médecin proposant le test étaient motivant pour réaliser ce dépistage. Les médecins généralistes étaient cités comme ayant un rôle important à jouer dans le dépistage du cancer colorectal en apportant les informations nécessaires et en motivant les patients. La faisabilité du nouveau test, défini comme plus simple, a été également cité pour faciliter la réalisation du test.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les freins et motivations des patients à réaliser le test de dépistage du cancer colorectal ont peu changé avec l’apparition du nouveau test hormis la simplicité de ce nouveau test perçu comme facteur facilitant sa réalisation.

Auteurs : Moyniez Pauline, Tilly Anita

Courriel : popo626@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche qualitative, harcèlement, médecins de soint primaires, étudiant

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le harcèlement scolaire est un problème d'actualité. L'enquête nationale de victimation réalisée en France en 2011 rapporte que 18% des collégiens se disent victimes de harcèlement. La cyberviolence est une nouvelle forme émergente du harcèlement scolaire. L'objectif principal est d'étudier le vécu des personnes ayant subi un harcèlement scolaire selon la présence ou l'absence d'interventions brèves de la part de leur médecin traitant.

Méthode utilisée :

Cette étude qualitative s'est déroulée du 1er janvier 2016 au 21 janvier 2017. Des entretiens ont été menés auprès d'adultes, victimes de harcèlement scolaire, recrutés sur la base du volontariat. Ces entretiens ont été analysés à l'aide du logiciel NVivo 11.

Principaux résultats :

Dans les 13 entretiens réalisés, le harcèlement était décrit par les victimes comme un événement destructeur : « […] me laisser heu... anéantir. ». Il n'y a eu aucune intervention spontanée de la part des médecins traitants pour dépister un harcèlement : « à aucun moment, le médecin n'a posé réellement de questions sur ce que je vivais à l'école ». Il n'était pas sollicité, soit parce que la victime « [...] n'en voyait pas l'utilité », soit parce qu'il était perçu comme soigneur de lésions organiques : « t'as pas un problème concret qui se matérialise donc il te dit : « Bah écoute... tu n'as rien en fait ». » Les interventions des médecins traitants étaient perçues comme insuffisantes. Les résultats montrent des actions limitées à la médication :« […] pas proposé d'alternatives aux médicaments » et aux lésions somatiques visibles : « […] quelque chose que vous somatisez ? ». Parfois, la situation était banalisée « tout ce qu'il a trouvé à dire c'est que c'était de l’hypocondrie [...] ». L'intervention du médecin était importante, car « […] je regrette, [...] je pense que j'ai perdu du temps... ».

Conclusion et/ou question à débattre :

Les victimes de harcèlement scolaire souhaitent une plus grande implication du médecin généraliste dans le dépistage et la prise en charge du harcèlement scolaire. Cependant, les victimes ont rarement fait appel à leur médecin généraliste. Cela met en évidence l'intérêt d'une intervention spontanée du médecin généraliste.

Auteurs : Rose J, Prothon E, Lévêque C, Joseph JP, Castera P, Conort G

Courriel : guillaume.conort@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, santé sexuelle, communication en santé, recherche qualitative, patients

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prévalence des problèmes sexuels est importante et sous-évaluée. Les représentations des médecins sont connues, celles des patients moins. L’objectif principal de l’étude était de décrire les attentes et les représentations des patients sur l’abord de la santé sexuelle avec leur médecin généraliste.

Méthode utilisée :

Dans cette étude qualitative, le recrutement a été réalisé par la méthode « boule de neige », puis, après dix entretiens, par échantillonnage raisonné. Le consentement oral était recueilli avant chaque entretien. Les données ont été recueillies par entretiens individuels, semi-dirigés, codées par un double codage thématique ouvert et analysées en théorie ancrée.

Principaux résultats :

Quinze entretiens ont été menés de septembre 2016 à janvier 2017 dans les Pyrénées Atlantiques et en Gironde. Cinq axes thématiques sont ressortis. (1) Les interviewés percevaient le médecin généraliste comme une personne tournée vers le soin et la prescription, manquant de temps. (2) L’abord de la santé sexuelle n’était pas toujours perçu comme un sujet prioritaire. Certains répondants le limitaient à ses aspects médicaux. (3) La santé sexuelle était perçue comme un sujet intime et certains déterminants de la relation médecin-patient jouaient un rôle important dans son abord. (4) Parfois, la rencontre entre le patient, le médecin et ce sujet sensible n’aboutissait pas. (5) Les attentes des patients envers le médecin généraliste concernant la santé sexuelle étaient de prendre le temps, de se montrer ouvert, à l’aise. L’entrée dans la vie sexuelle semblait être un moment particulièrement propice pour l’aborder. Les suggestions sur la manière de l’aborder étaient de se saisir d’un motif de consultation, de repérer un mal-être, de rappeler le secret médical et la possibilité de consulter seul, de « tendre la perche », de rappeler que ce domaine fait partie du champ d’action du médecin généraliste.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients interviewés attendent de leur médecin généraliste des conditions favorables à l’abord de ce sujet sensible, certaines occasions étant davantage propices. Des consultations dédiées permettraient de créer un cadre favorable à l’abord de la santé sexuelle en soins de santé premiers.

Auteurs : Dumas A, Rellier A, Potier A

Courriel : adrien.dumas@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, compétence professionelle, evaluation, compétence professionnelle, pédagogie

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, des récits détaillés des situations cliniques vécues en stage par les étudiants du troisième cycle des études médicales de médecine générale sont utilisés comme outil de l'apprentissage par compétence. Aux Etats-Unis, les récits sont également utilisés et constituent le fondement de la narrative medicine, discipline émergente dévolue notamment à l’exercice de la relation empathique. L’intérêt porté aux récits nous poussent à interroger d’autres voies de questionnement, à emprunter une voie qui analyse de manière plus objective des discours subjectifs, un outil permettant une analyse vérifiable, reproductible pour répondre à l’objectif principal : « que nous disent les récits cliniques des internes tourangeaux? »

Méthode utilisée :

Nous avons recueilli par l'intermédiaire des tuteurs de la région et après accord des internes, des récits d'internes tourangeaux sur la période de novembre 2015 à février 2016.

L’agence Synomia© nous a fourni une plateforme d’analyse syntaxique de corpus de texte. Nous avons analysé l’action des internes en extrayant les syntagmes verbaux contenus dans ces récits. Puis les syntagmes verbaux, regroupés en clusters ont été codés par trois chercheurs pour en définir le sens.

Principaux résultats :

Nous avons analysé le contenu de 235 récits anonymisés émanant d’internes de tous niveaux. 458 syntagmes verbaux étaient structurés en 385 clusters de sens différents. Cinq des six compétences professionnelles ont été retrouvées, représentant 49% des syntagmes. La coordination et la communication étaient les plus représentées.

18% des syntagmes ont été définis comme des procédures de soins en rapport avec des habiletés professionnelles.

4% des syntagmes indiquaient des actions en lien avec une capacité à la réflexivité.

28% des syntagmes étaient inclassables : par manque ou absence de sens, ou par absence de consensus entre les trois chercheurs.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude tient son originalité par sa méthode qui repoussent au plus loin la subjectivité du chercheur dans l'analyse des récits.

Les deux aspects principaux révélés par l’analyse des récits, la capacité à la réflexivité et la description des habilités professionnelles, semblent manquer aux éléments actuels de l’évaluation formative et sommative des internes.

Devrons-nous dorénavant nous assurer de l’acquisition initiale d’habilités professionnelles de médecine générale et d’une compétence de réflexivité avant celle de toute autre ?

Auteurs : Le Chatelier C, Pereira B, Vaillant-Roussel H, Ruivard M, Eschalier R, Vorilhon P

Courriel : celine.lechatelier@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Hypertension artérielle, Automesure tensionnelle, Inertie thérapeutique, observance

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Contexte et objectifs :

​ Les patients hypertendus sont insuffisamment contrôlés. L’automesure tensionnelle (AMT) est susceptible d’améliorer l’atteinte des objectifs tensionnels, possiblement en modifiant l’inertie thérapeutique ou l’observance du patient. L’objectif principal de cette revue était d’évaluer si l’AMT en soins primaires permet de diminuer la pression artérielle(PA). Les objectifs secondaires étaient de déterminer si elle était associée à une modification des médicaments antihypertenseurs et de l’observance médicamenteuse.

Méthode utilisée :

​ Une revue systématique de la littérature a été réalisée entre janvier et mai 2017 dans les principales bases de données médicales (MEDLINE, CENTRAL, EMBASE) et de littérature grise. Ont été inclus les essais contrôlés randomisés comparant l’AMT avec la prise en charge usuelle assurée par des médecins généralistes, incluant dans leurs critères de jugement la réduction de pression artérielle ou la proportion de patients contrôlés. La durée de suivi minimale était de 12 mois. Une méta-analyse a été réalisée lorsqu’elle était possible.

Principaux résultats :

​ Sur huit essais répondant aux critères d’inclusion et discutés qualitativement, six essais (correspondant à 2354 patients) ont été inclus dans les méta-analyses. L’ajout de l’AMT à la prise en charge usuelle en soins primaires permet une réduction de PA plus importante à 6 et 12 mois (résultat préliminaire pour la PA systolique : -5mmHg à 6 mois et -4,3mmHg à 12 mois, résultats attendus : comparables à ceux des méta-analyses existantes (non limitées au soin primaire) soit -2,5 à -5mmHg pour la PA systolique et -1,5 à -3mmHg pour la PA diastolique). Il existe des résultats contradictoires concernant l’effet de l’AMT sur les modifications des traitements et sur l’observance du traitement, probablement en raison de la variété des interventions et populations étudiées.

Conclusion et/ou question à débattre :

​ L’utilisation de l’AMT en soins primaires permet d’obtenir une réduction de PA supérieure à celle obtenue avec la prise en charge usuelle à 6 et 12 mois. Des essais à plus long terme sont nécessaires afin de vérifier que le bénéfice persiste au-delà de 12 mois. D’autres essais destinés à préciser les mécanismes de cette réduction permettraient de concevoir des interventions plus efficaces.

Auteurs : Haghighi S, Amrouni S, Duhot D.

Courriel : sophie.haghighi@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Diabète de type 2, Recommandations

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prise en charge des patients diabétiques de type 2 est complexe. Les médecins généralistes (MG) suivaient en 2009 en moyenne 45,6 patients pour cette pathologie (163,7 consultations/an). Les recommandations pour la prise en charge du patient diabétique de type 2 ne prennent que partiellement en compte les comorbidités de ces patients. Le MG reste seul juge, avec parfois des contradictions d’un texte à l’autre. Afin de décrire ces patients, l’étude CHROMATIDE (2016) a construit une typologie de patients diabétiques de type 2 suivis en médecine générale, décrivant 6 groupes de patients. Un groupe concerne les patients atteints de « diabète de type 2, hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie et surpoids ou obésité ». Ce groupe représente environ 10,1 % des patients. L’objectif de ce travail est de réaliser une synthèse des différentes recommandations disponibles en 2017 pour ce groupe de patients.

Méthode utilisée :

Revue de la littérature systématique des recommandations disponibles en 2017 en France pour le diabète de type 2, l’HTA, la dyslipidémie et surpoids ou obésité (IMC > 25 kg/m2). La synthèse concernera la prise en charge thérapeutique (pharmacologique ou non-pharmacologique), le suivi et le dépistage des complications. Si des informations demeurent manquantes ou se contredisent, une recherche sera effectuée sur une littérature indexée dans Pubmed.

Principaux résultats :

Il existe des discordances concernant l’objectif tensionnel. Une perte pondérale de 5 à 15 % est conseillée initialement, ou à défaut une stabilisation du poids. Une approche psychologique est fortement conseillée pour ces patients. Les conseils alimentaires doivent être adaptés aux habitudes du patient. Ils doivent être très précis et répétés. Les traitements favorisant la prise de poids sont à éviter. La metformine est à prescrire en 1ère intention. Concernant, la surveillance des complications, une synthèse est possible.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette synthèse des recommandations permet au médecin généraliste de proposer une prise en charge d’avantage centrée sur le patient et ses spécificités. Concernant la thérapeutique médicamenteuse, des preuves solides manquent encore. La prise en charge du surpoids ou de l'obésité doivent être d'avantage accentuées. D’autres revues seront proposées pour les autres groupes de patients diabétiques de type 2 identifiés par l’étude CHROMATIDE.

Auteurs : Pellerin L, Soudais B, Schuers M, Lefebvre E, Etienne M.

Courriel : benjamin.soudais1@univ-rouen.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, prostatite, fosfomycine, résistance microbienne aux médicaments

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les infections urinaires masculines (IUM) sont très peu décrites, tant en terme nosologique que thérapeutique. Seules les fluoroquinolones et, dans une moindre mesure, le cotrimoxazole ont été validés dans ces indications. L'émergence rapide en milieu communautaire de souches résistantes à ces antibiotiques incite à rechercher des alternatives pour répondre à ces situations de quasi-impasses thérapeutiques. La fosfomycine pourrait être une nouvelle alternative thérapeutique pour le traitement des IUM non graves prises en charge en médecine générale.

Objectifs :

Evaluer l'efficacité de 14 jours de traitement par fosfomycine dans le cadre des IUM sans gravité traitées en médecine générale.

Décrire les IUM non graves dites "cystites-like" et évaluer le niveau de résistance à la fosfomycine.

Critère de jugement principal : négativité de l'examen cytobactériologique des urines quatre semaines après traitement.

Méthode utilisée :

Essai clinique, ouvert, multicentrique en soins primaires. Seront inclus les hommes majeurs présentant des signes fonctionnels urinaires sans signe de gravité. Un traitement par fosfomycine (1 sachet tous les deux jours) pendant 14 jours sera délivré après prélèvements bactériologiques au cabinet. Le patient sera réévalué dans les 5 jours pour évaluer l'indication de la poursuite du traitement selon l’antibiogramme et l’examen clinique. Un prélèvement urinaire quatre semaines après la fin du traitement jugera de l’efficacité du traitement.

Un réseau interrégional de 145 médecins généralistes investigateurs sera mobilisé. Le nombre de patients à inclure est de 295. Une demande de financement PHRC interrégional a été effectuée.

Principaux résultats :

En validant l’efficacité de la fosfomycine dans le traitement des IUM traitées en soins primaires, FOMUTI permettrait une alternative pour le traitement des IUM à souches multirésistantes, une prescription simple (sans adaptation à la fonction rénale), une meilleure tolérance et une plus faible pression de sélection de résistance sur le microbiote intestinal.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le succès de cette étude contribuera à développer une recherche collaborative entre la ville et l’hôpital menée spécifiquement en soins primaires. La poursuite du développement du réseau interrégional de médecins généralistes investigateurs ouvrira la voie à de nouveaux projets ambitieux.

Auteurs : Pautrat M, Riffault V, Brunault P, Lebeau JP

Courriel : maxime.pautrat@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, addictologie, repérage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Contexte : Les Conduites et Consommations Problématiques et les Poly-dépendances (CCPP) avec ou sans substances induisent une morbidité, une mortalité et des dommages sociaux considérables. Les professionnels de santé en soins primaires ont une place privilégiée pour réaliser le repérage des CCPP. De nombreux test de repérage ont été validés en soins primaires dont ASSIST en 2008, recommandé par l’OMS. L’HAS a publiée une aide méthodologique début 2015. Malgré cela, il persiste de nombreux freins au repérage des CCPP en soins primaires. Dans un cas sur deux, les troubles liés à l’alcool et au cannabis ne sont pas repérés.

Objectif : Rechercher les freins au repérage des addictions en soins primaires par l’exploration des trajectoires addictives.

Méthode utilisée :

Méthode : Etude qualitative de récit de vie recueilli par entretien. Utilisation d’un guide d’entretien de médecine narrative validé en soins primaires : MINI (McGill Illness Narrative Interview). Population cible : patients au parcours de vie emblématiques des personnes suivis en addictologie. Analyse après retranscription intégrale, codage sur NVivo11©, et triangulation des données. Autorisation CPP accordée.

Principaux résultats :

Résultats : en cours : Un premier entretien auprès d’une patiente de 54 ans a été mené. Sa trajectoire addictive commence par l’usage de benzodiazépines à partir de 17ans, puis d’héroïne à 24 ans. L’analyse de son récit permet de déterminer des facteurs de vulnérabilité aux addictions (solitude, difficultés socio-professionnelles, carence affective). Des éléments conceptuels expliquent le retard au repérage : deal médical, déni médico-social, limitation d’accès aux soins. Le repérage à 33 ans de ses addictions a nécessité l’intervention des professionnels de santé, de la famille et de ses pairs à l’occasion d’un facteur aggravant, une grossesse.

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusions : en cours : Ce premier entretien a permis l’exploration d’une trajectoire addictive emblématique. En utilisation un outil original de médecine narrative, nous avons explicité des représentations de type contiguïté temporelle, représentation prototypique ou récit chronologique, afin de révéler les freins au repérage des addictions. La suite de ce travail inédit, avec 4 autres entretiens à venir, permettra de conceptualiser ces éléments pour construire un modèle explicatif du sous-repérage des CCPP en soins primaires.

Auteurs : Hurel L, Paquet V, Humbert X

Courriel : humbertxavier@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, attitude du personnel soignant, sortie du patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’articulation ville-hôpital permet d’assurer le suivi au décours de la prise en charge du patient, notamment en pédiatrie. La transmission d’information passe essentiellement par le compte rendu d’hospitalisation (CRH), élément clé du lien ville/hôpital.

Il paraissait utile d’étudier la satisfaction des médecins généralistes (MG) concernant la communication avec les services de pédiatrie.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective et monocentrique réalisée via deux enquêtes complémentaires. Dans la première, la qualité des CRH des patients ayant été adressés par leur MG aux urgences pédiatriques du CH d’Argentan (Orne, France) entre 1er novembre 2014 au 31 octobre 2016, a été évalué à partir des critères IPAQSS 2016 de l’HAS. Dans la seconde, les MG ont été interrogé par téléphone, a posteriori, sur la qualité de la communication avec le service de Pédiatrie à l’aide d’un questionnaire standardisé.

Principaux résultats :

Sur les 59 CRH analysés, les critères IPAQSS étaient présents sur plus des 80% des CRH, notamment la trace de remise aux parents (35,59% des CRH), la destination à la sortie (6,78%), le traitement de sortie (71,19%), la mention de suppression ou de modification du traitement d’entrée (6,78%) et la planification des soins (42,37%).

Sur 46 MG interrogés, 31 (67,39%) ont répondu. Ils étaient 54,84% à être satisfait de la communication avec le service de pédiatrie. Cette satisfaction était liée à l’appréciation globale du CRH (94,12% versus 50%, P<0,001), à son contenu (94,12% versus 62,5%, P<0,001) et à sa longueur (82,35% versus 50%, p<0,01). Le délai de réception était la principale cause d’insatisfaction des MG (76,47% versus 62,5%, p<0,01). La communication par mail pourrait améliorer la satisfaction des MG (87,5% versus 35,29%, P=0,04).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les MG sont plutôt satisfaits de la communication avec le service de pédiatrie. . Les points à améliorer seraient le délai de réception et l’utilisation d’une messagerie sécurisée.

Concernant la qualité des CRH, les critères IPAQSS ne sont pas adaptés. L’adoption d'un courrier type spécifique pourrait consolider l’interface ville-hôpital.

Auteurs : TANGUY F, BADOUL A, RENAUT P. Rennes

Courriel : fifi1986@live.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Automédication, Médicaments sur ordonnance

Contenu :

Contexte et objectifs :

Contexte : Les médecins ne sont pas en meilleure santé que le reste de la population, et sont même plus sujets à certaines pathologies, dont la dépression et les addictions. L’auto-prescription médicamenteuse (APM), autorisée en France, est répandue. Les risques inhérents à cette pratique sont connus, plusieurs pays l’ont réglementée. Objectifs : étudier le comportement des médecins généralistes en matière d’APM, recueillir leur opinion quant à la pertinence d’une réglementation.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-directifs auprès de médecins généralistes, avec un échantillonnage basé sur des critères d’âge, de sexe, de lieu et type d’exercice.

Principaux résultats :

Onze entretiens ont été réalisés. La saturation des données a été obtenue au dixième entretien. L’échantillon est équilibré selon les critères prédéfinis. Les médecins sont souvent les acteurs exclusifs de leur prise en charge médicale. Ils ont un ressenti global de bonne santé, mais reconnaissent négliger leur suivi, et pratiquent l’APM régulièrement. Il existe une hiérarchisation des médicaments, variable selon les médecins. Le type de médicament, les notions de gravité, de chronicité, le manque de temps, influencent l’APM. La compétence médicale est un argument récurrent pour la justifier. Le statut de médecin malade est difficile à assumer, les rapports confraternels sont complexes, ce qui renforce le comportement auto-prescripteur. Une réglementation partielle semblerait pertinente, du point de vue des médecins, mais ne réglerait pas le problème du suivi. Plusieurs médecins envisagent des moyens de détourner une telle réglementation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les limites que les médecins se fixent en matière d’APM sont très variables. Les rapports à la maladie et aux confrères tiennent une place importante dans ce constat. Réglementer l’APM pourrait favoriser une meilleure prise en charge médicale des médecins généralistes.

Auteurs : Gauberti A, Mendez X, Jeannie Hélène-Pelage J, Tignac S, Lamy S, Carrère P.

Courriel : philippecarrere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Orientation vers un spécialiste, Relations hôpital-médecin, Comptes-rendus de sortie des patients, Systèmes informatisés de dossiers médicaux

Contenu :

Contexte et objectifs :

À l’heure du virage ambulatoire et du parcours de soins coordonné, une transmission rapide des informations médicales entre médecins de premier et second recours est indispensable à la continuité des soins. L'objectif de cette étude était d'évaluer les délais de transmission des comptes rendus (CR) d’hospitalisation et de consultation aux médecins généralistes exerçant dans deux départements français.

Méthode utilisée :

Une étude transversale a été réalisé en 2015 dans 96 cabinets médicaux en Guadeloupe et Martinique. Au cours d’une semaine sélectionnée aléatoirement, les CR reçus dans ces cabinets ont été exhaustivement collectés. Ont été mesurés : la date de sortie d’hospitalisation ou de consultation, la date de réception du CR, l’émetteur (spécialiste hospitalier public ou privé, spécialiste ambulatoire), le type de CR (hospitalisation ou consultation), et le mode de transmission (fax, internet, courrier postal, mains propres). L’analyse multivariée a fait appel à la régression multi-niveau.

Principaux résultats :

Parmi les 1088 CR analysés, 70% étaient des CR de consultation, mais 72% émanaient de professionnels hospitaliers. Ils étaient essentiellement transmis par voie postale (75%) ou en mains propres (21%), 3% par internet. Le délai médian de transmission était de 14 jours, 69% des CR étant reçus au-delà de 8 jours. Indépendamment des autres variables, le risque de transmission au-delà de 8 jours était augmenté pour les CR émanant de professionnels hospitaliers (OR ajusté=2,9 ; IC95% : 2,1-4,1).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les délais de correspondance observés dans cette étude restaient élevés. Compte-tenu des outils informatiques aujourd’hui disponibles, dématérialisation des CR et incitation des professionnels hospitaliers constituent deux pistes d’amélioration.

Auteurs : Demangeon E, Bouché P, Gluziki A, Di Patrizio P

Courriel : elsademangeon@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Médecin généraliste, Médecin remplaçant

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le remplacement en médecine générale libérale est répandu. Le contrat de remplacement en l’état et le code de Déontologie ne suffisent pas à régir les rapports quotidiens des médecins installés et remplaçants. Un travail antérieur sur les souhaits des médecins installés préconisait de « renforcer la communication entre remplacé et remplaçant en proposant un guide de bonnes pratiques mutuelles. » Le point de vue des remplaçants était moins étudié.

Etudier les attentes des médecins installés et remplaçants réciproquement en termes de pratiques professionnelles et de relations confraternelles.

Méthode utilisée :

Etude qualitative soit par focus groups soit par entretiens individuels de 7 médecins installés et 8 médecins remplaçants séparément, recrutés au hasard avec échantillonnage raisonné. L’analyse était thématique manuelle codée et triangulée.

Principaux résultats :

La communication est insatisfaisante entre les deux parties. Les médecins installés souhaitent une adaptation des remplaçants à leur mode de fonctionnement. Les médecins remplaçants souhaitent plus de retours sur leur pratique.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le faible nombre de participants et le statut de remplaçante de l’investigatrice sont les limites. La diversité des participants et de la méthodologie sont les forces de cette étude qui nous a permis de corroborer de nombreuses données de la littérature. Le remplacement est un moyen de se familiariser avec la médecine générale ambulatoire et d’acquérir une expérience professionnelle pour les remplaçants. Il permet aux remplacés d’offrir à leurs patients la continuité des soins et un autre regard ponctuel. La difficulté pour le remplaçant est de concilier sa propre pratique professionnelle avec les attentes du remplacé et de la patientèle ; pour le remplacé de laisser le soin de ses patients et de son cabinet à un inconnu.

Pour améliorer les relations et la communication médecins remplacés-remplaçants, nous avons proposé une charte de bonnes pratiques du remplacement qui serait signée par les deux parties avant tout nouveau remplacement avec un droit de regard de l’Ordre des Médecins.

Une nouvelle étude pourrait tester la lisibilité et la faisabilité de la charte en l’envoyant à des médecins installés qui en commenteraient principe et contenu. Le texte serait ensuite remanié par un groupe mixte de médecins installés et remplaçants pour le diffuser.

Auteurs : p.serayet, c.ridoux, l.clotet, m.garcia, m.amouyal

Courriel : philippe.serayet@club-internet.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, internes MG, etude qualitative, zones urbaines sensibles

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, la crise démographique de la médecine générale (MG) touche encore plus les zones appelées aujourd'hui «prioritaires» dénommées ici zones urbaines sensibles (ZUS). L’état de santé global de leurs habitants est moins bon que celui de la population générale et questionne sur l’accès aux soins. Favoriser l’installation dans ces zones de jeunes médecins ne peut pas se réduire à une série d’aides fiscales ou primes diverses.

Ce travail a pour objectif d’étudier le point de vue des internes de MG sur l’exercice médical dans ces zones.

Méthode utilisée :

Etude qualitative avec recueil de données par entretiens individuels semi dirigés d’internes de MG et analyse thématique des verbatims jusqu’à saturation. Echantillon diversifié venant de régions plus ou moins denses en ZUS. Aucun participant n’avait remplacé en ZUS.

Principaux résultats :

18 entretiens individuels ont été réalisés. Les premiers résultats ont montré l’émergence de 6 thèmes qui balayaient la vision des internes :

L’image globale d'une ZUS était celle d’une population majoritairement immigrée, fragile, précaire et isolée du reste de la société.

La place du MG était à la fois gratifiante (respecté, utilité, humanité) et difficile (manque de formation pour un rôle médicosocial).

Des particularités sur l’exercice médical étaient relevées : le travail en réseau avec les acteurs sociaux, la fréquence des polypathologies nécessitant une adaptation aux objectifs de soins, les enjeux sur l’éducation et la prévention, l’isolement professionnel et le volume de travail important.

La relation médecin patient était évoquée comme la rencontre de deux univers (soignant aisé, patient précaire), le modèle paternaliste prédominait avec des patients moins exigeants, la barrière de la langue pouvant induire des difficultés de compréhension.

L'accès aux soins s'appuyait sur les MG sauf dans les populations très précarisées, ne maîtrisant pas le système.

Enfin, l’insécurité, la peur de l’agression étaient mise en avant par les internes ainsi que leur impact sur les soins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les internes ont une vision plutôt positive de leurs futurs confrères exerçant en ZUS et leur attribuent un rôle central dans l’accès aux soins. Cependant, ils pensent que leur exercice est difficile et voient dans une organisation pluriprofessionnelle une perspective intéressante.

Auteurs : Cherière B.

Courriel : blandinecheriere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Handicap, Formation, Compétences, Médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le médecin généraliste, comme professionnel de santé de premier recours, est amené à prendre en charge des personnes handicapées. Plusieurs études ont mis en lumière l’expression d’un manque de formation des médecins généralistes dans le domaine du handicap. L’objectif de notre étude est de déterminer les besoins de formation des médecins généralistes à la prise en charge des personnes handicapées et de proposer des solutions concrètes pour y répondre.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par 3 focus groupes incluant 18 médecins généralistes de mai à juillet 2016.

Principaux résultats :

La prise en charge des personnes handicapées mobilise toutes les compétences du médecin généraliste. L’acquisition de ces compétences repose sur une pratique médicale réflexive, des échanges transdisciplinaires et le savoir expérientiel du patient. Les praticiens interrogés rapportent des difficultés liées à la complexité de la prise en charge, à la méconnaissance des réseaux, des professionnels du handicap, de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) et des prestations de compensation existantes. Les obstacles communicationnels peuvent compliquer la construction d’une alliance thérapeutique et d’une décision médicale partagée, nécessitant alors un temps d’adaptation. La spécificité du savoir-être avec les personnes handicapées reste discutée. Les besoins de formation exprimés concernent la connaissance des réseaux et des professionnels du handicap, les interactions avec la MDPH, les prestations médico-sociales de compensation, les aides techniques, la notion d’invalidité et les habiletés communicationnelles et de savoir-être. Un stage en immersion auprès de personnes handicapées en deuxième cycle, des journées d’échanges pluridisciplinaires en partenariat avec des patients-formateurs et un stage au sein de la MDPH en troisième cycle constituent des solutions envisageables de formation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude met en évidence des axes de formation nécessaires à la consolidation des connaissances des médecins généralistes dans le domaine du handicap. Les efforts entrepris pour améliorer la formation médicale initiale et continue des médecins généralistes doivent être poursuivis dans un souci de professionnalisme et de qualité de l’offre de soins aux personnes en situation de handicap.

Auteurs : Pézerat R, Perdrix C, Erpeldinger S

Courriel : raphael.pezerat@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, étudiant en médecine, modèle de rôle, liste de médicaments

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'arsenal thérapeutique d'un médecin généraliste comprend moins d'une centaine de médicaments qu’il a sélectionné pour l'essentiel lors son internat. Nous avons souhaité décrire comment les internes procèdent pour le constituer avec l'hypothèse qu'ils se conforment davantage à la pratique de leur enseignant clinique qu'aux données de la science. L’objectif secondaire de l’étude était d’analyser les relations entre l’origine du choix de la prescription et son caractère approprié.

Méthode utilisée :

Pendant l'année 2016, les internes de médecine générale lors des jurys de soutenance de DES ont été confrontés à neuf situations cliniques. Chacune des situations proposées devait aboutir à une prescription médicamenteuse pour laquelle le participant devait préciser l'origine de son choix (enseignant, recommandations, article médical). Pour chacune de ces situations, les prescriptions des internes étaient confrontées aux prescriptions de bonne pratique. Ces dernières ont été élaborées grâce à une analyse des recommandations de la Haute autorité de santé (HAS).

Principaux résultats :

1039 prescriptions de 124 internes (60% de la population cible) ont été analysées. Celles issues du mimétisme de la pratique d’un enseignant clinicien étaient majoritaires (40%) avec en moyenne 3,3 prescriptions par participants. 21,5% étaient issues de la lecture de recommandations tandis que celles issues de la lecture d’un article représentaient 11,8%. La majorité des prescriptions (86,3% soit 897/1039) étaient conformes aux recommandations de références. 81% des prescriptions issues du mimétisme de la pratique de l’enseignant clinique étaient conformes aux recommandations (332/449) et représentaient 30% des prescriptions recommandées (332/897). D’autre part, 54% des prescriptions non recommandées étaient issues du mimétisme (77/142).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les résultats de notre étude confirment notre hypothèse et sont encourageant pour la promotion du bon usage des médicaments. En effet plus de 8 prescriptions sur 10 sont conformes aux recommandations. Un mimétisme délétère est cependant possible notamment lorsqu’un mésusage est déjà décrit comme l’illustre l’une des situations cliniques proposées. Instaurer un cadre pédagogique dédié à la création d’une liste de médicament de prédilection pendant l’internat permettrait d’optimiser l’usage approprié des médicaments.

Auteurs : L’Heudé Barbara, Larramendy Stéphanie

Courriel : Aline.Vancleef@univ-nantes.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, erreurs médicales, sécurité des patients, étudiant médecine, professionnalisme

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’étude HAS de 2011 sur la culture sécurité révèle les difficultés des médecins généralistes à identifier les évènements indésirables associés aux soins ainsi que leur manque de formation concernant la sécurité des patients. L’objectif de l'étude était d’évaluer la perception de la culture sécurité et celle du dévoilement de l’erreur médicale des internes de médecine générale grâce au « Medical Student Safety Attitudes and Professionalism Survey » MSSAPS traduit et validé en français.

Méthode utilisée :

L'étude prospective, monocentrique observationnelle, s’est déroulée sur une période allant de mars à juin 2016. Le questionnaire a été soumis aux internes inscrits en Diplôme d’Etude Supérieur de médecine générale, lors des choix de stage ou par courriel. Chacun des 28 items des 5 dimensions de la culture sécurité qu’explore le MS SAPS, a été croisé avec l’année d’étude, le sexe et la faculté d’origine des répondants grâce au test du Chi². Des scores ont été calculés en regroupant les réponses positives de chaque dimension.

Principaux résultats :

Un total de 213 internes ont été inclus. La dimension « Culture du travail en équipe » obtient le score le plus élevé (91%, IC [89,1% -93,0 %]) et « Culture de l’annonce des erreurs » obtient le score le plus faible (32.4%, IC [29,2%-35,6%]). La dimension « Professionnalisme des équipes » présente une différence significative avec des internes de 2e année qui décrivent plus de comportements non professionnels que les 1ère et 3e années (p=0.04). Les internes provenant des facultés {anonymisé} sont significativement moins formés au dévoilement de l’erreur médicale que les autres (p=0.04).

Conclusion et/ou question à débattre :

Le manque de connaissances des internes concernant la sécurité des soins conforte la nécessité de mettre en place un programme de formation. Le questionnaire validé en permettra l’évaluation. L’utilisation du MSSAPS pourra s’étendre aux internes d’autres spécialités ou encore à d’autres facultés francophones.

Auteurs : Vorilhon P, Lambert C, Pereira B, Hermet L.

Courriel : lucie.hermet@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, automesure tensionnelle, observance médicamenteuse, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Contexte. L’automesure tensionnelle (AMT) permettrait d’améliorer le contrôle tensionnel par effet sur l’observance thérapeutique. L’objectif principal de cette étude était de déterminer le lien entre l’utilisation de l’AMT par les patients hypertendus traités en prévention primaire et leur observance thérapeutique.

Méthode utilisée :

Méthodes. Etude transversale comparative, menée en Auvergne de juin à novembre 2016. Les patients ont été recrutés par des médecins généralistes (MG) tirés au sort. L’observance médicamenteuse était évaluée selon le score de Girerd.

Principaux résultats :

Résultats. Quatre-vingt-deux MG ont inclus 1026 patients. 45% des patients déclaraient posséder un appareil d’AMT. Parmi ceux-ci, 18% connaissaient la « règle des trois » recommandée. Il n’a pas été retrouvé de différence d’observance entre les groupes AMT+ et AMT-. Les patients possédant un appareil d’AMT et l’utilisant selon la « règle des trois » déclaraient une meilleure observance que les patients n’ayant pas d’appareil (p=0.006, en analyse multivariée) et que ceux qui n’effectuaient pas leurs automesures selon la « règle des trois » (p=0.01). Les patients utilisant l’AMT selon la « règle des trois » étaient plus âgés (p=0.006), non fumeurs (p=0.001), mais avaient une pression artérielle (PA) en consultation plus élevée que les patients des autres groupes (p<0.001 pour la PAS et p=0.02 pour la PAD). Leur MG était plus souvent un maître de stage des universités (p<0.001), exerçant en milieu rural (p=0.001).

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusion. Il existe une association entre l’observance médicamenteuse et la pratique de l’AMT pour les seuls patients appliquant la « règle des trois ». Cette bonne pratique de l’AMT est encore mal connue des patients. Les résultats de l’étude invitent les MG à informer leurs patients des conditions de suivi tensionnel par automesure.

Auteurs : Pavageau S, Augagneur A, Cruz Colas H

Courriel : pavageau.sylvain@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, directives anticipées, soins de fin de vie, ethique

Contenu :

Contexte et objectifs :

La personne de confiance (PC) accompagne le patient dans les moments clés de sa prise en charge et l’aide à la prise de décision, notamment en fin de vie. Les directives anticipées peuvent être confiées à la PC. Si elles n’ont pas été rédigées, son avis prévaut sur tout autre témoignage. La notion de PC est peu connue des patients et des médecins généralistes (MG) et est sous utilisée principalement en ambulatoire malgré les renforcements de la loi éthique de 2016.

Deux axes ont été étudiés :

Les représentations qu’ont les MG de la PC.

L’expérience vécue des patients dans la désignation de la PC.

L’objectif de notre travail était d’effectuer une comparaison entre ces regards.

Méthode utilisée :

Méthode qualitative avec recueil de données par entretiens semi dirigés de patients (à domicile, EHPAD, HAD, avec ou sans pronostic vital engagé) et de MG recrutés dans un objectif d’échantillon raisonné à variation maximale, jusqu’à saturation des données. Analyse sémiopragmatique phénoménologique à l'aide de catégories conceptualisantes. Triangulation des chercheurs.

Principaux résultats :

12 médecins et 13 patients ont été interrogés.

Patients et médecins s’accordaient sur l’intérêt de la PC dans le contexte de la fin de vie, sur le manque d’anticipation en ambulatoire et la banalisation en EHPAD. Les médecins exprimaient leur manque de connaissance et étaient réticents si le patient était en bonne santé.

Les rôles de la PC étaient bien définis : aidant, interlocuteur, écoute, prise de décision en cas d’incapacité du patient. La charge d’être désigné impliquait un engagement.

Les qualités ont été conjointement définies autour d’un lien de proximité nécessaire mais pas suffisant (la confiance est redéfinie en contexte particulier, et repose sur une adéquation entre les acteurs autour des convictions personnelles et psychiques.)

Désigner possiblement le médecin traitant comme PC se faisait par défaut.

Patients et médecins attendaient chacun que l’autre aborde la discussion autour de la PC.

Conclusion et/ou question à débattre :

Médecins et patients ont défini globalement les mêmes qualités et rôles de la PC, et le nécessaire dialogue autour de la fin de vie. L'anticiper prévient les situations difficiles. Les médecins doivent s’impliquer dans la diffusion du dispositif, sans attendre une demande du patient.

Auteurs : Maria José AIRES (1), Rémi GAGNAYRE (1), Olivia GROSS (1), Sophie HAGHIGHI (2), Cam-Ahn KHAU (2), Yannick RUELLE (2), Alain MERCIER (2), Claire MARCHAND (1), 1 Laboratoire Éducations et Pratiques de Santé LEPS EA3412, Université Paris 13 Sorbonne Paris Cité, 2 Département Universitaire de Médecine Générale, Université Paris 13 Sorbonne Paris Cité

Courriel : aires.m@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Enseignement, Patient, Etude d'évaluation

Contenu :

Contexte et objectifs :

En lien avec le développement de la démocratie sanitaire et l’implication du patient dans le partage de décision (la perspective patient), le département universitaire de médecine générale a intégré en 2016 des patients comme enseignants (PE) dans 80% des enseignements des internes de médecine générale (IMG). Ils interviennent en binôme avec un médecin enseignant (ME) lors des groupes d’enseignement à la pratique réflexive entre internes (GEPRI). Ces GEPRI permettent d’analyser collectivement des situations cliniques vécues. Objectifs de l’étude : 1. Evaluer l’évolution des représentations des IMG concernant les caractéristiques et les capacités des PE; 2. Recueillir l’opinion des IMG sur l’utilité de l’intervention des PE.

Méthode utilisée :

Un questionnaire a été construit à partir d’études qualitatives préalablement menées auprès des différents acteurs concernés. Il comportait 3 parties explorant l’opinion des IMG sur : 1. les caractéristiques et les capacités des PE ; 2. la perception d’utilité des PE; 3. la contribution du PE dans l’acquisition de compétences en lien avec la perspective patient. Il a été administré auprès de deux promotions d’IMG.

Principaux résultats :

89,5% (111/124) des IMG ont répondu. 75% avaient suivi entre 3 ou 4 GEPRI avec un PE. Plus de 50% des répondants étaient d’accord avec 17/23 caractéristiques et 17/20 capacités du PE avant la formation, résultat qui s’est confirmé après la formation (de +1 à +18% d’accord après la formation). Les désaccords portent sur la nécessité d’une formation pédagogique des PE. L’intervention des PE est jugée utile pour 9 des 11 domaines proposés (plus de 50% d’accord). Elle est jugée moins utile pour la compréhension des problèmes cliniques. Les IMG estiment avoir développé l’ensemble des compétences permettant d’intégrer la « perspective patient » dans leur pratique (entre 62 et 91% d’accord selon les compétences) et la contribution des PE est jugée élevée pour toutes ces compétences, sauf une.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude confirme l’acceptabilité et l’utilité de l’intervention des PE dans la formation des IMG. La formation pédagogique du binôme PE/ME est considérée comme souhaitable. Cette étude devra être comparée à l’étude quantitative en cours afin de confirmer ou d’infirmer ces premiers résultats.

Auteurs : Haghighi S, Pouilly N, Gérard L, Nehorai C, Marchand C, Gross O, Sannié T, Khau CA, Ruelle Y, Mercier A, Gagnayre R.

Courriel : sophie.haghighi@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, étude d'évaluation, patient, enseignement

Contenu :

Contexte et objectifs :

En lien avec le développement de la démocratie sanitaire, le département universitaire de médecine générale a intégré en janvier 2016 des patients comme enseignants (PE) dans 80% des enseignements des internes de médecine générale (IMG). Les PE interviennent principalement lors des groupes d’enseignement à la pratique réflexive entre internes. Cette forme de participation des PE est innovante dans l’enseignement de la médecine générale en France. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’acceptabilité du programme avant sa mise en œuvre par les différents acteurs.

Méthode utilisée :

Étude qualitative compréhensive. Recueil de données par focus-groups auprès d’IMG et entretiens semi-directifs auprès de PE et de médecins-enseignants (ME). Analyse thématique des verbatim retranscrits.

Principaux résultats :

Neuf IMG, 7 PE et 8 ME ont été interrogés. Les entretiens ont permis d’explorer 4 axes : 1. caractéristiques que devrait avoir un PE : expertise et prise de recul vis-à-vis de la maladie, motivation à transmettre et améliorer la qualité de la relation soignant-soigné ; 2. acceptabilité du projet : adhésion globale avec le projet de formation, avantages (amélioration de la qualité de la relation) et limites perçues (craintes du jugement, manque de formation pédagogique des PE), contributions possibles sur la démocratie sanitaire ; 3. perception d’utilité de l’apport des patients : amélioration de la centration patient, de la prise en charge, enrichissement mutuel entre les acteurs de la formation; 4 compétences pouvant être renforcées : amélioration de la communication et de la prise en charge globale du patient.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude a permis de préciser l’opinion des trois acteurs de la formation sur le profil des PE et leur contribution au sein du programme du DES de médecine générale. Il en a été tenu compte pour ajuster la période d’installation de la formation. Le matériel recueilli a permis également de construire un questionnaire d’évaluation qui sera administré aux IMG chaque année. Il permettra d’étudier l’évolution de l’acceptabilité de la formation jusqu’à un niveau suffisant permettant d’envisager d’autres innovations comme la présence de PE en jurys de validation du DES de médecine générale par exemple.

Auteurs : Hagyard S, Moreau A, Lasserre E

Courriel : sebastien.hagyard@club-internet.fr

Contenu :

La démarche clinique "approche centrée patient ACP" peut représenter une base commune d’apprentissage dans une approche par compétences où le patient formateur a toute sa place en tant qu’enseignant.

Contexte et objectifs :

Le patient formateur est un acteur en devenir de l’enseignement en médecine. Il transmet son savoir issu de l’expérience subjective de la maladie aux professionnels de santé en formation. La question se pose de savoir comment les médecins généralistes le perçoivent. Pour y répondre nous avons entrepris une étude dont les objectifs étaient de comprendre les représentations et les attentes de ce nouveau type d’intervention pour en dégager les enjeux.

Méthode utilisée :

Etude qualitative de type socio-anthropologique par entretiens semi-dirigés auprès d’un échantillonnage diversifié de médecins généralistes, remplaçants ou installés en Rhône-Alpes. Après retranscription longitudinale des entretiens, nous avons fait une analyse transversale thématique. La triangulation des données a été faite entre étudiant thésard, Professeur Universitaire de médecine générale et maître de conférences en anthropologie.

Principaux résultats :

Les onze médecins ont à travers leur discours fait du patient formateur un élément essentiel d’une formation aux différentes composantes de la démarche clinique « Approche Centrée Patient ACP ». Ainsi le patient formateur pouvait valoriser l’exploration de l’expérience de la maladie vécue par le patient et sa perspective « en tant que personne », ses représentations, attentes et préférences. Il permettait d’exprimer la nécessité de comprendre la personne dans sa globalité biomédicale, psychosociale et environnementale. Il orientait la relation entre patient et médecin vers le développement d’une alliance thérapeutique et vers la recherche d’un terrain d’entente commun.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’intervention du patient formateur dans l’enseignement peut susciter des résistances chez les médecins qui craignent un partage du savoir médical. Ces résistances peuvent être relativisées par une approche de partenariat entre le médecin et le patient formateur. Dans ce travail collaboratif le patient formateur devient patient partenaire comme dans le « Modèle de Montréal ». Le but du patient formateur est de créer des milieux de pratiques et d’enseignement plus humanistes. Il valorise une approche compréhensive et subjective indispensable à l’apprentissage de la médecine. Elle complète bien l’approche explicative et objective de la science médicale. La démarche clinique ACP peut représenter une base commune d’apprentissage dans une approche par compétences où le patient formateur a toute sa place en tant qu’enseignant.

Auteurs : Villeroy K, Ettori-Ajasse I, Robert J

Courriel : isabelle.ettori@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, trouble du langage, repérage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les retards de développement du langage peuvent avoir des conséquences multiples et graves pour l’enfant, et sa vie d’adulte. Ils touchent 5 à 10% de chaque classe d’âge. De nombreux travaux ont évalué les pratiques des médecins dans le repérage des troubles du langage, ainsi que la faisabilité des tests de repérage les plus connus, en soins primaires. Le DPL3 est un outil rapide qui a été créé et validé pour le repérage des troubles à un stade précoce chez l’enfant de 3 ans .

Evaluer la faisabilité du DPL3 en cabinet de médecine générale pour le repérage des troubles du langage chez l’enfant de 3 ans.

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une enquête prospective, descriptive, sur un échantillon de médecins volontaires. Elle comprenait 3 phases : formation spécifique au repérage des troubles du langage et à l’utilisation du DPL3, utilisation de l'outil pendant 3 mois en remplissant une fiche de recueil spécifique, puis questionnaire à distance auprès des médecins.

Principaux résultats :

15 médecins ont été inclus. La majorité des passations du test ont été réalisées au cours d’une consultation pour pathologie aigue. Les principaux freins identifiés sont le temps nécessaire et les troubles liés à la santé de l’enfant. 50 % des médecins ont considéré le test réalisable en soins primaires, dans le cadre de bilans ou de consultations dédiées. Cet outil, plus performant que l’évaluation empirique du médecin, permet d’objectiver une absence de troubles et de rassurer les parents dans la moitié des cas.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le DPL3 paraît être un test faisable en cabinet de médecine générale pour le repérage des troubles du langage chez l’enfant de 3 ans. Les orientations vers l’orthophonie sont plus ciblées. C’est un outil qui permet au médecin généraliste de retrouver un rôle essentiel dans le suivi médical de l’enfant dans notre système de soins.

Auteurs : Dibao-Dina C, Bagourd E, Genre AS, Guilmot JL, Alison D, Rusch E, Lehr-Drylewicz AM, Lebeau JP.

Courriel : clarisse.dibao-dina@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, maladie artérielle périphérique, dépistage, index de pression systolique cheville-bras

Contenu :

Contexte et objectifs :

Malgré les recommandations de dépistage émises par la Haute Autorité de Santé en 2006, peu de médecins généralistes pratiquent le dépistage de l’AOMI asymptomatique par la mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS).

Une étude baptisée DAMAGE a été menée au sein de l’équipe d’accueil « Education Ethique Santé » avec la collaboration de l’Agence Régionale de Santé pour réaliser le dépistage de l’AOMI en cabinet de médecine générale en région Centre Val de Loire.

L'objectif principal de notre étude était d'évaluer la mise en place du dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en cabinet de médecine générale en région Centre-Val-de-Loire. L’objectif secondaire était de vérifier l’exhaustivité du dépistage.

Méthode utilisée :

Étude descriptive prospective réalisée auprès de médecins généralistes volontaires de la région Centre-Val-de-Loire qui devaient mesurer l’IPS chez les patients à risque cardiovasculaire : homme de plus de 50 ans ou femme de plus de 60 ans présentant au moins 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (FRCV) dont au moins 1 majeur (tabac et/ou diabète). Le recueil de données s’effectuait via un questionnaire électronique. L’analyse de l’exhaustivité du dépistage a été réalisée sur 1 semaine de façon rétrospective.

Principaux résultats :

Trente-quatre médecins ont inclus 348 patients dont 256 ont été analysés. Le nombre moyen d’inclusion par médecin était de 7,5 patients (minimum 0, maximum 40) sur une période allant de 4 à 12 mois. Le dépistage systématique a permis de diagnostiquer 23 patients atteints d’AOMI asymptomatique (IPS<0,9), soit 8,98% des patients analysés. Parmi les 23 patients diagnostiqués, 19 (82,6 %) n’avaient pas le traitement optimal recommandé par la HAS au moment du dépistage. L’analyse d’exhaustivité a montré que 15 patients sur 159 éligible (9,4%) avaient été effectivement inclus dans l’étude.

Conclusion et/ou question à débattre :

Malgré des conditions favorables à la mise en place du dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en région Centre-Val-de-Loire (participants volontaires, étude financée), peu de patients éligibles au dépistage ont pu en bénéficier. Une analyse des freins à effectuer ce dépistage pourrait être une piste pour améliorer la prise en charge de ces patients à haut risque cardiovasculaire.

Auteurs : Trigolet T, Marechal JM, Badin M, Clotet L, Campagnac J

Courriel : thomas.trigolet@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil, prévalence, Enquêtes et questionnaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une pathologie touchant en moyenne 4 % des femmes et 6 % des hommes. Le SAHOS est sous-diagnostiqué et peu d’études de prévalence en soin primaire ont été réalisées. L’objectif principal de cette étude était de déterminer la prévalence du haut risque de SAHOS par le remplissage de l’auto-questionnaire de Berlin en cabinet de médecine générale dans une population âgée de 18 à 70 ans.

Méthode utilisée :

Une étude épidémiologique descriptive multicentrique de prévalence a été réalisée de janvier à avril 2016 dans 3 centres médicaux en soins primaires. Le critère d’inclusion était : tous les patients consultant en médecine générale de 18 à 70 ans. Le remplissage systématique pendant 2 semaines du questionnaire de Berlin a permis d’évaluer la prévalence de haut risque de SAHOS. Le critère de jugement principal était la positivité du questionnaire de Berlin. Les patients ayant eu un questionnaire positif étaient revus au cours d’une deuxième consultation pour remplir un dossier spécifique du SAHOS de l’observatoire du sommeil de la fédération de pneumologie.

Principaux résultats :

Deux cent quatre-vingt-quinze questionnaires ont été analysés suite à leurs recueils du 18/01/2016 au 20/03/2016. La prévalence du haut risque de SAHOS était de 26.8 %. Quarante-huit pour cent des positifs ont été revu en deuxième consultation. Parmi eux, 43 % avaient présenté au moins 1 événement cardio-vasculaire, 80 % présentaient au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaires et 79 % signalaient la présence d’au moins 4 signes cliniques évocateurs de SAHOS.

Conclusion et/ou question à débattre :

La haute prévalence du haut risque de SAHOS en soin primaire associée à ses conséquences sur le plan médical, notamment au niveau cardio-vasculaire, et socio-professionnel mettent en évidence l’importance de dépister le SAHOS et de s’y intéresser en médecine générale.

Auteurs : Marion Radix, Dorothée Le Bec, Sophie Bucher

Courriel : sophie.bucher@u-psud.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Infections sexuellement transmissibles, prévention, dépistage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Parmi les femmes sexuellement actives, 4% ont déjà eu des rapports avec une partenaire du même sexe. Depuis les années 2000, une augmentation des infections sexuellement transmissibles (IST) est constatée en France. Chez les femmes ayant des rapports avec les femmes (FSF), 12% déclarent au moins un antécédent d'IST contre 3% des femmes exclusivement hétérosexuelles. 78% déclarent ne pas pratiquer de dépistage régulier des IST. L'objectif était de décrire les connaissances et les pratiques de dépistage en matière d'IST chez les FSF.

Méthode utilisée :

Il s'agissait d'une étude observationnelle descriptive incluant des femmes de plus de 18 ans ayant des relations sexuelles avec des femmes. Les données ont été recueillies par questionnaire anonymes diffusés par l'intermédiaire de groupe LGBT.

Principaux résultats :

615 femmes ont été inclus. L'âge moyen était de 30,8 ans. 61% avaient eu au moins un rapport avec un homme. Le VIH et les Chlamydiae étaient les 2 IST les plus citées avant les papilloma virus (60%) et l'herpès (60%). 91% citaient comme sécrétions à risque les sécrétions vaginales. Les 2 pratiques à risque les plus citées étaient la partage de sex-toys (93%) et les rapports bucco-vaginaux (86%). La grande majorité (92%) n'utilisaient jamais ou rarement de moyen de protection lors de rapport avec une autre femme. Un quart des femmes interrogées n'avaient jamais eu de dépsitage pour le VIH et un peu plus de la moitié (53%) pour une autre IST. 37,5% des femmes interrogées ne sentaient pas concernés par les IST. Un peu moins de la moitié avait un suivi gynécologique et 85% avaient déjà eu un frottis cervico-utérin.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les FSF ont des connaissances sur les IST mais semblent se considérer moins à risque d'IST alors que ce risque existe notamment pour les papilloma virus et l'herpès et que des moyens de prévention existe.

Auteurs : Rat C, Rocher S, Schmeltz H, Nanin F, Gaultier A, Nguyen JM

Courriel : heloise.schmeltz@etu.univ-nantes.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage, cancer de la prostate, PSA

Contenu :

Contexte et objectifs :

En l’absence de bénéfice démontré sur la morbi-mortalité, les recommandations proposent aux cliniciens de réaliser un dépistage du cancer de la prostate individualisé, avec une prise de décision partagée. Cette position nuancée permet une grande variabilité de pratiques.

L’objectif de l’étude était de décrire la variabilité des pratiques de dépistage par dosage du PSA, et d’analyser les facteurs associés à la prescription ou non de cet examen.

Méthode utilisée :

Etude épidémiologique descriptive et analytique à partir d’une base de données de l’assurance maladie, reposant sur le suivi d’une cohorte d’hommes de plus de 40 ans d'avril 2014 à mars 2016.

La variable à expliquer était la réalisation ou non d’un dosage du PSA. Les variables explicatives permettaient de caractériser les patients (variables sociodémographiques, critères de fragilité, comorbidités) et leur médecin généraliste.

Un modèle mixte a été utilisé pour l’analyse statistique.

Principaux résultats :

158 028 hommes suivis par 968 médecins généralistes ont été inclus.

32% des patients avaient réalisé un dosage du PSA au cours des deux ans de suivi.

Le dosage du PSA était moins fréquent chez les patients de moins de 50 ans (OR = 0.08 [0.07-0.08]), de plus de 85 ans (OR = 0.33 [0.31-0.35]), bénéficiaires de la CMU (OR = 0.50 [0.45-0.55]), fragiles - en ALD (OR = 0.90 [0.88-0.93]), transports itératifs en ambulance (OR = 0.42 [0.36-0.49]), polymédiqués (≥5 médicaments) (OR = 0.90 [0.86-0.95]) - et chez les patients ayant des comorbidités spécifiques : cancer (OR = 0.84 [0.72-0.98]), démence (OR = 0.77 [0.65-0.91]), troubles psychotiques (OR = 0.82 [0.76-0.89]).

Le pourcentage de patients dépistés par médecin généraliste était d’autant plus important que la taille de sa patientèle éligible était importante (p<0.001).

Conclusion et/ou question à débattre :

Comparé au dépistage du cancer colo-rectal, le dépistage du cancer de la prostate par PSA semble fréquent. L'étude montre qu’il existe une tendance à l'individualisation des pratiques en fonction de facteurs de fragilité et des comorbidités. Toutefois, les motivations au dépistage dans certains sous-groupes très comorbides mériteraient d’être éclaircies.

Auteurs : Lajzerowicz C, Durieux W, Romero M.

Courriel : celine.lajze@live.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, internat et résidence, enseignement, compétence professionnelle, auto-évaluation

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Contexte et objectifs :

Lors du DES de Médecine Générale, le SASPAS (Stage en Ambulatoire en Soins Primaires Autonomie Supervisée) favorise l’apprentissage des compétences en plaçant l’interne dans son milieu d’exercice futur, en autonomie supervisée. D'après un travail publié en 2015 par Hurtaud dans la revue Exercer, ce stage a montré une efficacité supérieure aux stages hospitaliers dans l’acquisition des compétences. En passe de devenir obligatoire avec la réforme du 3ème cycle, le SASPAS permet-il une acquisition satisfaisante de toutes les compétences du généraliste ? L’objectif de cette étude est de quantifier la progression et l’acquisition des différentes compétences de la médecine générale au cours du stage.

Méthode utilisée :

Les 29 internes en SASPAS de mai à octobre 2016 ont été interrogés par questionnaire en ligne, avant et après le stage. Ils devaient s’autoévaluer à partir des 43 compétences éditées par le groupe certification du CNGE, sur une échelle de 1 à 10. La moyenne des niveaux de compétence perçus avant et après le stage ainsi que la moyenne des progressions ont été calculées avec Excel.

Principaux résultats :

Le taux de réponse était de 100%. Tous les internes avaient progressé. Ils s’étaient en moyenne évalués à 6.4 avant le SASPAS et à 7.9 après. Toutes les compétences ont été améliorées. Les compétences ayant marqué la plus grande progression concernaient l’organisation de l'exercice professionnel (+2.4), la prise de décision en situation d’urgence (+1.6), l'éducation du patient (+1.5), la coordination et l'organisation de la continuité des soins (+1.4). 2 compétences n'avaient pas atteint un seuil de 7 à l'issue du stage malgré une progression significative : La gestion des ressources humaines (6,9) et le respect des obligations comptables et fiscales (6,5)

Conclusion et/ou question à débattre :

Le SASPAS permet une progression de l’ensemble des compétences spécifiques à la Médecine Générale. Parallèlement à ces résultats, un travail complémentaire a été réalisé pour mettre en lien la progression et les conditions de supervision indirecte. Le niveau de compétence a été estimé par auto-évaluation, ce qui est à prendre en compte dans l’interprétation des résultats.

Auteurs : Thibaut Descamps, Thibault Puszkarek, Marc Bayen, Sabine Bayen

Courriel : kroehnchen@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, stage ambulatoire, attentes, internes

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Contexte et objectifs :

Contexte: Le diplôme des études spécialisés (DES) de médecine générale doit permettre l’acquisition des compétences nécessaires à la pratique professionnelle des internes. Le stage ambulatoire, dit de premier niveau, contribue essentiellement à la formation professionnelle des internes. Ce stage est le premier moment d’immersion dans l’univers authentique des soins premiers durant les études spécialisés de médecine générale.

Objectifs:Déterminer les attentes, les appréhensions et le ressenti exprimés par les internes concernant le stage ambulatoire de premier niveau en médecine générale. A partir de ces résultats, des pistes d’optimisation du stage seront élaborées.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative par théorisation ancrée a été réalisée par entretiens semi-directifs d’avril à mai 2015. Des internes de deuxième semestre, volontaires pour participer à l’étude et ayant déjà choisi leur stage ambulatoire ont été interrogés. Un guide d’entretien a été utilisé. Les entretiens ont été transcrits intégralement. Les données ont été codées par deux chercheurs, triangulées et analysées par le logiciel Nvivo version 11. Le même échantillon a été réinterrogé entre novembre 2015 et avril 2016 après leur stage ambulatoire.

Principaux résultats :

Résultats : Quatorze entretiens ont été réalisés. La saturation théorique des données a été atteinte après 12 entretiens et confirmée par 2 entretiens supplémentaires. Les attentes des internes sont principalement : la mise en autonomie en situation authentique, l’acquisition de compétences en médecine générale, la gestion du cabinet et des soins premiers. Ces attentes ne sont pas satisfaites en cas d‘absence de phase de supervision indirecte. Leurs craintes sont essentiellement : l’erreur médicale et de ne pas bénéficier d’une formation et d’un encadrement suffisant.

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusion : Globalement, le déroulement du stage semble répondre de façon satisfaisante aux attentes des internes et permet de lever leurs appréhensions initiales.

Les internes réclament davantage de consultations en autonomie, des réunions de suivi et de l’aide pour le choix d’un sujet de thèse.

Auteurs : O. Bourgeois – E. Escourrou – M. Choplin – S. Ricard – S. Ané - S. Oustric –B. Escourrou

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pédagogie, relation médecin-patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’ « approche centrée patient, relation, communication » est au centre de la « Marguerite des Compétences » pour le médecin généraliste (CNGE, 2013). Des travaux montrent cependant que les jeunes médecins ne se sentent pas suffisamment formés dans ce domaine. Mais quelles sont leurs attentes et leurs besoins ?

Objectif : Analyser les représentations des internes concernant la relation médecin-patient et leurs expériences afin d’envisager des améliorations de l’enseignement actuel

Méthode utilisée :

Etude qualitative menée par deux internes de médecine générale (MG) de 6e semestre, recueil des données par entretiens semi-structurés auprès d’internes en MG. Les sujets ont été recrutés via une annonce diffusée par mail auprès de l’association régionale d’internes de MG. Analyse thématique des données. Pendant l’analyse, l’avis de chercheurs naïfs et une triangulation des chercheurs ont été effectués.

Principaux résultats :

12 entretiens ont été réalisés, (saturation des données obtenue à 9)

-leurs représentations: le médecin doit être omniscient, sans jugement, avec un souci d’équité.

La relation est vécue comme primordiale dans la guérison, se construit dans la durée.

Elle est parfois perçue comme un rapport de force nécessaire.

-leurs expériences: Une attitude directive est souvent utilisée. Un manque d’outils pour convaincre le patient est vécu avec frustration et sentiment d’échec. La gestion de l’immédiateté, la nécessité d’exprimer l’incertitude sont décrites comme problématiques.

Les internes vivent dans la crainte d’être jugés incompétents par les patients.

-Concernant l’enseignement : ils apprécient les échanges avec les maitres de stages (modélisation de la relation), les Groupes d’Echanges de pratiques (GEP) (analyse réflexive), et l’enseignement à l’Education Thérapeutique du Patient (outils de communication)

-leurs attentes: des outils de catégorisation des patients en fonction de leurs personnalités, des GEP consacrés spécifiquement à la relation médecin-patient, un séminaire sur la relation médecin-patient en début des études.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce travail original, malgré un biais de sélection, met en évidence les représentations des internes concernant la relation au patient, discordantes de leur vécu, et des attentes fortes. Ils ont proposé des méthodes pédagogiques pertinentes. L’enseignement va s’attacher à leur apporter les moyens de développer une attitude empathique et une analyse réflexive qui s’inscrit dans la réforme a venir.

Auteurs : Fleury C, Mazet J, Ruelle Y

Courriel : celine.fleury@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, professionnalisme, enseignement, médicament, internes

Contenu :

Contexte et objectifs :

Dans le cadre de la décision partagée, la prescription d’un médicament mobilise notamment deux éléments majeurs de l’exercice professionnel : l’information médicale sur ce médicament et la capacité d’analyse critique de cette dernière. Le développement de la pratique réflexive chez les internes nécessite de les aider à identifier et analyser les enjeux économiques et sociaux influençant le contenu de ces informations. Un enseignement obligatoire de 4 heures a été créé en 2010, pour des groupes d’une trentaine d’étudiants. Son objectif général était de permettre aux internes d’acquérir des compétences à analyser l’influence de la promotion pharmaceutique sur l’information, la procédure administrative du médicament et la pharmacovigilance.

Méthode utilisée :

Le bilan a été construit à partir d’une étude quantitative descriptive, basée sur un hétéro-questionnaire en ligne des internes à J7. Celui-ci évaluait la satisfaction et les résultats de l’enseignement (niveaux 1 et 2 du modèle de Kirkpatrick), de novembre 2014 à mai 2016. Cette dernière a été complétée par un retour d’expérience des enseignants à l’issu de ces 7 années.

Principaux résultats :

Parmi les 462 internes formés, 153 ont rempli le questionnaire. Les principaux résultats sont : 85 % (130/153) ont déclaré que cet enseignement leur serait utile pour leur futur exercice de la médecine générale, 85 % (130/153) estimaient avoir amélioré leurs compétences à analyser les effets de la promotion pharmaceutique, 79% (121/153) à analyser les procédures de mise sur le marché de médicament et 69% (106/153) à utiliser le dispositif de pharmacovigilance. Pour les enseignants, la principale limite était le temps de préparation nécessaire dans un contexte de ressources humaines limitées, des items de l’Examen Classant National pas toujours intégrés par les internes et la difficulté pour ces derniers à adopter une approche autre que biomédicale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cet enseignement semble utile aux internes de médecine générale mais nécessite un investissement important pour les enseignants. Il s’agit du seul enseignement abordant la promotion pharmaceutique dans un DUMG en France, en troisième cycle, sans interruption de 2010 à 2017 et propose de plus, une analyse plus large des conditions de production de l’information médicale sur le médicament.

Auteurs : M.Class, C. Delacour, H. Maisonneuve

Courriel : chloe.delacour@unistra.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, réflexivité, compétences, recherche en soins primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le fait de participer à un protocole de recherche pendant ses études est un facteur favorisant la participation à un protocole de recherche au cours de son exercice. Dans un travail préliminaire, nous avions observé que le recueil de données par des internes en stage ambulatoire induisait une réflexion sur sa pratique. Une telle réflexion est susceptible d’apporter des avantages potentiels en termes de professionnalisme et d’apprentissages.

L’objectif de notre travail était d’explorer les processus de réflexion d’internes de médecine générale durant leur participation à un protocole de recherche pendant leur stage ambulatoire.

Méthode utilisée :

Il s'agit d'une recherche qualitative analysant selon une approche phénoménologique les mémoires de recherche rédigés par les internes participant à une étude clinique durant leur stage ambulatoire. Une analyse thématique d'après le cadre conceptuel de la réflexion défini par Nguyen et al a été conduite de manière déductive en double codage. Une analyse qualitative complémentaire, inductive, cherchait à décrire le contexte de cette recherche.

Principaux résultats :

Notre analyse a mis en évidence des traces de réflexion dans l’ensemble des mémoires de recherche. Nous avons observé une moitié de mémoire « réflexifs » i.e. contenant la totalité des composantes de la réflexion définies par Nguyen et al. Des interactions entre les différentes composantes ont été retrouvées à des degrés variables dans tous les mémoires.

Conclusion et/ou question à débattre :

Nous avons pu identifier dans les mémoires des traces de réflexion potentiellement spontanée et authentique. Le protocole, la rédaction des mémoires, les conflits de valeurs générés par cette expérience, le vécu émotionnel, l'environnement de recherche et les maîtres de stage semblent avoir favorisé la réflexion des internes.

En incitant les internes à questionner leur propre pratique, cette expérience peut contribuer à la construction des compétences de ces futurs professionnels. Les maîtres de stage, en favorisant pour certains la réflexion de leurs internes, pourraient en profiter eux-mêmes dans leur pratique.

Nos résultats plaident pour une plus grande intégration de la formation à la recherche au cours du 3ème cycle de médecine générale.

Auteurs : Monier C, Serayet P, Carbonnel F, Calmes JC.

Courriel : chamonier@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, dossiers médicaux électroniques, visite à domicile, équipe soignante, réseau de soin

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les patients suivis à domicile sont des patients complexes. L’outil principal permettant leur suivi est leur dossier médical. Différentes études ont montré une corrélation entre la qualité du dossier médical, son accessibilité et la qualité des prises en charge dispensées. La visite à domicile est un acte médical à part. Sa perception est ambivalente par les médecins, tant comme un acte essentiel que comme des consultations réalisées dans de mauvaises conditions. Depuis la régulation des indications de visite avec l’AcBUS de 2002, celles-ci sont principalement réservées aux patients polypathologiques nécessitant des soins multidisciplinaires. Dans ce contexte, différents professionnels de santé exerçant sur une même commune ont décidé de créer un dossier commun pour le suivi des patients à domicile. L’objectif de cette étude était d’évaluer quelles étaient les attentes de ces professionnels à la mise en place de ce dispositif.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès des professionnels impliqués dans ce projet après recrutement téléphonique, avec analyse thématique des verbatims et réalisation d’une carte heuristique.

Principaux résultats :

La participation a permis une répartition harmonieuse des professions et des pratiques. Les entretiens ont montré une volonté de travailler sur un dossier « idéal », dématérialisé, partagé entre tous les intervenants, comprenant toutes les informations relatives au patient et permettant d’échanger entre professionnels. Ils espéraient principalement améliorer les soins dispensés aux patients en perfectionnant quatre axes : la communication interprofessionnelle, la modernité de l’outil de travail, l’efficience de la pratique et la diminution des erreurs médicales. Les buts secondaires -diminution des coûts de santé publique et amélioration de la confidentialité du dossier- pouvaient être obtenus en atteignant les quatre axes principaux.

Conclusion et/ou question à débattre :

Tous les professionnels impliqués dans les soins ont participé, nous permettant d'atteindre la saturation des données. L'amélioration de la communication entre professionnels est un axe central que l’ensemble des intervenants désire et qui permettrait d’améliorer la qualité des soins dispensés. D’autres initiatives locales en vue d’améliorer la communication entre soignants (comme le réseau ASALEE ou les Cercles de Qualité suisses) ont déjà prouvé une efficacité médico-économique. Ce projet innovant s’inscrit donc dans une dynamique globale de changement des paradigmes de soin.

Auteurs : Gaboreau Y. Fournier C. Algayres L. Tyrant J. Imbert P. Allenet B.

Courriel : yoann.gaboreau@ujf-grenoble.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Methode Delphi, Médecine Générale, Pharmacie d'officine, Comportement coopératif

Contenu :

Contexte et objectifs :

La collaboration entre médecins généralistes (MG) et pharmaciens d’officine (PO)

sécurise la prise en charge du patient, diminue le coût des soins de santé et leur assure un confort d’exercice. Mais la méconnaissance du métier et des compétences de l’autre, le manque d’intérêt pour cette pratique collaborative et les difficultés de communication sont des freins à son essor. La découverte de l’exercice professionnel de son correspondant sénior par les étudiants en situation d’apprentissage authentique pourrait être une des réponses.

But : Concevoir un stage pratique de découverte de l'exercice pharmaceutique par les internes en médecine générale (IMG) et de l'exercice du médecin généraliste par les étudiants en sixième année de pharmacie filière officine (E6PO) à Grenoble.

Méthode utilisée :

Un consensus formalisé d’experts par rondes DelphiÒ a été conduit entre décembre

2016 et février 2017. Les objectifs pédagogiques du stage ambulatoire proposés étaient issus des modèles pédagogiques existants dans les unités de formation et de recherche françaises, et des propositions des investigateurs. Les experts ont pu en proposer de nouveaux. L’ensemble a été soumis à la validation par un consensus issus de la cotation RAND.

Principaux résultats :

Trois rondes Delphi ont été réalisées incluant 18 experts. Parmi les 53 objectifs

proposés (35 par les investigateurs, 18 par les experts), 23 sur 30 ont obtenu un consensus pour l’IMG, 20 sur 23 pour l’E6PO. Un référentiel pédagogique a été créé à partir de ces objectifs.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce travail devra être suivi d’une étude pilote afin d’évaluer sa faisabilité, son acceptation et sa pertinence clinique à l’Université Grenoble Alpes.

Auteurs : Perrotin S, Flori MF, Simon E, Catala O

Courriel : so_perrotin@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement, relations interprofessionnelles, étudiants

Contenu :

Contexte et objectifs :

La loi HPST a défini les territoires de santé comme élément structurant l’organisation des soins. La collaboration interprofessionnelle en fait partie intégrante. Se connaître, se comprendre et travailler "ensemble" pourraient améliorer la prise en charge du patient en favorisant la communication. La formation interprofessionnelle ne serait-elle pas la première étape pour une bonne collaboration? Nous avons mis en place une unité d’enseignement pour les étudiants de second cycle de médecine, pharmacie et maïeutique, conçu et délivré conjointement par ces trois disciplines autour de la collaboration interprofessionnelle. L'objectif étant l'amélioration des connaissances et la compréhension de l'interprofessionnalité.

Méthode utilisée :

10 séances présentielle de 4 heures toutes précédées d’un travail personnel étaient prévues. Chaque session était animée par un trinôme, composé de professionnels libéraux en maïeutique, médecine générale et pharmacie. Nous avions choisi d’aborder quatre thématiques : les outils professionnels, les prescriptions médicamenteuses, les actualités en santé et la complémentarité autour de la prévention, du dépistage et de l'information au patient. Un travail préparatoire, par groupe interprofessionnel d’étudiant était demandé avant chaque séance et présenté par le groupe aux autres étudiants. Des débats, des retours d’expériences et un enseignement inversé ont servi de bases pédagogiques. L’évaluation des acquis de l’enseignement s’est faite grâce à un questionnaire identique sur les connaissances des rôles de chaque professionnel lors de la première et de la dernière séance. L’évaluation des étudiants s’est faite par un contrôle continu à partir de leur travail de groupe bimensuel et par une présentation finale sur l’élaboration d’un projet de coopération interprofessionnelle devant les élus URPS des trois professions. Nous avions également prévue une évaluation de l'enseignement par les étudiants.

Principaux résultats :

Quarante étudiants ont suivi cet enseignement. Une amélioration des connaissances interprofessionnelles est attendue. L’évaluation de l’enseignement par les étudiants était positive, ils ont apprécié les débats et les échanges d’idées et ont appris à connaître les problématiques des autres professionnels. Les étudiants ont mis en avant la nécessité d’un tronc commun interprofessionnel après leur première année.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette expérience semble positive et sera poursuivie l’année prochaine. Une évaluation à distance des relations interprofessionnelles pourrait être envisageable pour ces étudiants.

Auteurs : Gaboreau Y. Algayres L. Fournier C. Tyrant J. Imbert P. Allenet B.

Courriel : yoann.gaboreau@ujf-grenoble.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pedagogie, Education Interprofessionnelle, Médecine Générale, pharmacie d'officine

Contenu :

Contexte et objectifs :

Face aux enjeux de sécurisation de la prise en charge du patient, de demande et

d’accès aux soins de proximité, la collaboration entre les médecins généralistes (MG) et les pharmaciens d’officine (PO) apparaît être une réponse prioritaire. Pourtant, leurs formations respectives sont cloisonnées et monoprofessionnelles. Aucun texte règlementaire n’incite les universités à développer des programmes d’éducation interprofessionnelle (EIP).

Objectifs : Réaliser un état des lieux des programmes d’EIP MG –PO mis en place en France durant l’année universitaire 2016-2017.

Méthode utilisée :

Une étude descriptive transversale a été réalisée auprès des 36 Unités de Formation

et de Recherche (UFR) de médecine et des 24 UFR de pharmacie françaises. L’ensemble des méthodes pédagogiques utilisées dans les programmes d’EIP MG-PO a été recueilli par échanges numériques entre septembre 2016 et février 2017.

Principaux résultats :

Treize universités étaient investies dans l’EIP. Dix pratiquaient des formations

initiales communes MG – PO, deux proposaient des formations continues MG-PO et une

dispensait les deux types de formations. Les formats pédagogiques utilisés étaient variés. Cinq UFR utilisaient des jeux de rôles et 5 des travaux de groupe sur la représentation des métiers. Trois travaillaient sur des cas cliniques, 2 ont mis en place un stage pratique, 2 utilisaient la conférence traditionnelle et 1 le speed dating pédagogique.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’EIP dans le cursus des étudiants en médecine et en pharmacie se développe

progressivement en France sous des formes variées. Elle peut apparaître comme un outil pédagogique intéressant pour le développement des habiletés à la collaboration

interprofessionnelle.

Auteurs : Tyrant J. Imbert P. Allenet B. Gaboreau Y.

Courriel : yoann.gaboreau@ujf-grenoble.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pédagogie, relations interprofessionnelles, étudiant profession médicale ou paramédicale

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Contexte et objectifs :

Les maladies chroniques représentent une des priorités des autorités publiques françaises et internationales depuis quelques années. De nouveaux modes de travail axés sur la « collaboration » et la « coopération » en découlent et favorisent l’interprofessionnalité. Le développement de pratiques de qualité est conditionné par la formation des professionnels de santé à cet exercice.

L’objectif de ce travail était de faire un état des lieux des formations initiales interprofessionnelles aux pratiques collaboratives à destination des étudiants en profession de santé existantes en France en 2017 et des méthodes pédagogiques développées.

Méthode utilisée :

Une étude descriptive transversale nationale a été menée par le contact de l'ensemble des facultés de médecine françaises par mail ou téléphone. Les données ont été recueillies durant l'année 2016-2017 par l'intermédiaire du secrétariat de 3eme cycle d'études médicales et d'un référent pédagogique par DMG. les organisations et déroulés pédagogiques ont été analysés.

Principaux résultats :

Un recueil exhaustif a été effectué. Moins de la moitié des facultés de médecine proposait une formation initiale interprofessionnelle aux pratiques collaboratives à destination des professionnels de santé. Les modalités de formations étaient pensées afin d’en garantir la qualité et l’accueil des étudiants dans un environnement favorable à leur apprentissage. Leurs objectifs étaient communs et conformes à ceux attendus par les autorités, insistant sur le travail des représentations. L’hétérogénéité et les combinaisons multiples de méthodes pédagogiques étaient mises en avant comme nécessaire. Les méthodes les plus utilisées faisaient appel aux théories socio constructivistes par lesquelles les étudiants s’engageaient activement dans la construction de leur apprentissage. Peu de formations étaient évaluées et aucune conclusion ne pouvait être apportée quant à une hiérarchisation des méthodes pédagogiques développées.

Conclusion et/ou question à débattre :

Par ses modalités de réponse, ce travail a été conduit sous l'hypothèse d'une participation des DMG aux formations à la pratique collaborative. Nous ne nous sommes pas intéressés à celles conduites par d'autres spécialités médicales ou écoles paramédicales. L’accent doit être mis sur le développement et l’évaluation de ces formations. Elles permettent de découvrir ses collègues professionnels de santé et de susciter l’intérêt des étudiants pour les pratiques collaboratives.

Auteurs : Barais M, Groell N, Beurton-Couraud L, Hauswaldt J, Montier T, Van Royen P and Stolper E

Courriel : marie.barais@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, prise de décision, intuition

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le questionnaire Gut Feelings (QGF) comprend 10 items basés sur les critères de définition du sens de l’alarme et du sens de la réassurance. Le coefficient alpha de Cronbach du GFQ a été mesuré à 0.91 dans une utilisation avec vignettes cliniques. Le QGF a été traduit du Néerlandais vers l’Anglais puis de l’Anglais vers le Français, Allemand et Polonais après une procédure de validation linguistique. L’objectif était d’évaluer la faisabilité du QGF en consultation par des médecins généralistes.

Méthode utilisée :

Une étude de faisabilité par méthode mixte a eu lieu avec 10 médecins généralistes Français, 10 Néerlandais, 10 Belges et 10 Allemands volontaires. Ils devaient remplir le QGF après leur 1ère consultation du jour pour un nouveau motif pendant 8 jours consécutifs sur 2 semaines, en excluant les consultations de patients mineurs, de renouvellement de traitement et de certificat. Trois questions supplémentaires portaient sur le temps estimé à remplir ces items, la perturbation de l’emploi du temps et la charge de travail supplémentaire. Des entretiens individuels semi-dirigés ont été réalisés pour évaluer ce qu’ils pensaient du questionnaire et les éléments qui devaient être améliorés. Une analyse thématique manuelle des verbatims a été réalisée pour déterminer des éléments comparables dans les discours des médecins interrogés.

Principaux résultats :

L’échantillon de médecins volontaires respectait le principe de variation maximale dans les 4 pays. La médiane de temps estimé pour remplir le QGF était de 2 minutes. Les médianes correspondant aux perturbations de l’emploi du temps et charge de travail supplémentaire étaient entre 2 et 3 sur une échelle de 1 (pas du tout d’accord) à 4 (tout à fait d’accord). Le questionnaire était adapté pour les motifs urgents de consultation. Les médecins interrogés ont insisté sur l’importance de rappeler ce que sont les sens de l’alarme et de réassurance avant de remplir le QGF.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le QGF est utilisable en pratique courante de médecine générale et adapté aux situations urgentes. Il sera l’outil principal pour mesurer les valeurs prédictives du sens de l’alarme des médecins généralistes face à une dyspnée et/ou une douleur thoracique dans une prochaine étude.

Auteurs : Lechapellier M, Clerc P, Le Breton J

Courriel : j.le.breton.com@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, maladie chronique, gestion, conception

Contenu :

Contexte et objectifs :

La définition de la maladie chronique n’est pas unanime et diverge en fonction des points de vue : qualité de vie des patients, aspect physiopathologique ou aspect économique. L’étude de la gestion des maladies en médecine générale montre une nette séparation entre la prise en charge des maladies à profil aigu et celles à profil chronique. Par contre, il existe une zone intermédiaire, dans laquelle certaines maladies chroniques sont traitées comme des maladies aiguës. Notre objectif était d’identifier les déterminants de la conception et de la gestion des maladies chroniques par les médecins généralistes.

Méthode utilisée :

étude qualitative par focus groups avec élaboration d’un guide d’entretien à partir d’hypothèses développées suite à une étude des pratiques des médecins généralistes et une revue de la littérature sur les déterminants de prise en charge des maladies chroniques en ambulatoire. Les médecins étaient invités à débattre de leur gestion d’une maladie aiguë typique (exemple : cystite aiguë), d’une maladie chronique typique (exemple : diabète, et de pathologies intermédiaires (exemples : lombalgie, migraine, dépression, obésité). Un échantillonnage raisonné a permis d’inclure une diversité de médecin généraliste (âge, sexe, expérience professionnelle, activité universitaire, réseau société savante, rural/urbain). La saturation des données a été obtenue après 5 focus groups. Une retranscription intégrale des entretiens a été réalisée puis une analyse thématique du contenu des verbatim par codage avec le logiciel NVIVO a été menés par un trinôme de chercheurs.

Principaux résultats :

Les déterminants de la conception de la maladie étaient le type de maladie, l’existence de récidive ou rechute, la représentation des médecins et les facteurs sociétaux. Les déterminants de la gestion de la maladie étaient la gestion du risque, la gestion de la consultation, la gestion du traitement, les recommandations médicales, l’alliance thérapeutique au long cours, la gestion du suivi par le médecin traitant et le recours au système de soins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats remettent en cause la dichotomie aiguë/chronique de la maladie et permettent de distinguer les déterminants dans la conception et la gestion d’une maladie par le médecin généraliste.

Auteurs : Stillmunkés A, Chicoulaa B, Bettes M, Vidal M, Mesthé P, Oustric S, Rougé-Bugat M.E

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, ressenti, tolérance, incertitude, interne de médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Enseigner l’incertitude en formation médicale initiale prévient l’épuisement professionnel, améliore la qualité des soins.

En France, le ressenti et la tolérance de l’incertitude chez les internes de médecine générale (IMG) n’ont pas été étudiés.

Notre objectif a été d’étudier le ressenti et la tolérance de l’incertitude chez les IMG en SASPAS.

Méthode utilisée :

Etude descriptive transversale par questionnaire conçu par un interne en SASPAS et un enseignant du DUMG envoyé par Googleform : 16 questions (fermées, ouvertes) issues d’une revue narrative, réparties en 5 parties (caractéristiques des internes, ressenti et tolérance de l’incertitude, outils pour la gérer et la tolérer, besoins de formation).

Le questionnaire été soumis aux IMG en premier SASPAS : via l’Association des IMG, en 2 envois l’un (avril 2016) aux internes le terminant, l’autre deuxième envoi (mai 2016) aux internes le débutant.

Les résultats ont été recueillis sur tableaux Excel.

L’analyse statistique descriptive a été effectuée via le logiciel R® Version 3.1.3. L’utilisation des tests chi2/Fisher a permis une analyse comparative selon le sexe et l’expérience des internes.

Principaux résultats :

De janvier à mars 2016

Nous avons obtenu 65 réponses sur 118 questionnaires envoyés.

66,2 % des internes ressentent souvent/très souvent l’incertitude dans leur pratique quotidienne, 32,3 % parfois et 1,5 % jamais.

31,2 % des hommes et 63,2 % des femmes ont des difficultés à tolérer l’incertitude (p = 0,04).

Sur les 18 internes en début de premier SASPAS : 44,4 % ressentent l’incertitude souvent/très souvent (p = 0,02), 55,5 % ont des difficultés à la tolérer (p = 0,8).

Sur les 47 internes en fin de premier SASPAS : 74,5 % ressentent l’incertitude souvent/très souvent (p = 0,02), 55,3 % ont des difficultés à la tolérer (p = 0,8).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les internes ressentent l’incertitude selon leur avancée dans le SASPAS. Les 6 mois du SASPAS permettent de prendre progressivement conscience de l’incertitude : ils sont mis en autonomie face à la complexité de la décision médicale en médecine générale. Il faudrait étudier l’impact d’un deuxième SASPAS sur l’évolution de leur ressenti et de leur tolérance de l’incertitude.

Auteurs : Sandid K, Nguyen Van Nhieu A, Barais M, Gilles de la Londe J

Courriel : sandidkarim@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, incertitude, pédagogie médicale

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’incertitude est centrale en médecine générale (MG). L’anxiété des médecins face à l’incertitude semble modifier leurs choix de spécialité, diminuer la satisfaction au travail, augmenter les dépenses de santé et le risque d’épuisement émotionnel.

Objectif : explorer les déterminants des réactions face à l’incertitude des Internes de Médecine Générale (IMG) à l’aide de l’échelle Physician’s Reactions to Uncertainty (PRU).

Méthode utilisée :

Etude transversale descriptive. Inclusion d’IMG en cours de DES en France de Juin à Juillet 2016. Recrutement via les départements de MG et associations d’IMG. Recueil des données par questionnaire anonymisé. Première partie : recueil de données individuelles. Seconde partie : questionnaire PRU permettant d’explorer 4 dimensions: anxiété liée à l’incertitude (score 1), inquiétude quant aux conséquences négatives (score 2), réticence à révéler l’incertitude aux patients (score 3), réticence à révéler ses erreurs aux confrères (score 4). Analyse statistique assistée par R Studio.

Principaux résultats :

625 IMG parmi 2569 ont répondu. Dans les modèles multivariés, les déterminants significatifs augmentant le score 1 étaient le genre féminin (OR = 2,29; p <0,001) et la volonté de pratiquer à l'hôpital (OR = 1,32; p <0,05). Pour le score 2, les déterminants étaient le genre féminin (OR = 2,2; p <0,01) et la volonté de pratiquer dans un cabinet de groupe (OR = 0,61; p <0,05). La volonté de réaliser un Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaire étaient associée à un score 4 moins élevé (OR = 0,45; p <0,05). Pour le score 3, aucune association statistiquement significative n'a été retrouvée.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le genre et l’âge étaient des déterminants décrits antérieurement. Notre étude révèle que le type d’installation envisagé par les IMG pourrait être lié à leurs réactions face à l’incertitude. Une étude de cohorte incluant les IMG dès le début du DES pourrait permettre de mesurer leur score PRU à des moments clefs de la formation. Un repérage précoce des IMG en difficulté face à l’incertitude pourrait permettre des formations spécifiques de gestion des risques et de l’incertitude. Les maîtres de stage des universités pourraient également avoir un rôle important à jouer.

Auteurs : Luaces B, Thiry A.-S.

Courriel : bluaces@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, guts feeling, enseignement, prise de décision

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le « Gut Feeling » est une intuition spécifique pouvant être accompagnée de sensations corporelles. Il est défini par le sens d’alarme qui procure au médecin un sentiment que « quelque chose cloche » chez son patient et le sens de réassurance pour lequel le médecin, sans avoir de diagnostic bien établi, est certain que « tout colle ». Son utilisation en pratique quotidienne est validée par des travaux internationaux. Cependant son enseignement semble difficile à formaliser.

L’objectif de ce travail était de connaitre la perception du « Guts Feeling » dans la prise de décision de médecins généralistes ruraux (naïfs du concept) afin de l’intégrer dans la réflexion sur la construction d’un enseignement dédié.

Méthode utilisée :

Focus groups avec échantillonnage raisonné de médecins généralistes ruraux. Recrutement par la méthode « boule de neige ». Guide d’entretien réalisé en tenant compte des travaux précédents et de l’utilisation de l’intuition (au sens large) dans la pratique, puis plus précisément du Guts feeling. Codage réalisé sur les verbatims par deux chercheurs distincts. Analyse inductive avec utilisation du Logiciel Nvivo° et basée sur la « théorie ancrée ».

Principaux résultats :

La saturation a été atteinte après deux focus group. L’intuition était reconnue comme utile par les participants. Le « Guts Feeling » (définition restrictive) a été validé. Ils n’ont pas identifiés le sentiment de réassurance, contrairement au sens d’alarme qui a semblé pertinent. Une opposition a été rapportée entre intuition et prise de décision raisonnée (concept evidence based medicine). Ceci entraînant une relative défiance vis-à-vis de l’utilisation du « Guts Feeling ». Le manque de connaissance des mécanismes de la prise de décision en pratique clinique par les médecins généralistes semble être à l’origine de cette défiance.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce travail a la particularité de s’être intéressé à des médecins généralistes ruraux naïfs du concept. Il devrait être poursuivi dans d’autres départements pour asseoir sa validité extrinsèque. Il ne représente qu’une première étape vers la formalisation d’un enseignement du concept. Celle-ci devrait passer par une étape préalable d’explicitation des mécanismes de la prise de décision en général pour « rassurer » quant à la validité de l’utilisation du « Guts Feeling ».

Auteurs : Zabawa C, Laligant E, Gouget A, Beis JN, Morel G, Mazalovic K.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, surveillance ambulatoire de la pression artérielle, déterminants sociaux de la santé, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les inégalités sociales de santé se creusent progressivement. La mortalité cardiovasculaire est actuellement plus élevée chez les ouvriers que chez les cadres. L’hypertension artérielle (HTA) est le deuxième facteur de risque cardiovasculaire modifiable après le tabagisme. Plusieurs études ont retrouvé une association entre précarité et HTA. L’objectif de l’étude était de décrire les caractéristiques des patients précaires hypertendus en consultation de médecine générale.

Méthode utilisée :

Étude observationnelle, longitudinale, prospective, multicentrique menée dans 20 patientèles de médecine générale sur quatre départements français. Le premier patient de la journée présentant une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg lors d’une consultation quel qu’en soit le motif, était inclus dans l’étude. Seuls les patients en fibrillation auriculaire chronique étaient exclus. Tous les patients inclus bénéficiaient d’une mesure ambulatoire de pression artérielle sur 24 heures. Les caractéristiques médicales et sociodémographiques des patients étaient recueillies par des auto-questionnaires médecin et patient. Les patients avec un score EPICES supérieur à 30 étaient considérés comme précaires.

Principaux résultats :

Entre juillet 2015 et juin 2017, 364 patients hypertendus étaient inclus. L’âge moyen était de 62,7 ans avec une prédominance féminine (52,1 %). Un tiers des patients étaient des travailleurs manuels, 20,8 % étaient considérés comme précaires. La pression artérielle moyenne en consultation était de 158/91 mmHg, sans différence significative selon le statut précaire ou non. Les patients hypertendus précaires étaient significativement plus jeunes que les hypertendus non précaires (âge moyen de 58,9 versus 63,9 ans ; p < 0,01). Les patients hypertendus précaires présentaient en moyenne 2,3 facteurs de risque cardiovasculaire majeurs (FDRCV) dont l’HTA. Aucune différence significative n’était retrouvée concernant la prévalence des FDRCV dans les groupes précaires versus non précaires. Néanmoins, le FDRCV tabac tendait à être plus prévalent chez les patients hypertendus précaires (21,9 % versus 12,8 % ; p = 0,07). Le profil tensionnel nycthéméral ne variait pas significativement en fonction du statut précaire ou non.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le type d’HTA ne varie pas en fonction du niveau de précarité. La précarité semble influencer l’âge de survenue de l’HTA. Le dépistage systématique de l’HTA dans les populations précaires paraît indispensable.

Auteurs : Kecha A, Gonthier D, Di Patrizio P

Courriel : dgonthier1@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage, tumeur du col utérus, difficultés d'accès aux soins

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, l’instauration du dépistage du cancer du col de l’utérus(CCU) par frottis cervico-utérin (FCU) a permis de diminuer le taux de mortalité de cette pathologie. Cependant, il existe des inégalités sociales de santé (ISS) avec une augmentation de sa prévalence et de son taux de mortalité parmi les femmes bénéficiaires de la CMU-C. Or ces dernières participent peu au dépistage du CCU: 49% d’entre elles ne font pas de FCU régulièrement contre 40% des femmes de la population générale. L’objectif de cette étude est donc de comprendre pourquoi ces femmes bénéficiaires de la CMU-C participent peu au FCU de dépistage afin de proposer des mesures correctrices, et ainsi de réduire ces ISS.

Méthode utilisée :

L’enquête est composée de deux études qualitatives par entretiens semi-dirigés réalisées d’une part auprès de femmes bénéficiaires de la CMU-C appartenant à la catégorie d’âge concernée par le FCU de dépistage , et d’autre part auprès de médecins généralistes (MG) installés en zone urbaine sensible de l’agglomération Nancéenne. Nous avons donné la parole à ces femmes et à ces MG.

Principaux résultats :

Plusieurs freins ont été identifiés. Ils sont liés aux femmes bénéficiaires de la CMU-C, aux MG, à la relation médecin-patiente et à l’organisation des soins. Les principales solutions proposées visent à améliorer la sensibilisation de ces femmes au CCU et à son dépistage par FCU. Cela passe essentiellement par le renforcement du rôle du MG, l’instauration d’un dépistage organisé du CCU par FCU et la mise en place d’une campagne d’information de grande ampleur adaptée à ce public.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude montre également le faible impact chez les femmes bénéficiaires de la CMU-C des différentes campagnes de communication déjà mises en place sur le sujet. Des mesures détaillées, émanant de la réflexion des populations concernées, sont proposées afin de mieux sensibilisées ces femmes et leur faciliter l’accès au dépistage par FCU.

Auteurs : Allory E, Poimboeuf J, Bonheure A.

Courriel : emmanuel.allory@univ-rennes1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, accessibilité des services de santé, personne sans logement personnel, comportement en matière de santé, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les situations de précarité touchent de plus en plus de personnes dans la société française. Elles s’accompagnent d’une majoration des pathologies psychiatriques et addictives notamment. L’accès aux soins de cette population est difficile avec des comportements en santé qui diffèrent de la population générale. Les Centres d'Hébergement et de Réinsertion Sociale (CHRS) sont des lieux permettant l’insertion sociale des personnes en situation de précarité.

L’objectif était d’identifier les déterminants favorisant l’accès aux soins des personnes prises en charge en CHRS.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative a été menée par entretiens semi-dirigés auprès de seize usagers de CHRS. Une analyse thématique de contenu dans une perspective de théorisation ancrée avec double codage a été menée.

Principaux résultats :

Les usagers interrogés décrivaient le rôle positif d’un parcours modélisé dans l’accès aux soins avec d’abord un accès à l’alimentation et au logement, puis au travail. Après obtention, prendre soin de sa santé pouvait être envisagé. La présence de professionnels de santé dans les CHRS favorisait également le soin. Le regroupement spatial et temporel des actes de soins était également souligné, notamment dans le cadre des centres d’examens de santé. Enfin, la dispense d’avance des frais était jugée indispensable.

Conclusion et/ou question à débattre :

Une meilleure compréhension de la démarche de soins des personnes en situation de précarité permet de mieux répondre à leurs attentes et de favoriser leurs accès aux soins. Le regroupement des professionnels et le développement des coopérations interprofessionnelles est particulièrement sollicité.

Auteurs : Goerger E, Prudhomme J, Champsaur L, Jego M.

Courriel : elsa.goerger@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, aide sociale à l'enfance, état de santé, handicap, maltraitance

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les enfants de l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) sont des enfants vulnérables car ils sont placés secondairement à une carence matérielle, morale ou une maltraitance. La santé des enfants confiés à l’ASE est un sujet récurrent de questionnements. L’accès aux données médicales étant difficile, il existe peu de données nationales sur la santé de ces enfants.

L'objectif de cette étude est de décrire l’état de santé somatique des enfants confiés à l’ASE dans les Bouches-du-Rhône (BDR).

Méthode utilisée :

ESSPER-ASE13 (Etude de la Santé Somatique et Psychique des Enfants Relevant de l’ASE des BDR) est une enquête descriptive transversale menée entre avril 2013 et avril 2014 auprès de 1092 enfants âgés de moins de 18 ans à l’ASE des BDR, placés respectivement en Maison d’Enfants à Caractère Social ou chez l’Assistant familial. Les données étudiées concernaient l’état de santé somatique, psychique et les modalités du suivi médical des enfants. Cet article se centre sur la partie état de santé somatique des enfants de l’ASE au regard de la population générale.

Principaux résultats :

Les anomalies les plus fréquentes étaient les pathologies dermatologiques (13%) et buccodentaires (15%). L’état de santé des enfants était marqué par une surreprésentation des pathologies graves telles que les pathologies neurologiques (4,1%), les anomalies orthopédiques (7,9%), les antécédents d’intoxications (2%), les traumatismes crâniens graves (0,73%) et un taux élevé de handicaps (20% de notifications MDPH).

Conclusion et/ou question à débattre :

La surreprésentation des pathologies graves et du handicap des enfants de l’ASE rend nécessaire une adaptation du dépistage et une optimisation de la coordination des soins de ces enfants. Les modalités requises seraient l’identification d’un médecin référent pour chaque enfant de l’ASE et l’utilisation d’outils permettant d’assurer la continuité du suivi médical.

Auteurs : SURMONT N, RENOUX C. Comment les patients perçoivent-ils la présence de l'ordinateur au sein de la consultation de médecine générale et son influence sur la communication et la relation avec leur médecin ? Thèse de médecine

Courriel : noella86@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, ordinateur, médecine générale, communication, relation médecin-patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

Contexte : Vingt ans après l’ordonnance Juppé de 1996, près de neuf médecins généralistes français sur dix sont informatisés.

Objectif : Explorer comment les patients perçoivent aujourd’hui la présence de l’ordinateur au sein de la consultation de médecine générale et son influence sur la communication et la relation avec leur médecin.

Méthode utilisée :

Méthode : Enquête qualitative par entretiens semi-dirigés de patients, au sortir d’une consultation de médecine générale. Enregistrement des entretiens, retranscription intégrale, et analyse thématique du contenu.

Principaux résultats :

Résultats : Les patients percevaient l’ordinateur comme un outil de travail efficace, aidant leur médecin. Ils acceptaient totalement sa présence au cabinet, l’estimant normale et indispensable. Ils pensaient que cette informatisation leur était profitable et se sentaient mieux suivis. Le temps dédié à l’ordinateur leur semblait rapide. Très peu souhaitaient voir l’écran. Certains humanisaient l’ordinateur, le percevant comme un tiers. La majorité percevait son influence sur la communication non verbale (regard, posture, expressions faciales, attention du médecin) et verbale. Cependant, la quasi-totalité considérait qu’il n’avait pas d’impact sur la relation médecin-patient, insistant sur la confiance portée à leur médecin. Certains soulignaient toutefois l’importance de l’attitude du médecin envers cet outil.

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusion : Pour les patients, l’ordinateur semblait indispensable en consultation de médecine générale. S’ils percevaient son influence sur la communication avec leur médecin, la relation médecin-patient n’en était pas affectée à leurs yeux.

Auteurs : Collet M, Banâtre A., Pele F., Chaperon A., Certain C.

Courriel : colletmanon@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, écrans, enfants, troubles du langage, prévention

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les écrans sont ubiquitaires dans notre environnement et plus de 80 % des enfants y sont exposés avant l’âge de 2 ans. Le lien entre l’exposition précoce aux écrans et les troubles du langage n’est pas connu en France.

L’objectif de cette étude était d’explorer l’association entre plusieurs facteurs d’exposition aux écrans chez des enfants de moins de 6,5 ans et l’apparition de troubles primaires du langage.

Méthode utilisée :

Étude cas-témoin, multicentrique. Les enfants inclus avaient entre 3,5 et 6,5 ans. Les cas, recrutés dans les cabinets d’orthophonie, avaient un diagnostic de trouble primaire du langage. Les témoins, recrutés dans des cabinets de médecine générale d’une même ville ou pôle de santé que les cas, n’avaient pas de suivi orthophonique. Entre juillet et octobre 2016, 167 cas et 109 témoins ont été inclus. L’exposition aux écrans, mesurée par auto-questionnaire rempli par les parents, comprenait : l'exposition avant 2 ans, la durée de l’exposition, le moment d'exposition et l'accompagnement parental. L’association entre l’exposition aux écrans et le risque de survenue de trouble primaire du langage a été estimée par une régression logistique multivariée prenant en compte des facteurs de confusion.

Principaux résultats :

Aucune association n’était observée entre l’exposition aux écrans avant l’âge de 2 ans, la durée d’exposition et le risque de troubles primaires du langage. Par contre l’exposition aux écrans le matin avant l’école était associée à un risque multiplié par 3 de développer des troubles primaires du langage (OR = 3,4 [1.60 ; 7.23]) comparé aux enfants non exposés. Le fait de « rarement voire jamais » discuter du contenu des écrans avec leurs parents était associé à un doublement de ce risque (OR = 2,14 [1.01 ; 4.54]). Le cumul de ces deux facteurs d’exposition était associé à un risque de développer des troubles primaires du langage 6 fois plus important (OR = 5.86 [1.44 ; 23.95]) comparé aux enfants n’ayant aucune de ces deux expositions.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude objective les risques de l’exposition aux écrans sur le développement du langage. Ainsi, cette exposition devrait être abordée lors des consultations de suivi pédiatrique en médecine générale.

Auteurs : Riguet B

Courriel : s.solanille@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Télémédecine, Education thérapeutique, Maladie chronique, Diabète

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’éducation thérapeutique est un élément majeur dans la prise en charge du diabétique de type 2 en plaçant le patient comme principal acteur de sa santé. La télémédecine est un outil récent qui pourrait permettre de répondre à la demande médicale de patients souhaitant accéder à une offre d’éducation thérapeutique.

Objectifs : Évaluer la faisabilité de la mise en place d’ateliers de groupe par télémédecine chez des patients diabétiques de type 2 et évaluer l’impact des ateliers en termes de satisfaction du patient, d’acquisition des objectifs éducatifs et de coordination du programme. Une analyse de faisabilité des ateliers par télémédecine comparés aux ateliers en mode présentiel a été faite en analyse secondaire.

Méthode utilisée :

Etude exploratoire prospective qualitative sur 12 patients diabétiques de type 2. La faisabilité de la mise en place de 6 ateliers a été évaluée en critère principal avec l’élaboration de critères de faisabilité par les soignants. L’analyse secondaire a porté sur l’évaluation de l’impact des ateliers sur les patients à l’aide de questionnaires autoadministrés et la comparaison des deux modes de réalisation des ateliers, par télémédecine vs mode présentiel, selon les mêmes critères de faisabilité que pour le critère principal.

Principaux résultats :

8 ateliers ont été réalisés sur 3 thèmes : l’alimentation, l’activité physique et la physiopathologie de la maladie. Au total, 10 patients diabétiques de type 2 ont été recrutés par 6 soignants. La mise en place des ateliers a été jugée facilement réalisable sur la plupart des critères. La satisfaction des patients a été qualifiée de « bonne » à « excellente » pour les ateliers concernant le contenu et l’outil informatique. 70% des patients ont validé leurs objectifs éducatifs en totalité (score de 1,7 sur 2 objectifs éducatifs). La coordination a été assurée avec les médecins généralistes des participants et les ateliers par télémédecine ont répondu à la même faisabilité que les présentiels.

Conclusion et/ou question à débattre :

La mise en place d’ateliers d’éducation thérapeutique par télémédecine est facilement réalisable et présente des intérêts majeurs en tant que nouvelle offre de soins pour les patients.

Auteurs : Lorenzo M, Pelaccia T, Charlin B, Triby E

Courriel : mathieulorenzo@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, raisonnement clinique, simulation, évaluation formative

Contenu :

Contexte et objectifs :

La formation au raisonnement clinique chez les professionnels de santé est un défi important en éducation médicale. En utilisant des consultations simulées et les principes des formations par concordance, les auteurs ont conçu un outil informatique d’évaluation formative du raisonnement clinique. Sur le plan conceptuel, cet outil repose le modèle MOT de l’université de Montréal, pour distinguer différentes étapes de la démarche de raisonnement. Il est demandé à l’étudiant de renseigner à chacune de ces étapes sa représentation du problème de santé du patient simulé. Un panel d’expert a été constitué afin de répondre aux mêmes questions. L’étudiant peut ainsi bénéficier d’un feed-back reposant sur la comparaison de ses réponses et de leurs justifications avec celles du panel d’expert, ainsi qu’avec celles de ses pairs.

Ce dispositif de formation vise à améliorer la formation des futurs professionnels de santé (1) au processus de raisonnement clinique et (2) à favoriser l’organisation des connaissances de l’étudiant selon des modèles utiles au raisonnement (scripts, prototypes et cas concrets).

Ce dispositif est en phase d’évaluation pour en tester les qualités psychométriques.

Cette proposition de communication orale vise à présenter le dispositif et la réflexion sous-tendant sa création, ainsi que les premiers résultats relatifs à son évaluation. Elle permettra aux auditeurs de découvrir les principes de sa mise en œuvre, dans la perspective d’une utilisation future.

Méthode utilisée :

Création d'un outil informatique sur la base d'un modèle universel du raisonnement clinique (modèle MOT). Réalisations de consultations simulées et administration de la formation à un panel d'expert du le modèle des formations par concordance. Utilisation de ces scénarios en situation d'évaluation formative chez des étudiants en 3e cycle de médecine générale.

Principaux résultats :

En cours, seront disponibles d'ici octobre

Conclusion et/ou question à débattre :

Discuter de la validité écologique et de la validité de construit d'un tel outil.

Envisager son utilisation en complément des modalités actuelles de formation des étudiants de 3e cycle de médecine générale.

Auteurs : Serrier J., Perrotin S.

Courriel : julie.se@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Médecines Complémentaires et Alternatives, qualité de vie, soins de support

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les médecines complémentaires et alternatives (MCA) rencontrent un engouement considérable ces dernières années. En France, environ 60% des patients atteints de cancer y ont recours durant leurs soins, et 15 à 20% utilisent l’acupuncture en soins de support. Une meilleure compréhension de son utilisation pourrait permettre de proposer aux patients une prise en charge personnalisée et adaptée, et de les orienter vers des référents qualifiés.

Les objectifs de notre étude étaient de mettre en évidence les motivations des patients au recours à l’acupuncture en soins de support, et explorer leurs attentes envers les professionnels de santé dans leur prise en charge.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens individuels semi-directifs auprès de patients ayant ou ayant eu recours à l’acupuncture lors de la prise en charge de leur cancer. Réalisation de l’étude après l’accord du comité d’éthique et déclaration auprès de la CNIL.

Principaux résultats :

Dix-neuf entretiens ont été menés entre juillet 2016 et janvier 2017. Le recours à l’acupuncture supposait un décalage entre les besoins des patients et les réponses apportées par les professionnels de santé. Malgré la satisfaction générale de la prise en charge du cancer, les patients souhaitaient un moyen d’optimiser leur qualité de vie. Le manque de prise en charge globale, d’approche centrée patient, et de décisions partagées étaient déterminants au recours à l’acupuncture. Alors que les soins conventionnels étaient perçus comme « lourds », iatrogènes, et subis, l’acupuncture était considérée comme une médecine à part entière, naturelle, complémentaire et holistique. L’efficacité globale ressentie par les patients était multiple et primait sur les preuves scientifiques. L’accès à l’acupuncture au sein d’une structure hospitalière permettait une valorisation de la pratique, une meilleure coordination des soins et un travail pluridisciplinaire.

Conclusion et/ou question à débattre :

Une adaptation des pratiques avec une collaboration de la médecine conventionnelle et de l’acupuncture répondrait aussi aux directives des Plans Cancer, en permettant de personnaliser l’accompagnement, préserver la qualité de vie du patient, et de veiller à réduire les inégalités face au cancer. Renforcer les dispositifs d’informations, avec la formation des médecins permettrait d’accompagner les patients dans leur pratique, leur adhésion aux soins n’en serait que renforcée, et la sécurité concernant la pratique de l’acupuncture assurée.

Auteurs : Bernard P, Koncewicz S, Almeida-Bernard E, Vaillant Roussel H, Tanguy G

Courriel : pierre.bernard@udamail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, promotion, prescription écrite, , ordonnances

Contenu :

Contexte et objectifs :

Dans un contexte de sédentarisation de notre société, la promotion de l’activité physique se place au premier rang des préoccupations médicales. La loi de modernisation du système de santé de janvier 2016 intègre la prescription de l’activité physique dans la prise en charge du patient. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact de la prescription écrite associée au conseil oral versus conseil oral seul dans la promotion de l’activité physique.

Méthode utilisée :

Nous avons réalisé une étude contrôlée randomisée au centre bien vieillir de Clermont-Ferrand. Les patients ont été randomisés en 2 groupes, prescription écrite associée au conseil oral (PE) et prescription orale seule (PO). Un questionnaire IPAQ court simplifié a été utilisé pour le recueil des données initialement et à 6 semaines.

Principaux résultats :

L’analyse de la population de l’étude montre une augmentation de l’activité physique après un suivi à 6 semaines. De façon globale, les patients ont augmenté leur activité physique de 16,6%. Dans le groupe prescription écrite, l’augmentation d’activité physique est de 28,5% et dans le groupe prescription orale, l’augmentation d’activité physique est de 5,9%. L’analyse des résultats selon le critère de jugement principal montre une augmentation statistiquement significative de la pratique d’une activité physique dans le groupe PE (+ 11,78 MET-h/semaine) comparé au groupe PO (+ 2,2 MET-h/semaine) (p=0,046), soit environ 1 h d’activité d’intensité faible en plus par jour.

Conclusion et/ou question à débattre :

La prescription écrite d’activité physique associée au conseil oral augmente la pratique d’activité physique plus qu’un conseil oral seul

Auteurs : Calvet-Montredon C, Schang C

Courriel : celine.montredon@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Démence sénile primitive de type Alzheimer, Psychotropes, troubles du comportement, Réduction de la polypharmacie

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le plan Alzheimer 2008-2012 a créé dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA), pour promouvoir des interventions non médicamenteuses et réduire la prescription de psychotropes. Aucune étude n’a évalué l'impact du PASA sur la déprescription des psychotropes par le médecin traitant.

L’objectif principal de l’étude était de décrire l’évolution de la prescription de psychotropes suite à l’accueil en PASA. Les objectifs secondaires comprenaient 8 critères de jugement pharmaco-cliniques.

Méthode utilisée :

Étude analytique type avant/après sur dossiers médicaux. Cinq HEPAD ont été sollicités. Les patients retenus devaient avoir séjourné au moins 6 mois en PASA entre la date d'ouverture et le jour du recueil. Les données suivantes ont été relevées à l'entrée en PASA et à 6 mois :

-Traitements psychotropes (DCI, posologie),

-Anticholiestérasiques et mémantine (DCI, posologie)

-Présence ou non dans le dossiers de notification de troubles comportementaux (délire, hallucination et/ou agressivité), troubles du sommeil, anxiété.

-NPI-ES, MMSE.

L’évolution des prescriptions (globale et par classe) a été répartie en trois catégories : diminution, stabilité, augmentation. Les cas discutables (changement de molécules, évolution discordante entre classe pharmacologique) ont fait l’objet d’une double lecture avec un médecin généraliste et un gériatre.

Analyse statistique avec logiciel STATA 11®

Principaux résultats :

110 dossiers de patients ont été exploité, 86 pour les objectifs secondaires.

81,81% des patients avait au moins un traitement psychotrope à l'entré (stable après 6 mois). Le traitement psychotrope global (nombre de molécules, posologies) était non modifié pour 58% des patients, diminué pour 29% et augmenté pour 23%.

Dans les objectifs secondaires, nous avons trouvé une diminution de la présence de troubles du sommeils et du comportements (p =0,00). Pas de modification significative de la présence de l'anxiété. Perte de 1 point de MMS.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude est novatrice, multicentrique. Devant une maladie évolutive une stabilité majoritaire des psychotropes et une diminution pour un tiers des patients permet d’argumenter l’hypothèse d’impact des PASA sur la déprescription. Une étude prospective avec bras témoin permettrait de vérifier la significativité des résultats. Il serait intéressant d'y associer une étude sur l'intensité des troubles associés.

Auteurs : Bourgeois O, Ané S, Lapeyronnie ML, – Rougé- Bugat ME, Gimenez L, Latrous L, Escourrou B

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, carnet, etp, apprentissage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Selon l’OMS (2003) puis les travaux D’Yvernois et Gagnayre (2012), l’ETP vise à faire acquérir aux patients des compétences d’ « autosoin » et d’adaptation psychosociale, pour leur permette de vivre mieux avec une maladie chronique. Comment évaluer l’acquisition de ces compétences ?Notre objectif :à partir d’un programme d’ETP en soin premier évaluer grâce à un outil d’accompagnement des patients au long du programme : « carnet de bord ».

Méthode utilisée :

Un programme d’ETP en soins premiers réalisé entre février et juin 2014 pour 60 patients porteurs de pathologies chroniques liées à la nutrition, comportait : un bilan éducatif, 6 ateliers et une évaluation individuelle finale. A l’issue de chaque atelier, les patients notaient les messages-clé retenus (« ce que je pourrais changer ») et les intentions de changement (« ce que je décide de faire ») dans un « carnet de bord ». Pour l’évaluation finale, chaque patient déclarait les changements réalisés, et ceux envisagés. 3 à 6 mois après la formation, les patients étaient recontactés par téléphone pour déclarer les changements effectués. Les « carnets de bord », les évaluations finales et téléphoniques ont été analysés : chaque changement de comportement déclaré a été associé à une compétence donnée et les fréquences d’occurrence ont été relevées. La concordance entre les différentes déclarations pour un même patient a été étudiée.

Principaux résultats :

La compétence « résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, de gestion de sa vie » est la plus atteinte à la fois dans l’alimentation, l’activité physique et la gestion des médicaments. Les compétences d’adaptation « exprimer ses sentiments relatifs à sa maladie » et « faire valoir ses choix de santé » ressortent ensuite. Elles se maintiennent fortement à 6 mois sauf pour l’activité physique. La concordance des déclarations est forte.

Conclusion et/ou question à débattre :

Limite : Les résultats sont issues de données déclaratives.

Force : L’analyse des « carnets de bord » est une méthode simple directe avec participation active du patient pour évaluer des acquisitions de compétences à l’issue d’un programme d’ETP. Elle peut être un support pour un suivi au long cours.

Auteurs : B. Frèche, S. Urbain, B. Clary, Y. Brabant, J. Gomes.

Courriel : bernard.freche@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, activité motrice, tumeurs colorectales, incidence, mortalité

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’activité physique prend une place grandissante dans l’arsenal thérapeutique proposé aux patients. Le cancer colorectal est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme et le troisième chez l’homme en France. La relation entre la pratique d’une activité physique et le risque de développer un cancer colorectal (CCR) a été étudié mais les résultats selon les études sont discordants. En 1997 Colitz et al. évoquaient dans leur revue de littérature une réduction de 50% du risque chez les personnes les plus actives. L’objectif de notre étude était d’évaluer la relation entre l’activité physique (AP), l’incidence, et la mortalité du cancer colorectal (CCR).

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature, à partir des bases, Medline, Cochrane et Science Direct à l’aide des mots clés issus du thésaurus MeSH : « colorectal cancer » et « physical activity ».

Principaux résultats :

Dix méta-analyses ont été sélectionnées, six portant sur l’incidence, trois sur la mortalité, et une sur l’incidence et la mortalité. Il existe un bénéfice de l’AP sur l’incidence du cancer du côlon, avec une diminution de l’incidence de 20 à 30 %. La nature de l’AP - professionnelle ou de loisir - n’affectait pas les résultats. Un effet dose-réponse était observé - l’AP intense apportait un meilleur bénéfice que l’AP de faible intensité. Aucune méta-analyse n’a pu établir un lien entre l’AP et l’incidence du cancer du rectum. Chez les patients atteints d’un cancer colorectal, l’AP était bénéfique et faisait baisser les mortalités spécifique et globale d’environ 20 %. L’AP réalisée avant diagnostic tout comme l’AP réalisée après diagnostic étaient bénéfiques, et indépendantes. Un effet dose-réponse était observé, avec un plus grand bénéfice sur la mortalité pour les AP intenses - jusqu’à 40% pour les AP intenses réalisées après diagnostic.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’AP diminue l’incidence du cancer du côlon et les mortalités spécifiques et globales des patients atteints d’un cancer colorectal. L’AP devient un moyen de prévention et thérapeutique du cancer du côlon. La mise en place d’une AP dans le programme personnalisé de soins devrait être systématique.

Auteurs : Poirot D, Lévêque M.

Courriel : poirotmorales@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, méthodes pédagogiques, art, sciences humaines, empathie

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2004, le diplôme d’études spécialisées de médecine générale a pour objectif l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale. Cependant des travaux ont mis en évidence un déclin de l’empathie au cours des études de médecine, déclin, auquel l’étude ou la pratique des arts peut peut-être remédier.

Étudier la place que peuvent occuper les arts dans cette formation, en particulier, si les arts peuvent développer l’empathie des médecins, notamment par les capacités imaginatives ou émotionnelles qu’ils stimulent.

Méthode utilisée :

Recherche qualitative par entretiens semi-directifs auprès de spécialistes en médecine générale ou de médecins hospitaliers encadrant des internes.

Principaux résultats :

Pour la plupart des médecins interrogés, les sciences humaines leur permettent de sortir des aspects scientifiques ou techniques de leur pratique, et les arts sont une ouverture et une exploration, qui font « écho en nous », donnant la capacité de traduire certaines situations rencontrées dans leur pratique, comme la souffrance, la douleur, les pathologies chroniques ou encore la fin de vie, mais aussi le doute du praticien.

Les arts sont également utilisés comme support dans des formations, par exemple en psychiatrie sur des éléments cliniques.

Certains médecins évoquent des romans ou des essais avec leurs patients, ou en échangent avec eux.

Ces entretiens ont également permis de révéler la dimension narrative des récits de malades, source de questionnements, parfois éthiques, et ayant une répercussion sur leur pratique.

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans cette perspective, de nombreux départements de « Medical Humanities » se sont développés, en Europe et aux Etats-Unis, incorporant les arts dans la formation médicale, notamment la littérature, le cinéma ou la peinture. Dans leurs prolongements se sont créés des programmes de «Narrative Medicine», et des philosophes ont publié des travaux sur l’éthique narrative et sur la compétence émotionnelle.

Puis, nous avons enrichi ce travail en sollicitant le regard de philosophes, d’écrivains, de cinéastes, d’universitaires sur les particularités de l’art, son essence, et ses pouvoirs. En particuliers, les travaux de Martha Nussbaum, qui défend l’étude des humanités et des arts, permettant de développer la pensée critique et la capacité à imaginer avec empathie, les difficultés d’autrui, notamment à travers la notion d’ « imagination narrative ».

Auteurs : Abiteboul Y, Bismuth M, Birebent J, Poutrain JC, Coste S, Dupouy J, Poutrain JC, Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’inactivité physique est désormais un facteur de risque à part entière dans nos pays industrialisés. En 2017, une métaanalyse du Lancet montrait que la sédentarité était le 3° facteur de risque de baisse d’espérance de vie (après tabac et diabète).

En décembre 2015, le décret d’application de l’amendement 35 Fourneyron, permet la prescription médicale d’activité physique, adaptée aux capacités physiques et au risque médical des français porteurs de maladies chroniques. Quel type d’enseignement pour nos internes sur ce sujet ?

Notre objectif a été de créer un enseignement facultaire afin de mettre les internes en médecine générale (IMG) en capacité opérationnelle de prescrire cette thérapeutique non médicamenteuse.

Méthode utilisée :

Cet enseignement s’est déroulé sous forme d’un séminaire pour tous les IMG en stage de Praticien Niveau 1. Le déroulé pédagogique a été conçu au terme d’une concertation des 6 enseignants du pôle de médecine de l’exercice et du sport de notre DUMG puis validé par les responsables pédagogie et enseignement de notre DUMG afin de fixer 4 objectifs pédagogiques et le déroulé de l’enseignement avec la finalité de precrire selon certaines modalités.

6 médecins généralistes formés dans le domaine de l’activité physique et réalisant ces prescriptions au quotidien ont assurés l’encadrement utilisant le travail en petits groupes autours de situations cliniques rencontrées en pratique ambulatoire.

Principaux résultats :

Les 80 internes en stage de Niveau 1 ont suivi cet enseignement sur 2 semestres (2x40) pour une durée d’enseignement de 6 heures.

Les 4 Objectifs développés:

Identifier la différence entre activité physique et activité sportive,

Maitriser les grands principes de l’activité physique adaptée centrée patient,

Déterminer la différence entre la prévention primaire et tertiaire,

Rédiger la prescription d’une activité physique en ambulatoire.

Modalités de prescription : elle était finalisée selon sa nature, son intensité, sa durée et sa fréquence par une approche centrée patient

Conclusion et/ou question à débattre :

Les forces L’intérêt double : sensibiliser l’IMG a ces nouvelles prescriptions et lui permettre au cours du stage pratique de niveau 1 une application en situation réelle leur permettant de savoir pourquoi et comment prescrire l'activité physique aux patients en prévention ou en thérapeutique

les limites une application en temps réelle a évaluer

Auteurs : Pipard T, Bonnardi AL, Bezanson E, Benedini E

Courriel : elisebenedini@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, intelligence émotionnelle, étudiant médecin, relation médecin patient, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'intelligence émotionnelle réfère aux capacités de reconnaître, comprendre et maîtriser ses propres émotions et à composer avec celles d'autrui. Elle a été positivement corrélée à la confiance des patients et aux compétences de communication des jeunes médecins.

L'internat de médecine générale est une période de transition formatrice de la vie d'un médecin. Des compétences relationnelles sont attendues à l'issue du diplôme d'études spécialisées de MG. Elles incluent des compétences émotionnelles. Ces dernières restent en filigrane durant la formation de l'interne alors que celui ci les vit de manière omniprésente dans sa pratique.

L’objectif de ce travail était de comprendre comment les internes identifiaient, géraient et utilisaient leurs émotions dans leur relation avec les patients au cours de leur formation.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi dirigés auprès de 18 internes en DES de médecine générale de la faculté de Lyon.

Principaux résultats :

Les internes prenaient conscience de leurs émotions avec surprise et brutalité. Leur manque de connaissance d'eux mêmes était une limite à leur confiance dans leur rôle de soignant. Ils développaient intuitivement des outils de gestion émotionnelle. Ils exprimaient leur besoin d'être accompagnés dans cette découverte d'eux mêmes. Le recul réflexif acquis au cours des semestres améliorait leur conscience d'eux mêmes et leur relation avec le patient. Le stage ambulatoire de niveau I leur permettait de découvrir et de s'approprier le cabinet de MG comme un lieu d'expression des émotions

Conclusion et/ou question à débattre :

Accompagner les internes dans la conscientisation de leurs émotions pourrait améliorer leur vécu. Susciter la verbalisation de leurs émotions lors des échanges avec les tuteurs et les MSU développeraient leur recul réflexif.

Le développement de groupes d'échanges de pratiques dédiés et explicitement nommés pourrait faciliter leur transition.

Auteurs : Rondeau L, Deseyne N, Gonthier D

Courriel : dgonthier1@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, biothérapie, rhumatologie, patients

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les biothérapies sont en plein essor et largement prescrites en rhumatologie dans le cadre des rhumatismes inflammatoires chroniques. Mais ces traitements ne sont pas dénués d’effets indésirables, et les patients doivent acquérir des compétences d’auto soins et d’adaptation pour gérer leur maladie et leur traitement.

L’objectif de cette étude est d’identifier les difficultés perçues par les patients traités par biothérapie pour une indication rhumatologique, et de comprendre la place des acteurs de soins primaires, notamment des médecins généralistes, dans l’accompagnement de ces patients.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude qualitative selon la méthode phénoménologique interprétative, réalisée par entretiens semi-dirigés auprès de treize patients, sélectionnés selon un échantillonnage ciblé et homogène. Les critères d’inclusion étaient des patients atteints de RIC et traités par biothérapie. Une analyse thématique a été réalisée par les auteurs.

Principaux résultats :

Les patients décrivent des difficultés à vivre dans un corps malade, fragilisé, diminué et en destruction. Dans un sentiment de marginalisation sociale, leur vie est centrée sur la maladie, compliquant les processus d’appropriation de leur pathologie chronique. La biothérapie est la source d’une ambivalence cognitive entre « une efficacité puissante » et l’angoisse des effets indésirables. Dans ce contexte, les patients décrivent un manque d’accompagnement et de soutien de la part des professionnels de santé, marqué par un manque d’explication médicale, et une impression de banalisation de leur pathologie devant un manque d’écoute. Certains patients n’accordent pas leur confiance à la médecine générale et ne perçoivent pas sa place tant pour le diagnostic que pour le suivi de leur pathologie.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude montre que les patients atteints de RIC et traités par biothérapie nécessitent un accompagnement et un soutien mieux adapté à leurs difficultés pour les aider à s’approprier et à gérer leur maladie, leur biothérapie, et leurs conséquences. La promotion d’une éducation thérapeutique intégrée aux soins permettrait de réaffirmer la place du médecin généraliste dans l’accompagnement de ces patients.

Auteurs : François M, Sicsic J, Pelletier-Fleury N.

Courriel : dr.francois.m@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, démence, anticholinestérasiques, kinésithérapie, orthophonie

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prescription d’anticholinestérasiques et de mémantine diminue en France depuis 2010. L’objectif de cette étude était de regarder si un report de ces prescriptions médicamenteuses vers des soins paramédicaux, tels que la kinésithérapie et l’orthophonie, avait eu lieu chez les patients atteints de démence.

Méthode utilisée :

La base de données utilisée pour cette étude était l’Echantillon généraliste des bénéficiaires, échantillon représentatif au 1/97e de la population française, extrait de la base de données administrative exhaustive de la sécurité sociale, le SNIIRAM (Système national d’information inter-régime de l’assurance maladie). Tous les patients au Régime général et de plus de 65 ans ont été inclus entre 2006 et 2015. Chaque année, les taux de prescriptions standardisés sur l’âge des soins de kinésithérapie et d’orthophonie des patients atteints et des patients non atteints de démence ont été calculés. L’évolution des taux de prescription a été testée via un modèle de régression logistique segmentée ajustée.

Principaux résultats :

Entre 2006 et 2015, 126 209 individus ont été inclus. Les taux de prescriptions de kinésithérapie ont significativement augmenté durant cette période (p < 0,01), mais cette augmentation était significativement moins importante chez les patients atteints que chez les patients non atteints de démence (p < 0,05). L’augmentation des taux de prescription des soins d’orthophonie était significative uniquement après 2010 (p < 0,01) sans différence entre les patients atteints et les patients non atteints de démence.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il n’y a pas eu de report de prescriptions des traitements médicamenteux de la démence sur les soins de kinésithérapie et d’orthophonie après 2010, malgré une efficacité retrouvée de ces soins dans la littérature. D’autres études semblent nécessaires pour mieux comprendre les déterminants de la prescription de ces soins paramédicaux chez les médecins.

Auteurs : Horn A, Tanguy G, Bernard P, Laporte C, Cambon B

Courriel : benoit-cambon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, thérapie, thérapie cognitivo-comportementale, recherche qualitative, formation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les médecins généralistes sont souvent en première ligne dans la prise en charge des troubles de la santé mentale. Un des moyens actuels de prendre en charge ces problèmes de santé mentale est l’utilisation des thérapies cognitivo-comportementales (TCC). Elles ont une efficacité démontrée dans des études internationales et l’HAS préconise leurs utilisation préférentielle par rapport auxtraitements médicamenteux.

Comment les médecins généralistes ayant suivi une formation aux TCC l’intègrent-ils dans leur pratique de consultation de médecine générale ?

Méthode utilisée :

Méthode qualitative par entretiens semi-dirigés téléphonique auprès de médecins généralistes ayant suivi une ou plusieurs formations aux TCC. Le recrutement des médecins s’est fait selon la méthode dite « boule de neige » jusqu’à la saturation. Le guide d'entretien comportait les 6 thèmes suivants :

- Les raisons de se former

- Les apports des TCC

- Les indications pour lesquelles les TCC sont utilisées

- La pratique des TCC

- Les facteurs limitant leur utilisation

- Les propositions pour faciliter leur utilisation

Le codage et l'analyse thématique se sont fait en double lecture par 2 chercheurs.

Principaux résultats :

Les techniques de TCC étaient appliquées de manière ponctuelle, intégrées dans les consultations classiques de médecine générale par les participants. Les médecins ayant suivi une formation longue ou plus de trois formations courtes pratiquaient en plus des consultations dédiées aux TCC. Les MG ont noté une amélioration du déroulement des consultations. L’utilisation des TCC a apporté aux MG un bien-être dans leur vie professionnelle et personnelle. Elles représentaient également une ressource thérapeutique supplémentaire complémentaire ou à la place des traitements médicamenteux. Les TCC étaient majoritairement utilisées dans les syndromes anxio-dépressifs et les pathologies chroniques. Les facteurs limitant l’utilisation des TCC étaient le manque de temps et de reconnaissance financière. Les propositions faites pour faciliter l’utilisation des TCC étaient la création d’une cotation spécifique aux consultations TCC, leur enseignement durant la formation initiale des MG, l’approfondissement des formations courtes durant la formation continue.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les MG ayant bénéficié de formations au TCC l’intègre dans leur pratique et ce d’autant plus qu’ils ont fait des formations longues ou plusieurs formations courtes.

Question : la formation initiale des MG doit elle comporter une initiation aux TCC ?

Auteurs : Le Goff D, Odorico M, Lalande S, Derriennic J, Viala J, Beurton Couraud L, Benay O, Le Reste JY

Courriel : del-legoff@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, psychothérapie, rendement

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’utilisation des psychothérapies est courante en soins premiers. Certains praticiens y sont favorables, d’autres réticents. Leur évaluation est source de débat, la littérature médicale est de plus en plus riche en méthodes d’évaluation. Cette étude avait pour but de faire l’état des lieux des évaluations des psychothérapies dans la littérature médicale.

Méthode utilisée :

Une revue systématique de la littérature a été conduite en respectant le guide PRISMA dans Medline et la Cochrane Database avec les mots MeSH « Psychotherapy » et « Efficiency », entre juillet et août 2016. Les articles inclus devaient être sous forme IMRAD, en anglais ou en français, leur contenu disponible. Ils ont été sélectionnés d’après leur résumé. Leur qualité puis leur niveau de preuve ont été évalués.

Principaux résultats :

160 articles ont été trouvés, 35 ont été inclus. 30 études étaient des essais contrôlés et 5 des cohortes. 3 études étaient de grade A et 32 de grade B. 10 thèmes étaient explorés : dépression, travail, sommeil, troubles psychotiques, anxiété, phobie, famille, éducation, addiction, autisme. 91% des études traitant du sommeil ont évalué la psychothérapie efficace. Pour les autres thèmes, la moitié des études était positive et l’autre moitié négative avec des niveaux de preuve équivalents. Le nombre de publications augmente depuis quinze ans.

Conclusion et/ou question à débattre :

Hormis le sommeil, les données médicales actuelles ne permettent pas de conclure sur l’efficacité des psychothérapies. Consulter les bases de données PsycINFO ou CINAHL Complete donnerait peut-être accès à des publications psychiatriques et psychologiques non listées dans Medline et Cochrane. La quantité et la qualité de parution sur le sujet parait s’améliorer avec le temps. Cependant les psychothérapies sont peu évaluées dans la littérature médicale.

Auteurs : El Zein S, Chen S, Belarbi Y, Perrin C, Khau C-A, Mercier A

Courriel : khau@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, asthme, éducation thérapeutique du patient comme sujet

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les traitements de l’asthme nécessitent principalement des dispositifs inhales (DI). Malgré la promotion de l’éducation thérapeutique personnalisée, une majorité de patients ne savent pas utiliser leur Dis. Les connaissances des patients sur leur maladie et leurs traitements sont imprécises et 25% des patients disent n’avoir jamais reçus d’explication sur la technique de prise des DIs.

Objectif : Comprendre comment sont transmises les habiletés techniques de prise des DIs lors d’une consultation avec un patient asthmatique.

Méthode utilisée :

Etude qualitative auprès de médecins généralistes en France,métropolitaine, entre janvier et décembre 2016. Les médecins d'autres spécialités étaient exclus. Le recueil de données a été effectué avec des entretiens individuels et un focus group.

Principaux résultats :

L’ensemble des 34 médecins interviewés étaient préoccupés par l’utilisation correcte des DIs par leur patients. Ils avaient une volonté éducative mais une mise en pratique souvent inadéquate. L’analyse a fait émerger une typologie de la transmission de ces habiletés aux patients. Ceux-ci étaient rarement de vrais « éducateurs » mais plus souvent des délégateurs, les « délégateurs collaborateurs », des démonstrateurs, ou de simples « explicateurs ». Leur témoignage mettait en valeur des inexactitudes dans la transmission des habiletés, pouvant altérer la quantité de produit inhalés, La réévaluation de la technique de prise était insuffisante. Le manque de temps était cité comme frein, alors qu’il s’agissait plutôt de problèmes d’organisation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Une meilleure connaissance de sa posture éducative par le médecin et une réorganisation de son temps de consultation, permettraient de mieux transmettre les habiletés de prise des DIs par les patients asthmatiques. La hiérarchisation à partir d’une liste précise de tache à réévaluer pourrait améliorer l’organisation du temps. Les médecins devraient s’approprier de façon plus structurée leur posture éducative. La collaboration interprofessionnelle permettrait de renforcer la pratique éducative mais nécessiterait là encore une réorganisation.

L’asthme est une maladie dont la prise en charge au long cours nécessite des habilités en éducation thérapeutique. La bonne utilisation des traitements inhalés est primordiale au contrôle de l’asthme dans la durée. Elle nécessite que les médecins identifient leur posture éducative.

Auteurs : Chapron A, Chopin T, Esvan M, Lioté F, Guggenbuhl P

Courriel : anthony.chapron@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, goutte, observance, thérapies non médicamenteuses

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Contexte et objectifs :

La prise en charge ambulatoire de la goutte comporte des mesures non médicamenteuses (MNM) pour réduire l’hyperuricémie. L'objectif principal était d'analyser les MNM instaurées par les médecins, et le suivi de ces MNM par les patients 3 à 6 mois après. L'objectif secondaire était d’identifier des profils de patients selon leur suivi des MNM.

Méthode utilisée :

Etude ancillaire de la cohorte nationale française GOSPEL (Goutte Observation des Stratégies de Prise en charge En médecine ambuLatoire). Les patients atteints de goutte étaient inclus par un échantillon représentatif de médecins généralistes et rhumatologues libéraux. Les facteurs de risque d'hyperuricémie et les MNM instaurées ont été étudiés par hétéro-questionnaires (administrés par les médecins) et auto-questionnaires patients, à l’inclusion puis 3 à 6 mois après. Analyses descriptives puis appariées. Identification des profils de patients par analyse des correspondances multiples puis classification ascendante hiérarchique.

Principaux résultats :

GOSPEL comportait 1003 patients dont 630 dossiers complets inclus. 76.5% des patients étaient sédentaires, 51% consommaient de l’alcool avec excès. Les médecins ont instauré des MNM chez 90.3% des patients dont 46.4% de modifications alimentaires. L’augmentation de l’activité physique (p<0.0001) et la diminution de l’alcool (p=0.0012) étaient les MNM les mieux suivies. Trois profils ont été identifiés. Les « très bons répondeurs » (51%) suivaient toutes les MNM instaurées. Les « mauvais répondeurs » (31%) ne modifiaient pas leur mode de vie : il s’agissait de patients âgés avec une maladie goutteuse récente.

Conclusion et/ou question à débattre :

Diverses mesures non médicamenteuses adaptées sont fréquemment instaurées par les médecins mais plus difficilement suivies par les patients âgés et les patients atteints de goutte récente.

Auteurs : Pautrat M, Tenot M

Courriel : maxime.pautrat@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche, publications, congrès

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Contexte et objectifs :

En France, la recherche en soins primaires se développe de plus en plus mais reste encore en recul par rapport aux autres spécialités. La création en 2008 des premiers postes de chefs de cliniques a permis de développer la filière universitaire de médecine générale et ses activités de recherche et d’enseignement. Les congrès nationaux et européens sont l’occasion de présenter ces travaux de recherche. Mais seules les publications dans la littérature permettent de valoriser ces travaux de recherches.

Objectif principal : Evaluer le taux de publication des travaux présentés en 2010 et 2015 aux congrès CNGE, CMGF et EGPRN.

Objectifs secondaires : Déterminer le thème et le type d’étude réalisée, la fonction des auteurs, et le type de revue publiant ces travaux.

Méthode utilisée :

Analyse descriptive quantitative des communications orales présentées aux congrès du CNGE, CMGF et EGPRN, en 2010 et 2015.

Recherche rétrospective dans la banque de données Pubmed et les archives de la revue Exercer. Contact des auteurs si travaux non référencés.

Principaux résultats :

707 communications orales ont été présentées lors des congrès du CNGE, CMGF et EGPRN, en 2010 (349) et 2015 (358). Parmi ces études, seules 53 sont référencées dans Pubmed (29 suite aux congrès de 2010, 24 suite aux congrès de 2010), et 41 ont été publié dans la revue Exercer (28 et 13).

(Au 08/06/2017- résultats préliminaires), 137 études sur 707 ont été publiées. Proportion comparable d’études qualitative et quantitative. Parmi les thèmes d’étude, la recherche clinique est deux fois plus représentée que la recherche en pédagogie. 80% des auteurs de ces publications font partie d’un DUMG. Exercer est la principale revue publiant ces travaux, devant BMC family practice.

Conclusion et/ou question à débattre :

Parmi 707 communications orales présentées dans les principaux congrès nationaux et européens, seules 53 publications sont référencées dans Pubmed. La revue publiant le plus les travaux de recherche en médecine générale est Exercer, revue qui n’est pas indexée. Il reste donc un effort important de valorisation de la recherche en soins primaires

(Résultats préliminaires ne permettant pas de développer plus au 08/06/2017)

Auteurs : Odorico M, Le Goff D, Lalande S, Viala J, Beurton Couraud L, Piton G, Saint Lary O, Darmon D, Le Reste JY

Courriel : lereste@univ-brest.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche, rand ucla, consensus

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Contexte et objectifs :

Structurer la recherche en médecine générale (MG) est un enjeu important en France. L’EGPRN (European general practitionner research network) le réseau recherche de la WONCA Europe a publié un agenda de recherche en MG pour l’Europe en 2008 à l’issue d’une revue de littérature. Cet agenda pouvait servir de base à l’établissement d’un consensus en France à l’aide d’une méthode de consensus validée.

Méthode utilisée :

Consensus structuré par une méthode de type RAND UCLA incluant une revue systématique de littérature, un consensus avec deux rondes Delphi et une réunion d’experts. Les experts en recherche en MG devaient former un panel raisonné. Ils devaient être des enseignants français universitaires ou associés ou chef de clinique de médecine générale. Le consensus était défini par un taux de 70 % d’accord pour une proposition lors de la seconde ronde Delphi.

Principaux résultats :

71 experts ont été approchés, 38 ont participé à la première ronde, 14 à la réunion d’experts et 11 à la deuxième ronde. Au total 23 thèmes prioritaires ont été retenus par ce consensus sur les 38 initiaux. Ces thèmes ont été regroupés par compétence de médecine générale telles que définies par la WONCA. L’aptitude spécifique à la résolution des problèmes de santé complexe est une priorité suivie par la gestion des soins primaires, les soins centrés sur la personne, l’approche globale, l’approche holistique ex æquo et de façon moins notable l’orientation communautaire.

Conclusion et/ou question à débattre :

Un agenda de recherche est maintenant disponible pour la France. Il définit les priorités et insiste en particulier sur l’aptitude spécifique à la résolution des problèmes de santé complexes comme axe prioritaire de recherche pour la MG en France.

Auteurs : E Thouraud, E Robert, J Jaeger, P Poulizac, F Bonnet, JP Joseph

Courriel : jph.joseph@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, essai clinique, investigateur, etude interventionnelle, recherche

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Contexte et objectifs :

L’étude SAGA est un des premiers essais cliniques interventionnels mené en soins primaires en France. Elle évalue l’impact de l’arrêt des statines prescrites en prévention primaire chez les patients de 75 ans et plus en termes de morbi-mortalité et de qualité de vie. Les inclusions de patients sont réalisées par des médecins généralistes ayant suivi une formation à distance d’une heure pour être investigateurs et pouvant bénéficier d’une aide téléphonique si besoin. Un an après le début de l’étude, plus d’un médecin investigateur volontaire et formé sur deux n’a pas inclus de patient. L’objectif de notre travail était d’identifier les difficultés rencontrées par ces médecins investigateurs « inactifs » à ce jour.

Méthode utilisée :

Enquête de pratique réalisée par entretiens téléphoniques semi dirigés de janvier à mai 2017 auprès de 110 médecins investigateurs « inactifs » sur 5 régions françaises.

Principaux résultats :

Parmi les 78 médecins investigateurs répondants, 61(78%) avaient des patients correspondants aux critères d’éligibilité. Le nombre moyen de patients incluables rapporté par médecin inactif était de 3,8.

Trois médecins sur quatre ont proposé à leurs patients de participer. Pour 34% des médecins investigateurs, l’inclusion n’a pas abouti car le patient a refusé de participer ; 32% évoquaient un manque de temps ; 20% n’ont pas revu ces patients et 18% ont mis en avant des difficultés méthodologiques propres à l’étude.

Parmi les principales raisons de refus de participation des patients, 33% des médecins évoquaient la crainte pour le patient d’arrêter le traitement, 28% l’impression de participer à une étude trop complexe, 14% une réticence à tout changement thérapeutique.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude confirme les difficultés de la pratique de la recherche en médecine générale, notamment par le manque de temps et de soutien humain pour les médecins généralistes investigateurs. Elle pointe également la difficulté d’acceptation d’une étude interventionnelle par les patients. Aider les médecins généralistes à une meilleure information des patients permettrait d’augmenter le nombre d’inclusions.

Auteurs : Equipe FAYR-GP, sous la présidence de Louise Devillers

Courriel : noemie.deparis@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Recherche, Réseau coordonné

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Contexte et objectifs :

Créée en 2004, la filière universitaire de médecine générale est jeune mais elle compte déjà de nombreux chercheurs engagés.

Le développement croissant de la recherche en soins primaires nous amène à nous poser la question de sa structuration.

C’est ainsi que l’idée d’un atlas de recherche, alliant un agenda recherche et un annuaire des chercheurs, a vu le jour. Lors du congrès du CNGE de 2015, un groupe de travail s’est formé ayant pour objectif de créer un annuaire des chercheurs en médecine générale.

Recenser les domaines de recherche et les compétences des chercheurs en médecine générale en France.

Méthode utilisée :

Le groupe de travail réunit actuellement une trentaine de membres venant de différentes structures : FAYR-GP, le collège des jeunes universitaires de REAGJIR, CNGE et IRMG.

Dans un premier temps, une réflexion a été menée sur les informations que doit contenir un annuaire, la manière de les diffuser et de les actualiser.

Deux équipes se sont ensuite mises en place pour constituer un annuaire d’une part et un thésaurus d’autre part.

Principaux résultats :

La première équipe a élaboré un questionnaire en ligne, qui sera envoyé à l’ensemble des chefs de cliniques universitaire de médecine générale et à un échantillon de membres des départements de médecine générale, maîtres de stage universitaires et internes de médecine générale. Le questionnaire est organisé en 2 parties afin de recueillir le profils des répondant et de recenser les attentes vis à vis de l’annuaire recherche et leurs degrés d’importance.

La deuxième équipe a travaillé sur la création d’un thésaurus qui serait adapté de la classification internationale des soins primaires (CISP) et des Q-codes de Marc Jarmoulle.

Nous vous présenterons les avancées de ces deux équipes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce projet ambitieux relancé par FAYR-GP devrait constituer un outil de référence dans l’organisation de la recherche en soins primaires. Il permettra de faire connaître les thématiques et les compétences des chercheurs afin de créer des réseaux, de développer et promouvoir toujours plus la recherche.

Auteurs : Pinot J, Roden Anderson M, Sidorkiewicz S

Courriel : juliettepinot@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, thèse, publications

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Contexte et objectifs :

Les thèses de médecine générale sont des travaux de recherche qui contribuent au développement des connaissances; pourtant elles restent souvent dans la littérature grise. De précédents travaux se sont intéressées aux taux de publication des thèses de médecine générale dans une revue indexée : celui-ci variait entre 4,5 et 14% (les données les plus récentes concernées les thèses soutenues jusqu’en 2013). Pour notre université, nous ne disposions d’aucune donnée sur la valorisation des thèses de médecine générale. Notre objectif est donc de déterminer le taux de valorisation des thèses de médecine générale soutenues dans notre faculté entre 2012 et 2015, et d’identifier les déterminants de cette valorisation.

Méthode utilisée :

Une étude descriptive des thèses soutenues par nos étudiants entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2015 a été réalisée. La valorisation a été définie comme la publication dans une revue indexée ou non, et/ou une présentation en congrès, et/ou un prix de thèse, et/ou une citation dans un document largement diffusé. La recherche de la valorisation s’est faite sur : Medline via PubMed, Google Scholar, Google, la revue Exercer, les programmes des congrès. Nous avons fait une analyse descriptive des thèses puis une analyse comparative des groupes thèses valorisées versus thèses non valorisées.

Principaux résultats :

Sur les 377 thèses analysées, 111 (29,4%) thèses étaient valorisées et 35 (9,3%) étaient publiées dans une revue indexée. La méthodologie quantitative était utilisée dans 280 (74,3%) thèses. L’analyse comparative retrouvait comme facteurs associés à la publication l’appartenance du directeur au département de médecine générale (50,4% vs 30,1%-p<0,01), l’obtention d’une médaille (46,8% vs 28,6%-p<0,01), et un délai entre l’entrée dans le DES (diplôme d'études spécialisées) et la soutenance plus court (4,9 ans vs 5,2 ans-p=0,046).

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans une perspective de diffusion du savoir scientifique produit par nos étudiants, ce travail nous a permis de développer des axes de travail (accès des thèses en ligne, atelier d’écriture ou de poster, référent publication, rédaction de « thèse article ») dont il faudra évaluer l’impact dans quelques années.

Auteurs : Louyot.T, Di Patrizio.P, Bouchy.o

Courriel : dr.obouchy@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, démographie médicale, installation, déterminants, médecine générale

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Contexte et objectifs :

Au vu de la crise démographique de la médecine générale , l'installation des jeunes généralistes est devenue un enjeu politique majeur . Pour les instances professionnelles , politiques et administratives il est essentiel de connaitre les attentes de la jeune génération .

Cette étude est de déterminer les facteurs influençant l'installation des jeunes généralistes et secondairement un état des lieux des primo installations dans la Région.

Méthode utilisée :

Etude rétrospective quantitative sur les 209 primo installés du 1/1/2010 au 31/12/2014.

Questionnaire de 71 items avec plusieurs parties : informations personnelles, parcours des études , la période avant l'installation , l'installation, les aides , les conditions d'exercice et l’environnement du lieu d'exercice.

Analyse descriptive et comparative à partir de sous population selon certaines variables avec un test de Fischer (p<0.05)

Principaux résultats :

Sur les 209 primo installés , 125 (59,8%) ont répondu dont 49,6% de femmes .

37;6%installés en milieu urbain , 27,2%en semi-rural et 35,2%en rural. Pour 95,6% la médecine générale est un choix positive à L'ECN et à 90,2% ils ont fait leur internat dans la région du lieu de l"installation ,57.1 % se sont installés proche de leur lieu de SASPAS . Des déterminants à l"installation sont mis en évidence :l'exercice en groupe avec des conditions d'exercice favorable (secrétariat), le travail du conjoint , la présence d'une école .On a déterminé un profil type du jeune installé avec ses conditions d'exercice te d'environnement . Par les études comparatives on a un mis en évidence une sous population des jeunes femmes célibataires avec une installation précoce.

Conclusion et/ou question à débattre :

cette étude a permis de déterminer un profil type du jeune installé dans cette région . Par cette meilleure connaissance , elle a permis de mettre en place des aides ciblés entre autre la création d'un poste de facilitateur de l'installation des jeunes médecins au sein du DMG en collaboration avec les ordres financé par l'ARS avec comme tâches faire connaitre les aides selon les lieux , centraliser les demandes d'installation et les faire connaitre aux étudiants , aider les étudiants dans leur futur installation professionnelle mais aussi personnelle ( travail du conjoint , logement , accueil des enfants..)

Auteurs : Dubois Typhaine, Bayen Marc, Calafiore Matthieu, Puszkarek Thibault

Courriel : typhaine.dubois@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, comportement de choix, interne, médecine générale

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Contexte et objectifs :

Le stage ambulatoire de niveau 1 est obligatoire à la formation des internes de médecine générale (IMG). Deux travaux ont étudié ce sujet : la thèse qualitative de Raphaëlle Badie-Perez et celle quantitative de Camille Domergue. Un travail complémentaire sur une plus grande proportion d'internes semblait nécessaire. L'objectif de ce travail était de déterminer les critères entrant dans le choix du stage ambulatoire des IMG pour permettre aux prochaines promotions d'internes de choisir leur stage de manière plus éclairée.

Méthode utilisée :

Cette étude observationnelle, prospective concernait les IMG se répartissant pour le stage ambulatoire de niveau 1 pour les semestres de mai, novembre 2015 et mai 2016. Un questionnaire était envoyé par LimeSurvey®. L'analyse statistique était réalisée de manière descriptive. Puis, pour déterminer le degré de dépendance des variables, des tests de Khi deux et le cas échéant des tests de Fisher ont été effectués. Une déclaration informatique et liberté n°2016-18 auprès du CNIL a été réalisée.

Principaux résultats :

Sur 324 internes inclus, 284 avaient répondu au questionnaire. Pour 80% des internes, le stage ambulatoire était le plus important de la maquette. Les déterminants principaux étaient l'acquisition d'une autonomie (91%), la distance (90%) et les coûts de trajet (71%). L'aide financière incitait 50% des internes à choisir un terrain de stage plus éloigné. Soixante-cinq pour cent des internes ne choisissaient pas en fonction des maîtres de stage (MSU). Il existait un lien statistiquement significatif entre le genre de l'interne et le choix d'un MSU de sexe féminin (p=0,005). Le projet professionnel de l'interne était lié à l'importance portée au stage ambulatoire de niveau 1 (p<0,001). Il existait un lien statistique significatif entre le rang à l'ECN et la réalisation d'un choix éclairé (p<0,001). Cinquante-quatre pour cent des internes jugeaient ne pas avoir fait un choix éclairé. Le souhait d'informations supplémentaires était exprimé par 95% des internes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Faute d'informations complémentaires, les IMG choisissaient selon leurs convenances personnelles. Suite à ce travail, un site internet regroupant les informations, nécessaires au choix des internes et recueillies auprès des MSU, sera mis à disposition des prochaines promotions.

Auteurs : Arthur Decrequy, Anita Tilly

Courriel : arthur.decrequy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Installation, cabinet libéral, administratif

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Contexte et objectifs :

Le médecin généraliste est confronté à des démarches administratives à son installation. Plusieurs travaux de recherches, sur des internes ou des médecins remplaçants de médecine générale, concourent à dire que l’administratif est un frein à l’installation. Cependant, il n’y a jamais eu de travaux se penchant sur le vécu des médecins généralistes face aux démarches administratives lors de l’installation. L’objectif de ce travail est de mettre en exergue des difficultés, ou non, éprouvées par les médecins généralistes lors de l’installation.

Méthode utilisée :

Des entretiens compréhensifs ont été réalisés dans cette étude qualitative où les verbatim ont été analysés par les techniques de la théorisation ancrée. Il y a eu onze entretiens de médecins généralistes jeunes installés, avec une variance maximale : âge, sexe, lieu d’exercice, type d’exercice : seul ou en groupe, mode d’exercice : rural ou urbain. Les critères d’inclusions étaient : les médecins installés depuis moins de 2 ans ou en cours d’installation.

Principaux résultats :

Cette étude a été menée entre le 1er Novembre 2016 au 09 mars 2017. La médiane de temps des entretiens était de 28,25 minutes. Une catégorie centrale « bien se dérouler » a été trouvée ; sur laquelle s’articulent 6 catégories secondaires: trouver de l’aide, se sentir concerné, se sentir satisfait, se sentir rassuré lors de l’expérience de l’installation, organisation du temps administratif, avoir de l’appréhension avant l’installation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Après l’expérience de l’installation, les médecins jeunes installés décrivent un bon déroulement de l’installation. Il existe de l’appréhension face aux démarches avant cette installation probablement due à la méconnaissance des démarches administratives. Les démarches administratives restent décrites comme « chronophages ». Cependant, les jeunes installés savent chercher, s’entourer et être aidé pour parvenir à une bonne installation. Au final, les jeunes installés sont satisfaits et rassurés sur leur installation.

Auteurs : Le Floch B, Cam M, Le Floch P, Viala J, Beurton-Couraud L, Derriennic J, Odorico M, Lalande S, Le Goff D, Le Reste JY.

Courriel : blefloch1@univ-brest.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Choix de carrière, satisfaction au travail

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les pays de l’OCDE, dont la France, sont confrontés à une pénurie de médecins généralistes. De nombreuses recherches étudient les côtés négatifs de la spécialité pour l’expliquer. Il existe cependant des médecins heureux d’être généralistes et souhaitant rester en soins primaires. L’European General Practice Research Network (EGPRN) a mis en place une recherche qualitative sur les facteurs de satisfaction relatifs au métier de généraliste. Les analyses de 183 entretiens en Europe ont permis de mettre en évidence 31 facteurs de satisfaction regroupés en 6 thèmes. Le but de cette étude était de valider et hiérarchiser parmi ces facteurs, les plus pertinentes en terme d’importance et d’applicabilité, pour les décideurs en politique de santé, afin d'améliorer le recrutement des médecins généralistes.

Méthode utilisée :

Méthode Delphi, avec deux rondes par internet en aveugle, invitant les experts à sélectionner les 31 facteurs pertinents, suivies d’un groupe nominal par mail pour les hiérarchiser. Les experts étaient médecins généralistes ou non, représentants syndicaux de médecins généralistes ou d'internes en médecine générale, universitaires de médecine générale, représentants des agences régionales de santé ou des caisses d’assurance maladie et Ministère de la santé, élus locaux, journalistes spécialisés en organisation des soins ou membres d’associations de patients.

Principaux résultats :

29 experts ont débutés la procédure et 22 l’ont intégralement complétée. Toutes les catégories d’experts étaient représentées dans l’échantillon final. Trente facteurs ont été sélectionnés par les rondes Delphi. Le groupe nominal a hiérarchisé : 1°) s'engager dans la Médecine Générale pour prendre soin des patients ; 2°) coordination des soins, défense des intérêts du patient ; 3°) variété dans l’activité ; 4°) avoir une approche centrée sur le patient ; 5°) être impliqué dans l'organisation des soins ; 6°) bénéficier d'une gestion efficace du cabinet médical ; 7°) être enseignant et maître de stage ; 8°) travailler avec de bons collaborateurs.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les résultats ont démontré que pour recruter en médecine générale il est nécessaire de développer la coordination des soins, l’approche centrée sur le patient, l’enseignement et la maîtrise de stage et de prêter attention aux facteurs d’organisation.

Auteurs : De Sesmaisons M, Oude Engberink A, Clotet l, Gras Aygon C, Lopez A, Séguret P

Courriel : pierreseguret34@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Kits de diagnostic, C reactive protein, research, qualitative

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Contexte et objectifs :

La fièvre, est un motif de consultation fréquent en médecine générale. Elle génère de nombreuses prescriptions d’antibiotiques. Préciser son origine virale ou bactérienne est une des difficultés des médecins généralistes. Le dosage de la Protéine C-réactive (CRP) est un argument de réponse validé, à cette question. Des test rapides de dosage semi-quantitatif de la CRP, utilisables au cabinet, existent mais sont peu utilisés en France. Notre objectif est donc de préciser les facteurs déterminant leur utilisation en médecine générale.

Méthode utilisée :

Nous avons mené une étude qualitative auprès de médecins généralistes. Nous avons choisi un échantillonnage raisonné recherchant une variation d’expérience des participants. Le recueil des données s’est fait par entretiens semi-dirigés jusqu’à saturation des données. Le verbatim a fait l’objet d’une analyse thématique.

Principaux résultats :

Douze entretiens ont permis d’élaborer un arbre thématique. Les tests rapides de dosage de la CRP sont très inégalement connus des médecins. Un seul a déclaré en utiliser parfois. Les déterminants de leur utilisation potentielle sont : la forte prévalence de la fièvre comme motif de consultations, la nécessité d’argumenter scientifiquement ses décisions, la sensibilisation des médecins à l’antibiorésistance, la difficulté territoriale d’accès aux plateaux techniques, la facilité et la rapidité du test. Les freins à l’utilisation sont : un sentiment de méfiance liée à l’absence de promotion et à une méconnaissance de ces tests, une gêne vis-à-vis des laboratoires locaux s’ils sont accessibles, le coût (non remboursé) et l’élaboration de stratégies (« couverture antibiotique » entre autres) qui permettent aux médecins de « se passer » de ces tests.

Conclusion et/ou question à débattre :

La littérature valide la qualité des tests de diagnostic rapide de la CRP, montre leur incidence sur les prescriptions d’antibiotiques, et rapporte leur utilisation courante à l’étranger. Les médecins français utilisent très peu ces tests. Ils n’y sont pas opposés, mais demandent une formation à leur utilisation, la clarification de leurs indications et un cadre règlementaire d’utilisation. Un investissement des pouvoirs publics comme pour le Test De diagnostic Rapide de l’angine pourrait répondre à ces demandes.

Auteurs : Chicoulaa B, Escourrou E, Durrieu F, Rougé Bugat ME, André Stillmunkes A, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, fragilité, suivi médical

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Contexte et objectifs :

Le repérage en soins premiers des patients âgés potentiellement fragiles, et leur évaluation sur des hôpitaux de jour dédiés sont maintenant bien codifiés. L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) et la mise en place d’un plan personnalisé de soins (PPS) en soins premiers de ces patients commencent à se structurer. Le défi des prochaines années pour les médecins généralistes (MG), sera d’assurer le suivi de ces patients.

L’objectif de notre travail était d’identifier les difficultés des MG à suivre leurs patients fragiles évalués, en fonction de EGS.

Méthode utilisée :

Nous avons interrogé par le biais d’un questionnaire en ligne les MG dont les patients avaient été évalués dans un hôpital de jour dédié et avaient reçu un PPS. Le questionnaire, construit à partir d’une revue de la littérature préalable, comprenait 17 questions et testé sur 3 MG avec quatre thématiques qui portaient sur les attentes de EGS, les éventuelles difficultés rencontrées lors de EGS, l’adhésion et les freins possibles à la mise en place du PPS.

Principaux résultats :

Nous avons eu 62 réponses sur 161 MG interrogés, de septembre à décembre 2016.Le panel de réponses était représentatif de la population des médecins de notre région.

Le résultat principal montre que 64 % des MG interrogés qui avaient des attentes avant la 1ere EGS, ont été aidés dans le suivi par les conclusions de L’EGS et du PPS.

La plus grande difficulté pour les MG interrogés était que 33 % des patients évalués n’avaient pas compris l’intérêt médical de l’EGS.

La réalisation de la première EGS et les messages transmis semblaient influencer le suivi du médecin et le ressenti du patient. Une amélioration de la communication envers les patients fragiles évalués en amont et aval de l’EGS semblerait pouvoir améliorer le suivi de ces patients.

Conclusion et/ou question à débattre :

La faiblesse du travail est que les données sont déclaratives. La force est le côté innovant du thème de ce travail et la représentativité des médecins interrogés.

Auteurs : Lescoart B, Domercq A, Simon H, Leruste S

Courriel : alain@bontrain.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, vih, groupes focalises, réunion, trousse de reactifs pour diagnostique

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Contexte et objectifs :

A La Réunion, 50 % des 20 à 40 nouveaux cas annuels d'infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont dépistés au stade SIDA. Dépister plus précocement aurait un double intérêt : mieux soigner les patients infectés et mieux maîtriser l’épidémie. La Haute Autorité de santé (HAS) a défini les modalités de ce dépistage.

L'arrivée récente des Tests rapide d'orientation diagnostique (TROD) permettrait le dépistage en médecine générale, pour un coût modeste. En dehors de son intérêt pour la précocité de la prise en charge de l’infection, ce dépistage peut être l’occasion d’aborder différemment les situations à risque et la sexualité avec les personnes.

L’objectif de l’étude était d’explorer les représentations et les ressentis des médecins généralistes réunionnais quant à l’utilisation du TROD. L'objectif secondaire était de recueillir un retour d'expérience de l'utilisation des TROD.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-directifs, collectifs, avec un échantillonnage raisonné recruté par effet boule de neige. Après la première série d’entretiens, des TROD ont été mise à disposition des médecins généralistes (MG) libéraux formés. 4 mois plus tard une deuxième série d’entretiens a été effectué.

Le guide d’entretien utilisé a abordé les représentations et les pratiques des MG sur les thèmes du VIH (dépistage et prévention) et de la sexualité.

L’analyse a utilisé le principe de la théorisation ancrée.

Principaux résultats :

les MG ont changé de regard sur la prévention du VIH. Une modification des représentations et des pratiques des médecins de l'étude a été constatée.

L’usage des TROD a permis d’aborder plus largement la sexualité

L’intérêt des TROD en pratique de soins a été diversement apprécié par les MG.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il est difficile de distinguer l’effet des TROD, de la formation ou des focus group sur les représentations des MG. Leur usage semble faiblement adapté aux pratiques des MG.

Auteurs : Tudrej B, Heintz A-L, Favre A-S, Ingrand P, Binder P

Courriel : philippe.binder@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescent, suicide, dépistage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2004, le test de référence pour le dépistage des problématiques suicidaires des adolescents consultant en soins primaires est le TSTSCafard. Mais il était basé sur des données de 1999. Une enquête menée en 2012 auprès des 15 ans en population scolarisée a permis d’en proposer une simplification sur des données actualisées : le « BITS ». Ce test amélioré devait être expérimenté en soins premiers. Pour cela, nous avons cherché à savoir si le BITS était plus aisé à utiliser que le TSTScafard et si sa spécificité et sa sensibilité étaient aussi performantes pour révéler des idées suicidaires fréquentes dans l'année ou au moins une tentative de suicide dans la vie.

Méthode utilisée :

Nous avons mis en place une étude multicentrique auprès de 100 médecins généralistes (MG) dans 4 pays francophones et en outre-mer (étude MICAS). Chaque investigateur devait recruter consécutivement 5 à 12 adolescents de 13-18 ans quels que soient leurs motifs de consultation. Les médecins devaient essayer le BITS à chaque consultation d’adolescent. Ils recevaient un forfait de 100 €.

Principaux résultats :

En juin 2017, un dépouillement intermédiaire sur les 507 premières réponses de 75 MG montre que le BITS est facile à utiliser : 93 % des consultations d’ados et mieux que le TSTScafard : 60% des consultations . Le BITS confirme chez les 13-18 ans une performance de dépistage au moins égale à celle concernant les 15 ans seuls et améliore la spécificité du TSTScafard : BITS 13-18 ans en MG (2017): Se=73 ; Sp =82 ; BITS 15 ans au Collège (2012): Se=75 ; Sp =70 ; TSTScafard 12-20ans en MG (2004): Se=79 ; Sp =55 ;

Conclusion et/ou question à débattre :

L’intérêt du BITS semble établi en soins premiers. Les données complètes seront annoncées et discutées au congrès de Montpellier.

Auteurs : Jestin E., De Launay J., Castera P., Montariol Y., Joseph JP., Rousselot N.

Courriel : docteur.n.rousselot@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage, épisode dépressif caractérisé, étude de validation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les médecins généralistes sont en première ligne dans la prise en charge de la dépression. Le test à deux questions d’Arroll est recommandé pour ses très bonnes performances en soins primaires dans différents pays anglo-saxons. Il n’a pas été validé en Français. Son utilisation permettrait de dépister des épisodes dépressifs caractérisés qui restent encore sous diagnostiqués. L’objectif de notre étude était de mesurer les qualités métrologiques du test à deux questions d’Arroll traduit en français, dans le dépistage de l’épisode dépressif caractérisé (EDC) en médecine générale.

Méthode utilisée :

Tous les patients majeurs consécutifs vus en consultation, par un échantillon varié de 11 médecins généralistes, lors des demi-journées d’étude étaient inclus. Le test à deux questions d’Arroll en français (traduction validée et publiée antérieurement) leur était proposé au cours de la consultation par leur médecin généraliste. Celui-ci était positif en cas de réponse positive à l’une des deux questions du test. Les patients remplissaient ensuite le questionnaire PHQ9 (Patient Health Questionnaire 9), test utilisé comme référence pour le diagnostic d’EDC. Le PHQ9 était considéré comme positif pour un score supérieur ou égal à 10.

Principaux résultats :

348 patients ont été inclus entre le 4 mars et le 1er aout 2016. L’âge moyen était de 49 ans, 60,6% étaient des femmes et 11% consultaient pour le motif « dépression ». Pour le dépistage d’un épisode dépressif caractérisé, le test d’Arroll présentait une sensibilité de 84,9% [75,5%-91,7%], une spécificité de 75,6% [69,9%-80,7%], une valeur prédictive positive de 53,3% [44,6%-61,9%] et une valeur prédictive négative de 93,8% [89,7%-96,7%]. La prévalence d’EDC dans notre échantillon était de 24,7% selon le PHQ9.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le test à deux questions d’Arroll traduit en français possède de bonnes performances métrologiques pour le dépistage de l’EDC en population générale. Notre travail pourrait servir de base à une éventuelle étude de validation du test d’Arroll en français de plus grande ampleur.

Auteurs : Delahaye M, Aksu S, Boursier N, Latrous L, Bourgeois O, Abitteboul Y, Boyer P, Rouge-Bugat ME.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enfants, langage, orthophonie

Contenu :

Contexte et objectifs :

En 2010 83 % des Bilans Orthophoniques (BO) ont été prescrits par des Médecins Généralistes (MG) (source CNAMTS). Les troubles spécifiques du langage, oral et écrit, font partie des troubles des apprentissages, et augmentent (prévalence de 7 à 13 % en 2007 pour la lecture source l’INSERM). Les MG sont-ils les prescripteurs de BO chez les enfants. ?

Notre objectif :déterminer pour quel motif et dans quel contexte les MG prescrivent les BO

Méthode utilisée :

Etude descriptive observationnelle transversale, sur 12 mois. Recrutement des 56 orthophonistes libérales en exercice de notre département. Elles devaient distribuer un autoquestionnaire aux parents d’enfants âgés de 3 à 10 ans, consultant pour premier BO, en salle d’attente. Le questionnaire abordait: la personne à l’origine de la demande, le médecin prescripteur et les conditions de la prescription.

Principaux résultats :

De septembre 2015 à septembre 2016, 23 orthophonistes (soit 41%) ont participé. 280 questionnaires exploitables. Les enfants étaient âgés de 6 ans en moyenne, et suivis par des MG à 77 %.

Les demandeurs de BO étaient les enseignants (61 %) et les parents (36 %), avec pour motifs : difficultés à parler (46 %), à écrire (24 %), d’attention (23 %).

Les principaux prescripteurs de BO étaient : les MG (73 %), au cours d’une consultation non dédiée à ce problème. Selon les parents, la discussion autour des plaintes n’y avait lieu que dans 37 % des cas, portant sur les résultats scolaires, l’audition et l’attention.

Notre étude a mis en évidence un parcours pour les enfants de 3 à 10 ans: repérage de difficultés de langage par les enseignants à l’origine d’une demande, prescription de BO par le MG, au cours d’une consultation non dédiée, explorant insuffisamment les indications.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre travail a confirmé que les MG étaient les premiers prescripteurs de BO chez l’enfant et a mis en évidence le parcours de la prescription. Toutefois il portait sur le contexte de la demande, et n’analysait pas directement ces prescriptions ne pouvant établir la justesse de l’indication des BO. Une réflexion autour de l’indication justifiée de BO chez l’enfant doit être menée

Auteurs : Bismuth M, Driot D, Figuet L, Boussier N, Birebent J, Poutrain JC, Dupouy J, Coste S, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, eim, déclaration, pharmacovigilance

Contenu :

Contexte et objectifs :

La déclaration spontanée d’effets indésirables médicamenteux (EIM) n’est pas réalisée systématiquement par les médecins généralistes (MG) alors qu’elle est obligatoire. Un réseau d’aide à la déclaration par l’intermédiaire d’un assistant de recherche clinique (ARC) se déplaçant au cabinet des MG volontaires a été mis en place dans notre région en 2015 .Mais que pensent les MG du réseau de cette déclaration sur site ? Notre objectif : réaliser une enquête de satisfaction auprès des médecins ayant utilisé le réseau afin d’envisager de pérenniser notre action.

Méthode utilisée :

Etude descriptive par questionnaire en ligne adressé aux médecins du réseau .Ce questionnaire élaboré conjointement par 6 chercheurs (4 de notre DUMG et 2 du service de pharmacovigilance) a été testé par 5 médecins généralistes avant diffusion de la version définitive .7 thématiques abordées concernant les données biographiques, l’aide personnalisée sur site, le gain de temps, le contact avec l’ARC , les perspectives d’avenir, l’impact sur la relation médecin patient

L’analyse statistique a été faite à l’aide du logiciel microsoft excel 2010,l’analyse descriptive des réponses et variables quantitatives décrites en terme de moyenne arithmétique et d’écart type , et les variables qualitatives en effectifs et pourcentage .

Principaux résultats :

44 MG ont répondu sur les 117 MG du réseau (moyenne d’âge 44ans ± 11 ans ; 48% de femmes). La satisfaction était en moyenne de 9 sur 10 (ET ± 1). L’aide personnalisée d’un ARC était très appréciée (N=39 ; 89%), permettait un gain de temps (N=35 ; 90%), et facilitait le contact avec la pharmacovigilance par l’intermédiaire de l’ARC (N=33 ; 85%). La majorité (95% ; N=42) pensait continuer à déclarer dans le futur, dont 83% (N=35) par l’intermédiaire de l’ARC. Pour 59% (N=26) des médecins interrogés leur participation au réseau a eu un impact positif sur leur relation au patient.

Conclusion et/ou question à débattre :

Force : Les médecins participants sont satisfaits du réseau et du fonctionnement, participant à l’augmentation (déjà mis en évidence) de la déclaration d’EIM sur notre région.

Limite : seulement 45% de réponses ne permettant pas d’extrapoler à tout le réseau et la nécessité de faire une évaluation qualitative du contenu de ces déclarations.

Auteurs : Jay I, Milh M, Bresson V, Tardieux S, Mareau C

Courriel : ivannejay@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, céphalées, continuité des soins, études prospectives, e

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Contexte et objectifs :

Les céphalées sont un motif fréquent de consultation et d’étiologies essentiellement bénignes. La méconnaissance des céphalées primaires par les médecins entraîne des retards diagnostiques. Il persiste une crainte par les parents et les médecins d’une pathologie sous-jacente sévère responsable d’une prescription de scanners cérébraux souvent inutiles.

L’objectif de cette étude est d’évaluer le parcours de soins aux urgences pédiatriques et en médecine ambulatoire de la prise en charge des céphalées de l’enfant.

Méthode utilisée :

Il s’est agi d’une étude prospective, incluant les enfants consultant pour « céphalées » aux urgences pédiatriques du 07 mars 2016 au 07 juillet 2016, avec un suivi à J15 et J45 par entretien téléphonique. Les données sur la prise en charge aux urgences, le parcours de soins en amont et en aval des urgences ont été recueillies.

Principaux résultats :

Sur les 132 enfants inclus, 78 (67,8%) ont consulté un médecin au préalable avant de venir aux urgences. Aux urgences, il a été réalisé 43 (32,6 %) scanners cérébraux et diagnostiqué 6 pathologies sévères et 85 bénignes. Quatorze (10,8%) enfants ont eu un courrier de sortie. Les 41 enfants sans diagnostic consultaient plus en post-urgences (52,8%) que ceux ayant un diagnostic (p=0,021). A 2 mois de suivi, 27 changements de diagnostic ont été observés.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les étiologies étant essentiellement bénignes, la majorité de ces enfants aurait pu être prise en charge en médecine ambulatoire. Les répétitions des consultations pour le même motif sont fréquentes, notamment aux urgences qui ne sont pas adaptées pour le suivi de ces enfants et le diagnostic de céphalées primaires. Egalement, l’absence de diagnostic favorise ces consultations itératives. D’où l’importance d’un lien hôpital-médecine ambulatoire, quasi inexistant dans cette étude, pour permettre une bonne continuité et qualité des soins.

Ce parcours de soins qui reste inadapté avec des consultations itératives et des errances diagnostiques, peut être amélioré en favorisant le lien hôpital-ville et l’aide diagnostique au médecin.

Auteurs : C Guineberteau, AV Fayolle, E Cailliez

Courriel : clement.guineberteau@univ-angers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, ophtalmologie, épidémiologie, régulation de l'accès aux soins spécialisés

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Contexte et objectifs :

Dans un contexte de déficit démographique en ophtalmologistes avec allongement des délais de consultation, le médecin généraliste (MG) est amené à prendre en charge de plus en plus de problèmes ophtalmologiques. Il existe peu de données dans la littérature sur la prise en charge des plaintes ophtalmologiques en médecine générale. L’objectif principal de l’étude était de décrire les plaintes ophtalmologiques rencontrées et prises en charge par le MG.

Méthode utilisée :

Il s'agissait d'une étude quantitative, longitudinale, prospective et multicentrique, menée sur 3 départements. Cette enquête de pratique a été réalisée à partir de données de consultation d'internes en Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS). Les critères d'inclusion étaient : tout problème ophtalmologique avec ou sans plainte quel que soit l’âge du patient. Les patients consultant pour un renouvellement de traitements ophtalmologiques étaient exclus. L’interne remplissait une fiche d´observation lorsqu’une consultation avait pour motif un problème ophtalmologique. Elle comportait 64 questions réparties en 5 groupes : la plainte dans son contexte ; les motifs non spécifiques de la plainte oculaire ; les motifs spécifiques ; l’identification du problème de santé et la prise en charge proposée. Les données de consultation étaient classées selon la CISP-2.

Principaux résultats :

Du 1er mai 2015 au 30 avril 2016, sur les 53463 consultations des internes investigateurs, 674 concernaient un motif ophtalmologique soit une incidence de 1,26%. Dans plus de 70% des cas, la plainte oculaire était le principal motif de consultation. La majorité des pathologies étaient bénignes et gérées en autonomie. 80,26% concernaient les conjonctivites infectieuses ou allergiques et les pathologies des paupières. Les variations saisonnières significatives concernaient les conjonctivites infectieuses prédominantes l’hiver ; les conjonctivites allergiques et les lésions traumatiques de l’œil étaient plus fréquentes l’été. De nombreuses consultations ont abouti à une prescription médicamenteuse (topiques antibiotiques). Le MG était peu confronté aux pathologies graves (6%). Un critère clinique de gravité engendrait une orientation auprès d’un ophtalmologiste ou d’un service d’urgences.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le probable sous dépistage de pathologies ophtalmologiques de l’enfant (strabisme, loucherie, trouble de la réfraction) et de la personne âgée (cataracte, DMLA, rétinopathie diabétique et hypertensive) permet de cibler les besoins de formation.

Auteurs : Desmidt L, Couturier AL, Petit A, Bègue C

Courriel : cyril.begue@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, Reprise du travail, médecine du travail, temps partiel thérapeutique, visite de pré-reprise

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Contexte et objectifs :

Les médecins généralistes jouent un rôle important dans le maintien en emploi car ils sont souvent les premiers consultés en cas de problématique de santé compromettant la poursuite de l’activité professionnelle. Lorsque des difficultés de reprise du travail sont prévisibles, ils peuvent s’appuyer notamment sur deux dispositifs créés pour favoriser le retour au travail et le maintien en emploi : la visite de pré-reprise (VPR) et le temps partiel thérapeutique (TPT). L’objectif était d’explorer les connaissances et les pratiques des médecins généralistes du Maine et Loire concernant ces deux dispositifs.

Méthode utilisée :

Cette enquête quantitative, descriptive et prospective a été menée à l'aide d'un questionnaire administré par téléphone auprès de 200 médecins généralistes du Maine et Loire, concernant la connaissance de la VPR et du TPT ainsi que leur utilisation lorsque le reprise du travail semblait difficile.

Principaux résultats :

Cent vingt-deux médecins ont répondu (taux de réponse = 61 %). Plus de la moitié des médecins interrogés déclaraient prendre contact « souvent » ou « toujours » avec le médecin du travail, de manière formelle (par téléphone ou par courrier) dans ces situations. Quatre vingt-seize pourcent estimaient connaître la VPR "vaguement" ou "très bien" et 92 % la conseillaient "souvent" ou "toujours" lors d'un arrêt de travail prolongé. Tous les médecins interrogés estimaient connaître le TPT "vaguement" ou "très bien" et 90 % déclaraient le prescrire "souvent" ou "toujours". Les médecins ayant un meilleur niveau de connaissance du TPT l’utilisaient plus souvent : « souvent » ou « toujours » pour 100 % des médecins estimant le connaître « très bien » contre 81 % de ceux estimant le connaître « vaguement » (p<0,001).

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude montre un bon niveau de connaissance et d’utilisation des deux dispositifs en cas de reprise du travail difficile. Si cela semble satisfaisant, il reste de nombreux médecins connaissant mal et utilisant peu ces dispositifs. La diffusion d’informations ciblées pourrait être une piste d’amélioration de leur utilisation. Les freins à l’utilisation de ces outils pourraient être explorés par une étude qualitative auprès des médecins les utilisant peu.

Auteurs : Lajzerowicz C, Durieux W, Romero M.

Courriel : celine.lajze@live.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, internat et résidence, enseignement, compétence professionnel, rétroaction

Contenu :

Contexte et objectifs :

Lors du DES de Médecine Générale, le SASPAS (Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée) favorise l’apprentissage des compétences de l’interne grâce à ses deux caractéristiques : le travail en autonomie et la supervision par le maître de stage. La supervision indirecte, principal outil pédagogique du stage est décrite comme variable et parfois insuffisante par les internes. Notre objectif était de montrer l’existence d’un lien entre les modalités de la supervision indirecte et la progression des compétences.

Méthode utilisée :

Les compétences des 29 internes en SASPAS de mai à octobre 2016 ont été mesurées par un questionnaire d’auto-évaluation avant et après leur stage. Ils devaient également décrire les modalités de la supervision indirecte de chacun de leur maîtres de stage en début et fin de stage. Nous avons analysé le lien entre les caractéristiques de la supervision et la progression perçue.

Principaux résultats :

Le taux de réponse était de 100%. La charge de travail et les modalités de supervision étaient très variables. La séance de rétroaction avait lieu dans 73% des cas et durait en moyenne 21 minutes. 28% des MSU n’effectuaient pas de supervision indirecte régulière. Le niveau de progression des compétences perçu est associé de façon significative (p<0.05) à certaines caractéristiques : la présence de séances de supervision et leur durée cumulée, le pourcentage de dossiers révisés et la variété des compétences abordées.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il s’agit, à notre connaissance, du premier travail qui met en évidence un lien statistique entre la qualité de la supervision indirecte et l’acquisition des compétences. L’amélioration de l’efficacité pédagogique du SASPAS doit s’appuyer sur des recommandations de bonnes pratiques de la supervision indirecte. Les caractéristiques qualitatives des techniques de rétroaction pourraient être étudiées.

Auteurs : Castera P, Andriamahefa T

Courriel : philippe.castera@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, tabac, étudiant, médecine générale, mémoire

Contenu :

Contexte et objectifs :

Localement, la validation du diplôme d’études spécialisées de Médecine Générale est sanctionnée par la rédaction d’un mémoire (Portfolio) contenant 22 situations cliniques (12 complexes et 10 ponctuelles) vécues par l’interne, et pour lesquelles sont développés problématiques et argumentaires. Le tabac étant le premier facteur de risque de morbi-mortalité évitable en France, l’objectif principal de cette étude est d’étudier les problématiques « tabac » vécues par les étudiants, et qu’ils ont choisi de développer. Les objectifs secondaires sont d’étudier l’influence du parcours de stage et du genre ainsi que les sources documentaires mobilisées.

Méthode utilisée :

Etude descriptive transversale rétrospective des traces d’apprentissage. 192 mémoires ont été analysés (pour 134 femmes et 58 hommes), grâce à l’isolement de mots-clés et troncatures en rapport avec la problématique tabac, permettant de décompter les citations et argumentaires en rapport. Un taux d’exposition/réceptivité à la problématique tabac et un taux de propension à l’acquisition de compétences autour de la problématique tabac ont été ainsi calculés selon une méthode originale.

Principaux résultats :

Pour l’ensemble des portfolios, le taux d’exposition/réceptivité est de 27%, et le taux de propension à l’acquisition de compétence est de 3,2%. Dans les situations complexes, le taux de dépistage est de 24% et le taux de réactivité est de 63%. Selon les étudiants, le taux de d’exposition/réceptivité et de propension à l’acquisition de compétence sont hétérogènes passant de 10 à 38% et de 0% à 9% entre le premier et dernier décile. Les lieux de stage aux taux les plus élevés sont la Médecine Générale et la Pneumologie. Il n’y a pas de différence significative entre les hommes et femmes. Le sevrage tabagique est le sujet le plus abordé. Les internes s’appuient principalement sur des sources francophones (80%) avec une confiance première à l’HAS.

Conclusion et/ou question à débattre :

La sensibilité des étudiants à la problématique tabac se manifeste plus favorablement lors du stage en Médecine Générale. Cependant ce niveau de sensibilité est très variable d’un étudiant à l’autre, justifiant de favoriser l’exposition et la réceptivité à cette problématique. La méthode expérimentale d’analyse des portfolios utilisée ici est reproductible pour d’autres problématiques.

Auteurs : Voisin G, JB Hardouin*; PhD, P Pottier*; MD; PhD., *EA 4275 Biostatistique, pharmacoépidémiologie et mesures subjectives en santé.

Courriel : guillom.voisin@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, simulation en santé, consultations simulées, approches d'aprentissage, traits de personnalité

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Contexte et objectifs :

La simulation médicale représente un des moyens de compléter et d’améliorer l’enseignement des études médicales. L’évolution des compétences cliniques des étudiants en médecine à travers les simulations de consultations de médecine ambulatoire pourrait être influencé par divers déterminants, 2 d’entre eux ont été analysés : les traits de personnalité et les comportements d’apprentissage.

L’objectif principal de cette étude était d’analyser l’impact des traits de personnalité et des approches d’apprentissage sur les compétences cliniques et leur évolution dans le temps des étudiants en médecine au cours d’un programme de simulation de consultations de médecine ambulatoires sur 3 ans.

Méthode utilisée :

Une étude observationnelle, prospective, monocentrique, descriptive et analytique entre 2014 et 2016 a été réalisée auprès de 254 étudiants de la faculté de Médecine de Nantes. Les compétences cliniques étaient évaluées à l’aide de 2 hétéro-questionnaires : Maastricht et Habilité clinique. Les traits de personnalité et les approches d’apprentissage étaient analysés à l’aide de 2 auto-questionnaires : Big-five et R-SPQ-2F.

Principaux résultats :

111 étudiants ont participé à l’étude. Il existait une progression de l’ensemble des étudiants. Les variables « bfi_e » et « bfi_a » étaient significativement et positivement corrélés aux compétences cliniques (R=0,23 et 0,33 ; p=0,04 et 0,03 ; respectivement).

Malgré une progression homogène selon les groupes des compétences cliniques pendant les séances de simulation, nous notons des disparités en fonction des approches d’apprentissage et des traits de personnalité. Les étudiants qui obtiennent les meilleurs résultats sont ceux qui pratiquent une approche d’apprentissage en profondeur et dont la personnalité tend vers l’ouverture d’esprit et l’altruisme

Conclusion et/ou question à débattre :

La simulation en santé est un outil pédagogique contribuant au développement des compétences cliniques des étudiants. Un enseignement favorisant l’approche en profondeur, ainsi que le développement et le travail de certains traits de personnalité pourraient favoriser l’acquisition des compétences cliniques des étudiants en Médecine.

Auteurs : Chauvin B, Nguyen-Thanh P, Boulet P, Département de Médecine Générale, Université de Rouen, Rouen, France

Courriel : bc27@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Enregistrement vidéo, Compétence professionnelle, Rétroaction

Contenu :

Contexte et objectifs :

Une proportion variable des internes en médecine générale réalise un Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé (SASPAS). L’évaluation de l’interne, indirecte, est soumise à plusieurs biais : mémorisation, déclaratif, ... rendant difficile la vérification de l’acquisitions des compétences. La Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo (SODEV) est utilisée et validée au Canada et au Royaume-Uni depuis plusieurs années, à but essentiellement formatif.

La miniaturisation numérique a permis l’émergence de systèmes d’acquisition vidéo de plus en plus compactes et discrets.

L’objectif principal est d’expérimenter la supervision vidéo-assistée à l’aide de dispositifs légers et démontrer la facilité technique d’utilisation et, secondairement, recueillir la satisfaction et les avis des Maître de Stage des Universités (MSU) et des internes.

Méthode utilisée :

Le DUMG met à disposition de MSU volontaires avec l’accord de leurs internes en stage, des caméras d’action type GoPro©.

Un protocole a été élaboré rappelant les modalités d’utilisation, de supervision et les aspects légaux élaborés en accord avec la CNIL.

Après information éclairée, recueil du consentement écrit du patient, et réalisation d’un enregistrement de consultation, la séance de rétroaction a été effectuée à l’aide d’une grille de Calgary-Cambridge.

Un questionnaire a été distribué aux MSU et aux internes afin d’évaluer leurs ressentis sur l’amélioration de l’évaluation des compétences des internes, recueillir leur satisfaction et d’observer les modalités réelles d’utilisation du matériel.

Principaux résultats :

Durant le semestre d’été 2017, neuf MSU volontaires expérimenteront la SODEV avec leurs internes.

Les résultats, concernant l’apport pédagogique et l’évaluation des compétences, seront recueillis à la fin de l’expérimentation et permettront de montrer une bonne acceptabilité par les internes et les MSU, une utilisation technique facilitée par un protocole clair, une amélioration de la qualité de la supervision centrée sur les compétences.

Conclusion et/ou question à débattre :

La SODEV est une technique d’utilisation simple et facilement acceptée. Le protocole élaboré permet de formaliser l’utilisation de la méthode. Les atouts pédagogiques sont déjà démontrés et l’utilisation de la grille de Calgary-Cambridge permet une meilleure évaluation des compétences de l’interne.

Auteurs : Cherbuy A, Morlon F, Charra C, Gouget A, Mazalovic K

Courriel : alice.cherbuy@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pédagogie, stage pratique guidé, compétence professionnelle, étudiants médecine

Contenu :

Contexte et objectifs :

En 2014 et 2015, deux livrets d’exercices pédagogiques pratiques ont été élaborés à l’usage des externes et des internes en stage de niveau 1, les maîtres de stage pouvant proposer ces exercices aux étudiants qu’ils accueillaient en stage ambulatoire. Réalisables lors de la consultation de soins primaires, ces exercices avaient pour but d’induire une réflexion sur les compétences génériques de l’exercice professionnel. L’objectif de ce travail a été d’élaborer un nouveau livret d’exercices à l’usage des internes en SASPAS, assorti d’un argumentaire permettant de détailler les caractéristiques pédagogiques de chaque exercice.

Méthode utilisée :

Nous avons consulté par mail les maîtres de stage et internes de médecine générale rattachés à notre UFR pour recueillir leurs suggestions concernant le contenu des exercices. Par la suite, les exercices et l’argumentaire étaient élaborés par une interne en médecine générale dans le cadre de son travail de thèse. Le contenu des exercices était évalué par une équipe d’enseignants.

Principaux résultats :

Vingt-trois exercices ont été créés. Sept exercices issus des deux précédents livrets ont été intégrés au nouveau livret. L’argumentaire pédagogique décrivait pour chaque exercice : les moments de consultation et les familles de situations cliniques ciblées, les compétences abordées assorties de descripteurs de niveaux de compétence, le type de savoir mobilisé ainsi qu’un exemple de résultat d’exercice.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cet outil formatif, facilement utilisable en consultation, peut être vu comme un prisme par lequel l’interne en phase d’autonomie peut observer sa pratique en situation réelle de soins premiers.

Nous souhaitions qu’il puisse permettre d’améliorer le questionnement de l’étudiant sur les compétences de son futur métier. La supervision indirecte peut être également enrichie de la thématique de l’exercice réalisé.

Les niveaux de compétence (intermédiaire, compétent) et descripteurs de niveaux apparaissent pour chaque exercice dans l’argumentaire pédagogique : cela pourrait également aider le maître de stage à situer le niveau de l’interne dans chaque compétence mobilisée par la réalisation de l’exercice.

Auteurs : Postollec J, Ribeill P, Connan L, De Casabianca C

Courriel : catherine.decasabianca@univ-angers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, familles de situations, GEAP, stage de niveau 1, SASPAS

Contenu :

Contexte et objectifs :

Dans le modèle d’apprentissage par compétence, les internes doivent être confrontés durant leur DES à 11 familles de situations représentatives de l’exercice de la médecine générale. Les Groupes d’Echange et d’Analyse de Pratique(GEAP) lors des stages ambulatoires de niveau 1 et 2 devraient aborder ces situations.

L’objectif était de connaitre les familles de situation rencontrées et de repérer une différence de distribution entre les deux niveaux.

Méthode utilisée :

Etude quantitative, descriptive, rétrospective, à partir des comptes rendus (CR) de séances de groupe de GEAP produits par des internes en stage ambulatoire de niveau 1 et 2 entre mai 2010 et avril 2016. Les deux chercheurs ont contacté les enseignants animateurs et collectés les documents par courriel ou format papier.

Une grille de codage élaborée à partir des familles de situations a permis de classer les récits. Ceux n’ayant pas un codage commun ont été exclus. L’analyse des données s’est faite à l’aide du tableur EXCEL.

Principaux résultats :

604 CR ont été inclus : 292 pour le stage de niveau 1 et 295 pour le stage de niveau 2 .Dix-sept récits ont été inexploités. Trois familles de situation se révélaient prédominantes : Les pathologies chroniques (32.9%), les soins aigus non programmés (21,3%) et les urgences réelles ou ressenties (10 ,7%). Trois familles étaient rarement abordées : les patients de cultures différentes (1,6%), les problèmes de santé et ou de souffrance liés au travail (2 ,3%) et les situations où les problèmes sociaux sont au premier plan (3,3%).Les situations abordant les aspects médicaux légaux et la prise en charge des patients difficiles étaient significativement plus fréquentes en stage de niveau 1 .Toutes les familles de situations ont été abordés lors des GEAP avec des prévalences variables.

Conclusion et/ou question à débattre :

A la fin de la phase socle, les familles de situations liées à des pathologies chroniques, à des problèmes aigus non programmés doivent être connus. La standardisation des CR permettrait d’homogénéiser des données, support à de futurs travaux de recherche

Auteurs : Remark F, Duhamel S, Magot Laurent.

Courriel : drmagotl@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Stage de formation clinique, Compétence professionnelle

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le portfolio est l’outil choisi pour l’évaluation formative et la certification des compétences des étudiants du DES de Médecine Générale. Nous avons cherché à savoir si cet outil, rédigé tout au long des six semestres du DES de médecine générale, et dans les divers stages de la maquette, reflétait l’ensemble des compétences génériques nécessaires à l’exercice de la médecine générale.

Méthode utilisée :

Analyse quantitative des écrits contenu dans les portfolios des étudiants ayant passé leur examen de fin de DES en septembre 2015 et septembre 2016 dans deux commissions pédagogiques locales.

Principaux résultats :

Trente-sept portfolios ont été analysés, représentant 441 récits de situations complexes et authentiques (RSCA) et 371 situations ponctuelles, avec un total de 1377 problématiques abordées. Le nombre moyen de compétences exprimées dans les RSCA augmente progressivement au cours des 5 premiers semestres pour atteindre 2,6 par script et est plus important au cours du stage ambulatoire et de gériatrie. La compétence « Premier recours, urgences » est présente dans 68,1 % des écrits (76% des RSCA). La compétence « Approche globale, prise en compte de la complexité » est la moins représentée, présente dans 10,7 % des écrits (18,4% des RCSCA). La compétence « Éducation, prévention, santé individuelle et communautaire » s’exprime de manière statistiquement significative plus fréquemment dans les écrits réalisés en stage de mère-enfant (p=0,0006). Les compétences Continuité, suivi, coordination des soins autour du patient » et « Professionnalisme » s’expriment de manière statistiquement significative plus fréquemment dans les écrits réalisés en stage d’urgence. La compétence « Approche globale, prise en compte de la complexité » s’exprime plus fréquemment en stage de gériatrie (p=0,005).

Conclusion et/ou question à débattre :

Le portfolio est un outil de formation et d’évaluation permettant d’aborder l’ensemble des compétences génériques du médecin généraliste. Ces compétences s’expriment de manière diverse et complémentaire selon les terrains de stage et davantage au cours des stages ambulatoires, de gériatrie, d’urgence et de gynéco-pédiatrie.

Auteurs : Bonne B, Charton L, Lorenzo M

Courriel : lea.charton@unistra.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, formation par concordance, electrocardiogramme, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

La formation à l’analyse électrocardiographique (ECG) des internes est insuffisante, comme le montre une étude réalisée à Créteil auprès de 47 internes. Seulement 61,5 % des pathologies présentées ont été reconnues correctement.

Etant donné la forte prévalence des pathologies cardio-vasculaires (CV), une amélioration de l’apprentissage de la lecture ECG nous a semblé nécessaire. Notre objectif a donc été de créer une formation à l’attention des internes de médecine générale (MG), de l’intégrer à leur cursus, puis d’évaluer leur degré de satisfaction.

Méthode utilisée :

Cette formation a été basée sur un apprentissage actif : la concordance de perception. Durant cette formation un cas clinique de MG avec un ECG sera présenté à l’étudiant qui devra interpréter cet ECG et donner une conduite à tenir en fonction du contexte. Il pourra ensuite comparer ses réponses à celles d’experts.

Nous avons d’abord réalisé une revue de la littérature pour déterminer les pathologies CV les plus fréquentes. Les ECG correspondants à ces pathologies ont été intégrés dans 21 cas cliniques. Ces cas cliniques ont été jugés par un panel de 10 médecins généralistes enseignants, selon l’authenticité du récit et l’intérêt, pour la MG, d’apprendre à interpréter chacun des ECG.

Ensuite, les cas sélectionnés ont été présentés à un panel de cardiologues qui ont validé l’interprétation des ECG.

Pour terminer, nous avons rédigé une conduite à tenir pour chaque situation, puis l'avons fait approuver par plusieurs médecins généralistes expérimentés en cardiologie.

Les premiers étudiants testés seront les internes de médecine générale de notre ville. La formation aura lieu en ligne (e-learning) et un questionnaire de satisfaction sera présenté en fin de formation.

Principaux résultats :

Une formation à l’interprétation des ECG des pathologies courantes en MG a été créé, son évaluation par les internes n'est pas encore connue. Nous espérons que la majorité des internes approuvera le contenu présenté comme la forme pédagogique.

Conclusion et/ou question à débattre :

La FpC de perception à l’interprétation d’ECG est un outil novateur permettant aux internes de se former à leur rythme en présentiel ou non-présentiel.

Un futur travail sera d’analyser l’impact de cette formation, notamment sur la modification des pratiques des internes en situation réelle.

Auteurs : Viltet A, Buhagiar M, Brabant Y, Blanchard C, Audier P, Parthenay P, Gomes J.

Courriel : dmg.yannbrabant@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, groupe de pairs, Evaluation de programme, revue de littérature, Internat et Résidence

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, beaucoup de facultés proposent des Groupes d’échange de pratique (GEP) d’internes, animés par des enseignants, dans le cadre du troisième cycle de médecine générale. Pour l’étudiant, l’enjeu est d’améliorer ses compétences de futur médecin généraliste. L’objectif était d’identifier et de décrire les études évaluant la technique pédagogique des GEP d’internes afin d’en analyser la pertinence dans l’acquisition des compétences.

Méthode utilisée :

Revue systématique de littérature effectuée dans les bases de données suivantes : Medline, SUDOC, la Bibliothèque De Santé Publique, Lissa, Psycinfo, Opengrey, ainsi que dans les archives des revues suivantes : Pédagogie Médicale, Exercer et La Revue du Praticien jusqu’en avril 2017. Pour Medline, deux équations de recherche ont été utilisées. Pour chaque étude, la validité interne selon les références du Centre Cochrane Français ainsi que le niveau d’évaluation selon l’échelle Kirkpatrick ont été recherchés. Pour les études quantitatives, le résultat sur le critère de jugement principal ainsi que la valeur de p ont été relevés. Pour les études qualitatives, les résultats suggérant un impact positif des GEP ont été relevés et classés par thèmes afin d’être analysés. L’analyse a été réalisée indépendamment par deux évaluateurs.

Principaux résultats :

Sur les 223 références identifiées, 22 ont été incluses : 5 étaient comparatives, une seule utilisait la randomisation. On recensait également 7 études qualitatives, 8 observationnelles, 4 mixtes. Deux études comparatives ont mis en évidence une amélioration significative des résultats aux tests de concordance de script par rapport au groupe contrôle. Les études qualitatives et observationnelles mettaient en évidence la satisfaction des étudiants et suggéraient un impact positif des GEP dans les thèmes du développement de la réflexivité, de l’amélioration de la qualité des soins prodigués, de la prévention du burn-out et de l’apprentissage de la compétence « approche centrée patient, relation, communication ».

Conclusion et/ou question à débattre :

L’efficacité des GEP d’internes est mal évaluée. Il est difficile de mesurer la progression des étudiants en médecine générale dans l’amélioration de leurs compétences. Des études interventionnelles de bon niveau de preuve sont nécessaires.

Auteurs : Fiani M., Gignon M.

Courriel : mayfiani@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, ETP formation internes évaluation

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) se développe de plus en plus en France, avec l’augmentation croissante des maladies chroniques. Le médecin généraliste a un rôle dans sa pratique et cela fait partie de ses compétences médicales d’après le référentiel métier du CNGE. Mais cela nécessite une formation. En effet, d’après les recommandations législatives, celles de l’Académie Nationale de Médecine et du Haut Conseil de la Santé Publique, il est nécessaire d’être formé pour pouvoir la pratiquer. Qu’en est-il de la formation des internes de médecine générale (IMG) sur l’ETP ? Auront-ils les compétences pour pouvoir la pratiquer en consultation ? Cette enquête avait pour objectifs d’évaluer les connaissances des IMG français concernant l’ETP et de déterminer s’ils souhaiteraient y être formés.

Méthode utilisée :

Une enquête quantitative, descriptive et transversale a été réalisée par auto-questionnaire en ligne, via le site internet Tonula QuickSurveys®, auprès des IMG de France métropolitaine, de l’année universitaire 2014/2015. Le questionnaire a été créé à partir des différentes recommandations de la HAS. Sa diffusion a été faite par les Départements de Médecine Générale ou les structures représentant les internes par courriel. Son analyse a été réalisée avec le logiciel Sphynx plus 2®.

Principaux résultats :

Sept-cent-cinquante-six IMG ont participé à l’enquête. Ils étaient répartis dans 17 facultés de médecine sur 26. Les IMG considéraient que l’ETP faisait partie du parcours de soins des patients. Seulement la moitié d’entre eux se sentaient formés en stage et par la faculté à l’ETP. Les internes estimaient à tort que délivrer une information médicale était de l’ETP. Par contre, ils pensaient que le médecin généraliste pouvait pratiquer de l’ETP et que cela était réalisable en cabinet ambulatoire. Enfin, les internes souhaitaient pouvoir bénéficier d’une formation dédiée à l’ETP en médecine générale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette enquête nationale, avec un taux de réponse de 11,1% a retrouvé que les IMG voient un intérêt dans la pratique de l’ETP. Il parait primordial d’améliorer la formation à l’ETP dans le cursus des internes. En améliorant la formation, il serait possible de développer la pratique de l’ETP en médecine générale.

Auteurs : Pierre-Duval P, Daveaux S, Sellier-Petitprez A

Courriel : pauline-pierre@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, tutorat, formation initiale, médecine générale

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Contexte et objectifs :

Au cours de l’année 2015-2016, le Département Universitaire de Médecine Générale X a expérimenté le tutorat par les pairs pour les nouveaux internes. Vingt-deux tuteurs en troisième année de DES de médecine générale, volontaires, ont été recrutés. Chacun supervisait 4 internes, et devait répondre aux interrogations des tuteurés, en organisant des rencontres. Il nous semblait intéressant d’évaluer notre système après un an de fonctionnement, en déterminant le niveau de participation et l’intérêt porté par les tuteurés, en analysant le ressenti des tuteurs, et enfin, en évaluant les attentes des futurs internes, vis-à-vis d’un tutorat pendant le DES de médecine générale.

Méthode utilisée :

Trois études ont été menées. La première interrogeait les internes de première année via une étude quantitative par questionnaire distribué lors d’un cours. La deuxième était une étude qualitative auprès des tuteurs, interrogés en focus groups et entretiens individuels, menés jusqu’à saturation des données. La dernière était une étude quantitative par questionnaire auprès des externes en troisième année de diplôme de formation approfondie en sciences médicales (DFASM3) pendant l’année 2016-2017, distribué pendant un examen, avec relances par voie électronique.

Principaux résultats :

Concernant les tuteurés, le taux de participation aux réunions de tutorat était de 74%. 64 % était insatisfaits par ce système. Néanmoins, 73% étaient favorables à sa reconduite en DES1.

14 tuteurs ont été interrogés. Leurs principales motivations à devenir tuteur étaient le fait qu’ils auraient souhaité bénéficier d’une aide similaire au début de leur internat et de participer au compagnonnage des jeunes internes. Ils estimaient avoir souffert d’un manque d’adhésion des tuteurés et de difficultés à organiser les réunions de tutorat.

Le souhait des DFASM3 était d’avoir un tutorat facultatif à 80%, par les pairs à 52%, en groupe avec possibilité de rencontre individuelle à 62%, dispensé surtout la première année de l’internat le temps de l’adaptation au DES à 57%.

Conclusion et/ou question à débattre :

D’après ces études, ce tutorat doit être maintenu, selon les tuteurés et les futurs internes. Des modifications sont souhaitables afin de répondre au mieux aux attentes des jeunes internes, en améliorant l’organisation et la formation des tuteurs, et en incluant des tuteurs nouvellement diplômés.

Auteurs : Nicolas M, Brutus L, Van Wassenhove L, Grimault C

Courriel : morgann.nicolas@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, tutorat, réflexivité, pédagogie médicale, groupe d'échange à l'approche réflexive

Contenu :

Contexte et objectifs :

Chaque DUMG a pour mission de former des médecins généralistes compétents. Le récit de situation complexe authentique (RSCA) est un outil performant et validé, pour évaluer l’acquisition des compétences et la réflexivité des internes (IMG). Le tutorat individuel est la méthode pédagogique de référence pour former les IMG. L’inhomogénéité qualitative du tutorat selon les tuteurs et les effectifs croissants des IMG ont poussé le DUMG de Nantes a créé en 2009 une méthode pédagogique innovante : les Groupes d’Echange à l’Approche Réflexive (GEAR), couplés à une appréciation annuelle. Pour évaluer cette méthode nous avons analysé les RSCA et comparé la réflexivité d’IMG formés par les GEAR, à celle d’IMG tuteurés. L’objectif secondaire était de comparer la qualité et les thématiques des recherches effectuées dans les deux promotions.

Méthode utilisée :

Analyse comparative selon une grille d’appréciation qualitative critériée du premier RSCA, de 60 IMG de la promotion Tutorat (ECN 2006) et de 109 IMG de la promotion GEAR ECN 2013). Randomisation et anonymisation des RSCA, retranscription des réponses dans un tableur Excel. Analyse statistique avec logiciel XLSTAT 2017. Utilisation d’un test de tendance de Cochran-Armitage pour analyser les questions à réponses catégorielles ordonnées. Comparaison des pourcentages par analyses bi-variées en utilisant soit le test du Chi-Deux de Pearson, soit le test Exact de Fischer en fonction des effectifs théoriques.

Principaux résultats :

Les IMG du groupe GEAR sont plus réflexifs que ceux tuteurés en DES1 (p<0.05). Les IMG du groupe GEAR font des recherches de meilleure qualité, avec des sources de haut niveau de preuve et confrontées entre elles, puis ils les recontextualisent (p<0.0001). Les recherches concernent majoritairement les familles de situations suivantes : « soins palliatifs et la fin de vie », « pathologies chroniques et poly morbidité » et « urgence médicale somatique ». Les compétences les plus illustrées sont : « Premier recours, incertitude, Soins non programmés et urgence », la « Relation, communication, approche centrée patient », la « Continuité, suivi, coordination des soins autour du patient ».

Conclusion et/ou question à débattre :

Les GEAR sont une méthode pédagogique alternative au tutorat individuel, pour former des internes réflexifs.

Auteurs : Stillmunkés A, Escourrou E, Penanhoat M, Peruzzetto H, Mesthé P, Bismuth M, Escourrou B, Oustric S, Rougé-Bugat M.E

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, certification, formation initiale, évaluation, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Malgré une exigence sociétale, il n’existe pas dans le monde de modèle de certification en soins premiers.

En France, il existe un Répertoire National des Certifications Professionnelles (RNCP).

Notre objectif a été d’identifier, dans celui-ci, les métiers certifiés ayant des compétences communes avec la médecine générale, afin de pouvoir comparer leurs modalités de formation et d’évaluation sanctionnante avec celles de notre DUMG.

Méthode utilisée :

Revue d’une base de données (RNCP) par deux internes de médecine générale (novembre 2015 à août 2016), avec calcul du coefficient kappa de concordance inter-observateurs.

Première étape : élimination des métiers en doublon, application des critères d’exclusion (diplômes sans finalité professionnelle, validation d’acquis d’expérience).

Deuxième étape : en comparant les compétences des métiers avec les 21 du Référentiel Métier et Compétences Médecine Générale, identification de ceux ayant plus de 2 compétences communes, puis sélection des métiers ayant des compétences communes au delà du troisième quartile (au moins 8 compétences communes).

Troisième étape : pour les métiers sélectionnés, recueil (tableaux Word) de leurs modalités de formation (enseignement théorique, stages, portfolio, carnet de stages, tutorat), de leurs modalités d’évaluation sanctionnante (intermédiaires, finale).

Principaux résultats :

Sur les 22643 fiches du RNCP, 15 métiers ont été sélectionnés : 3 métiers ont 8 compétences communes, 3 en ont 9, 6 en ont 10, 2 en ont 11, 1 a en 13.

100 % des métiers ont une formation théorique et des stages, 46,6 % un carnet de stages, 13,3 % un portfolio, 95,3 % un tutorat.

100 % des métiers ont des évaluations intermédiaires, 100 % une évaluation finale (13 % par sommation de notes, 47 % par soutenance d’un mémoire, 27 % par mise en situation simulée, 13 % par mise en situation réelle). Pour les métiers ayant au moins 10 compétences communes, l’évaluation sanctionnante comporte des mises en situations simulées ou réelles.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les modalités de formation du DES sont comparables à celles des 15 métiers sélectionnés.

Les modalités d’évaluation sanctionnante du DES ne comportent pas d’évaluation intermédiaire et l’évaluation finale ne comporte pas une mise en situation simulée ou réelle, contrairement aux métiers certifiés ressemblant aux soins premiers.

Auteurs : Magot L, Hugonneng M, Romero M, Joseph JP, Conort G.

Courriel : drmagotl@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, thèse ou mémoire, publications

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Contexte et objectifs :

Les travaux de thèses de médecine générale contribuent à enrichir le corpus des connaissances de la spécialité. La diffusion des meilleurs travaux est donc une nécessité. L’objectif principal de ce travail était de déterminer le taux de valorisation des thèses des étudiants du DES de médecine générale dans notre Université. Les objectifs secondaires étaient de déterminer l’évolution du taux de valorisation dans le temps, les modalités, et les facteurs associés à cette valorisation.

Méthode utilisée :

Étude quantitative transversale portant sur l’ensemble des thèses soutenues par les étudiants du DES de médecine générale de notre Université de 2007 à 2015. Recueil des données par enquête téléphonique et par courriel auprès des thésards et des directeurs de thèse.

Principaux résultats :

Pendant 9 ans, 1078 thèses ont été soutenues par les étudiants du DES de médecine générale. Parmi les 917 thèses (85%) pour lesquelles une réponse à été obtenue, 329 (35,3%) ont fait l’objet d’une valorisation. La communication orale en congrès était la forme la plus fréquente de valorisation (137 thèses soit 43,2 % des travaux valorisés), suivi de la présentation sous forme de poster pour 128 thèses (40,4%). La valorisation sous forme d’article concernait 124 thèses (37,7 %). 64,5 % des articles issus des thèses ont été publiés dans une revue indexée (80 thèses). La proportion des thèses dans le champ de la MG a augmenté régulièrement entre 2007 et 2015, passant de 18,3 à 38,0 % mais leur taux de valorisation est resté stable (28,8%; IC95 %: 22,0 - 35,6). Le fait pour une thèse de traiter d’un sujet dans le champ de la médecine générale était associé de manière statistiquement significative à une moindre valorisation (p = 0,004).

Conclusion et/ou question à débattre :

Le déficit de valorisation des thèses dont le sujet relève du champ de la médecine générale doit inciter les Départements de Médecine Générale à en analyser les raisons et à mettre en place des mesures pour favoriser a diffusion de ces travaux.

Auteurs : Clary B, Auger-Aubin I, Certain MH, Drahi E, Lebreton J, Freche B

Courriel : clary-bernard@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, tumeur côlon, dépistage systématique, formation, soins centrés sur le patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

Selon l’Inpes en 2014, le taux de participation du dépistage du cancer colorectal est de 29,8% en dessous de l’objectif européen de 45%. Il existe de plus une inadéquation des modalités de dépistage par rapport au niveau de risque. Des résultats concordants d’études objectivent l’importance de former les médecins généralistes à une meilleure communication et une approche centrée patient pour améliorer l’efficacité du dépistage du cancer colorectal (CCR).

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité d’une formation en présentielle ou par e-learning des médecins généralistes (MG) à l’approche centrée patient

- sur la participation de leurs patients à risque moyen au dépistage organisé du CCR

- sur la participation de leurs patients à risque augmenté au dépistage ciblé du CCR

Méthode utilisée :

- Essai pragmatique contrôlé randomisé en grappes en 2 groupes parallèles :

1. Témoin

2. Formation présentielle ou e-learning à l'Approche Centrée Patient dans le cadre du dépistage du CCR.

Critère principal d'évaluation : participation des patients au dépistage organisé du CCR défini comme la réalisation d'un dépistage conforme à son niveau de risque dans les 12 mois suivant la randomisation.

Le dossier pédagogique de la formation a été déposé par l’ensemble des associations de formation pour agrément au FAF-PM.

Ces différentes associations ont recruté des formateurs et ont été réparties sur le territoire pour organiser les formations présentielles. Une journée commune de formation des formateurs a été organisée en janvier 2017.

Principaux résultats :

Les formations présentielles seront organisées entre le premier et le trente septembre ; les résultats concernant la participation aux formations et le recrutement des investigateurs seront connus pour le congrès.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le regroupement des associations de formation permet de décliner des formations communes sur le territoire et ainsi de recruter et former des investigateurs dans le cadre d’un projet de recherche national. La formation des participants va être évaluée au niveau 4 de Kirkpatrick. Le recrutement basé sur le volontariat peut être un biais de minimisation des résultats.

Auteurs : Humbert X

Courriel : humbertxavier@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, paiement à la performance, qualité des soins, enseignement et éducation

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Contexte et objectifs :

La filière universitaire de médecine générale a été créée en France à partir de 1999. Face au nombre croissant d’étudiant en médecine générale, la maîtrise de stage universitaire (MSU) de médecine générale s’est depuis lors considérablement développée. En parallèle, la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) s’est mis en place en France pour les médecins généralistes, en 2011.

L’objectif de ce travail est d’analyser le lien entre la MSU et la ROSP.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective à partir des données de la Caisse primaire d’Assurance Maladie de l’Orne (CPAM 61) de 2014 à 2016. Un MG était considéré comme MSU s’il avait accueilli des étudiants en médecine à partir de 2013, au moins partiellement (au moins 6 mois par an). Les données de la ROSP ont été extraite de la base de données de la CPAM 61.

Principaux résultats :

Sur les 204 MG , 35 (17%) étaient MSU. Ils étaient plus jeunes (55 versus 60 ans, p=0,01) et avaient des patientèles plus importantes (735 versus 553 patients, p=0,01). De plus, leurs patients étaient plus souvent en ALD (170 versus 122, p=0,01) et leur nombre de patients âgés plus élevé (228 versus 141, p=0,01). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant le pourcentage d’hémoglobine glyquée (65% versus 53%, p=0,54) et de nombre de fond d‘œil et/ou consultation d’ophtalmologie chez les diabétiques (64% versus 58%, p=0,8), le taux d’antibiothérapie (32% versus 40%, p=0,4), le taux de patients sous benzodiazépines (16% versus 17%, p=0,17), le taux de patients sous médicaments génériques (84% versus 82%, p=0,82), le taux de mammographies réalisées chez les femmes entre 50 et 74 ans (72% versus 70%, p=0,71), le taux de frottis (53% versus 51%, p=0,51) et le taux de patients de plus de 65 ans vaccinés contre la grippe (55% versus 52%, p=0,53).

Conclusion et/ou question à débattre :

Nous n’avons pas mis en évidence d’influence de la MSU sur la pratique des MG concernant les indicateurs de la ROSP sur la période 2014-2016.

Auteurs : Henot G. Bissuel A. Prevost M.

Courriel : prevost.ma@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, internes de médecine générale, motivations, freins, maitre de stage universitaire

Contenu :

Contexte et objectifs :

Contexte : La faisabilité de la nouvelle maquette du DES de MG avec une augmentation du nombre de stages en secteur ambulatoire favorisant l’installation des IMG dans des cabinets libéraux, dépend de l’augmentation notable du nombre de MSU.

Objectif principal de l’étude : Evaluer de façon quantitative les motivations et les freins des IMG à devenir MSU en fonction de leur projet professionnel

Méthode utilisée :

Enquête électronique quantitative transversale observationnelle descriptive et comparative auprès des 461 IMG en mai 2017

Principaux résultats :

Taux de participation : 22,3 %

Echantillon représentatif de 103 IMG

Les données de la littérature identifient des motivations et des freins des MG libéraux qui sont partagés dans notre enquête par les IMG comme :

- la possibilité d’être à jour 98 %,

- l’envie de transmettre, 89 %

- la volonté de partager d’autres avis, 89 %

- la crainte d’une gestion difficile du temps, 74 %

- la peur d’un jugement externe. 63 %

- la protection contre l’isolement, 61 %

Des items sont spécifiques aux IMG :

Motivations :

- exemples positifs de MSU 79 %

- possibilité de faire de nouvelles rencontres 77 %

- augmentation des revenus 26 %

Freins :

- Incompatibilité avec l’étudiant 92 %

- Incompétence pédagogique 74 %

- acceptation par la patientèle 41 %

- intrusion dans la vie privée 34 %

- baisse de revenus 19 %

- 85 % des IMG souhaitent à l’avenir s’installer en secteur ambulatoire (exercice exclusif ou mixte). Parmi eux 40% souhaitent être MSU et 50 % hésitent encore.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les internes de médecine générale IMG semblent très intéressés par la fonction de maitre de stage universitaire MSU. Il apparaît donc important de repérer les projets professionnels des IMG et de les informer sur la fonction de MSU, et cela très tôt et régulièrement dans le cursus du DES de MG. Cela permettra aux enseignants des départements de médecine générale de travailler sur les représentations des internes afin de renforcer leur motivations pour devenir MSU, lever les freins identifiés et motiver les indécis à s'engager dans cette fonction après leur installation libérale.

Auteurs : C. Saldanha Gomes; I. Pendola-Luchel

Courriel : cecilia.saldanha-gomes@u-psud.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le stage ambulatoire est le théâtre d’un échange triangulaire entre interne, MSU et patient, émaillé d’émotions déterminantes dans la relation lié aux soins. Lors d’un groupe d’échange de pratique entre MSU, nos maîtres de stage ont constaté l’absence d’outil permettant la discussion sur les émotions et la relation médecin patient lors du stage. Ce même groupe a élaboré un jeu qui permettrait cet échange : le jeu « RelEmo ».

L'objectif est d'évaluer un outil original de communication entre MSU et interne : le jeu « RelEmo ». Celui-ci a été conçu pour permettre d’aborder la composante relationnelle et émotionnelle des consultations lors du débriefing avec l’interne, au cours du stage ambulatoire.

Méthode utilisée :

« RelEmo » est un jeu proposé lors du débriefing entre MSU et interne. L’outil a été dans un premier temps testé par le groupe de MSU l’ayant élaboré. Il a ensuite été présenté aux MSU du département de médecine générale en début du semestre suivant. Il leur est demandé de le tester au minimum à 3 reprises lors du semestre d’été 2017 avec leur interne. Une fiche de restitution du jeu est à remplir à chaque partie. Un questionnaire sera adressé à chaque joueur en fin de stage.

Principaux résultats :

Les résultats attendus sont de poser un cadre d’échange ludique et égalitaire, de se rapporter à un vécu de consultation et jouer autour d’un mot choisi par les joueurs à tour de rôle. Cela devrait permettre aux joueurs d’aborder la composante subjective de la relation, d’analyser la projection de ses affects et de s’en distancier par la réflexivité proposée dans l’expression des différents signifiants du mot.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le jeu « Rel Emo » a t-il permis une analyse réflexive de la dimension émotionnelle, subjective et relationnelle de l’acte médical, avec équité et dénué de jugement au cours des débriefings entre MSU et internes.

Il est important d'avoir une analyse réflexive sur la dimension émotionnelle, subjective et relationnelle de l'acte médical. L'utilisation du jeu comme outil pédagogique a été étudiée pour permettre cet abord avec équité sans peur du jugement au cours des débriefing entre MSU et internes.

Auteurs : Escourrou E, Chicoulaa B, Durrieu F, Gdoura S, Herault M, Freyens A, Oustric S.

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

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Contexte et objectifs :

Les personnes âgées fragiles (PAF) nécessitent un repérage, une évaluation et une prise en charge personnalisée pluri professionnelle dans le but de prévenir la dépendance.

Afin d’adapter ces trois temps majeurs aux perceptions de la population cible, nous avons formulé la question de recherche suivante : qu’est ce que cela signifie pour une personne âgée être « fragile » et « à risque de perte d’autonomie » ?

Objectif primaire

Décrire les représentations des personnes âgées sur le terme « fragilité »

Objectif secondaire

Comprendre leur perception du risque de perte d’autonomie

Méthode utilisée :

Deux études qualitatives ont été menées en parallèle, chacune par deux chercheurs. Dans les deux études, le recueil s’est effectué par entretiens individuels exploratoires puis semi-dirigés.

La première concernait les personnes âgées repérées fragiles et recrutées par le médecin traitant, avant leur évaluation à l’hôpital de jour, et répondait à l’objectif principal.

La deuxième concernait des PAF déjà évaluées, à risque de perte d’autonomie, recrutées par leur médecin généraliste et les acteurs sociaux, pour répondre à l’objectif secondaire.

Pour chaque étude, une analyse inductive thématique a été réalisée. Une triangulation des chercheurs était effectuée durant l’analyse.

Principaux résultats :

Trente entretiens ont été réalisés, 15 par étude, pour arriver à une saturation des données.

Concernant la première étude et notre résultat principal : les fragilités physique, cognitive, thymique, sociale étaient retrouvées dans le discours des sujets à travers des expériences de vie ou des projections. Les fragilités nutritionnelles et sensorielles ne semblaient pas être présentes. Le terme « fragile » avait une connotation négative.

Concernant la deuxième étude : le risque de perte d’autonomie était représenté par sept facteurs de risque: la souffrance psychique, le mauvais état de santé, l’isolement social, l’arrêt des sorties, un environnement et un habitat inadapté, des ressources faibles.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les deux études ont été menées pour obtenir un point de vue global avant et après évaluation d’une PAF. La prise en compte des représentations de la population pourrait permettre une meilleure adhésion au repérage et à la prise en charge. La principale limite était un échantillonnage théorique difficile du fait des contraintes temporelles.

Auteurs : Morita Y, Castan JL, Amouyal M, Serayet P, Lognos B.

Courriel : b.lognos@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Personne âgée fragile Dynamique des populations, médecine générale, continuité des soins, personnes agée fragile repérage

Contenu :

Contexte et objectifs :

La fragilité du sujet âgé est un statut clinique transitoire précédant la dépendance et ses complications. Sa prise en charge est un enjeu en médecine générale pour améliorer la qualité de vie des patients. Peu d’études se sont intéressées à la perception par le médecine généraliste

L'objectif de notre étude été de décrire les expériences que les médecins généralistes ont de la fragilité du sujet âgé. 

Méthode utilisée :

Étude qualitative

Le recueil des données a été obtenu par entretiens semi directifs auprès de médecins généralistes du département recrutés de manière aléatoire afin d'avoir une variance maximale des médecins

Le guide d’entretien compréhensif a été élaboré par les deux chercheurs.

L’échantillonnage a permis une variance maximale

Une analyse thématique des données a été réalisée

Principaux résultats :

10 médecins ont été interrogés.

La saturation des données a été atteinte au bout de 8 entretiens

Le résultat principal est que La fragilité est une expérience clinique

Les autres résultats retrouvés dans notre étude sont:

Identification des facteurs de fragilité

L’intuition de la fragilité en médecine générale

Le trio indispensable :médical, paramédica et médico-social

Expériences gériatriques mitigées et complexes : repérages complexes selon les Médecins généralistes de la fragilité avant la décompensation

Expérience partagée par médecins-patients: vision collective de la fragilité

Conclusion et/ou question à débattre :

Forces et limites

Force de l'étude: atteinte de la saturation des données

Limite:inexpérience du chercheur

Conclusion

Les 10 médecins avaient tous l'expérience clinique de la fragilité comme un syndrome fréquent, aux facettes psychologiques et somatiques, repéré selon des facteurs de fragilité et l'intuition des médecins. C'était des expériences partagées avec les patients et les aidants. Elle faisait l'objet de ressentis négatifs et d'une prise en charge médico-sociale et paramédicale. 

La prise en charge de la fragilité devrait être précoce dès son repérage pour retarder l'entrée dans la dépendance. Elle est globale et situe le médecin généraliste comme un pilier de l'équipe avec les gériatres et acteurs paramédicaux. 

Auteurs : Eschalier B, Château N, Tanguy G, Mulliez A, Vorilhon P

Courriel : b.eschalier@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccination, coqueluche, entourage, nourrisson

Contenu :

Contexte et objectifs :

La coqueluches est une affection bactérienne très contagieuse pourvoyeuse de complications potentiellement graves voire létales. La protection apportée par la vaccination n'est pas optimale avant l'âge de 1 an. L'entourage et particulièrement les parents sont la principale source de contamination des nouveau-nés. Depuis 2004 en France, la HAS recommande de vacciner l'entourage des nourrissons de mois de 6 mois : c'est la stratégie de cocooning. L'objectif de notre étude était d'évaluer la couverture vaccinale dans l'entourage des nourrissons de moins de 6 mois dans le cadre de cette stratégie.

Méthode utilisée :

Etude transversale de Juin 2016 à Janvier 2017 dans le Puy-de-Dôme. Des questionnaires "famille" interrogeant sur le statut vaccinal des parents et des grands-parents de nourrissons de moins de 6 mois ont été distribués par des médecins généralistes, des médecins de PMI et des pédiatres. Le niveau d'information concernant la coqueluche et la stratégie de cocooning était également évalué.

Principaux résultats :

Sur les 350 questionnaires "famille" distribués, 212 parents et 217 grands-parents ont pu être inclus. La couverture vaccinale était de 76.3% chez les parents et de 54.4% chez les grands-parents. Les parents bénéficiant de la CMU étaient statistiquement moins bien vaccinés (p=0.01). Il existait une corrélation (p<0.001) entre le statut vaccinal supposé et le statut vaccinal réel chez les parents et les grands-parents. 77.8% des parents avaient été informés de l'intérêt de la vaccination contre 40.5% des grands-parents. Après une information écrite, la majorité des parents et des grands-parents répondaient être prêts à mettre à jour leur vaccination.

Conclusion et/ou question à débattre :

La couverture vaccinale dans l'entourage des nourrissons de moins de 6 mois était insuffisante. Une étude à plus grande échelle serait nécessaire. Une information écrite pourrait inciter l'entourage à mettre à jour son statu vaccinal. Cette étude rappelle le rôle majeur des professionnels de santé dans la prévention anticoquelucheuse.

Auteurs : Guillon P, Raginel T, Humbert X

Courriel : humbertxavier@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccination, effet indésirable

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’infection génitale à Papilloma Virus (HPV) est l’une des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes dans la population générale avec des conséquences parfois dramatiques. Les vaccins anti-HPV Cervarix® et Gardasil® ont été développés pour réduire l’incidence du cancer du col de l’utérus. Le profil de tolérance de ces vaccins est mal connu, entrainant une méfiance de la population et des médecins généralistes. L’objectif principal de cette étude est de préciser les effets indésirables (EI) liés à ces deux vaccins en soins premiers.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale rétrospective issues de la Base Nationale de Pharmaco-Vigilance (BNPV) à partir des déclarations réalisées par les médecins généralistes français suite à la vaccination des jeunes femmes par Cervarix® ou Gardasil®.

Principaux résultats :

Du 30 juillet 2007 au 8 juin 2016, 329 déclarations ont été réalisées pour 546 EI retrouvés. 314 jeunes femmes ont été vacciné par Gardasil® contre 15 par Cervarix®. L’âge médian de survenue des EI était de 16 ans. Le nombre d’EI médian était de 2 et le délai médian de survenue quand l’EI était grave était de 15 jours. Le nombre médian de doses reçues était de 1 quand l’EI était non grave et de 2 lorsque l’EI était grave. 32.5% des EI sous Gardasil® étaient graves contre 26.7% sous Cervarix®.

Les EI non-graves les plus fréquents concernaient des troubles généraux (29.2%) puis les affections du système nerveux (22.4%), et de la peau (11% chacun). Pour les EI graves, 27.8% étaient des affections du système nerveux, 13.9% étaient des troubles généraux et 13.9% des affections de la peau.

Lors d'une guérison sans séquelle, 83.9% des EI étaient non-graves contre 16.1% d’EI graves. Mais lorsqu'il y avait des séquelles, 80% des EI étaient graves.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les EI retrouvés dans la BNPV ne justifient pas la méfiance envers ces deux vaccins. Nous n’avons pas retrouvé d’EI graves notamment auto-immuns comme décrit dans la littérature internationale. Dans tous les cas, le praticien doit rester vigilant et déclarer systématiquement tout EI observé avec ces vaccins.

Auteurs : Siess T., Yana J., Le Breton J., Renard V., Ferrat E.

Courriel : dr_jonathan@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sujets âgés, benzodiazepines, prescription inappropriée

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les benzodiazépines (BZD) et apparentées sont régulièrement prescrites par les médecins généralistes (MG) français, notamment chez les personnes âgées alors que cette attitude présente un rapport bénéfice risque défavorable dans cette population ; ainsi on constate une sur-prescription notable par rapport aux recommandations les plus récentes. Aucune étude n’a, à ce jour, étudié les éventuels facteurs liés aux médecins pouvant expliquer ces sur-prescriptions ; les comprendre pourrait permettre de lutter contre ce phénomène. L’objectif de notre étude était d’estimer la variabilité de prescription de BZD et apparentées chez les patients âgés de plus de 65 ans et d’identifier les facteurs liés aux médecins qui influencent la sur-prescription dans cette catégorie de population

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective issue de la base de données de la Société Française de Médecine Générale (SFMG), ayant analysé les prescriptions de 117 MG français entre 2000 et 2010. Une analyse descriptive, multivariée et de sensibilité ont été réalisées.

Principaux résultats :

Le taux de prescription de BZD et apparentées chez les patients âgés de plus de 65 ans était de 22%, avec une variance de 0,4% et un écart-type de 6%. On observait une décroissance linéaire au cours de l’étude, allant de 24% en 2000 à 18% en 2010. En analyse multivariée et en analyse de sensibilité, les facteurs associés à la sur-prescription de BZD et apparentées étaient le nombre de résultats de consultations (RC) chroniques et le nombre de médicaments prescrits (hors BZD) ainsi qu’une durée de participation à l’étude moins longue.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ainsi, cette étude a montré que la polypathologie et la polyprescription sont des facteurs influençant la sur-prescription de BZD et apparentées chez la personne âgée sans qu’aucun autre facteur lié au médecin n’ait été retrouvé. De nouvelles études pour analyser l’acceptation des alternatives thérapeutiques par les patients âgés ainsi que leur déploiement et leur accès facilité semblent nécessaires.

Auteurs : Beslon V, Moreau P, Maruani A, Maisonneuve H, Giraudeau B, Fournier JP

Courriel : fournierjeanpascal@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, goutte, hyperuricémie, déprescriptions, urolithiase

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les traitements hypo-uricémiants (THU) sont associés à de très faibles taux d’adhérence en population. L’arrêt des THU peut théoriquement entraîner une récidive d'arthrite goutteuse, de tophi ou d'urolithiase, et la nécessité de réintroduire un THU. L’objectif principal de cette revue systématique était d'identifier les taux de récidive d'arthrite goutteuse, tophi ou urolithiase après l'arrêt de THU. Les objectifs secondaires comprenaient l'évaluation des taux de réintroduction des THU, et des facteurs associés à la récidive.

Méthode utilisée :

Nous avons effectué une revue systématique de littérature incluant tous les types d'études cliniques, excluant les rapports de cas, étudiant l'effet de l'arrêt des THU (allopurinol, febuxostat, probénécide, sulfinpyrazone, benzbromarone) chez les adultes traités au long cours. Nous avons exploré les bases de données suivantes : The Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index, et ClinicalTrials.gov (jusqu’en mars 2016). Les résumés des congrès ACR/ARHP et EULAR ont été recherchés manuellement. Les articles écrits en anglais ou en français ont été inclus. La qualité des études a été évaluée en utilisant les huit premiers items de l'indice MINORS (methodological index for non-randomized studies). Le protocole a été enregistré dans PROSPERO (CRD42016042048).

Principaux résultats :

Parmi 4640 indexations identifiées, huit ont été retenues. Les scores MINORS variaient de 5 à 10 sur 16. La durée moyenne de suivi après arrêt des THU variait de 12 à 96 mois. Cinq études exploraient l'arrêt des THU dans l'arthrite goutteuse et les tophi, deux études dans l'urolithiase, et une dans l'hyperuricémie asymptomatique. Le taux de récidive était de 36% à 81% pour la goutte, et de 15% pour les urolithiases. Les récidives survenaient entre 1 et 4,5 ans après l'arrêt des THU. Le taux de réintroduction de THU était de 20%, 39% et 59% dans trois études. Un faible taux d’acide urique avant et après arrêt des THU était associé à moins de récidive de goutte dans une étude.

Conclusion et/ou question à débattre :

Une récidive de goutte est fréquente après arrêt des THU, bien que les données publiées soient limitées. D'autres études sont à mener dans des populations de soins primaires et sur d’autres THU, dont le febuxostat.

Auteurs : Calafiore Matthieu, Beuscart Jean-Baptiste

Courriel : dr.calafiore@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médicament, sujet âgé, iatrogénie

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le tramadol est un antalgique opioïde de palier 2 OMS. Sa prescription augmente depuis l’arrêt du DI-ANTALVIC®. Ses effets indésirables majorent le risque de chute de la personne âgée et le risque de fracture.

Les méthodes auto-contrôlées, dont la self-controlled case series, étudient le mieux le lien entre évènement indésirable et traitement, à condition d’avoir des données fiables sur l’exposition dans la population étudiée

Objectif :

Transformer les données de facturation en données d’exposition au tramadol et décrire l’exposition dans la population du projet PAERPA du Valenciennois et Quercitain.

Méthode utilisée :

Etude rétrospective sur données administratives du SNIIRAM des personnes âgées de 75 ans ou plus, dans le cadre de l’expérimentation PAERPA. Inclusion des patients avec au moins une consommation de soins dans la base SNIIRAM et une délivrance de tramadol entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2015. Il n’y avait pas de critère d’exclusion.

Les données des patients incluaient uniquement l’âge et le sexe, et toutes les délivrances de tramadol au cours de l’année 2015. La dose totale de tramadol par délivrance, la posologie journalière maximale recommandée et la durée minimale de traitement ont été répertoriés et le nombre de mois sur l’année pendant lesquels les patients avaient été exposés au tramadol calculé.

Principaux résultats :

Sur les 30 095 patients de 2015, 20 800 délivrances de tramadol ont été réalisées chez 5 209 patients dont l’âge moyen était de 81 ans et 11 mois. Il y avait 1285 délivrances d’au moins deux conditionnements de médicaments à base de tramadol chez 750 patients. La dose moyenne de tramadol délivrée était de 1 815mg. Le groupe le moins exposé comportait 7627 patients (36,7%) contre 13 173 patients (63,7%) pour les autres expositions. Il existe une consommation importante et fréquente de tramadol chez les personnes âgées de 75 ans et plus.

Conclusion et/ou question à débattre :

Transformer des données administratives de facturation en données d’exposition s’avère complexe et nécessite un travail préalable. Des prescriptions très fréquentes ainsi que les quantités délivrées et les durées suggèrent des expositions massives. L’interprétation experte est nécessaire pour déterminer l’exposition au tramadol

Auteurs : Chen S, Belarbi Y, El Zein S, Perrin C, Khau C-A, Mercier A

Courriel : khau@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, asthme, incertitude, orientation vers un spécialiste

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’asthme est fréquemment sous-diagnostiqué et insuffisamment traité. Les prescriptions de corticoïdes inhalés (CI) sont souvent insuffisantes ou inadaptées. La conséquence est un mauvais contrôle de la pathologie malgré l'existence de traitements efficaces.

l'objectif de l'étude est d' explorer et comprendre de quelle façon les médecins établissaient le diagnostic d'asthme et comment les traitements de fond étaient initiés

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens et focus group, entre janvier 2016 et décembre 2016, en France métropolitaine. La population étudiée était celle des médecins généralistes (MG) et des remplaçants, en excluant les autres spécialités.

Principaux résultats :

Trente entretiens et 1 focus group ont été effectués. Le diagnostic de l'asthme était effectué de façon imprécise, influencée par le ressenti et des critères contextuels (famille d’asthmatiques, consultations répétées) Les MG ne se trouvaient pas légitimes pour affirmer l’asthme, ressentaient des carences théoriques et déléguaient le diagnostic au pneumologue. Les traitements privilégiaient la prise en charge immédiate, sans plan de soins ni d’adaptation des CI. La délégation était fréquente, montrant un besoin de certitudes, en dépit d’un discours banalisant la maladie : le MG attribuait ses doutes au patient, et justifiait la nécessité de délégation du soin.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le diagnostic de l’asthme est difficile dans l’incertitude du contexte de soins primaires. Les MG semblent méconnaitre cette difficulté et manquer de réflexivité. D’autres hypothèses sont possibles pour expliquer ce sentiment d’illégitimité à la prise en charge. Traduit-elle une soumission persistante au spécialiste cette maladie chronique précise ? Cette maladie est également peu abordée et la spirométrie peu enseignée au cours des études médicales. L’absence d'une définition opérationnelle en soins primaires et de critères diagnostics précis malgré des guides de pratiques disponibles est-il une autre explication ?

Le besoin de recourir aux pneumologues semble se baser sur l’absence de légitimité ressentie à affirmer l’asthme et le prendre en charge au long cours. L’enseignement devra travailler sur la démarche en incertitude et l’appropriation de critères et d’outils diagnostiques (EFR) en pratique courante.

Auteurs : Bourset Alexandra, Mulliez Aurélien, Chouki Chenaf, Delorme Jessica, Cabaillot Aurélie, Vorilhon Philippe, Authier Nicolas, Laporte Catherine

Courriel : catherinelaporte63@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, antidépresseurs, grossesse, prescription

Contenu :

Contexte et objectifs :

Parmi les 6% de consommateurs d’antidépresseurs dans la population générale, 3.6% sont des femmes en âge de procréer.

L’objectif principal de cette étude était d’observer l’évolution de la délivrance des antidépresseurs et des autres psychotropes chez les femmes enceintes ayant un traitement chronique par antidépresseurs avant leur grossesse.

Méthode utilisée :

Étude observationnelle, rétrospective à partir de la base de données nationale de remboursements EGB (Échantillon Généraliste de Bénéficiaires). Femmes dont la grossesse s’est terminée par un accouchement entre 2009 et 2014, et traitées avant leur grossesse par antidépresseurs (3 boîtes et plus dans les 6 mois précédant la grossesse). Toutes les analyses ont été réalisées en formulation pour un risque de 1ère espèce bilatéral de 5% sous STATA V12 (Stata Corp, College Station, Texas, USA).

Principaux résultats :

42482 femmes ont accouché entre 2009 et 2014. 760 étaient traitées chroniquement par antidépresseurs avant leur grossesse. 72% d’entre elles arrêtaient leur traitement (n=547) durant la grossesse et seulement 15.3% le reprenaient en post-partum (n=88). La cinétique de délivrance des autres psychotropes était identique. L’Escitalopram était la molécule d’antidépresseurs la plus délivrée (entre 19.6% et 22.6%). Les délivrances de Sertraline et de Venlafaxine augmentaient durant la grossesse. Il y a plus de consultations en médecine générale (92.2% vs 81.6%), et en psychiatrie (21.6% vs 1% ; p<0.001), ainsi que d’hospitalisations durant la grossesse chez notre population cible (25.8% vs 18.1%, p<0.001).

Conclusion et/ou question à débattre :

La diminution de délivrance des antidépresseurs durant la grossesse et la survenue de complications de la grossesse et de l’accouchement en lien avec l’état dépressif nécessitent la mise en place d’une surveillance accrue chez cette population à risque. En post-partum, la reprise des antidépresseurs a des taux plus faible qu’avant grossesse, implique de s’interroger sur l’indication du traitement avant grossesse et ainsi de le réévaluer systématiquement, mais aussi sur une éventuelle sous-prescription du traitement après grossesse.

Auteurs : Pinte M, Duminil-Delannoy T, Durand-Cheval C, Wartel P, Olariu V, Ficheux G

Courriel : olariuv@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, guide de bonnes pratiques, alimentation et nutrition, aliment du nourrisson au cours de la première année de vie

Contenu :

Contexte et objectifs :

Durant de nombreuses années, les conseils concernant la diversification alimentaire n'ont cessé d'évoluer. En 2008, une mise au point des recommandations est proposée par la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition. Des études ont confirmé que l'introduction de nouveaux aliments, dès la 17ème semaine de vie, ne favorisait pas l'allergie mais accentuait la tolérance. Il est donc préconisé d'introduire des aliments dès le 4ème mois pour tout nourrisson.

L'objectif de l'étude était de savoir comment les parents réalisent la diversification alimentaire et les difficultés rencontrées.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de parents d'enfants de 6 mois à 3 ans. Analyse thématique des données à l'aide du logiciel N VIVO 11, avec triangulation.

Principaux résultats :

Les parents semblaient perdus face aux nouvelles recommandations et à la notion de fenêtre d'opportunité. L'introduction dès 4 mois des aliments allergisants était peu pratiquée. En revanche, peu d'erreurs étaient commises. Une rupture de l'alimentation adaptée vers les 12 mois de l'enfant et l'importance du fait-maison étaient observées. Le carnet de santé ne leur semblait pas actualisé et ils regrettaient le manque de questions par leur médecin à ce sujet.

Conclusion et/ou question à débattre :

Face aux questionnements des parents, le rôle du médecin généraliste devrait consister à interroger les parents sur leur pratique, rappeler les recommandations actuelles, dépister leurs erreurs afin de les orienter au mieux. La consultation pourrait s'appuyer sur le carnet de santé mis à jour ou tout autre support adapté.

Auteurs : Calvet-Montredon C, Khedir Bensizerara M.

Courriel : celine.montredon@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescents, excès de poids, suivi, mesures incitatives

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prise en charge des adolescents obèses est difficile. Leur autonomie relative rend leur adhésion encore plus nécessaire que dans l'enfance. L’étude de ce phénomène est utile à l'exercice des acteurs de soins primaires. L’objectif était de décrire et comprendre les facteurs d’adhésion à la prise de conscience et la prise en charge de l'obésité, chez des adolescents suivis.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés. Recrutement dans une unité de jour spécialisée. Échantillon ciblé en variabilité maximale, jusqu'à saturation des données. Les entretiens ont été enregistrés puis transcrits. Codage thématique des verbatims semi-manuel par traitement de texte. Triangulation partielle des codages. Analyse du codage thématique pour une description du phénomène.

Principaux résultats :

Les adolescents décrivaient une latence entre : début de la maladie, prise de conscience et prise en charge. Un phénomène de «déclic» était essentiel : toute action avant semblait inefficace. Il était favorisé par : une personne redonnant confiance et valorisant l'estime de soi ( souvent un professionnel de santé empathique et optimiste) , un danger (morbidité), une prise de poids rapidement sévère, ou une souffrance psychosociale (esthétique, vestimentaire ou exclusion du groupe par la limitation fonctionnelle).

L'assiduité au suivi était inconstante, renforcé par la valorisation, le discourt optimiste, la perte de poids, la peur de regrossir, le sentiment de servir d'exemple, le suivi en groupe. La famille, particulièrement la mère, pouvait être essentielle.

Les différents intervenants, étaient décrits, notamment le médecin traitant qui avait souvent une place réelle ou souhaitée.

Malgré le guide entretien axé sur l'adhésion, les adolescents ont parlés spontanément d'une part de leurs souffrances, d'autre part des freins à la prise en charge (le surpoids modéré, le déni, les difficultés de communication, le manque de motivation, de confiance et parfois la famille).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les adolescents interrogés avaient besoin d'un déclic pour accepter le diagnostic puis la prise en charge. Ils avaient besoin de professionnels de santé empathiques et optimistes. Leurs motivations étaient liées à des bénéfices concrets pour l'estime de soi, l'image corporelle et les relations sociales. Il serait souhaitable de réaliser un travail similaire sur des adolescents suivi dans d'autres contextes notamment par le médecin traitant.

Auteurs : Chicoulaa B, Escourrou E, Dardenne S, Boennec F, Durrieu F, Stillmunkes A, Boussier N, Rougé Bugat ME

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, gériatrie, cancérologie

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prise en charge des cancers chez les plus de 75 ans est complexe et nécessite la collaboration de différents acteurs : Médecins généralistes (MG), oncologues, gériatres. Les autorités françaises ont créé un réseau 24 unités de coordination entre gériatres et oncologues (UCOG) pour améliorer leur parcours de soins. Quelle place pour le MG dans ce réseau d’UCOG ?

Notre objectif était d’analyser le ressenti des MG dans la prise en charge de patients âgés atteints de cancer, ainsi que dans leurs relations avec leurs collègues oncologues et gériatres au sein de ce réseau

Méthode utilisée :

Etude qualitative menée auprès de MG avec accord du comité d’éthique. Le guide d’entretien a été créé à partir d’une revue de la littérature narrative préalable. Le recueil des données a été réalisé par entretiens collectifs. L’intégralité du verbatim a été codé et retranscrit dans un tableau Exel, puis a été analysé suivant la méthode d’analyse thématique séparément par 2 chercheurs, avec possibilité de triangulation si nécessaire.

Principaux résultats :

Trois entretiens collectifs auprès de 26 MG de trois départements et de modes d’exercice différents ont permis d’arriver à une saturation des données théoriques.

Le résultat principal montrait que bien que très impliqués, les MG se sentaient isolés : qui dépister ? Jusqu’où aller dans les examens complémentaires ? Comment gérer l’annonce ou les effets secondaires des différents traitements ? Quand commencer la prise en charge palliative ?

Leur relation avec les oncologues semblait largement perfectible alors que celle avec les gériatres était plus fluide. Le réseau d’oncogériatrie n’était pas connu des MG.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les forces de notre étude étaient d’être originale et de respecter les contraintes de la méthode qualitative. La limite était que la moitié des MG étaient maitres de stage universitaire. L’intégration des MG au réseau d’UCOG, peut être une solution pour répondre aux questions des MG et fluidifier la communication entre les différents médecins impliqués auprès du patient âgé atteint de cancer.

Auteurs : Gross A, Aïm-Eusébi A

Courriel : amelie.aimeusebi@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Troubles de la cognition, Sujets âgés, Diagnostic précoce, Recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les troubles cognitifs (TC) correspondent à une atteinte des différentes fonctions supérieures cérébrales. On parle de troubles neurocognitifs majeurs (TNCM) quand les TC évoluent jusqu’à avoir un retentissement sur l’indépendance dans la vie quotidienne du patient pendant plus de 6 mois. Les TNCM touchent environ 17,8 % des sujets de plus de 75 ans. Cette problématique est croissante avec le vieillissement de la population.

Aux stades légers de la maladie, seul un cas sur trois est connu par le patient ou son médecin.

L’objectif de cette étude était d’évaluer les freins des médecins généralistes (MG) au diagnostic précoce des TC chez le sujet âgé afin de proposer des solutions concrètes pour améliorer ce diagnostic.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par théorisation ancrée. Réalisation d’un échantillonnage raisonné. Entretiens semi-dirigés de MG, entre aout et novembre 2017, jusqu’à saturation des données. Analyse thématique à l’aide du logiciel Excel®.

Principaux résultats :

Douze entretiens ont été réalisés. Six thèmes ont émergé de l’analyse. Les signes précurseurs des TC étaient difficiles à détecter. Les MG appréhendaient l’annonce des TC. L’intégration de l’entourage dans la prise en charge (PEC) était complexe. Les MG se trouvaient isolés dans la PEC de leurs patients âgés. L’absence de traitement médicamenteux efficace était soulignée par les MG. La sensibilisation au diagnostic précoce des TC était jugée insuffisante.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le MG est un acteur primordial dans le diagnostic précoce des TC mais il se heurte à de multiples freins.

La complexité des TC impose un éclaircissement de sa définition pour améliorer leur repérage. Les options médicamenteuses étant sujettes à controverse, la PEC du sujet âgé se doit d’être globale en intégrant l’entourage et les différents professionnels.

Le diagnostic précoce des TC permet l’amélioration du devenir du sujet âgé.

Auteurs : Clary B, Serayet P, Badin M, Tarrou M, Lopez-Sanchez A, Million E.

Courriel : clary-bernard@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, diabète de type 2, soins centrés sur le patient, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

La moitié des diabétiques vivent la relation médecin-patient sur le mode prescriptif alors que les médecins pensent partager les décisions. Comprendre l’expérience vécue par le patient diabétique de type 2 selon qu’il soit traité oralement ou par insuline pourrait permettre une planification collaborative des soins dans une approche centrée patient.

Question de recherche : l’expérience vécue des patients diabétiques selon qu’ils soient sous antidiabétique oraux ou insulinothérapie modifie-t-elle leur implication dans la gestion de leur maladie ?

Méthode utilisée :

Méthode qualitative par analyse thématique en continue par entretiens semi-dirigés compréhensifs de patients diabétiques type 2 traités pharmacologiquement.

Principaux résultats :

12 entretiens de patients diabétiques de type 2 ont été recueillis et analysés.

Les similarités : le patient diabétique est en difficulté dans l’acceptation et la mise en application des mesures diététiques ce qui pénalise la mise en œuvre d’une activité physique régulière pourtant préconisée.

Les différences :

- le patient sous antidiabétique oral découvre sa pathologie silencieuse, accepte un traitement oral pour son côté pratique et dissimulable même au prix d’effets indésirables, redoute l’insulinothérapie, espère une stabilité de sa maladie et une guérison éventuelle.

- Le patient sous insuline constate que sa maladie évolue avec la limite des antidiabétiques oraux et parfois des complications aiguës ou chroniques liées à la pathologie. L’insulinothérapie est une étape « forcée » qui constitue une violation territoriale du moi et est une nouvelle contrainte de vie qui a tendance à isoler le patient. La vision de l’avenir est plus sombre avec la peur des complications et des pensées sur la dépendance et la fin de vie.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les objectifs d’Éducation Thérapeutique des patients diabétiques type 2 doivent prendre en considération l’expérience vécue des patients diabétiques selon qu’ils sont sous ADO ou insuline. Le patient diabétique type 2 sous antidiabétique oral a l’illusion d’une bonne santé et adopte généralement une attitude de déni où il considère sa pathologie plus comme étant un facteur de risque qu’une réelle maladie. Le patient sous ADO « a du diabète ».

Le patient sous insulinothérapie prend conscience de l’évolutivité de sa pathologie et de sa gravité et vit un véritable tournant dans l’acceptation de sa pathologie : il « est diabétique ».

Auteurs : Sophie Bucher, MD*1 2, Bernard Bauduceau, MD PhD3, Linda Benattar-Zibi, MD4, Philippe Bertin, MD PhD5, Gilles Berrut, MD PhD6, Emmanuelle Corruble, MD PhD7, Nicolas Danchin, MD PhD8, Geneviève Derumeaux, MD PhD10, Jean Doucet, MD PhD11, Bruno Falissard, MD PhD12, Francoise Forette, MD PhD13, Olivier Hanon, MD PhD14, Rissane Ourabah, MD PhD1, Florence Pasquier, MD PhD15, Celine Piedvache, Msc9, Michel Pinget, MD PhD16, and Laurent Becquemont, MD PhD9 et S.AGES investigateurs

Courriel : sophie.bucher@u-psud.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Diabète de type 2, sujet âgé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le diabète de type 2 est une pathologie prévalente chez les sujets âgés et ses complications occasionnent des hospitalisations.

L'objectif de l'étude était de mettre en évidence à l’inclusion les facteurs de risque d'hospitalisation ultérieure chez les sujets âgés diabétiques de type 2.

Méthode utilisée :

a sous-cohorte S.AGES diabète est une étude prospective multicentrique où 213 médecins généralistes ont inclus 983 patients diabétiques de type 2 de plus de 65 ans non institutionnalisés. La survenue d'au moins une hospitalisation au cours de la première année de suivi a été renseignée. Un modèle de régression logistique a été utilisé pour l'analyse.

Principaux résultats :

Parmi les 862 patients analysés à l'inclusion, 167 (19.4%) ont été hospitalisés au moins une fois. A l’inclusion, les facteurs de risque d'hospitalisation étaient la perte d'autonomie mesurée par le score ADL (OR=2.09;IC95 (1,30 – 3.34) p=0.002), les antécédents de cancer (OR=2.11 ;IC95(1,34 – 3,31) p=0,001), l'insuffisance cardiaque (OR=2,10;IC95 (1,27 – 3,48) p =0,004), et le fait de prendre plus de 5 médicaments différents par jour (OR=1,60; IC95 (1,08 – 2,35]) p=0,02).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les comorbidités, la perte d'autonomie et la polymédication sont des facteurs de risque d’hospitalisations retrouvés chez les sujets âgés. Aucun facteur lié au diabète n'a été mis en évidence mais chez le sujet âgé diabétique, les comorbidités, indépendamment du diabète, constituent un facteur de risque d'hospitalisation. Les facteurs de risque mis en évidence dans notre étude étaient davantage spécifiques du sujet âgé que du diabète et encouragent à une prise en charge globale du sujet âgé qu’il soit diabétique ou non.

Auteurs : Juillet L, Fleuret S, Bellanger W.

Courriel : juillet.laure@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, conflit, territoire, Palestine

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le contexte d’occupation du territoire palestinien interroge sur l’organisation du système de santé et notamment de la médecine de premier recours. L’Autorité Palestinienne, responsable de l’organisation des soins, n’a aucun contrôle sur 60% de la Cisjordanie et le reste du territoire est morcelé. D'autre part, le système de santé se construit depuis 1994 sur des infrastructures et des services préexistants de secteurs d’activités variés. Est-ce que le contexte géopolitique est à l’origine de spécificités et/ou de variations d’exercice en soins premiers? L’objectif principal était d’étudier la pratique des médecins généralistes en territoires palestiniens occupés en identifiant les facteurs extérieurs d’influence de cette pratique.

Méthode utilisée :

Une enquête de terrain (du 03 au 16 mars puis du 01 juillet au 31 août 2014) s’est appuyée sur une approche qualitative en réalisant des entretiens semi-structurés avec des médecins généralistes. Ils devaient avoir obtenu le premier degré des études médicales, permettant l’exercice de la médecine en Palestine et travailler en soins primaires (définis par le Ministère de la santé). Les principaux pourvoyeurs de soins primaires devaient être représentés. Des critères géographiques, incluant principalement les aspects géopolitiques de la Palestine, ont été retenus pour la sélection des lieux d’exercice des médecins interrogés. Des acteurs divers de santé ont été interrogés et les observations faites ont été recueillies sur différents supports (cartes de géographie et photographies notamment). Les résultats ont été obtenus par l’analyse de contenu thématique. Cette méthode a consisté à l’analyse systématique des données recueillies et au regroupement par thèmes repérés dans le corpus des données.

Principaux résultats :

Le contexte géopolitique, économique et structurel de la Palestine impacte leur exercice professionnel : les médecins sont isolés sur le territoire et dans le système de santé. Ils assurent des missions communes en soins de premier recours qui sont proches des définitions internationales mais ils ont des difficultés pour répondre efficacement aux problèmes de santé des palestiniens notamment pour optimiser la prise en charge des maladies chroniques.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le développement de la médecine de famille en Palestine doit s’appuyer sur l’expérience des médecins généralistes sur le terrain et prendre en compte les facteurs de contrainte.

Auteurs : Hatmi NE

Courriel : s.solanille@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Assurance maladie, , Assurance maladie, médecin conseil, médecin généraliste

Contenu :

Contexte et objectifs :

La relation des médecins généralistes avec les médecins conseils est sous l’influence de multiples facteurs économiques, politiques et sociaux. Améliorer la qualité de cette relation contribuerait à améliorer la qualité des soins primaires. L’objectif principal de ce travail était d’analyser les représentations des médecins généralistes à l’égard des médecins conseils. Les objectifs secondaires étaient de caractériser les déterminants de ces représentations et de rechercher des solutions proposées par les médecins généralistes afin d’améliorer la relation de travail entre les médecins généralistes et les médecins conseils. Cette même étude a été réalisée en parallèle dans une autre région.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude qualitative par analyse type théorisation ancrée. Seize entretiens semi-dirigés ont été effectués. Le recrutement a été réalisé de manière raisonnée, en variation maximale. Les entretiens intégralement retranscrits sous Word® ont fait l’objet d’un double codage à l’aide du logiciel QSR Nvivo-11® assurant la triangulation des données. Les interviews ont été poursuivies jusqu’à obtention de la saturation des données.

Principaux résultats :

Des ressentis positifs ont été décrits : l’empathie, la courtoisie dans les échanges, l’importance du rôle du médecin conseil. Des sentiments négatifs ont aussi été rapportés : défiance, rapport de force, défaut de communication, absence de liberté de travail voire même déshumanisation de la médecine. Cependant, de nombreuses solutions reposant sur le partenariat ont été proposées par les médecins généralistes avec un optimisme fort.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les perspectives d’avenir se situent donc entre réalisme et optimisme. Afin de compléter ce travail, il serait intéressant de réaliser une étude similaire en interviewant les médecins conseils. En effet, les résultats de l’ensemble de ces travaux (versant médecin conseil et versant médecin généraliste) pourraient sans doute améliorer la qualité de travail et les prestations en soins primaires

Auteurs : Luaces B., Corre J., Durieux w.

Courriel : bluaces@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, industrie pharmaceutique, étudiant, phénoménologie

Contenu :

Contexte et objectifs :

De nombreuses études ont montré que la proximité entre médecins et industrie pharmaceutique augmente la quantité de prescriptions irrationnelles. Pourtant, celle-ci reste fréquente et socialement tolérée . Une Formation à l’Analyse Critique de la Promotion Pharmaceutique (FACriPP) a été expérimentée auprès d’internes de Médecine Générale et ce travail participe à une étude ancillaire visant à l’évaluer. Nous avons cherché à explorer le sens donné par les internes (formés ou non) au phénomène « contact avec l’industrie pharmaceutique ».

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs avec questionnements en profondeur centrée sur l’expérience vécue auprès d’internes en médecine générale. Un échantillonnage raisonné (incluant la participation ou non à la FACriPP) a été réalisé. Une analyse phénoménologique du verbatim transcrit intégralement a fait émerger des catégories signifiantes

Principaux résultats :

Quatorze entretiens ont été réalisés entre le 10 février et le 7 avril 2016 (peu après la formation). Les catégories de Peirce ont permis un ordonnancement des résultats. Des tendances sont apparues. Les internes n’ayant pas participé à la FACriPP considéraient plus souvent que l’industrie permettait d’améliorer la prise en charge des patients, et était indispensable à la médecine et à leur formation (représentations). Ils se disaient attentifs aux informations qu’ils ne pensaient pas utiles de vérifier (faits d’expériences). Les sensations décrites évoquaient la convivialité, le caractère agréable de l’interlocuteur, la proximité et l’absence d’influence ressentie. A l’inverse les internes formés évoquaient les idées de publicité et de lobbying (représentations), évaluaient activement la qualité de l’entretien ou décidaient de ne plus recevoir les représentants (faits d’expériences). Perte de temps et sentiment d’être interrompu durant son travail étaient perçus (sensations).

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude a permis de faire apparaître des tendances différentes dans la signification du phénomène « contact avec l’industrie pharmaceutique » en fonction de la participation ou non à une formation préalable dédiée (FACriPP). Une différence des pratiques ne peut pas être affirmée. Néanmoins, une modification du sens donné au phénomène selon les trois catégories de Peirce est un élément à considérer. Une évaluation phénoménologique plus à distance de la formation pourrait préciser son impact sur le plus long terme.

Auteurs : Benarbia youcef, Chen Shuixen, El Zein Samia, Perrin Claudia, Khau Cam Anh, Mercier Alain

Courriel : courmed@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, asthme, débimètre, spiromètrie

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’asthme est une maladie inflammatoire des bronches, sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée. L’indication du débitmètre de pointe (DP), selon la HAS, est la surveillance de l’asthme quel que soit son stade. Ce dispositif semble à la fois utile mais délaissé par les MG. Les raisons de ce désintérêt sont peu connues, et peu explorées.

Objectif. Recenser l’utilisation déclarée du débitmètre de pointe, et comprendre les raisons de son utilisation ou de sa désaffection en médecine générale.

Méthode utilisée :

Etude mixte. Phase quantitative initiale par questionnaire chez un échantillon de MSU d’Ile de France. Phase qualitative par entretien et focus group sur échantillon ciblé sur les MG de la phase quantitative et par effet boule de neige. Retranscription et analyse phénoménologique.

Principaux résultats :

787 questionnaires ont été envoyés. Parmi les 127 répondeurs, 119 (94%) possédaient un DP, 56 (44%) l’utilisaient pour le diagnostic de l’asthme et 37 (29%) dans le diagnostic de la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Il était utilisé chez 112 (88%) médecins généralistes pour le suivi de l’asthme. Le diagnostic d’asthme et son traitement étaient déclarés comme problématiques pour 82 (65%) 79 (62%) MG respectivement. Un focus group (4 participants) et 30 entretiens ont ensuite été réalisés. Les médecins ne croyaient pas en l’utilité du DP, même s’ils l’utilisaient. De nombreuses contradictions existaient entre l’utilisation déclarée du DP dans la phase quantitative et la réalisation effective lors de la phase qualitative. La spirométrie semblait plus fiable aux médecins, mais peu la pratiquaient.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les médecins généralistes sont conscients des limites du débitmètre de pointe en soins primaires. L’analyse de la littérature montre des résultats contradictoires sur son intérêt en dehors du diagnostic d’asthme professionnel. Des études sur son intérêt et limites en MG sont nécessaires.

Auteurs : Gallon A-C., Le Quere F.

Courriel : anne.charlotte.gallon@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires

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Contexte et objectifs :

La situation mondiale actuelle impose des mouvements migratoires et les médecins généralistes français sont de plus en plus confrontés à la prise en charge de patients ne parlant pas français. Actuellement, l’accès aux services d’interprétariat en médecine ambulatoire est quasiment inexistant dans la plupart des régions françaises. L’objectif de cette étude était d’évaluer le ressenti des patients migrants allophones lors de leurs premières consultations médicales en soins premiers et d’en tirer des pistes pour la mise en place d’un réseau d’interprétariat en médecine ambulatoire.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés réalisée entre février et octobre 2016, auprès de patients parlant désormais français. Après saturation des données, l'analyse phénoménologique interprétative des verbatims a été réalisée par deux chercheuses, internes en médecine générale, avec triangulation des données.

Principaux résultats :

La position des patients migrants face à l'interprétariat professionnel est ambivalente. S’ils sont conscients des difficultés de communication qui résultent de la méconnaissance du français et de l’impact de celles-ci sur les consultations médicales, ils ne plébiscitent pas spontanément les interprètes professionnels pour les aider dans leur parcours de soins. En dehors de certaines situations particulières, (consultations d’annonce, de gynécologie ou de psychiatrie), ils sont à l’aise et en confiance avec l’interprétariat informel. Ils connaissent mal les codes déontologiques des interprètes professionnels et déplorent le manque formation aux spécificités de la pratique médicale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Pour améliorer la prise en charge des patients allophones en soins premiers, il est nécessaire de sensibiliser les professionnels de santé et de rendre accessible l’interprétariat professionnel auprès des patients. Il faudrait également développer la formation des interprètes et des professionnels de santé. Un projet de mise à disposition d'interprètes professionnels en consultation de médecine générale ambulatoire est en cours, financé par l'Agence Régionale de Santé en 2017-2018. Le référentiel des compétences des interprètes professionnels est en cours d'écriture par la Haute Autorité de Santé en 2017.

Faut-il que tous les médecins de soins premiers aient accès à l’interprétariat professionnel ou cibler sur certaines zones où la densité de personnes allophones est plus importante?

Auteurs : Lalande S, Billot Grasset A, Laudrin B, Derriennic J, Odorico M, Le Goff D, Viala J, Beurton Couraud L, Nabbe P, Le Reste JY.

Courriel : lalande_sophie@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, multimorbidité, facteurs de risque, étude pilote

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’EGPRN (European General Practitioners Research Network) a permis de déterminer et de valider une définition complète de la multimorbidité. Cette définition est testée afin d’établir un modèle permettant de prédire la décompensation des patients multimorbides. L’objectif principal de cette étude était d’identifier parmi les thèmes de la définition de la multimorbidité, les facteurs de risque de décompensation dans une cohorte de patients de soins primaires, à 15 mois de suivi.

Méthode utilisée :

L’étude pilote était basée sur une cohorte de patients multimorbides inclus par des médecins généralistes de juillet à décembre 2014. Les patients inclus devaient correspondre à la définition de la multimorbidité, ils étaient exclus s’ils bénéficiaient d’une protection légale ou si le suivi était impossible sur 2 ans. A 15 mois, les patients étaient divisés en deux groupes « décompensation » ou « rien à signaler ». Une analyse statistique multivariée et une analyse de survie à l’aide du modèle de Cox ont été réalisées afin d’identifier les facteurs de risques de décompensation.

Principaux résultats :

19 médecins généralistes ont participé à l’étude, 96 patients ont été inclus. A 15 mois, 28 patients appartenaient au groupe « décompensation ». Les facteurs associés à la survenue d’une décompensation étaient : l’âge, les problèmes familiaux, l’isolement social, et le nombre de consultations chez le médecin traitant.

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans cette étude pilote, les difficultés psychosociales et le recours au médecin généraliste semblent être corrélés à la survenue d’une décompensation chez les patients multimorbides. Ces données devront être confirmées par une étude à plus grande échelle.

Auteurs : Bouaziz K, Cogneau J, Guichard C, Lacoin F, Jacquet JP, Abenhaim N, Bayen M, Puszkarek T, Oubaya N, Le Breton J

Courriel : j.le.breton.com@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, fragilité, outil de repérage, personnes agées, polymedication

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Contexte et objectifs :

La fragilité est un concept qui illustre l’hétérogénéité de l’état de santé des personnes âgées. On constate un manque de moyens adaptés au contexte du médecin généraliste pour son repérage. La grille Short Emergency Geriatric Assesment modified (SEGAm) est une grille de 13 items (âge, provenance, médicaments, humeur, perception de sa santé, chute, nutrition, comorbidités, activité de la vie quotidienne, mobilité, continence, prise de repas, fonctions cognitives) construite et validée pour une utilisation aux urgences. L’objectif de cette étude était de valider les qualités psychométriques de la grille SEGAm pour une utilisation en médecine générale chez les patients âgés de 75 ans et plus, polymédiqués.

Méthode utilisée :

Utilisation des données de la cohorte prospective nationale FOPAS auprès des médecins généralistes incluant chacun consécutivement 10 patients âgés de 75 ans et plus, ayant un traitement habituel comportant au moins 5 molécules actives. Les données recueillies à l’inclusion étaient sociales (âge, sexe, profession, ALD, CMUc, APA, environnement et mode de vie) et médicales (antécédents d’hospitalisation non programmée et de chute, pathologies prises en charge, médicaments prescrits, critères de fragilité de la grille SEGAm). La morbimortalité à 6 mois a été évaluée par le décès, l’institutionnalisation, les hospitalisations non programmées, les passages aux urgences et les chutes multiples ou graves. L’acceptabilité a été estimée par le nombre de données manquantes et la recherche d’effet plafond et d’effet sol. La validité de structure interne a été recherchée par matrice de corrélations polychorique, analyse factorielle exploratoire, matrice multitrait-multiméthodes et coefficient alpha de Cronbach. La capacité prédictive a été recherchée par des modèles de régression logistique des critères de morbimortalité à 6 mois.

Principaux résultats :

Pour les 2 146 patients inclus, il y avait 0,55% de données manquantes. Il existait un effet plafond pour l’item médicaments et un effet sol pour les items provenance, nutrition, prise des repas et continence. La structure interne était unidimensionnelle avec un coefficient alpha de Cronbach à 0,76. Les patients très fragiles avaient une morbimortalité significativement plus importante à 6 mois (ORa=2,77[IC95% :1,90-4,02]).

Conclusion et/ou question à débattre :

La grille SEGAm est un outil simple et efficace de repérage de la fragilité en médecine générale.

Auteurs : Le Breton j, Cogneau J, Lacoin F, Jacquet JP, Abenhaim N, Guichard C, Bayen M, Pszukarek T, Oubaya N

Courriel : j.le.breton.com@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, hospitalisations, polymedication, personnes agees, fragilité

Contenu :

Contexte et objectifs :

La population âgée de 75 ans et plus, représente 30% des admissions hospitalières aux urgences avec près d’un million d’hospitalisations non programmées annuelles. La polymédication et la fragilité augmentent le risque d’hospitalisation non programmées et d’évènements graves. Notre objectif était d’identifier les facteurs associés à la morbimortalité chez les personnes âgées polymédiquées suivies en médecine générale.

Méthode utilisée :

Cohorte prospective nationale auprès des médecins généralistes incluant chacun consécutivement 10 patients âgés de 75 ans et plus, ayant un traitement habituel comportant au moins 5 molécules actives. Les données recueillies à l’inclusion étaient sociales (âge, sexe, profession, ALD, CMUc, APA, environnement et mode de vie) et médicales (antécédents d’hospitalisation non programmée et de chute, pathologies prises en charge, médicaments prescrits, critères de fragilité de la grille SEGAm). La morbimortalité à 6 mois a été évaluée par le décès, l’institutionnalisation, les hospitalisations non programmées et les passages aux urgences. Des modèles de régression logistique ont été réalisés pour identifier les facteurs associés à ces évènements graves.

Principaux résultats :

Parmi les 1626 patients suivis pendant 6 mois, Il y a eu 223 hospitalisations non programmées (19,8%), 153 passages aux urgences (13,6%), 103 chutes multiples ou graves (6,3%), 41 admissions en EPHAD (2,5%) et 40 décès (2,4%). Les facteurs associés aux hospitalisations non programmées étaient la fragilité (ORa=2,41[IC95%:1,62-3,57]), les antécédents d’hospitalisation (ORa=2,40[IC95%:1,63-3,54]) et avoir une aide professionnelle (ORa=2,03[IC95%:1,42-2,91]). Les facteurs associés aux passages aux urgences étaient la fragilité (ORa=1,66[IC95%:1,04-2,64]), les antécédents d’hospitalisation (ORa=1,74[IC95%:1,09-2,77]) et avoir une aide professionnelle (ORa=1,87[IC95%:1,24-2,83]). Les facteurs associés aux admissions en EHPAD étaient la fragilité (ORa=6,70[IC95%:2,60-17,27]) et l’âge (ORa=1,10[IC95%:1,04-1,17]). Les facteurs associés aux décès étaient la fragilité (ORa=2,94[IC95%:1,21-7,17]).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les principaux facteurs associés à la morbimortalité à 6 mois chez les patients âgés polymédiquées suivis en médecine générale sont la fragilité et les antécédents d’hospitalisation non programmée.

Auteurs : Zabawa C, Daghouane A, Waldner A, Cannet D, Charra C, Mazalovic K.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, prise en charge de la maladie, patients en consultation externe, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire démontré. La majorité des consultations pour HTA sont réalisées en soins premiers. Peu de données sur le contenu de ces consultations sont disponibles. L’objectif de l’étude était de décrire les procédures de soins (PS) réalisées ou programmées chez les patients hypertendus en consultation de médecine générale et d’en analyser les déterminants.

Méthode utilisée :

Étude ancillaire de l’étude nationale, transversale, multicentrique ECOGEN. Entre décembre 2011 et avril 2012, 54 internes de médecine générale de premier niveau relevaient les données des consultations de médecine générale. Les motifs, résultats de consultation (RC) et PS étaient codés selon la seconde version de la classification internationale des soins primaires. Les consultations avec un RC HTA étaient repérées grâce aux codes K85, K86 et K87. Les PS cardiovasculaires et générales étaient classées en : diagnostic (examen clinique, examen paraclinique), soins (prévention, traitement médicamenteux, traitement non médicamenteux) et coordination. Des modèles de régression logistique étaient utilisés pour identifier les déterminants des PS.

Principaux résultats :

Parmi les 20781 consultations d’ECOGEN, 17,5 % comprenaient un RC HTA. L’âge moyen des patients était de 69,7 ans. Les consultations duraient en moyenne 18,0 minutes, 8075 PS étaient réalisées ou programmées. Au total, 93,2 % des consultations comprenaient au moins un examen clinique, 12,2 % un examen paraclinique, 88,2 % un traitement médicamenteux, 11,2 % un traitement non médicamenteux, 2,8 % une PS préventive et 6,0 % une PS de coordination. En analyse multivariée, le statut précaire (OR = 0,334 [0,161-0,694]) et la reconnaissance en affection de longue durée (OR = 0,764 [0,589-0,990]) étaient significativement associés à une moindre réalisation d’examen clinique. L’âge (OR = 1,022 [1,014-1,031]), la reconnaissance en affection de longue durée (OR = 1,600 [1,255-2,040]) et une pression artérielle élevée lors de plusieurs consultations (OR = 16,247 [9,733-27,122]) étaient significativement associés à une prescription médicamenteuse.

Conclusion et/ou question à débattre :

La prise en charge de l’HTA en médecine générale est essentiellement clinique. Les patients précaires ou en affection de longue durée ont significativement moins d’examen clinique.

Auteurs : Poutrain JC, Cisamolo I, Dousse J, Birebent J, Gimenez L, Oustric S, Mesthe P

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccination, méningocoque

Contenu :

Contexte et objectifs :

La prévention des infections invasives à méningocoque du sérogroupe C par la vaccination est depuis 2009 un choix du Haut Conseil de la Santé Publique avec un rattrapage jusqu’à 24 ans pour assurer une immunité de groupe. Un échec de cette stratégie est noté fin 2015. Les 25-30 ans d’aujourd’hui sont censés être à jour de cette vaccination.

Objectif principal de l’étude : Etat des lieux de la couverture vaccinale des jeunes adultes âgés de 25 à 30 ans et des freins à la vaccination concernant la vaccination par le vaccin méningococcique conjugué de sérogroupe C.

Méthode utilisée :

Etude épidémiologique descriptive auprès de patients de 25 à 30 ans consultant en médecine générale dans un bassin de santé, de septembre à octobre 2016. Des médecins généralistes ont distribué 10 auto-questionnaires établis à partir de recherches bibliographiques concernant les taux de couverture vaccinale et l’opinion des patients sur la vaccination. Il était demandé leur statut vaccinal contre le méningocoque C, leurs connaissances et freins à la vaccination en général et sur la vaccination anti-méningococcique. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata en considérant un risque d’erreur de première espèce bilatéral de 5%.

Principaux résultats :

Nous avons obtenu 101 questionnaires, dont 87 exploitables pour le statut vaccinal.

Résultat principal : la couverture vaccinale anti-méningocoque dans notre échantillon est de 21 (24,1%) patients.

94 % de notre population est favorable à la vaccination. 72,3% ne connaissent pas le vaccin anti-méningocoque, 43.6% ignorent leur statut vaccinal vis-à-vis du méningocoque. Le manque d’information est invoqué par 68 % des non vaccinés comme frein principal. Nos chiffres de couverture vaccinale sont supérieurs aux résultats nationaux. Ceci s’explique partiellement par le biais de perdus de vue.

Conclusion et/ou question à débattre :

Forces : l’étude de la tranche d’âge 25-30 ans alors que très peu de chiffres sont disponibles pour cette population.

Limites : la difficulté d’accès au statut vaccinal de ces patients qui a engendré une perte de 14% des données

La sous-couverture vaccinale de notre étude s’explique par un manque de connaissances des patients. Son amélioration passerait par une meilleure information des patients.

Auteurs : Rat C, Pogu C, Le Donné D, Latour C, Bianco G, Nanin F, Cowppli-Bony A, Gaultier A, Nguyen JM

Courriel : heloise.schmeltz@etu.univ-nantes.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage, cancer colo-rectal, participation des patients

Contenu :

Contexte et objectifs :

Augmenter la participation au dépistage du cancer colorectal est un enjeu majeur.

Notre objectif était d’évaluer si le fait de mettre à disposition des médecins une liste de leurs patients n’ayant pas répondu après la lettre les invitant à faire un test immunologique augmentait la participation au dépistage

Méthode utilisée :

Un essai randomisé en 3 bras parallèles a été mené du 14 Juillet 2015 au 14 juillet 2016 dans l’Ouest de la France, et 1446 médecins ont participé. Les patients éligibles étaient issus des patientèles de ces médecins, avaient entre 50 et 74 ans, et n’avaient pas donné suite à l’invitation à participer. Les médecins ont été randomisés en 3 groupes : 496 ont reçu la liste de leurs patients non adhérents au dépistage (groupe « intervention »), 495 ont reçu une lettre rendant compte de la participation sur leur territoire (groupe « sensibilisation »), et 455 n’ont reçu aucune information particulière (groupe « pratique habituelle »).

Le critère de jugement était la participation des patients au dépistage un an après l’intervention.

Principaux résultats :

Au terme d’un an de suivi, la participation au dépistage par test FIT était de 24.8% [23.4% - 26.2%] dans le groupe intervention, 21.7% [20.5% -22.8%] dans le groupe “sensibilisation”, et 20.6% [19.3% - 21.8%] dans le groupe “pratique habituelle”, ce qui correspondait à une différence de 3.1% [1.3% - 5.0%] entre les groupes « intervention » et « sensibilisation », de 4.2% [2.3% - 6.2%] entre les groupes « intervention » et « pratique habituelle », et de 1.1% [-0.6% - 2.8%] entre les groupes « sensibilisation » et « pratique habituelle ».

Conclusion et/ou question à débattre :

Le fait de transmettre aux médecins généralistes une liste de leurs patients n’ayant pas donné suite à l’invitation à réaliser un test immunologique de dépistage du cancer colorectal a permis une augmentation modeste de la participation. Transmettre des informations générales sur la participation à l’échelle du territoire n’apportait pas de bénéfice comparativement à la pratique habituelle.

Auteurs : SCHUERS M, GUIHARD H, FERRAND DEVOUGE E, THIROUIN JH, PROTEAU PE, MASQUILIER B et al

Courriel : matthieu.schuers@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Bronchiolite, Kinésithérapie

Contenu :

Contexte et objectifs :

La bronchiolite est une infection virale respiratoire fréquente du nourrisson. Elle est responsable d’un pic épidémique touchant 30 % d’enfants par an en France. En médecine générale, la prise en charge et le devenir de ces nourrissons restent peu décrits dans la littérature. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer le taux de guérison à J7 de nourrissons consultant pour un premier épisode de bronchiolite en médecine générale.

Méthode utilisée :

Etude prospective, descriptive, ambulatoire et multicentrique, réalisée entre novembre 2016 et février 2017 auprès de 197 généralistes investigateurs. Ont été inclus les nourrissons de moins de 24 mois et consultant un médecin généraliste pour une première bronchiolite. Un questionnaire en ligne était rempli à J0 par l’investigateur, il recueillait des données sur l’enfant, sa pathologie et la prise en charge proposée. Les parents étaient recontactés à J7 et à J30 pour évaluer l’état de santé de l’enfant.

Le critère de jugement principal était le taux de guérison de la bronchiolite à J7 (disparition de la toux, des sifflements respiratoires, de la gêne respiratoire).

Principaux résultats :

187 nourrissons ont été inclus.

Lors de la consultation d’inclusion, 97 % des nourrissons avaient une auscultation anormale, 40 % présentaient au moins un signe de lutte et 20 % au moins un signe de gravité. De la kinésithérapie respiratoire a été prescrite chez 74 % des enfants, à faire sans délai dans 70 % des cas. Des bronchodilatateurs inhalés ont été prescrits chez 62 % des enfants. Cinq enfants (3%) ont été adressés à un service d’urgences.

A J7, 57 % des nourrissons étaient guéris, 36 % avaient nécessité une nouvelle consultation de médecine générale et 5% avaient été hospitalisés.

A J30, 71 % des nourrissons étaient guéris.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude est la première évaluant l’impact de la prise en charge de la bronchiolite en médecine générale. Elle a bénéficié d’un réseau actif de médecins généralistes investigateurs.

Elle devrait permettre de fournir des données utiles à une évolution des recommandations actuelles.

Auteurs : Beucher F, Ettori-Ajasse I, Lebeau JP

Courriel : isabelle.ettori@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, repérage, trouble du langage

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les troubles spécifiques du langage affectent entre 5 % et 10 % des enfants. Les conséquences des troubles du langage sur la vie quotidienne des enfants puis des adultes, sur l’insertion scolaire puis professionnelle peuvent être prévenues ou atténuées par des prises en charge précoces adaptées. Pour cela, un outil d’aide au repérage validé et adapté aux soins premiers est nécessaire.

Objectif : Lister les outils de repérage des troubles du langage de l’enfant, utilisables en consultation de médecine générale non programmée. Evaluer leur validité et faisabilité.

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature réalisée à partir des bases de données Pubmed, Lilacs, PsycInfo, SUDOC et The Cochrane Library. Seuls les articles évaluant la validité ou la faisabilité d’un outil de repérage en soins premiers ont été inclus dans l’analyse.

Principaux résultats :

2941 articles ont été sélectionnés, 29 études ont été incluses dans l’analyse. 30 tests ont été référencés : 12 tests directs et 18 questionnaires parentaux. L’ERTL4 et les IDFC étaient les 2 seuls outils en langue française. Ils permettaient le repérage des troubles du langage à 4 ans ou à 12-18-24 mois. Leur temps de passation était inférieur à 10 minutes mais ils étaient globalement méconnus des médecins généralistes interrogés. La qualité et la comparabilité des études étaient limitées par les différences de critères de validité, par l’hétérogénéité des populations, des recrutements et des langues évaluées. Aucun test ne permettait le repérage des troubles du langage écrit.

Conclusion et/ou question à débattre :

Parmi les tests directs et questionnaires parentaux disponibles, l’ERTL4 et les IDFC version courte apparaissent adaptés aux soins primaires où une évaluation rapide du langage de l’enfant est nécessaire. Bien qu’il y ait encore certains freins à une utilisation aisée lors d’une consultation non programmée, il semble maintenant nécessaire d’évaluer leur acceptabilité sur de larges échantillons de médecins généralistes.

Auteurs : B. Eschalier, J. Couland, N. Pinol-Domenech, A. Cabaillot, B. Pereira, P. Vorilhon, R. Boussageon, H. Vaillant-Roussel.

Courriel : vaillanthelene@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, grossesse, acide folique, méta-analyse

Contenu :

Contexte et objectifs :

La supplémentation en acide folique est recommandée en France en période péri-conceptionnelle. Plusieurs études évoquent un rôle bénéfique de cette supplémentation qui irait au-delà des anomalies du tube neural. L’objectif de cette étude était d’évaluer la balance bénéfices/risques de la supplémentation en acide folique en période péri-conceptionnelle, dans le cadre du projet REB (Rebuild the Evidence Based) soutenu par le Collège national des généralistes enseignants.

Méthode utilisée :

Une revue systématique de littérature avec méta-analyse des essais contrôlés randomisés versus placebo a été réalisée jusqu’en mars 2017. Les bases de données MEDLINE, EMBASE et Cochrane Central ont été interrogées avec l’aide d’une bibliothécaire. Les résumés puis les articles ont été analysés par deux chercheurs. Le critère de jugement principal était la survenue d’un ou plusieurs événements cliniques estimés par une mesure du risque relatif avec un intervalle de confiance à 95%.

Principaux résultats :

Deux articles sur 838 ont été retenus. Le premier essai datait de 1991 et avait recruté des femmes aux antécédents de grossesse avec anomalie du tube neural ; il démontrait l’efficacité de 4 mg d’acide folique dans la réduction des anomalies du tube neural : risque relatif = 0,15 (IC=95%, 0,04 - 0,68). Il n’y avait pas de preuve d’efficacité sur les grossesses extra-utérines, les interruptions de grossesse ou les morts- nés. Le deuxième essai utilisait une supplémentation de 0,4 mg et analysait d’autres critères tels que les oligoamnios, les ruptures prématurées de membrane ou le poids à la naissance, mais aucun résultat significatif n’a été mis en évidence. Comme les critères d’évaluation étaient différents, aucune méta-analyse n’a été possible.

Conclusion et/ou question à débattre :

Actuellement, il existe peu de preuves d'efficacité sur des critères cliniques en faveur d'une supplémentation systématique en acide folique seule. Aucune étude d'innocuité n'a été retrouvée mais aucun effet indésirable significatif n'a été trouvé dans les essais étudiés. La supplémentation en acide folique a prouvé son efficacité en terme d’évènements, uniquement à un dosage de 4mg et chez des femmes à haut risque, avec un antécédent d’anomalie du tube neural. Ce travail illustre la nécessité d’une évaluation de la balance bénéfice/risque des médicaments notamment d'usage courant.

Auteurs : Laly AL, Pereira B, Motreff P, Vorilhon P, Brousse G, Laporte C.

Courriel : anne-lucie.laly@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pathologies cardiovasculaires, système cardiovasculaire, consommation d'alcool

Contenu :

Contexte et objectifs :

Divers magasines ou éditos n’hésitent plus à vanter les mérites de la consommation modérée d’alcool, en particulier le vin. Tout comme différentes études épidémiologiques, les annales de cardiologie et d’angéiologie de 2012 décrivent un effet protecteur de la consommation modérée et quotidienne d’alcool sur le système cardiovasculaire.

L’objectif est de rechercher les études existantes sur les différents effets bénéfiques de l’alcool concernant les pathologies et le système cardiovasculaires et identifier ces derniers.

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature réalisée à partir des bases de données Pubmed, PsycINFO et The Cochrane Library. L’algorithme de recherche était notamment constitué des termes MeSH (ou adaptés aux vocabulaires des autres bases) pour associer 3 items : pathologies et système cardiovasculaires, effets bénéfiques et consommation d’alcool. Les critères d’inclusions étaient : ECR (avec notion de randomisation de la consommation d’alcool, peu importe le type de boisson) réalisés uniquement sur des humains, rédigés en français ou en anglais, ces dix dernières années. La sélection s’est faite de façon indépendante par deux évaluateurs. Le risque de biais a été évalué par la grille EPOC.

Principaux résultats :

288 articles ont été sélectionnés. 28 ont été inclus dans l’analyse. La lecture intégrale des articles mettait en évidence des critères étudiés nombreux et très hétérogènes. Les critères les plus majoritairement étudiés étaient le profil lipidique, le profil glucidique, les marqueurs de l’inflammation ou encore l’étude de la fonction endothéliale. Les résultats étaient en faveur d’une augmentation du taux de HDL-C, d’une diminution du taux d’insuline et du score HOMA-IR ainsi qu’une amélioration de la fonction endothéliale et ce plus particulièrement suite à la consommation de vin. Concernant les autres critères, les résultats semblaient être plus mitigés ou étudiés que dans un faible nombre d’articles.

Conclusion et/ou question à débattre :

Si les résultats principaux semblent être en accord avec les études épidémiologiques actuelles, la courte durée des études, le nombre faible de sujets inclus, une période d’abstinence fluctuante avant le début des études ainsi que l’hétérogénéité des critères a rendu l’analyse difficile. Par ailleurs, devant l’absence d’évaluation spécifique de critères cliniques des études, la réalisation de nouvelles revues de la littérature et d’études est justifiée.

Auteurs : Driot D, Bismuth M, Rouge Bugat ME, , Escourrou E, , Brillac T, Oustric S, , Birebent J, Poutrain JC, Dupouy J

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, métarevues, recherche, méthode

Contenu :

Contexte et objectifs :

Malgré le nombre croissant de revues systématiques (RS) et méta-analyses (MA) publiées, les praticiens de premier recours ne sont pas toujours en mesure de trouver une réponse à leurs questions. Des approches permettant d’accéder à des données validées, synthétiques, suivant une méthodologie rigoureuse sont nécessaires. Une solution est la réalisation de revues systématiques de RS et MA, appelées métarevue (MR), ou overview of review en anglais. Les méthodes utilisées sont hétérogènes et la plupart des MR publiées ne remplissent pas les critères de qualités attendus pour ce type d’étude. L’objectif de ce travail est de proposer une grille de lecture pour réaliser une métarevue en soins premiers.

Méthode utilisée :

Par la synthèse des données bibliographiques issues du manuel Cochrane, des recommandations PRISMA, et de deux propositions de synthèse méthodologique des MR (Selon Li et al., Smith et al.), nous proposons une grille de lecture et d’aide méthodologique à la réalisation de MR en soins premiers.

Principaux résultats :

La stratégie de recherche utilisée, les critères d’inclusion, le processus de sélection et d’inclusion des articles, la méthode de synthèse des données, l’évaluation de la qualité du rapport et de la méthode des études incluses, et les stratégies de contrôle des biais de publication sont les éléments les plus souvent manquant dans les MR et que pointe la grille méthodologique en synthèse des grilles existantes, adaptée au contexte des soins premiers.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les forces :Les MR semblent pertinentes pour la diffusion de l’EBM auprès des cliniciens, synthétisant les données de RS et MA. Nous proposons, par la synthèse des données du manuel Cochrane, des recommandations PRISMA, de guides méthodologiques de MR issus de la littérature, une grille de lecture d’aide à la réalisation de MR adaptée au contexte de la recherche et de la pratique en soins premiers.

Les limites :Il s’agit d’une proposition car un travail d’évaluation de la validité de cette grille serait nécessaire ainsi qu’une véritable revue systématique, jamais encore réalisée, pour évaluer les MR en soins premiers déjà existantes.

Auteurs : Chiron B, Le Goff D, Derriennic J, Odorico M, Lalande S, Le Mer R, Billot Grasset A, Viala J, Couraud Beurton L, Nousbaum JB, Cariou M, Bommelaere F, Robaszkiewicz M, Le Reste JY

Courriel : benoitchiron@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le cancer colorectal (CCR) est le 3ème cancer le plus prévalent en Europe et aux Etats-Unis. Il peut être dépisté précocement grâce à des tests fécaux. Les tests sont délivrés à la population cible par les médecins. Le taux de participation reste bas, avec 32 % de participation. L’objectif principal était de déterminer les méthodes de formation des médecins permettant d'augmenter le nombre de tests effectivement réalisés par les patients.

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature respectant les recommandations PRISMA. Medline, Cochrane Library, Scopus, BDSP et la littérature grise ont été interrogés en utilisant des équations de recherche intégrant les notions de dépistage du CCR et de formation des médecins. Toutes les études qui évaluaient une formation du médecin au dépistage du CCR dans la population ont été incluses. Les autres études ont été exclues.

Principaux résultats :

1112 articles ont été identifiés et 32 ont été inclus. Les méthodes de formations trouvées étaient : la visite académique, les visites de modification comportementale des médecins, les visites d’entraînement à la communication, des séminaires d’éducation académique et des séminaires de formation à la communication. Trois de ces méthodes augmentaient le taux de participation. Une amélioration du taux de participation était retrouvée pour les séminaires de formation à la communication (10,9 à 12,2 %), pour les visites de modification comportementale (8,8 %) et pour les séminaires d’éducation académiques, seulement s’ils étaient inclus dans une démarche d’amélioration de qualité (4,9 à 5,6 %).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les méthodes académiques isolées augmentent les connaissances des médecins sans augmenter le taux de participation au dépistage. Pour augmenter ce taux, les formations doivent cibler les comportements des médecins et leur communication.

Auteurs : Ballon B, Conort G, Magot L, Joseph JP

Courriel : drbballon@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, thèse d'exercice, Recherche en médecine, Méthodologie

Contenu :

Contexte et objectifs

Le recours à une méthode quantitative concerne la majorité des thèses de médecine générale mais peu de données sont disponibles sur leur nature. L'objectif de notre travail était de déterminer la typologie des méthodes quantitatives utilisées dans les thèses dans le champ des soins premiers au cours des 10 dernières années, dans notre université.

Méthode utilisée

Étude descriptive des thèses de médecine générale soutenues au cours des années universitaires 2006 à 2016 dans notre faculté. Les thèses étaient incluses par tris successifs à partir des titres, des mots-clés et du résumé pour définir la méthode utilisée. La lecture des textes intégraux des thèses sélectionnées et disponibles permettait de préciser l’analyse statistique et le recours éventuel à une aide méthodologique externe au DMG.

Principaux résultats

Parmi les 1179 thèses répertoriées, 606 (51,4%) traitaient des soins premiers avec une proportion augmentant de 19% en 10 ans pour atteindre 60,4% en 2015. Parmi elles, 375 (61,9%) avaient une méthodologie quantitative, 162 (40,2%) une méthodologie qualitative et 28 (4,6%) une méthodologie mixte. Les typologies les plus représentées étaient les études transversales (26,8%) et de cohortes (18,4%), les enquêtes de pratiques (7,9%), les études observationnelles avant-après (6,7%) et les entretiens individuels structurés (6,7%). Le design des études était le plus souvent simple mais 20 études étaient randomisées ; 162 (40,2%) des thèses quantitatives ou mixte bénéficiaient d’une analyse statistique uni ou bi-variée, dont 40 (24,7%) avec une analyse statistique complexe (régression logistique, analyse multivariée). Le recours à une aide méthodologique externe au DMG pour l’analyse statistique n’avait pas de lien avec le directeur de thèse et sa spécialité. De nombreuses données n’étaient pas précisées en ce qui concerne le nombre de sujets nécessaires, le risque de première et deuxième espèce.

Conclusion et/ou question à débattre

L’analyse globale des thèses soutenues retrouve une grande variabilité des types de méthodes quantitatives utilisées, majoritairement des études transversales, de cohorte et d’évaluation de qualité des soins. Les étudiants comme les directeurs de thèse ont besoin d’être formés préférentiellement pour ces typologies d’études afin d'améliorer la qualité des travaux et leur valorisation.

Auteurs : Lognos B, Badin M, Amouyal M, Bour A, Clary B

Courriel : b.lognos@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccination HPV, adolescentes, opionons, étude qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le papillomavirus est dans presque 100% des cas responsable du cancer du col de l’utérus (CCU). Le CCU représente environ 3 000 nouveaux cas par an et 1 000 décès annuellement en France. La couverture vaccinale anti-HPV en France est en baisse depuis plusieurs années. Le médecin généraliste est le professionnel de santé de proximité des adolescentes et de leur famille.

Peu d'étude se sont intéressées à l'opinion des adolescentes concernant l'HPV et leurs sources d'influence.

L'objectif de notre étude a été d'explorer les opinions des adolescentes à propos du vaccin HPV.

Méthode utilisée :

Étude qualitative

Recueil des données par entretiens semi-directifs auprès de douze jeunes filles volontaires vaccinées ou non.

Guide d'entretien compréhensif conçu par les deux chercheurs

L’échantillonnage a permis une variation maximale.

Autorisation parentale signée par les parents

Déclaration CNIL

Une analyse thématique a été réalisée avec triangulation des chercheurs.

Principaux résultats :

la saturation des données a été atteinte au bout de 9 entretiens.

Le résultat principal: La mère est la personne-ressource pour la jeune fille, c’est elle qui initie la conversation auprès de la jeune fille et du médecin. Elle prend la décision de la vaccination.

Les autres résultats:

Les jeunes filles ont globalement un avis favorable sur la vaccination anti-HPV, elles ont cependant un manque de connaissance sur le sujet et sont peu impliquées dans cette vaccination, les vaccins sont protecteurs de la maladie mais angoissants pour certaines, voire pourvoyeurs de maladies pour d’autres.

L'HPV est une IST potentiellement mortelle.

Le médecin généraliste n’est que peu sollicité par les jeunes filles concernant la vaccination, il l’est par contre du côté des mères. Selon les jeunes filles interrogées, l’augmentation de la couverture vaccinale relève du rôle du médecin généraliste et de l’école.

Conclusion et/ou question à débattre :

Forces et limites

Forces : La saturation des données atteinte et la triangulation des chercheurs confèrent une solidité à nos résultats.

Limite de l’étude : Inexpérience du chercheur

Conclusion : Cette étude explore l’influence des connaissances et des sources d’information de la jeune fille dans le cadre de la vaccination anti-HPV. Un accès à une information claire et plus systématique améliorerait l’acceptabilité de ce vaccin.

Auteurs : Mesthé P, Marquis S, Cunin T, Blanco J, Vergnault M, Genre L, Stillmunkes A.

Courriel : docteur.mesthe@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, violences, femmes, enseignement, pluridisciplinarité

Contenu :

Contexte et objectifs :

Notre DUMG a réorganisé l’enseignement facultaire autour des situations de soins retenues dans le référentiel métier et compétences des MG .La situation 14 a été largement réactualisée compte tenu de données récentes confirmées sur la prévalence des situations de violences faites aux femmes rencontrées en soins premiers : 10 à 15 % des femmes et une sur 3 à 4 consultant en cabinet pour quelque motif que ce soit . Nous proposons de développer et de renforcer les acquisitions de compétences dans ce domaine pour nos Internes en TCEM3.

Méthode utilisée :

Un focus group comprenant 6 MSU agréés pour le stage santé de la femme/santé de l’enfant ,une chef de linique de médecine légale , une gynécologue chirurgicale a été organisé en octobre 2016 sous la responsabilité du responsable de l’enseignement facultaire .

Principaux résultats :

4 situations très prévalentes ont été identifiées au vu de la littérature et du contenu de l’exercice professionnel des participants :1demande de certificat pour coups et blessures,2 consultations répétitives pour des plaintes diverses , 3consultation pour motif banal récurrent et 4 consultation pour souffrance psychique chronique sans causalité évidente .Compte tenu de la présence dans nos cabinets de patientes migrantes issues de zones géographiques à risque ( notamment sub sahéliennes ) , il a paru opportun au groupe de proposer une information pratique sur les mutilations sexuelles féminines et les possibilités de réparation .

Un déroulé pédagogique adapté faisant appel à la méthode d’apprentissage par résolution des problèmes a été établi pour chacune des 4 situations cliniques .Les internes réfléchissent en groupes de 6 à 8 sur des situations rédigées issues de consultations réelles puis rapportent leurs solutions Les Enseignants synthétisent et délivrent les messages clés.

Une communication actualisée d’une durée de 45 minutes sur les MSF clôture la séance

Conclusion et/ou question à débattre :

La préparation de cet enseignement en pluri disciplinarité donne une cohérence à son contenu et identifie la place de chacun dans le parcours de ces patientes. Une évaluation en termes d’acquisitions de compétences s’avère nécessaire

Auteurs : Castera P, Fernandez S, Lajzerowicz N, Gonneau A

Courriel : philippe.castera@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, prévention, alcool, grossesse

Contenu :

Contexte et objectifs :

La consommation d’alcool chez les femmes enceintes peut induire un Ensemble de Troubles Causés par l’Alcoolisation Fœtale (ETCAF) dont la forme la plus complète est le Syndrome d’Alcoolisation Fœtale (SAF). Il s’agit de la principale cause évitable de handicap mental en France. L’information « zéro alcool pendant la grossesse » doit être largement diffusée auprès des femmes en âge de procréer. L’objectif principal est de déterminer la faisabilité de la distribution systématique d’un document d’information, sur ce thème, en médecine générale.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude interventionnelle prospective. Un site internet, des affiches et les documents ont bénéficié de financements publics. Dix médecins ont expérimenté cette procédure pendant 4 semaines. Le document devait être distribué à toutes les femmes de 18 à 45 ans venant en consultation. Le critère de jugement principal était le nombre de documents distribués divisé par le nombre de patientes vues en consultation (chiffres donnés par la CPAM). La satisfaction des médecins et des patientes a été recueillie à l’aide de questionnaires.

Principaux résultats :

Parmi les 776 femmes en âge de procréer vues en consultation, 290 ont reçu le document (37,37%). Il n’y a eu aucun refus et le document a été trouvé clair et utile (respectivement 95,1% et 94%). La plupart ont l’impression d’être déjà assez informées sur le sujet (85,4%) mais certaines cherchent paradoxalement à s’informer davantage (34,8% en parlant avec un professionnel, 35,2% en allant voir un site internet). La majorité compte garder le document pour elle-même ou une amie (54,3%). En ce qui concerne les professionnels, 9/10 sont prêts à poursuivre cette démarche.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le temps de l’étude est trop court pour éliminer un épuisement sur la durée. Cette étude a été également réalisée en pharmacies et en laboratoires d’analyses biologiques et médicales. La faisabilité y est plus élevée (respectivement 65,1% et 51,93%) et l’acceptabilité par les femmes un peu moindre (90%). La plupart des professionnels accepteraient également de poursuivre la procédure. L’apport d’outils pourrait constituer une aide pour la prévention de l’alcoolisation fœtale en médecine générale. La répétition d’un message identique dans différents lieux et par différents professionnels permettra une meilleure information des femmes.

Auteurs : Angoulvant C, Servasier N, Baron C

Courriel : cecile.angoulvant@lerss.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche qualitative, stérilisation contraceptive, santé des femmes, promotion de la santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

en France, le taux d’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) reste stable. Une grossesse sur trois est non prévue, dont 60% se termineront par une IVG, et 2/3 surviennent malgré une contraception. L’HAS recommande l’implication des femmes dans leur choix contraceptif. L’IGAS préconise d’inclure la stérilisation dans les méthodes contraceptives. La méthode ESSURE et la loi de juillet 2001 encadrant l’IVG et la contraception ont permis de simplifier l’accès à la stérilisation. Cependant elle reste peu utilisée et connue en France. L’objet de l’étude était d’explorer les connaissances et représentations des femmes sur la contraception définitive.

Méthode utilisée :

étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés, avec guide élaboré à partir de la littérature, explorant contraception, représentations de la stérilisation, et informations reçues. Recrutement en population générale, par méthode boule de neige d’un échantillon à variation maximale sur âge, situation familiale, socioprofessionnelle, et contraception définitive. Les entretiens ont été conduits jusqu’à saturation des données, retranscrits intégralement, validés par les interviewées, puis anonymisés. L’analyse thématique a été réalisée en double codage par deux chercheurs.

Principaux résultats :

les dix-sept femmes interviewées étaient âgées de 28 à 53 ans. La stérilisation était assimilée à la « ligature des trompes ». Cette méthode était peu citée comme moyen contraceptif. Les femmes établissaient un parallèle avec l’IVG pour le cadre légal, le caractère définitif, et le questionnement psychologique. Elles se trouvaient insuffisamment informées sur la stérilisation comme sur les autres méthodes contraceptives. Une information détaillée, permettant un choix éclairé, était revendiquée. Des supports permettraient d’aborder ce sujet tabou, perçu comme dernier recours. La contraception définitive répondait aux attentes de sécurité et de retour au naturel. Elle était vécue comme libérant la sexualité et permettant une équité homme femme.

Conclusion et/ou question à débattre :

l’information sur les méthodes contraceptives devrait inclure la stérilisation. Les femmes prennent la mesure de son caractère définitif. Cette alternative contraceptive répond aux attentes des femmes et appartient à leur histoire de vie.

Auteurs : Pascal C, Lognos B, Serayet P, Clary B, Million E

Courriel : pascal.camille38@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Revue de la littérature, Recommandations, Examen gynécologique

Contenu :

Contexte et objectifs :

Un suivi gynécologique régulier est nécessaire pour prévenir, dépister et surveiller les affections gynécologiques. L’examen gynécologique est source d’inquiétudes pour les femmes. Il ne figure pas de recommandations françaises concernant l’optimisation du vécu des patientes. L’objectif principal est d’analyser les données de la littérature internationale sur la pratique et le vécu de l'examen gynécologique.

Méthode utilisée :

Une revue de la littérature concernant l’examen gynécologique des femmes de 11 ans à 74 ans d’Europe, du pourtour méditerranéen, d’Amérique du Nord et du Sud, d’Asie et Océanie, a été réalisée à partir de la littérature grise, des bases de donnée SUDOC, Cochrane Library et MedLine, des recommandations françaises et anglo-saxones, de revues françaises et étrangères.

Principaux résultats :

Au total, 2 679 documents ont été identifiés, 55 retenus pour analyse dont 38 inclus. Nous avons synthétisé des données concernant la pratique et le vécu de la consultation gynécologique, de l’examen pelvien et mammaire, du premier examen gynécologique, de l’examen des femmes ménopausées, des victimes de violences sexuelles ou souffrant de dyspareunies chroniques, des femmes enceintes, des femmes atteintes d’un handicap et de l’examen sous anesthésie générale. Il a été souligné l’importance d’une information préalable sur l’examen gynécologique et d'une relation de confiance pour rassurer la patiente, le respect de l’intimité et de la pudeur lors du déshabillage, l'éviction de la douleur avec du matériel adapté et la limitation du sentiment de soumission par le libre choix de la position gynécologique.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette revue variée de la littérature a permis de mettre en avant des éléments nécessaires au bien vécu de l'examen gynécologique. Il serait intéressant d'évaluer leur mise en pratique par d'autres études qualitatives et quantitatives.

Auteurs : VANDERKAM P, Gagey S, Ingrand P, Perault-pochat MC, Messaadi N, Binder P

Courriel : vanderkam.paul@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, buprénorphine, générique, traitement de substitution aux opiacés

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, la buprénorphine haut dosage (BHD) est le traitement de substitution aux opiacés (TSO) le plus prescrit mais également le plus détourné. Contrairement aux autres médicaments, sa forme générique est peu prescrite. Plusieurs études ont montré l’influence du patient et de ses représentations dans la préférence du princeps par rapport au générique qui est considéré comme moins efficace. Notre objectif est de montrer un lien entre ces représentations péjoratives et le mésusage, un niveau d’addiction élevé et une préférence pour le princeps.

Méthode utilisée :

Etude observationnelle réalisée sur 11 sites en France à l'aide d'auto-questionnaires remplis en pharmacie d'officine par les patients venant se faire délivrer la BHD.

Principaux résultats :

L’analyse a porté sur 806 questionnaires exploitables. Il existe une corrélation significative entre des représentations péjoratives du TSO par BHD, un indice d’addiction élevé et un éventuel mésusage (p<0,0001). La préférence du princeps est corrélé à la représentation du TSO comme « un piège » (p<0,0043).

Conclusion et/ou question à débattre :

Nos résultats montrent un lien entre les représentations négatives des patients pour leur TSO et leur profil d’usager. Les prescripteurs devraient donc s’intéresser aux représentations des patients pour leur TSO pour mieux identifier leurs comportements et les aider à évoluer.

Auteurs : Lefaucheur AS, Renoux C

Courriel : anneso225@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Soins palliatifs, Représentations sociales, Grand public

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les soins palliatifs sont en développement notamment avec la publication de la loi Cleys-Leonetti. L’annonce d’une prise en charge palliative, reste pourtant toujours un bouleversement et les médecins de soins primaires ont des difficultés à évoquer ces termes. Il n’y a pas de représentations communes aux patients et aux soignants des soins palliatifs, or la co-construction d’une vision commune est un facteur déterminant dans la réussite ou l’échec d’une prise en charge. L’objectif de cette étude était d’explorer les représentations sociales associées aux mots « soins palliatifs » auprès du grand public.

Méthode utilisée :

Enquête qualitative par 16 entretiens semi-dirigés réalisés entre juillet 2016 et avril 2017. Retranscription intégrale des entretiens puis analyse de contenu avec un codage par découpage en unités de sens.

Principaux résultats :

Les interviewés disaient méconnaître le sujet. Les soins palliatifs concernaient surtout des patients décrits comme dans un état physique précaire, peu communicants et dépendants. Pour la majorité des personnes interrogées, les soins palliatifs intervenaient sur une courte durée, à la toute fin de la vie. Leur but était le bien-être physique et psychique, la prise en charge globale, en respectant la singularité des patients, mais également la prise en compte des proches. Certains évoquaient des recherches scientifiques réalisées sur les patients sans leur consentement. Les personnes imaginaient facilement les infirmières et les aides soignants comme étant au contact des patients, mais plus difficilement les médecins, moins concernés selon eux. Les émotions suscitées étaient souvent négatives (la peur, l’angoisse, la tristesse).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les représentations étaient riches et hétérogènes, s’appuyant sur les expériences personnelles vécues, mais ne dépendant pas du niveau socio-économique. Les soins palliatifs restent méconnus par une majeure partie du grand public et il y a encore un long chemin pour diffuser plus largement la démarche palliative. Ces résultats ouvrent des pistes de réflexion sur les moyens et la nécessité de rassurer les patients et leurs proches concernant la finalité et les objectifs des soins palliatifs, afin qu’ils ne les ressentent pas comme une annonce d’abandon et de mort prochaine.

Auteurs : Canazzi Laetitia, Le Goff Delphine

Courriel : laetitia.canazzi@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche qualitative, population vulnérable, absence des patients, causes multiples

Contenu :

Contexte et objectifs :

En 2010, sur les 435 500 000 consultations de Médecine Générale, 28 millions n'ont pas été honorées. Selon une étude de 2013, les patients absents bénéficiaient en majorité de dispense d'avance de frais : Couverture Maladie Universelle, Tiers Payant et Aide Médicale d’État. Cette étude a été reprise dans la presse, stigmatisant ces patients. L'objectif de ce travail était de connaître les motifs de leurs rendez-vous manqués.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi structurés auprès de patients bénéficiant du Tiers Payant Social, absents à leur rendez-vous, sélectionnés auprès de cabinets médicaux variés. L’échantillon des patients a été raisonné selon l'âge, le sexe, la situation professionnelle, le type de couverture sociale et la situation financière du foyer. Les entretiens exploraient les causes de l'absence au rendez-vous, les conditions de vie des patients, la prise de rendez-vous chez le médecin et la relation médecin-patient. Les entretiens ont été conduits jusqu’à suffisance théorique des données. Une analyse thématique en perspective de théorisation ancrée a été conduite. Un schéma explicatif a été créé à l'issue de l'analyse.

Principaux résultats :

Dix cabinets médicaux ont fourni les coordonnées de 112 patients. 14 entretiens ont été réalisés (suffisance théorique au treizième entretien). L’oubli était la principale raison de ne pas honorer un rendez-vous. Les patients avaient des agendas complexes liés à leurs conditions de vie, leurs démarches de régularisation et de multiples préoccupations. Les contraintes fixées par les médecins, la barrière de la langue, la coordination avec leur entourage créaient d’autres obstacles. Ils pouvaient se sentir coupables de leur absence. Leur relation avec leur médecin et leur santé leur paraissait primordiales. Des techniques spécifiques pour éviter les oublis étaient développées mais étaient insuffisantes par rapport aux contraintes quotidiennes. Certains médecins aménageaient leur emploi du temps pour l'accès aux soins de ces patients : consultations sans rendez-vous et consultations d'urgence.

Conclusion et/ou question à débattre :

L'oubli des patients en situation de précarité est lié à des préoccupations et des difficultés qui leur sont spécifiques. Les propositions formulées en 2010 ne les intègrent pas. Les modalités habituelles de fonctionnements des médecins ne sont pas adaptées mais peuvent être aménagées efficacement.

Auteurs : Prévost L; Malmartel A; Sidorkiewicz S

Courriel : malmartel.alexandre@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, multimorbidité, maladie chronique, gestion des soins du patient

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Contexte et objectifs :

La prévalence des patients vivant avec au moins une maladie chronique est en nette augmentation ces dernières années et pose de nouveaux défis, notamment celui de la priorisation des soins. Dans la littérature, les médecins semblent prioriser le résultat médical en pesant la balance bénéfice/risque. Les patients, quant à eux, ont tendance à prioriser leur statut fonctionnel. Une question préalable à la priorisation des soins est d’évaluer si les médecins et leurs patients s’accordent sur les problèmes de santé devant être pris en charge. Certaines études ont étudié cette concordance patient-médecin pour plusieurs groupes de pathologies, mais le nombre de maladies d’intérêt était souvent limité.

L’objectif de cette étude est de comparer les maladies chroniques et les priorités de prise en charge déclarées par les patients et celles déclarées par leur médecin généraliste.

Méthode utilisée :

Les patients majeurs vus en consultation de médecine générale, et ayant accepté de participer à l’étude ont été inclus. Le recrutement s’est effectué sur une période de 4 semaines. Chaque semaine, les médecins investigateurs ont inclus tous les patients éligibles pendant une demi-journée tirée au sort. Pour chaque patient recruté, un questionnaire a été rempli par son médecin à partir du dossier médical. Le patient a rempli un questionnaire semblable en dehors du temps dédié à la consultation et son médecin n’avait pas accès à ses réponses. Nous avons évalué la concordance entre lesréponses des patients et celles de leur médecin.

Principaux résultats :

Un total de 213 patients a été inclus par 16 médecins généralistes investigateurs : 123 (62,1%) étaient des femmes et 113 (59,5%) déclaraient être en affection de longue durée (ALD). L’âge médian des patients était de 59 ans [41-70,25]. Le nombre médian de maladies déclarées par les patients était de 2 [1-4]. Une analyse des discordances entre les maladies déclarées et les priorités de prise en charge est prévue.

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans une perspective d’approche centrée patient, il apparaît indispensable de mieux connaître les priorités des patients concernant leur santé pour savoir si elles correspondent à celles de leurs médecins.

Auteurs : lognos B, Serayet P, Amouyal M, Rouen C, Clary B

Courriel : b.lognos@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, diabète de type 2, réprésentations, hémoglobine glyquée

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Contexte et objectifs :

Le diabète de type 2 est un problème de santé publique. Sa prévalence ne cesse d’augmenter. Le dosage de l’hémoglobine glyquée est en France l’examen de référence dans le suivi du diabète. Notre hypothèse de recherche est que les patients diabétiques de type 2 connaissent mal ce dosage.

L’objectif de notre étude est d’explorer les représentations qu’ont les patients de l'hémoglobine glyquée

Méthode utilisée :

Méthode: Nous avons choisi l’approche qualitative, adaptée à la recherche visant l’exploration des représentations. Les patients, diabétiques de type 2, ont été recrutés dans plusieurs cabinets de médecine générale ; en veillant à recruter un échantillon le plus diversifié possible.

Les entretiens semi directifs ont été menés à l’aide d’un guide d’entretien d’explicitation. Les entretiens ont été enregistrés et retranscrit mot à mot.

L'analyse a été une analyse thématique

Principaux résultats :

Résultats : Nous avons réalisé 14 entretiens individuels entre Janvier 2016 et Juillet 2016. La saturation des données a été atteinte au 11°.

Le résultat principal est que le terme d’hémoglobine glyquée est connu par les patients mais peut être vécue comme une note trimestrielle.

Plusieurs représentations ressortent de nos entretiens : celui d’indice régulateur, de mouchard, de baromètre. L’hémoglobine glyquée est pour ces patients un reflet de l’équilibre et de l’évolution de leur maladie chronique. Certains ne savent pas définir l’hémoglobine glyquée entraînant le plus souvent un désintérêt pour celle-ci. Ces patients sont pour la plupart très peu acteurs de leur maladie et se réfèrent totalement à leur médecin généraliste. Dans la majorité des cas ce taux a un grand impact sur leur vie de tous les jours. Ce marqueur entraîne de nombreuses contraintes, elle est mobilisatrice d’émotions positives ou négatives. La valeur de l’autocontrôle glycémique reste néanmoins pour certains plus parlant du fait de sa valeur instantanée.

Conclusion et/ou question à débattre :

Force de l'étude

l’approche qualitative est l’approche adaptée à l’étude des représentations. L’atteinte de la saturation des données et la triangulation renforcent la valeur des résultats.

Limite: l'inexpérience du chercheur

Conclusion : Les représentations de l’hémoglobine glyquée sont multiples et très variées. Connaitre ces représentations permet pour nous soignant d’y être plus attentif et de mieux comprendre nos patients dans notre pratique quotidienne.

Auteurs : Sophie Vallot, MD1 ; Samuel Chartier, MD1 ; Claude Attali, MD1, 2 ; Vincent Renard, MD1, 2 ; Emilie Ferrat, MD, PhD1,

Courriel : xelesia@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Participation du patient, Soins centrés sur le patient, Enseignement médical

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Contexte et objectifs :

La professionnalisation des patients est un phénomène mondial de de plus en plus reconnu qui repose sur des enjeux éthiques, sociologiques et scientifiques et s’inscrit dans une logique d’amélioration des systèmes de soin. Elle a permis de mettre en valeur des compétences patients, notamment dans le domaine de la formation. Ainsi, plusieurs programmes de formation par des patients ont vu le jour dans les facultés de médecine dans le monde comme en France. Cependant, en France, cette intégration est disparate et aucun travail n’a encore été réalisé, en amont d’une intégration, afin de déterminer les enjeux et les limites d’un telle intégration. L’objectif de ce travail était donc de déterminer la place que pouvait avoir un patient dans la formation initiale des internes de médecine générale du point de vue des enseignants.

Méthode utilisée :

Cette étude qualitative a été menée dans un département de médecine générale (MG). Plusieurs entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès des responsables d’enseignement du DES de MG et fait l’objet d’une analyse thématique inspirée de la théorie ancrée.

Principaux résultats :

L’intégration d’un patient enseignant aurait pour objectif de développer la compétence relation/communication, approche centrée patient chez les étudiants. Le patient enseignant pourrait permettre d’atteindre cet objectif en développant la réflexivité des étudiants autour de ces compétences. Il endosserait un ou plusieurs rôles parmi ceux de témoin, d’expert, d’animateur ou de formateur. Le rôle du patient doit être défini à l’avance avant même son intégration dans les enseignements.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’intégration d’un patient enseignant est possible du point de vue des enseignants du département de médecine générale et permettrait d’améliorer la formation et les soins. Une stratégie de recrutement et d’intégration progressive devra être mise en place en amont et en aval du projet.

Auteurs : Birebent J, Dumas C, Dupouy J, Driot D, Poutrain JC, Coste S, Oustric S, Bismuth M

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

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Contexte et objectifs :

Le contrôle de la Tension Artérielle (TA) est insuffisant en France malgré les différentes recommandations publiées. L’une des raisons évoquées pour expliquer ce déficit de contrôle est l’Inertie Thérapeutique (IT). Cette IT correspond à une absence de modification thérapeutique alors que la situation clinique la nécessite. Les causes d’IT relèvent pour 50% des cas du médecin généraliste (MG). Quels éléments influencent cette inertie ?

L’objectif principal de notre travail était d’identifier l’influence de la clinique sur l’IT du MG

Méthode utilisée :

Etude observationnelle descriptive à partir de scenarii cliniques auprès de MG au près de MG tirés au sort, afin de représenter la population de MG de notre région, puis contactés préalablement par téléphone afin d’obtenir leur consentement. Chacun de nos scénarii cliniques proposait une modification thérapeutique justifiée. Pour chaque scénario nous avons modifié une donnée clinique du patient et le MG était interrogé sur son attitude thérapeutique. Les réponses des praticiens étaient regroupées en Inertie Thérapeutique ou Pas d’Inertie Thérapeutique.

Nous avons considéré le premier scenario comme référent et lui avons comparé chacun des autres scenarii pour calculer un Chi2.

Principaux résultats :

72.5% de réponses sur 80 questionnaires envoyés. Notre population est plus féminine et plus jeune que dans notre région de référence. L’IT globale de notre étude s’élevait à 33.8%. Chacune des variations cliniques proposées a modifié l’IT de façon significative. Les critères les plus importants étaient les antécédents et les FDRCV. Les facteurs favorisants l’IT pour le MG étaient un âge jeune, le sexe féminin, un lieu d’exercice rural. Les acteurs favorisant le non IT était d’être MSU et un travail en groupe. Le travail en groupe, une installation plus ancienne et l’accueil de confrères en formations semblent diminuer l’IT des MG

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude montre que l’IT des MG dans l’HTA est directement influencée par les données cliniques. Nos résultats sont comparables aux données de la littérature avec un taux d’IT global à 33.8%.. Il paraît nécessaire que la pratique clinique des médecins généralistes ambulatoires soit mieux représentée dans la rédaction des recommandations afin de favoriser leur adhésion et limiter cette IT.

Auteurs : Zabawa C, Juste E, Faure R, Charra C, Morel G, Mazalovic K.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, surveillance ambulatoire de la pression artérielle, patients en consultation externe, médecine générale

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Contexte et objectifs :

L'hypertension artérielle (HTA) est le premier motif de consultation en médecine générale. Du fait de la faible fiabilité des mesures de pression artérielle (PA) au cabinet médical, des mesures ambulatoires sont recommandées. Seule la mesure ambulatoire de pression artérielle sur 24 heures (MAPA) détermine le profil tensionnel nycthéméral des patients hypertendus : HTA diurne, HTA nocturne, HTA sur 24 heures. L'HTA nocturne est associée à un risque élevé de maladies cardiovasculaires et de mortalité prématurée. L'objectif de cette étude était d'analyser les caractéristiques des patients présentant une HTA nocturne à la MAPA.

Méthode utilisée :

Étude observationnelle, longitudinale, prospective, multicentrique menée dans vingt patientèles de médecine générale sur quatre départements français. Le premier patient de la journée présentant une PA supérieure ou égale à 140/90 mmHg, lors d'une consultation quel qu'en soit le motif, était inclus dans l'étude. Seuls les patients en fibrillation auriculaire chronique étaient exclus. Tous les patients inclus bénéficiaient d’une MAPA. L’HTA était confirmée lorsque la moyenne des PA était supérieure à 130/80 mmHg sur 24 heures, 120/70 en période nocturne, 135/85 en période diurne. Les caractéristiques médicales et sociodémographiques des patients étaient recueillies par des auto-questionnaires médecin et patient.

Principaux résultats :

Entre juillet 2015 et juin 2017, 330 MAPA étaient réalisées, dont 90,6 % valides. L’âge moyen des patients était de 62,7 ans avec une prédominance féminine (52,1 %). Au total, 80,6 % des patients présentaient une HTA sur 24 heures, 67,8 % une HTA diurne et 74,9 % une HTA nocturne dont 4,7 % avec une HTA nocturne isolée. Les patients atteints d’HTA nocturne avaient en moyenne 2,4 facteurs de risque cardiovasculaire majeurs dont l’HTA. Ils étaient plus fréquemment fumeurs actifs (18,2 % versus 6,3 % ; p = 0,02) et présentaient moins souvent une obésité (22,7 % versus 36,0 % ; p = 0,01).

Conclusion et/ou question à débattre :

L’HTA nocturne affecte une large proportion de patients hypertendus en consultation. Elle est plus fréquemment retrouvée chez les patients fumeurs actifs. Le recours à la MAPA chez les fumeurs actifs hypertendus paraît indispensable afin de caractériser précisément leur profil tensionnel nycthéméral.

Auteurs : Capucine Duchateau, Marie Martin, Catherine de Casabianca.

Courriel : catherine.decasabianca@univ-angers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Toucher vaginal, grossesse à bas risque, médecins généralistes, accouchement prématuré

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Contexte et objectifs :

La prévention de la prématurité, première cause de morbi-mortalité néonatale, est un enjeu de santé publique.

Depuis 2005, la Haute Autorité de Santé ne recommande plus la réalisation d’un toucher vaginal (TV) systématique à chaque consultation prénatale pour les suivis des grossesses à bas risque. Ce geste n’a pas fait la preuve de son efficacité dans la réduction du nombre d’accouchements prématurés. L’objectif de cette étude était d’interroger les pratiques des MG.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative a été menée par entretiens individuels, semi-dirigés, auprès de trente MG recrutés entre janvier 2015 et juin 2016 selon une méthode d’échantillonnage théorique. Le guide d’entretien explorait le déroulement des consultations de suivi de grossesse à bas risque , la réalisation ou non du TV et ses motivations, l’évolution de la pratique du TV et sa place dans le diagnostic de menace d’accouchement prématuré(MAP). Les entretiens ont été intégralement retranscrits, analysés de façon thématique semi inductive, à l’aide du logiciel N’Vivo, par deux chercheurs puis triangulée. Le comité d’éthique a émis un avis favorable.

Principaux résultats :

Trois attitudes ont été mises en évidence. Certains MG réalisaient le TV uniquement en présence de symptômes, le jugeant inutile chez une patiente asymptomatique, sans facteur de risque. D’autres programmaient sa réalisation lors d’une à deux consultations prénatales, par crainte de méconnaître un col modifié, pour transmettre l’état du col en fin de grossesse aux professionnels de la maternité. Certains, le réalisaient mensuellement par crainte de la perte de leur habilité technique, de méconnaître une MAP, du jugement de la patiente qui pourrait penser que l’examen est incomplet en son absence. Aucun ne le réalisait en cas de refus de la patiente.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les pratiques des MG concernant la réalisation du TV au cours du suivi de grossesse à bas risque sont très diverses. Elles sont influencées par la symptomatologie de la patiente mais également par des représentations liées à leurs compétences, aux relations inter professionnelles ou encore à ce qu’ils interprètent comme la demande des patientes.

Auteurs : Fostier O, Wartel P, Durand-Cheval C, Ficheux G, Olariu V

Courriel : olariuv@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche qualitative, nouveau-né

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Contexte et objectifs :

Un programme de sortie précoce de maternité a été mis en place, encadré par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2014. De nouvelles modalités de suivi de la diade mère-enfant sont instaurées. Elles reposent sur la visite de la sage-femme le lendemain de la sortie et l’examen du huitième jour par un médecin.

L’objectif de l'étude était de connaître le vécu des professionnels de santé libéraux qui participent à cette nouvelle organisation.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés et focus group. Les participants inclus étaient des professionnels de santé libéraux : médecins généralistes, sages-femmes et pédiatres. L'analyse des données a été faite en codage ouvert à l’aide du logiciel Nvivo11®.

Principaux résultats :

Onze sages-femmes, onze médecins généralistes et trois pédiatres ont participé à cette étude et ont permis la saturation des données. Les participants appréciaient de réaliser ce suivi. L'expérience d’attachement avec les parents était privilégiée. Les sages-femmes déploraient de devoir s'équiper d'un lecteur de bilirubine trans-cutanée onéreux. Les médecins généralistes se sentaient exclus de la périnatalité. Ils regrettaient la perte de leur rôle de premier recours. Les participants proposaient la mise en place de formation à la communication et au travail en interdisciplinarité. Ils conseillaient une adaptation ciblée des rémunérations des nouvelles missions. Les professionnels travaillaient plus aisément dans leur propre réseau.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les sorties précoces de maternité doivent permettre de faire réaliser le suivi du nouveau-né bien portant par les professionnels de santé libéraux. Les sages-femmes et les médecins sont motivés par cette prise en charge. La communication et l'apprentissage du travail pluridisciplinaire peuvent être privilégiés dans la formation des professionnels de santé pour permettre une bonne coordination.

Auteurs : C. Paponneau, C. Delacour

Courriel : chloe.delacour@unistra.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, gestion des ressources en équipe en soins de santé, désaccords et litiges, santé au travail

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Contexte et objectifs :

En mars 2015, il existait plus de 1023 Pôles et Maisons de Santé actives ou en projet. Afin de faciliter le fonctionnement de chaque structure, l’embauche de secrétaires est indispensable. Celles-ci peuvent parfois se sentir débordées entre les demandes des patients et les exigences des médecins. Les médecins généralistes eux, se plaignent de subir une pression croissante de la part des patients et des instances. Ces situations stressantes peuvent être source de conflits, aux conséquences parfois délétères sur les patients et le fonctionnement des Maisons de Santé Pluridisciplinaires.

Nous avons choisi de nous intéresser aux facteurs générateurs de conflits chez les secrétaires et les médecins généralistes et aux solutions mises en place pour y faire face.

Méthode utilisée :

Nous nous sommes placés dans le cadre de la théorie du conflit de Thomas- Kilmann. Nous avons réalisé une enquête qualitative auprès de 9 secrétaires et 21 médecins généralistes exerçant dans des maisons de santé, entre septembre 2016 et mars 2017. Les participants ont été interrogés au cours d’entretien semi-dirigés. En fin d’entretien, il a été proposé à chaque participant de réaliser le MODE-Instrument de Thomas-Kilmann, questionnaire évaluant le mode habituel de gestion de conflits. Les résultats de ce questionnaire ont été discuté avec les participants durant leur entretien. Le verbatim a ensuite été analysé de façon inductive et transversale en s’appuyant sur le cadre conceptuel choisi.

Principaux résultats :

Il ressort de l’analyse des entretiens que les conflits sont majoritairement dus à des problèmes organisationnels. La communication orale est la principale solution utilisée pour résoudre les conflits Le profil majoritaire de gestion du conflit est le compromis, tant chez les secrétaires que chez les médecins. Ces moyens ne permettent pourtant pas d’évolution favorable à long terme. Les professionnels s’estiment mal préparer à faire face à la survenue de conflits.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il est donc nécessaire de savoir gérer le conflit afin de diminuer ces effets néfastes et d’optimiser les résultats positifs. Il serait intéressant d’avoir des formations à la gestion du conflit entre professionnels durant le cursus des études médicales et paramédicales, compte tenu de l’accroissement du travail en équipe chez les professionnels libéraux.

Auteurs : Becheau A, Brabant Y, Henry-Bonniot A, Jedat V, Archambault P, Binder P

Courriel : dmg.yannbrabant@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Recherche qualitative, patients, besoins et demandes de services de santé, maison de santé

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Contexte et objectifs :

Dans le contexte actuel d’évolution des soins primaires en France, un projet de MSP a été établi dans un territoire de santé semi-rural. Afin d’y impliquer les usagers, l’objectif principal de cette étude était d’explorer leurs attentes concernant le futur système de soins du territoire. L’objectif secondaire recherchait le ressenti des usagers concernant le système de soins actuel.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 15 usagers a été menée de juillet à septembre 2016. Ils devaient être majeurs et avoir recours à un ou des professionnels de santé dans les structures de santé du territoire le jour de l’entretien. Un échantillonnage à variation maximale a été réalisé. Un guide d’entretien a permis la réalisation des entretiens jusqu’à saturation des données. Celles-ci ont ensuite été analysées de façon thématique en triangulation.

Principaux résultats :

Les attentes des usagers étaient de recevoir des informations concernant les comportements liés à la santé, avoir une relation de qualité avec des professionnels de santé communicants et compétents, le maintien de l’offre de santé actuelle pluridisciplinaire et à proximité, optimisée grâce à des professions supplémentaires, une plus grande flexibilité des horaires et du mode de prise de rendez-vous, des délais de rendez-vous rapides et peu d’attente ainsi qu’une meilleure coordination entre les professionnels. Le ressenti concernant le système de soins actuel était globalement positif.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les attentes en matière de santé des usagers du système de santé du territoire étudié qui ont répondu à l'enquête semblent assez précises et contribuent à permettre une adaptation du projet de MSP dans l’objectif d’une optimisation de l’offre et de la qualité des soins. Pour quantifier et hiérarchiser ces attentes, il semble utile de réaliser une étude quantitative.

Auteurs : Huber F, Criton A, Di Patrizio P.

Courriel : fanny.huber@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, exposition à la violence

Contenu :

Contexte et objectifs :

Il existe une recrudescence de l’exposition à la violence et de l’insécurité subie par les professionnels de santé et notamment les médecins exerçant dans des structures de soins de santé primaires. Pour évaluer ce phénomène l’Observatoire National pour la Sécurité des Médecins a mis en place une fiche de déclaration des incidents. Notre étude vise à explorer le ressenti et les opinions des médecins ayant déclaré une situation d’insécurité lors de leur exercice à l’Ordre des Médecins.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative par entretiens semi dirigés a été menée auprès des médecins ayant fait un signalement d’insécurité au Conseil de l’Ordre d'un département de l’Est de la France entre 2008 et 2015. Les entretiens ont été retranscrits et une analyse thématique du contenu du verbatim a été réalisé à l’aide du logiciel N’vivo.

Principaux résultats :

Vingt-trois médecins de dix spécialités médicales ont été interrogés. Près de la moitié d’entre eux ressentaient un sentiment d’insécurité au quotidien dans leur travail, avec des répercussions sur leur vie privée. Des facteurs influençant le ressenti ont été identifiés. Ils étaient globalement satisfaits de la prise en charge du Conseil de l’Ordre mais auraient apprécié un suivi à distance. Ils avaient tendance à sous-déclarer les incidents.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude permet de comprendre les motivations des médecins à signaler une situation d’insécurité et suggère qu’il faudrait renforcer ces déclarations. Il ne semble pas exister de lien entre la gravité supposée des évènements et l’intensité douloureuse du ressenti du médecin victime d’insécurité. Il pourrait être utile de modifier la fiche de signalement en incluant une question sur le suivi désiré.

Auteurs : Angoulvant C, Baron C, Derouet A

Courriel : cecile.angoulvant@lerss.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, formation, secrétaires médicaux, prise en charge personnalisée du patient, accessibilité des services de santé

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Contexte et objectifs :

La secrétaire médicale occupe un poste clé dans le fonctionnement des cabinets de médecine générale. Son rôle inclut l’activité de priorisation des demandes de soins urgents ou non programmés. Moins de 10% d’entre elles ont une formation initiale. Elles sont amenées à prendre seules des responsabilités lors du tri des soins non programmés. Un Centre d’Enseignement et des Soins d’Urgence (CESU) départemental a créé en 2013 une formation continue d’aide à la réponse téléphonique d’appels d’urgence en cabinet de médecine générale, pour les secrétaires médicales.

L’objectif principal était d’explorer le retour d’expérience des secrétaires ayant participé à cette formation.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés des secrétaires formées par le CESU en 2013. Les 23 secrétaires, salariées en cabinet de médecine générale, ont été sollicitées par courrier, puis relance téléphonique. Le guide d’entretien réalisé à partir de la littérature a exploré leur mission de priorisation des appels, la formation réalisée et son impact, et les besoins de formations complémentaires. Après accord, les entretiens réalisés au cabinet médical ou à domicile, étaient enregistrés, retranscrits puis anonymisés. Le verbatim a été analysé par méthode inductive par deux chercheurs.

Principaux résultats :

Parmi les 18 secrétaires interviewées, 2 avaient eu une formation initiale. La formation continue leur a permis de renforcer leurs acquis, et d’accroitre leurs compétences à la priorisation des appels. Elles se sentaient plus à l’aise pour l’interrogatoire des patients, y compris des patients agressifs, et pour l’évaluation de la gravité de la demande. Elles témoignaient d’une meilleure connaissance du rôle du SAMU, les aidant à améliorer l’orientation des patients, et de l’apprentissage de notions médico légales fixant les limites du rôle de la secrétaire. Elles identifiaient la nécessité d’une coordination médecin secrétaire, et de réduire leur isolement. Elles avaient expérimenté les bénéfices des échanges entre pairs. Elles étaient demandeuse de renouveler l’expérience, voire de développer d’autres formations.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette formation continue originale permet le développement des compétences et l’épanouissement professionnel en luttant contre la souffrance au travail des secrétaires et par conséquent optimiser la prise en charge des patients en demande de soins non programmés ambulatoires.

Auteurs : Corvaisier PF, Garnier F, Guineberteau C

Courriel : clement.guineberteau@univ-angers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, attitude envers la mort, angoisse de la séparation

Contenu :

Contexte et objectifs :

La mort accompagnée par le guérisseur-chaman, puis par le prêtre, a progressivement intégré le champ médical. Par son lien privilégié avec le patient et en raison de sa dualité professionnel-individu, le médecin généraliste occupe un « rôle clé » entre la réalité mortelle de la personne qu'il accompagne et la médecine. Notre travail cherchait à explorer la manière dont ces médecins parlent de la mort avec leurs patients. Cette étude avait aussi pour objectif de préciser le rapport que les médecins généralistes entretenaient eux-mêmes avec la mort.

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés de médecins généralistes. Le recrutement a été réalisé d’abord de manière aléatoire puis complété par connaissance et boule de neige de façon à viser la variation maximale sur le sexe, le lieu d’exercice et l’âge. Le guide d’entretien explorait trois grands champs : les exemples marquants d’entretiens autour de la mort, le cheminement personnel et professionnel sur ce sujet et les difficultés rencontrées. Le codage a été réalisé en ouvert par deux chercheurs, dans un approche phénoméno-pragmatique.

Principaux résultats :

8 médecins âgés de 33 à 65 ans ont été interviewés au cours d’entretiens d’une durée moyenne de 54 minutes. La saturation a été obtenue au 7ème entretien. La fonction professionnelle semblait centrale dans le rapport à la mort mais souvent mise en perspective par l’histoire personnelle. Dans le regard qu’ils portaient sur leurs liens aux patients, les médecins soulevaient plusieurs questionnements autour de l’attachement et de manière indirecte autour des processus de séparation qui en résultaient. Ils décrivaient une rencontre singulière, inscrite dans un triple cadre socio-culturel, nécessitant la synchronisation de plusieurs temporalités. Parler de la mort comportait un risque pondéré par l’expérience et visait à aider à mieux la préparer.

Conclusion et/ou question à débattre :

Armé d’une écoute active et réactive, le médecin pourrait accompagner la préparation à la séparation, en réintégrant la mort dans le champ du possible.

Auteurs : Migazzi V, Halimi JM, Lebeau JP

Courriel : lebeaujeanpierre@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, insuffisance rénale chronique, organisation des soins, enquêtes sur les soins de santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Un recours plus précoce au néphrologue permet de réduire la morbimortalité et les hospitalisations des patients atteints de maladie rénale chronique (MRC). Le taux de survenue d’évènements cardiovasculaires et la mortalité sont réduits par un suivi néphrologique ayant débuté plus de 36 mois avant la dialyse. Or, 34% des patients dialysés l'ont débuté moins de 6 mois avant la dialyse.

L’objectif de ce travail était d’explorer les déterminants et les freins du recours par les médecins généralistes d’Indre-et-Loire à un néphrologue pour les patients atteints de MRC.

Méthode utilisée :

Etude qualitative inspiré de la théorisation ancrée. Recueil des données par entretiens individuels semi-dirigés. Codage en aveugle par deux chercheurs à l'aide de NVivo 10.

Une analyse thématique a d'abord été conduite, dans le but de construire un questionnaire pour une étude quantitative ultérieure.

Un second codage a ensuite permis la construction de catégories conceptualisantes, puis d'un modèle explicatif.

Principaux résultats :

Les thèmes les plus développés par les MG rencontrés avaient trait à la méconnaissance de la MRC d'une part, et à celle du rôle du néphrologue d'autre part. S'y ajoutait le sentiment d'une intervention inutile d'un néphrologue qui donnait l'impression de ne rien faire. Enfin, l'éloignement géographique et des carences structurelles d'accueil rendaient le recours difficile.

Les MG disaient retrouver chez leurs patients ces trois éléments : méconnaissance de la maladie, inutilité du néphrologue, difficultés pratiques du recours.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le bénéfice d'un recours précoce au néphrologue est démontré pour les patients atteints de MRC.

Ce recours se heurte à des freins majeurs, exprimés par les MG comme des convictions. Ces freins sont renforcés par le sentiment des MG de retrouver ces convictions chez leurs patients.

Ceci plaide pour une intervention de sensibilisation qui touche simultanément ces deux populations.

Auteurs : Sylvain Paquet, Candice Coulonnier

Courriel : sylvain.paquet@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, automédication, médecine de famille, nourrisson, enfant

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Contexte et objectifs :

L’automédication des enfants par leurs parents est une pratique peu étudiée en France. L’objectif principal de ce travail est d’estimer la fréquence de l’automédication des enfants par leurs parents au cours du dernier mois. Nous avons secondairement analysé les déterminants de l’automédication des enfants ayant été malades le mois dernier.

Méthode utilisée :

Une étude transversale a été menée dans le département de l’Essonne (91) entre décembre 2016 et février 2017. Un tirage au sort des villes du département a été effectué. Les crèches, écoles maternelles et primaires des villes tirées au sort ont été sollicitées pour participer à l’enquête. Un questionnaire papier à 27 items a été distribué aux parents par les enseignants. Les caractéristiques socio-démographiques des parents et des enfants ainsi que les modalités d’administration des médicaments ont été renseignées.

Principaux résultats :

237 questionnaires issus de 5 établissements ont été renseignés par les parents. La fréquence déclarée de l’automédication des enfants au cours du dernier mois est de 49 % [42,4-55,5]. Les symptômes principaux ayant conduit à l’automédication étaient la fièvre, la toux, le rhume et les céphalées. Le caractère bénin des symptômes représentait la raison principale du recours à l’automédication. Les principaux médicaments administrés étaient un antalgique-antipyrétique (paracétamol ; AINS), un sirop anti-toussif ou un spray nasal. Aucun médicament contre indiqué n’a été identifié. 25,9% des parents ayant automédiqué leur enfant ont consulté leur médecin par la suite. 13,8% des parents n’auraient pas automédiqué leur enfant si une consultation médicale dans un délai adapté avait été possible. La profession du père (p=0,047), avoir déjà automédiqué son enfant (p=0,009), la présence de céphalée (p=0,001), étaient associés au recours à l’automédication. En revanche, la présence de douleurs abdominales (p=0,005) ou un âge inférieur à 3 ans (p=0,027) étaient des facteurs de non recours à l’automédication.

Conclusion et/ou question à débattre :

Près d’un enfant sur deux a été automédiqué le mois dernier par ses parents en saison hivernale. Si nos données n’ont pas mis en évidence d’élément inquiétant en terme d’utilisation, l’utilité des principaux médicaments administrés en automédication reste questionnée.

Auteurs : Dr Farge Thierry, Dr Barrois-Muller Marguerite, Dr Salmon Marthe

Courriel : thierry.farge@univ-lyon1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, clause de conscience, éthique clinique, relation médecin-patient, autonomie

Contenu :

Contexte et objectifs :

La clause de conscience (CC) est, pour le médecin, le droit de refuser de réaliser un acte médical autorisé par la loi qu'il estimerait contraire à ses convictions. La CC met en opposition deux droits, l'un individuel -la liberté de conscience du médecin- et un droit collectif -le droit des patients à avoir accès à un acte médical. L’objectif principal : explorer les représentations qu’ont les médecins généralistes de leurs droits et devoirs dans une situation de CC. Deux objectifs secondaires : évaluer la possibilité d’articuler le droit des médecins et les droits des patients.
 Le deuxième objectif secondaire explore les composantes décisionnelles des MG dans leur vie professionnelle. Pas de travaux en France ; plus aux Etats-Unis.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative par entretien semi-dirigé de 14 médecins généralistes en région Rhône-Alpes d'avril à novembre 2016. Analyse par logiciel N'Vivo.

Une étude quantitative transversale descriptive et analytique auprès de 101 médecins généralistes de la région Rhône-Alpes de décembre 16 à mars 2017. Recueil SurveyMonkey sur tableau Excel. Tests X2 et Fischer.

Mutualisation de questions du guide et de la grille pour une discussion croisée des deux travaux

Principaux résultats :

La moitié des médecins n'ont pas ou peu de connaissance sur la CC. Trois grands thèmes mis en évidence :

- La responsabilité du médecin vis-à-vis du patient et dans la société

- L’autonomie du médecin

- Le professionnalisme du médecin

52 % des MG pensent qu'ils ont une obligation déontologique à fournir un acte qui va à l'encontre de leurs convictions car le patient n'a pas à subir la CC du médecin. 84 % considèrent que le médecin objecteur a un devoir d'informer et d'orienter le patient.

Conclusion et/ou question à débattre :

Travail innovant en recherche MG. Complémentarité méthodologique, analyse croisée de deux thèses.

La CC ne compromet ni la responsabilité du médecin envers son patient, ni le professionnalisme, si le médecin objecteur transmet une information claire, loyale et adaptée et l'oriente vers un confrère qui réalisera cet acte. La responsabilité du médecin n'est pas non plus en cause envers la société ; la loi prévoit le respect de l'autonomie du patient tout en respectant l'intégrité morale du médecin

Auteurs : Joanna Norton, Michel David

Courriel : drmicheldavid@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

les consultants fréquents (CF) en médecine générale ont des besoins et des problèmes complexes, y compris des taux élevés de troubles psychiatriques courants (TPC). Nous avons cherché à examiner comment les CF influencent la précision de la détection des TPC par le médecin généraliste.

Méthode utilisée :

2275 patients consécutifs (environ 25-30 patients / MG) d'un échantillon de 84 médecins généralistes issus de 2 enquêtes effectuées à 10 ans d'intervalle, ont complété dans la salle d'attente l'auto-questionnaire sur la santé mentale des patients (PHQ) et l'inventaire des recours aux soins sur 6 mois. Pour chaque patient, le médecin généraliste a donné parallèlement une évaluation de sa santé mentale sur une échelle de cinq points. Le TPC identifié par le PHQ comprenait des troubles majeurs et mineurs de dépression, d'anxiété, de trouble panique et de trouble somatoforme. Un CF était défini comme les 10% des participants consultant le plus fréquemment dans les sous-groupes stratifiés d'âge, de sexe et d'enquête.

Principaux résultats :

les CF ont des taux de TPC plus élevés (42% contre 23% pour les autres participants, p<0,0001). Ils ont signalé plus de problèmes personnels et sociaux, des maladies physiques et des invalidités évaluées par le MG. Les CF étaient plus susceptibles d'avoir leur TPC détecté (63,1% contre 47,9%, p = 0,0003) (vrais positifs). À l'inverse, les CF n'atteignant pas les critères de TPC étaient plus susceptibles d'être mal identifiés comme cas par le médecin généraliste (40,1% contre 19%, p <0,0001) (faux positifs). La prescription de psychotropes était plus élevée pour les CF (p <0,0001), avec (p = 0,02) et sans TPC (p <0,0001).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les besoins des CF ayant un TPC sont plus susceptibles d'être atteints car ils ont des taux de détection plus élevés. Cependant, la détection de faux-positifs est également plus élevée, ce qui pourrait conduire à des ordonnances de médicaments psychotropes excessives qui peuvent ne pas être bénéfiques pour le patient.

Auteurs : Gimenez L, , Boussier N, Druel V, Bourgeois O, Boyer P, Rougé-Bugat ME

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cancer, soins palliatifs, aidant

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Contexte et objectifs :

Le cancer du poumon est responsable d’une forte mortalité en France et implique régulièrement une prise en charge palliative. Le médecin généraliste (MG) est souvent impliqué dans cette prise en charge. Le but de notre étude était d’explorer le rôle du MG dans la délivrance d’informations et l’accompagnement des patients atteints de cancers et de leurs aidants lors de l’entrée en phase palliative.

Méthode utilisée :

Cette étude rétrospective a permis de sélectionner 131 patients atteints de cancer du poumon par tirage au sort à partir de la base de données du registre des cancers. Leurs MG ont répondu à un questionnaire de 15 questions par téléphone entre novembre 2013 à mars 2014. Le questionnaire a permis de recueillir les caractéristiques des MG, le partage d’informations entre l’équipe de soins spécialisés et le MG lors de la mise en place des soins palliatifs à domicile et les informations données aux aidants. Un questionnaire de 10 questions issu d’un travail préliminaire qualitatif a été administré par téléphone aux aidants afin de recueillir leurs opinions concernant la communication avec le MG du patient.

Une analyse statistique descriptive et comparative a ensuite été réalisée.

Principaux résultats :

Sur les 107 MG identifiés, 52 (49%) ont été inclus. Résultat principal : parmi les 45 patients entrés en phase palliative, l’annonce de l’arrêt des traitements actifs a été faite par un oncologue dans 56% des cas.

De plus, 29% des MG n’auraient pas été mis au courant de cette étape. Parmi les 52 aidants identifiés, tous étaient des membres de la famille. Le MG avait annoncé l’entrée en phase palliative aux aidants dans 42% des cas et plus fréquemment pour les patients les plus jeunes (54-74 ans) et pour ceux résidant en zone rurale (p=0.007).

Conclusion et/ou question à débattre :

Limite : Notre étude ne concerne que les patients atteints de cancer du poumon et n’explore pas précisément les besoins des aidants.

Force : La sélection par le registre des cancers permet d’avoir un échantillon représentatif de la population des pateints.

L’implication précoce du MG et la coopération entre MG, oncologues et aidants pourraient améliorer leur accompagnement lors de l’entrée en phase palliative.

Auteurs : Pisseau AS, Robert J

Courriel : jm.robert@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Aidants familiaux, Personnes âgées dépendantes, Institutionnalisation

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’aidant naturel est indispensable au maintien à domicile (MAD) des personnes âgées dépendantes (PAD). Cette fonction a des conséquences physiques, psychologiques, émotionnelles, sociales et financières négatives regroupées sous le terme de fardeau. L’institutionnalisation n'est pas un projet de la PAD ni de sa famille. Mais l'altération de la santé de la PAD, les limites du MAD et l'épuisement de l'aidant mènent à l'entrée en EHPAD. Il existe peu de littérature sur le devenir du fardeau de l’aidant après l’entrée en EHPAD

Question de recherche : Quel est le ressenti de l'aidant après l'entrée en EHPAD de la personne âgée dépendante?

Méthode utilisée :

Méthode qualitative exploratoire : Entretiens semi-dirigés abordant le ressenti de 12 aidants naturels de PAD vivants en EHPAD et analyse par théorie ancrée

Principaux résultats :

L’entrée en institution des PAD souvent non anticipée, n'est pas un choix de vie, mais un choix « raisonnable » qui est vécu comme un échec du MAD par l'aidant. Le sentiment d’accomplissement dû à l'aide apportée l’amène à considérer que personne ne peut faire aussi bien. Les PAD ont le plus souvent vécu leur institutionnalisation comme un acte «imposé» par l'entourage. Les conséquences sur la santé et le bien-être de la PAD sont négatives, ce qui aggrave la culpabilité de l'aidant. Avec le temps, les liens se distendent et l'EHPAD devient le lieu de fin de vie

Conclusion et/ou question à débattre :

Le ressenti de l'aidant après l'entrée en EHPAD de la PAD est négatif. L'aidant est en échec, la séparation difficile, autant que le lâcher prise après tant d'implication. Il doit faire le deuil de sa position sans être soulagé des contraintes matérielles. Les aidants et les PA expriment des difficultés à conserver des liens, dans une collectivité où l’intime est réduit. L'entrée en EHPAD se fait le plus souvent contre la volonté du patient qui est « placé » par son entourage. Nous sommes confrontés à une question éthique : le droit au risque pour respecter la volonté du patient âgé.

Auteurs : Romary A, Masson R, Sikirdji C

Courriel : adromary@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Infection, Antibioresistance, Plaie

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Contexte et objectifs :

L’infection est un facteur de sévérité et de mauvais pronostic pour les patients porteurs de plaie chronique. C’est un problème de santé publique. L’infirmier diplômé d’état libéral (IDEL) et le médecin généraliste (MG) sont les premiers recours dans la prise en charge extra-hospitalière. Il n’existe pas de consensus sur la prise en charge de l’infection de plaie chronique en soin primaire.

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les connaissances, les perceptions et les pratiques des patients, MG et IDEL vis à vis de l’infection de plaie chronique.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une enquête descriptive et transversale sur le modèle KABP (Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices), basée sur un questionnaire en ligne. Les patients porteurs de plaie chronique, les MG et les IDEL ont été recrutés via des organismes de formation, l’URPS, des maisons médicales de garde. Les résultats ont été présentés en pourcentages et effectifs.

Principaux résultats :

Au total, 70 MG, 79 IDEL et 30 patients ont répondu. Pour les patients les 3 signes cliniques d’infection de plaie les plus importants étaient : la fièvre, l’odeur et la rougeur. Pour les MG il s’agissait de la fièvre, l’écoulement et la douleur. Pour les IDEL, la rougeur, l’écoulement, l’odeur étaient les plus importants. Pour 83 % des patients, la présence d’un agent infectieux sur leur plaie nécessitait une antibiothérapie, contre 80 % des médecins généralistes qui estimaient dans ce cas qu’une antibiothérapie n’était pas nécessaire.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les discordances de perceptions, de connaissances dans le diagnostic et la prise en charge de l’infection plaie chronique pourraient s’expliquer par le manque de consensus dans ce domaine. Les MG et IDEL étaient demandeurs de formations et d’éducation thérapeutique pour le patient. Cette étude pose les bases d’une étude plus large pour confirmer ces résultats préliminaires et identifier des voies d’amélioration de la prise en charge de l’infection de plaie chronique.

Auteurs : Portier-Moser Flore, Van Cleef Aline

Courriel : Aline.Vancleef@univ-nantes.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, maladies sexuellement transmissibles, adolescent, dépistage systématique, médecine préventive

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Contexte et objectifs :

De nos jours, de nombreuses possibilités d’accès à l’information sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) existent. Pourtant, ces dernières années, la France observe une progression préoccupante et continue des IST, en particulier chez les jeunes, y compris chez les adolescents âgés de 15 à 19 ans. C’est avant tout par le médecin généraliste que ces derniers accèdent au système de soins. L’objectif de ce travail était d’identifier la place actuelle du médecin généraliste dans la prévention et le dépistage des IST auprès des adolescents et le rôle que ces jeunes sont prêts à lui accorder.

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une étude observationnelle, transversale, dont les résultats furent obtenus à partir de questionnaires, anonymes, distribués dans deux lycées, durant la période de novembre 2016 à janvier 2017. Tous les élèves, de 15 à 17 ans, ayant reçu l’accord de leurs parents, ont été inclus.

Principaux résultats :

225 questionnaires furent analysés. La très grande majorité des adolescents avaient une « excellente » ou « bonne » relation avec leur médecin traitant, mais seuls 11% avaient déjà abordé les IST avec ce dernier. Leur principale source d’informations sur les IST était le milieu scolaire (via les cours et les intervenants extérieurs). 67% d’entre eux étaient intéressés d’aborder les IST avec leur médecin et 47% souhaitaient faire un test de dépistage des IST. La plupart n’étaient pas gênés par la présence d’un parent en consultation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Si le médecin généraliste n’est pas, à ce jour, un acteur majeur de prévention des IST auprès des adolescents, ces derniers expriment cependant le souhait de recevoir plus de renseignements et de propositions de dépistage de sa part.

Comment aider les médecins généralistes à aborder le sujet des IST avec les adolescent, garçon et fille, hors demande de contraception ?

Auteurs : Leblanc F, Ferrat E, Cittée J

Courriel : fabienleblanc682@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Défaillance cardiaque, Sujet âgé, Prise en charge, Médecins généralistes

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Contexte et objectifs :

L’insuffisance cardiaque chronique (ICC) du sujet âgé est une maladie fréquente, sous-diagnostiquée, sous-traitée et responsable d’une morbi-mortalité importante. L’étude ICAGE menée en 2007 a exploré les perceptions et attitudes des médecins généralistes (MG) concernant la prise en charge des patients ICC âgés de 75 et plus pour identifier les obstacles à la gestion optimale de ces patients.

Notre étude avait pour objectif de décrire l’évolution des pratiques depuis ICAGE.

Méthode utilisée :

Nous avons mené une étude exploratoire qualitative auprès de 20 MG franciliens par entretiens individuels semi-directifs.

Principaux résultats :

Les principales similitudes étaient les suivantes : la perception du diagnostic d’ICC comme difficile notamment chez les patients âgés polypathologiques et du fait de la présence de symptômes et signes non spécifiques, l’absence d’intégration des 2 types d’ICC, le recours majoritaire aux diurétiques, la délégation de la prescription des bétabloquants (BB) au cardiologue par crainte des effets secondaires et l’absence de recours à l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Le binôme représenté par le cardiologue et le MG restait prépondérant. Les principales évolutions étaient une meilleure approche diagnostique, l’intégration du traitement de fond par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et BB, la notion de posologie maximale tolérée et l’optimisation plus aisée des IEC. Le rôle clef de l’infirmière (IDE) dans le suivi a été davantage souligné.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’étude a constaté une évolution modeste de la prise en charge de l’ICC des sujets âgés. Les principaux freins à la gestion optimale par les MG étaient expliqués par les difficultés diagnostiques, le défaut de connaissances des bénéfices thérapeutiques, la crainte des effets indésirables médicamenteux et l’absence de recours à l’ETP. Des recommandations adaptées aux MG, la formation médicale continue et la collaboration pluriprofessionnelle notamment avec le cardiologue et l’IDE pourraient améliorer la prise en charge des patients

Auteurs : Odorico M, Le Goff D, Derriennic J, Lalande S, Beurton-Couraud L, Viala J, Chiron B, Le Reste JY

Courriel : m.odoricobrest@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Maladies cardio-vasculaires, Prévention primaire

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Contexte et objectifs :

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la première cause de mortalité dans le monde. Trois quarts de décès par MCV surviennent dans des pays en voie de développement et en 2030, selon les estimations, les MCV y seront responsables de plus de décès que la somme des maladies infectieuses, nutritionnelles, maternelles et périnatales. Les mesures de prévention cardiovasculaire ont montré leur efficacité et présentent un rapport coût-bénéfice favorable. Le projet SPICES implique 3 pays riches (France, Belgique et Royaume Uni) et 2 en voie de développement (Uganda et Afrique du Sud).

Objectif: mise en œuvre d’interventions non médicamenteuses validées et efficientes en prévention cardiovasculaire dans des communautés dites vulnérables (forte prévalence des MCV, faible niveau socio-professionnel et accès limité aux soins).

Méthode utilisée :

A partir d’une revue des recommandations nationales et internationales seront sélectionnées les interventions non médicamenteuses les plus efficientes en prévention primaire des MCV. L’étape suivante va recenser les barrières et les facteurs facilitant la prévention des MCV dans les communautés sélectionnées.

Les interventions estimées pertinentes par les communautés seront mise en œuvre pour une durée de 2 ans, en les adaptant au niveau de risque cardiovasculaire individuel et aux besoins locaux. Les communautés (patients et entourage, professionnels de santé, élus locaux, patients-experts, associations locales) seront intégrées dans le processus de décision tout au long de l'étude.

Principaux résultats :

L’évaluation de l’intervention sera menée sur 2 niveaux. D’une part des critères propres aux recherches d’implémentation (taux de participation et description du processus par exemple) permettront de juger de la réalité de la mise en œuvre des interventions. D’autre part des critères intermédiaires (poids, pression artérielle, consommation tabagique) devraient permettre de confirmer l’efficacité clinique de ces interventions déjà validées.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le projet ayant démarré en 2017 et pour une durée de 5 ans, cette présentation a pour objectif de favoriser le débat autour de la recherche d’implémentation afin d’enrichir les connaissances de l’équipe de recherche et du public.

Plusieurs autres points de discussion pourront être soulevés comme la pertinence des critères de jugement, l’engagement de la communauté ou les difficultés rencontrées lors d’une collaboration internationale.

Auteurs : Salaun A, Ubelmann A, Floury D, Catrice M.

Courriel : adelesalaun.laplacesante@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, consultation médicale, jeunes, quartier défavorisé, disparités d'accès aux soins

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Contexte et objectifs :

Notre centre de santé associatif propose dans un quartier très défavorisé des consultations de médecine générale, de la médiation en santé (accompagnement sur les droits, ateliers de prévention), de la musicothérapie.

L’objectif de l’enquête était de documenter la disparités d'accès aux soins des jeunes de la patientèle du centre, afin de lancer un travail plus global sur la santé des jeunes avec des partenaires du quartier.

Méthode utilisée :

Etude descriptive en 2 temps à partir des dossiers médicaux

1) requêtes informatiques permettant de comparer les caractéristiques socio-démographiques et de consommation de soins des patients ayant consulté en 2015 en séparant en 4 sous-groupes (hommes 15-19 et 20-25, femmes 15-19 et 20-25)

2) recueil non exhaustif et analyse des données à partir de 130 dossiers médicaux sélectionnés au hasard dans chaque sous-groupes.

Principaux résultats :

Les jeunes de 15-25 ans représentaient 12% de la file active (664 jeunes) et 22% de la population du quartier.

Les hommes représentent 30% de la file active.

Les hommes de 15-19 ans sont ceux qui voient le moins le médecin (1.9 consultation par personne) contrairement aux femmes de 20-25 ans (3 consultations par personne soit au-dessus de la moyenne générale de la file active 2.8).

Les hommes de 20-25 ans consultent à 70% en consultation non programmée alors que les femmes du même âge consultent de manière équivalente en consultations non programmées et programmées.

Le pourcentage de rendez-vous manqué est de 27% pour les hommes (vs 7% pour la file active).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les consommations de soins des 15-25 ans sont très différentes selon l'âge et le sexe. En particulier, les jeunes hommes de 15-19 ans viennent moins souvent en consultation, essentiellement en soins non programmés et sont les plus absentéistes. Ce premier travail a été présenté aux acteurs du quartier. Il se poursuit avec un travail qualitatif sur la population des 15-19 ans, pour connaitre leur niveau de connaissance sur le parcours de soins, les droits santé, et mieux comprendre les motifs de moindre recours aux soins y compris préventifs.

Auteurs : Pipard T, Fey A, Benedini E

Courriel : thomas.pipard@univ-lyon1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enfant, relation médecin patient, pudeur

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les consultations d’enfants de moins de 16 ans représentent 13 % des consultations de MG. Le généraliste assure à la fois la gestion des pathologies aigues, le suivi du bon développement et la prévention. Il est en première ligne pour répondre aux inquiétudes des enfants et des parents. La présence d’un tiers accompagnateur est une particularité du suivi de l’enfant. En période pré-pubère la relation médecin-patient évolue et se trouve influencée par la pudeur et le rapport au corps dans le soin. La pudeur est définie comme la disposition à éprouver de la gêne devant l'évocation de choses très personnelles et, en particulier, l'évocation de choses sexuelles.

L’objectif de ce travail était d’explorer le vécu d’enfants concernant le vécu de la pudeur aux différents moments de la consultation dans la relation médecin-enfant.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 16 enfants de 10 et 11 ans dans le département de l'Ain.

Principaux résultats :

La pudeur était un sentiment vécu par l’enfant de 10-11 ans. A cet âge, il ne parvenait pas à la définir mais il l’exprimait avec des mots par des ressentis négatifs. La pudeur de l’enfant se vivait face à un tiers : accompagnant et/ou médecin. Le parent pouvait être désiré afin de créer du lien ou repoussé dans une recherche d’autonomisation. La connaissance du docteur atténuait les appréhensions de l’enfant. L’humour et la gentillesse étaient facilitateurs. Les stéréotypes de genre véhiculés par l’éducation imprégnaient les mots de l’enfant, il pouvait s’en départir avec la maturité et la construction de son identité sexuée. Un sentiment de honte pouvait être en rapport avec une information intime dévoilée par le parent sans autorisation de l’enfant.

Conclusion et/ou question à débattre :

Demander à l’enfant, si le parent peut communiquer une information sensible/intime pourrait aider l’enfant à trouver sa place au sein de la consultation.

L’humour et la bienveillance permettent de développer une alliance avec un petit patient.

Auteurs : S. Arulanantham, JM Franco

Courriel : andrei.franco@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, diabete de type 2, La Réunion, migrants d'Inde

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le diabète de type 2 (DT2) est une pathologie dont la prévalence est élevée et la morbi-mortalité sévère à la Réunion. Le coût économique lié à la prise en charge de la maladie et des complications est très élevé. Il existe une prédisposition de la population indienne pour le DT2 (insulino-résistance, adiposité abdominale accrue malgré un indice de masse corporelle bas). Aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, les migrants d’Asie du Sud ont respectivement 7 et 4 fois plus de risque de développer un DT2 par rapport à la population générale. Nous nous sommes intéressés aux représentations du diabète chez cette population à risque à la Réunion.

Méthode utilisée :

La méthode est qualitative. 9 migrants indiens diabétiques résidant à la Réunion ont été interrogés entre janvier et mai 2016 par entretiens semi-dirigés.

Principaux résultats :

Les principaux résultats de cette étude qualitative montrent que ces personnes ont abandonné la médecine traditionnelle au profit de la médecine occidentale. La barrière linguistique ne constitue pas un obstacle. Le suivi du diabète, les complications et sa chronicité sont bien compris. Les personnes incriminent la consommation de sucre, l’hérédité, le stress, l’âge dans la genèse du diabète. Elles attendent beaucoup de leur médecin traitant notamment dans l’information et la sensibilisation, ce qui manque en Inde. Par contre la sédentarité est importante et le rôle du sport dans l’équilibre du diabète est peu compris.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats sont probablement liés au fait que la population interrogée a un statut socio-économique relativement élevé. Nous retrouvons néanmoins comme dans les études anglo-saxonnes la méconnaissance du rôle de l’activité sportive. Il en ressort que les médecins généralistes devraient plus insister sur l’importance du sport dans l’éducation thérapeutique. Les besoins de cette population en termes d’information sont similaires à ceux de la population générale atteinte de diabète.

Auteurs : Clotet L, Gras-Aygon C, Carbonnel F, Million E

Courriel : lucie.clotet@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Maladie d'Alzheimer et troubles apparentés, Interventions non médicamenteuses

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Contexte et objectifs :

Suite au vieillissement démographique, la prévalence des troubles neurocognitifs et psycho-comportementaux des personnes âgées est en constante augmentation. Les traitements médicamenteux existant pour ces troubles ont un rapport bénéfice-risque défavorable.

En EHPAD (Etablissement d’hébergement pour personne âgée dépendante), des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) se développent pour ces patients. Ils proposent une approche centrée patient, une prise en charge non médicamenteuse. Aucune étude n’a évalué le bénéfice apporté par ces pôles.

L’objectif était d’évaluer les effets du PASA sur les personnes âgées atteintes de troubles neurocognitifs avec troubles psycho-comportementaux modérés en EHPAD.

Méthode utilisée :

Etude pilote rétrospective de cohorte comparant les résidents participant au PASA d'un EHPAD et les résidents ayant refusé d’y participer. Les variables étudiées étaient : le score MMSE, le score NPIES, le groupe GIR, le poids, le nombre de chutes dans l’année précédente, le nombre de psychotropes prescrits. Ces variables étaient relevées à l’entrée et après chaque année de suivi. L’évolution des moyennes de chaque variable a été analysée de manière descriptive.

Principaux résultats :

Les données ont été recueillies sur 3 ans pour 29 résidents dans le groupe PASA, 6 dans le groupe témoin. Les 2 groupes étaient initialement équivalents en termes d’âge mais différent en termes de sexe ratio et de groupe GIR.

Dans le groupe PASA, le score MMSE restait stable la première année, le score NPIES diminuait après 2 ans de participation au PASA. Le nombre de chutes et le poids étaient stables alors qu’ils se détérioraient dans le groupe témoin. Le nombre de psychotropes prescrits diminuaient dans le groupe PASA alors qu’il restait stable après 1 an de suivi pour le groupe témoin.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il s’agit de la première étude évaluant l’effet des PASA sur les patients. Les PASA apparaissent comme une prise en charge globale prometteuse pour les personnes atteintes de maladies d’Alzheimer et apparentée. Cette étude présente un biais de sélection et manque de données pour effectuer des tests statistiques fiables. Il s’agissait d’une étude pilote, une étude de cohorte prospective multicentrique est prévue.

Auteurs : Amar Kapassi, Julie Chastang, Gladys Ibanez, Barbara Chavannes, Magali Steinecker

Courriel : julie.chastang@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement, second cycle, études médicales, examen classant national

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Contexte et objectifs :

La médecine générale s’est récemment implantée que depuis peu dans l’enseignement du second cycle des études de médecine. L’objectif de cette étude est d’évaluer les attentes des étudiants et de proposer des pistes de réflexion sur l’enseignement de la médecine générale au second cycle.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative, avec des entretiens semi-dirigés, a été conduite entre août et décembre 2015 auprès d'étudiants de la faculté de Pierre et Marie Curie. Les entretiens ont été poursuivis jusqu’à saturation des données. Après transcription, une analyse descriptive et thématique a été réalisée.

Principaux résultats :

Douze étudiants ont participé à l’étude. Plusieurs objectifs ont été proposés pour l’enseignement de la médecine générale par les étudiants : la préparation à l’ECN, la découverte de la médecine générale et l’opportunité de pourvoir à un manque ressenti dans l’enseignement médical. Ces différentes opinions sont le fait de plusieurs facteurs : l’externat perçu comme une bulle au sein des études de médecine, avec une tension émotionnelle des étudiants palpable lors des entretiens, une perception négative de l’enseignement avec une priorité donnée à l’ECN par les étudiants et les enseignants ; une perception confuse de la médecine générale, associée à une nette opposition entre médecins généralistes et les autres spécialistes ; une place non définie de l’enseignement de la médecine générale au sein des études de médecine.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude propose deux axes de réflexion sur l’enseignement de la médecine générale au sein du second cycle : tout d’abord, l’intégration au sein du programme national de l’ECN par des items de médecine générale, évalués à l’ECN ; et par la découverte de la spécialité de médecine générale avec ses spécificités, notamment les soins de premier recours et l’incertitude de l’exercice.

Auteurs : Condy C, Mulliez A, Brousse G, Vorilhon P, Schmidt Jt, Laporte C

Courriel : cecile.condy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, patients âgés, benzodiazépines, chute

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Contexte et objectifs :

L’objectif principal de cette étude était de démontrer que l’envoi d’un courrier d’information sur les effets néfastes des benzodiazépines et médicaments apparentés, adressé aux patients admis aux urgences pour chute, faciliterait la diminution de ces molécules. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer à 3 mois, les récidives de chute, la survenue d’anxiété et d’insomnie, et l’initiation d’un échange avec le médecin traitant.

Méthode utilisée :

Etude comparative Avant / Après monocentrique. Les patients inclus étaient âgés de plus de 65 ans, consommateurs de BZD depuis plus de 30 jours, admis pour chute. Les critères d’exclusion étaient l’absence de renseignement du dossier informatisé, un traitement par BZD anti-épileptique, une psychose chronique, une démence sévère, une maladie de Parkinson, un éthylisme chronique et les patients en fin de vie. Le courrier d’information sur les effets indésirables des BZD était envoyé au patient dans le mois suivant la chute. Pour recueillir les critères d’évaluation, un appel téléphonique était effectué à 3 mois au patient.

Principaux résultats :

139 patients ont été inclus dans la phase Avant (14/09/2016 au 24/12/2016) et 153 patients dans la phase Après (25/12/2016 au 27/04/2017). Les deux groupes étaient comparables en âge, genre, lieu de vie, polymédication, antécédents de chute, démence sous-jacente, hospitalisation au décours des urgences. Il y a eu 12 perdus de vue et 21 décédés. 23 patients n’ont pas reçu le courrier.

L’étude a montré une diminution plus grande significativement des BZD dans le groupe receveur du courrier (50% vs 27%, p<0,001), une diminution significative des récidives de chute dans le groupe receveur (20% vs 30%, p= 0,047). L’arrêt des BZD n’augmentait ni les anxiétés (33% groupe receveur vs 45% groupe contrôle, p=0,06), ni les d’insomnies (17% groupe receveur vs 34% groupe contrôle, p=0,002). Il y a eu une discussion avec le médecin traitant chez 49% des patients receveurs du courrier.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ces résultats nous encouragent à envoyer systématiquement un courrier d’information, aux patients âgés de plus de 65 ans, traités par BZD et admis pour chute aux urgences, dans le but de diminuer leur consommation chronique.

Auteurs : JM Franco, P. Gaillard, P. Desmarchelier, A. Domercq, S. Leruste, F. Pierson, P. Blanc, L. Riquel

Courriel : andrei.franco@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sujet âgé, dénutrition, dépression, isolement

Contenu :

Contexte et objectifs :

Un vieillissement rapide de la population réunionnaise se produit avec un doublement des plus de 60 ans prévu entre 2010 (100 000) et 2030 (225 000) selon les données de l'INSEE de mai 2014. Le taux de dépendance est plus important et plus précoce qu'en métropole. 92 % vivent à domicile versus 40 % au niveau national.

L'objectif principal est de faire un état des lieux de l'état de santé et des conditions de vie des personnes âgées (PA) de 65 ans et plus à la Réunion.

Méthode utilisée :

Les MG réunionnais MSU et les IMG en stage dans leur cabinet ont été sollicités par le DMG et le CGEOI pour remplir 2 questionnaires soit en consultation soit en visite chez des personnes âgés de 65 ans et plus. Un questionnaire concernait l'état de santé incluant des tests de dépistage des troubles cognitifs, moteurs, psychologiques et de la dénutrition. L'autre questionnaire concernait les conditions de vie (logement, environnement, accessibilité). La population cible a été randomisée à partir des données extraites des logiciels métiers.

Principaux résultats :

58 MG investigateurs situés dans 19 communes de l'île ont participé à l'étude. 871 doubles questionnaires ont été recueillis entre septembre 2016 et mai 2017. Le profil des patients est représentatif de la population réunionnaise âgée de 65 ans et plus. Il existe un risque de dénutrition pour 25 % des répondants au test MNA. 46 % ont un moral anxieux/triste ou déprimé �au test GDS. 26 % des enquêtés se déclarent vivre seul. 36 % déclarent être aidé par leur(s) enfant(s) et 70 % reçoivent au moins une visite par semaine (dont 45 % tous les jours)

Conclusion et/ou question à débattre :

Les PA réunionnaises semblent déprimées, isolées mais bénéficient d'une aide inter-générationnelle. Des études complémentaires réalisées à partir de cette base de données vont permettre d'identifier certains facteurs.

Auteurs : Freyens A, Jouanolou C, Lauret L, Brillac T, Abitteboul Yves, Boussier N, Bourgeois O, Escourrou B

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, endométriose, diagnostic

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’endométriose est une maladie courante dans la population féminine, touchant 10 à 15% des femmes en âge de procréer. Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic serait actuellement de 7 à 10 ans.

L’objectif principal était d’explorer, à partir de l’expérience du parcours des femmes, les déterminants du délai diagnostique de l’endométriose.

Méthode utilisée :

L’endométriose est une maladie courante dans la population féminine, touchant 10 à 15% des femmes en âge de procréer. Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic serait actuellement de 7 à 10 ans.

L’objectif principal était d’explorer, à partir de l’expérience du parcours des femmes, les déterminants du délai diagnostique de l’endométriose.

Principaux résultats :

La saturation des données a été atteinte au 16e entretien, 2 entretiens supplémentaires l’ont confirmée. Les principaux thèmes émergeant de l’analyse étaient : l’impact majeur sur la qualité de vie des femmes; le renoncement à se plaindre; le sentiment de honte à parler des menstuations et de la sexualité et la tendance spontanée des femmes à normaliser les dysménorrhées.

L’absence d’écoute et de prise au sérieux par les médecins qui souvent banalisaient leurs symptômes, la notion de stigmate vis-à-vis des « douleurs de règles » et le « tabou des règles » sont ressortis de l’analyse comme des déterminants majeurs de l’errance diagnostique.

Afin de tenter d’améliorer le délai diagnostique de l’endométriose, les femmes attendent des soignants une meilleure écoute et une meilleure adhésion à leurs plaintes.

Conclusion et/ou question à débattre :

Bien que le statut de « médecin » des 2 chercheurs et le recrutement volontaire des femmes a pu influencer le discours , le recueil et l’analyse de l’expérience des femmes souffrant d’endométriose, ce travail de recherche innovant tente d’apporter aux professionnels de santé, des pistes d’amélioration des pratiques, dont l’importance de la prise en compte des plaintes concernant les règles, afin d’essayer d’améliorer le délai diagnostique de cette maladie.

Pour tenter de diagnostiquer plus précocement cette maladie, il semble indispensable d’en connaître les symptômes gynécologiques et non gynécologiques, envahissant le quotidien des femmes, et d’oser les rechercher systématiquement en consultation.

Auteurs : Hottois J

Courriel : hottois.judith@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, contrôle des naissances, sexualité

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Contexte et objectifs :

La contraception est généralement considérée comme un problème féminin. Nous nous sommes intéressés aux connaissances des hommes sur la contraception, leur représentation sur les diverses méthodes, leur place dans le choix de la contraception et leur souhait par rapport à un accès plus large à une information.

Méthode utilisée :

Nous avons mené une enquête qualitative avec entretiens semi-dirigés auprès de quinze hommes vivant ou ayant vécu en couple.

Principaux résultats :

Nous avons constaté que les connaissances à propos de la contraception chez les hommes sont superficielles, qu’il s’agit d’un sujet intime difficilement abordé et que leurs représentations évoluent. Ils souhaitent être mieux informés et pouvoir participer davantage à certains choix dans le couple et dans la transmission de l’information contraceptive à leurs enfants.

La discussion de la contraception dans un couple n’est pas aisée. Il existe des périodes charnières qui favorisent cette discussion qui est pratiquement toujours initiée par la femme. Peu d’hommes connaissent les effets indésirables des moyens de contraception. Discuter contraception dans un couple implique un partage des responsabilités.

L’expression du désir d’enfant et la conceptualisation de l’enfant à naître semble être une difficulté pour les hommes.

Aborder la contraception avec les hommes revient à parler sexualité qui reste un sujet tabou. Le préservatif, seul moyen de contraception masculin, présente deux fonctions, la contraception et la protection contre les infections sexuellement transmissibles, qui sont peu dissociées dans l’esprit des hommes. Les deux autres moyens de contraception les plus connus, la pilule et le stérilet, permettent de dissocier la contraception de la sexualité.

Conclusion et/ou question à débattre :

Il serait utile de valoriser la discussion et le suivi contraceptif d’un homme. En favorisant la parole autour du corps et de la sexualité pour les plus jeunes, cela permettrait aux hommes de parler plus librement de la contraception et aux médecins de mieux pouvoir être à l’écoute de leurs interrogations.

Auteurs : Boussier N, Guillou L, Schouver F, Chicoulaa B, Rouge Bugat ME, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypodermoclyse, hydratation, gériatrie

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Contexte et objectifs :

La déshydratation est une cause fréquente d’hospitalisation dans la population de personnes âgées. L’hydratation à domicile mise en place par le médecin généraliste permet d’éviter ces hospitalisations. Notre objectif était de recenser, dans la littérature, les pratiques réalisables au domicile.

Méthode utilisée :

Une revue systématique de la littérature, incluant des articles publiés entre janvier 2000 et novembre 2016, a été réalisée selon les recommandations PRISMA. Pubmed, EM Premium, Banque de données en Santé Public, SUDOC, Google Scholar ont été explorés. Pour chaque article sélectionné, nous avons procédé à une évaluation méthodologique adaptée au type d’étude. Pour les études observationnelles, nous avons utilisé la grille de lecture STROBE pour la qualité du rapport. Pour les revues systématiques et pour l’analyse de notre travail, nous avons utilisé la grille PRISMA pour la qualité du rapport et la grille AMSTAR pour la qualité méthodologique. Pour les études qualitatives, nous avons utilisé la grille de lecture COREQ pour la qualité du rapport. Chaque étape a été réalisée indépendamment par deux chercheurs.

Principaux résultats :

Sur 7090 références retrouvées, 11 ont finalement été incluses dont 5 travaux de thèses. Le résultat principal est que l’hypodermoclyse est la voie d’administration la plus utilisée pour l’hydratation artificielle de la personne âgée à domicile du fait de son efficacité, de son innocuité et de sa facilité d’emploi. Les effets indésirables sont rares, le plus souvent locaux et spontanément réversibles. Ses indications sont le traitement de la déshydratation modérée, sa prévention et les soins de fin de vie. Les solutés les plus adaptés sont le NaCl 0,9%, le Glucosé 2,5% + 4,5g/L NaCl. L’ajout de KCl est possible sans dépasser 2g/L.

Conclusion et/ou question à débattre :

forces . L’intérêt de cette revue systématique , menée avec une méthode très rigoureuse, était de montrer que l’hydratation artificielle chez la personne âgée est possible à domicile. Certes les modalités d’emplois sont hétérogènes mais cette revue a permis d’éclaircir les différentes possibilités au domicile.

limites Parmi les 11 références que nous avons retenues, 5 étaient des thèses ce qui est la principale faiblesse de ce travail.

Auteurs : Lebas L, Puel MA, Nguyen Van Hieu A

Courriel : laurine.lebas@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Relation médecin patient, Contre-transfert, Etudiant médecine

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Contexte et objectifs :

Tous les médecins généralistes sont confrontés à des patients nommées «Heartsink» dans leurs consultations. Représentant 10% d’une patientèle, ces patients aux comportements compliqués sont déstabilisant pour le médecin tant sur le plan émotionnel que sur les plans intellectuels et scientifiques. Notre objectif était d’évaluer si le comportement perturbateur des patients augmentait les erreurs diagnostiques et de prise en charge et dans quelle mesure.

Méthode utilisée :

Nous avons réalisé une étude clinique randomisée controlée en double aveugle pour les internes de médecine générale de France du 12 mai au jour mois 2017. Un questionnaire en ligne leur était proposé sur un cas clinique vidéo identique avec un « comportement neutre » ou un « comportement compliqué » en fonction de la randomisation. Puis dix questions interrogeaient sur l’hypothèse diagnostique, la prise en charge et sur le ressenti. Le critère de jugement principal était l’exactitude diagnostique de l’hypothèse principale.

Principaux résultats :

Le travail est en cours, résultat attendus : On s’attend à retrouver une augmentation des erreurs diagnostiques dans le groupe intervention (XX%, vs xx%) (IC P). Concernant les prises en charge, on retrouve un surtraitement dans le groupe 2, au niveau des thérapeutiques, des examens complémentaires et de prise en charge. Concernant le ressenti, les internes ayant visionnés la vidéo « comportement compliqué » se sentent moins satisfaits, moins empathiques et plus épuisés après une telle consultation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Au total, on pourra conclure que le comportement perturbateur d’un patient au cours d’une consultation de médecine générale aura un vrai impact sur la prise en charge de ce patient, et sur la qualité de la relation patient-médecin. Des études ultérieures seront à réaliser pour se rapprocher le plus possible des conditions de la consultations de médecine générale.

Auteurs : Naudin-Roy A., Urbain F.

Courriel : adelinenr@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, influence, patients, prescription médicamenteuse, consultation

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Contexte et objectifs :

Lors d’une consultation de médecine générale, selon la pathologie, le médecin peut n’estimer aucun traitement nécessaire. Or, bien souvent le patient ressort tout de même avec une ordonnance. Nous nous sommes posé la question des motivations du médecin dans la décision de prescription finale en l’absence de justification biomédicale.

Notre étude avait pour objectif de déterminer les motivations des médecins généralistes à prescrire, dans l’intention de donner des outils pour limiter l’influence du patient.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés, à variation maximale, a été réalisée auprès de généralistes exerçant en cabinet libéral jusqu’à saturation des données. Les verbatim ont été retranscrits et analysés selon une démarche de thématisation continue, avec un codage en aveugle par les deux auteurs.

Principaux résultats :

La saturation a été obtenue après douze entretiens. Plusieurs motivations ont été identifiées. La volonté de suivre des règles de bonne pratique en rapport avec la science était unanime. Toutefois, il semblait également essentiel de satisfaire le patient et de se protéger d’une éventuelle remise en cause ultérieure. L’obstacle de la compréhension par le patient et la peur du conflit, liés à un manque de temps, étaient également largement évoqués. Enfin, il ressortait l’idée d’un rituel obligeant tacitement la consultation à se terminer par une ordonnance.

Conclusion et/ou question à débattre :

L’accès des patients aujourd’hui à un nombre croissant d’informations et une tendance au consumérisme peuvent remettre en cause l’expertise du médecin. Les auteurs considèrent comme essentiel que le médecin sache définir les limites de sa pratique de soignant. Seule une relation médecin-malade de qualité ainsi établie sera la clé d’une prescription raisonnée.

Auteurs : Dubar D

Courriel : drdubardenis@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Programmes de vaccination, Opinion, Besoins, Parents

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Contexte et objectifs :

En 2014, le Haut Conseil de la Santé Publique a émis une recommandation en faveur de la levée de toute obligation vaccinale en France. Depuis, le législateur réfléchit à faire évoluer la politique vaccinale française. L’opinion des parents sur l’obligation vaccinale est connue en termes quantitatifs depuis l’étude Nicolle, menée en 2006. L’objectif de ce travail est de connaître l’opinion des parents sur la suppression éventuelle de l’obligation vaccinale et leurs besoins pour prendre leur décision.

Méthode utilisée :

Les parents devaient avoir des enfants mineurs. Ils ont été recrutés dans des écoles, dans des consultations de Protection Maternelle et Infantile et dans des cabinets de médecine générale. Etude qualitative par entretiens semi-dirigés. Un guide d’entretien a été établit sur la base des thèmes abordés par les parents dans la littérature. Une analyse thématique a été menée sur les verbatim avec le logiciel NVIVO 11. Une triangulation des données a été réalisée et la saturation des données obtenue.

Principaux résultats :

Les parents jugent le temps consacré par leur médecin à l’information insuffisant et que celle-ci n’est pas assez équilibrée. Ils s’inquiètent d’une suppression de l’obligation vaccinale. Ils ont des difficultés à gérer l’incertitude autour de la décision. Ils attendent que leur médecin consacre plus de temps à la discussion et à l’information. Cette information doit être plus équilibrée en mettant plus en avant les risques de la vaccination. Elle doit être adaptée aux parents. Les parents soulignent leur volonté que leur décision soit respectée par les médecins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les parents s’inquiètent d’une évolution de la politique vaccinale. Ils sont en attente de plus d’informations sur la vaccination, de la part de leur médecin, et de la part des autorités. Cette information doit être plus équilibrée et disponible sous plusieurs formes. L’information délivrée doit leur permettre de faire un choix éclairé.

Auteurs : Nakrachi A, Cunin M, Tilly A

Courriel : anissalrdm@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, obésité, obésité morbide, indice de masse corporelle

Contenu :

Contexte et objectifs :

Contexte :

L’obésité touche 7 millions de personnes en France selon l’enquête Obépi 2012. La Haute Autorité de Santé a créé un plan de lutte contre l’obésité. L’abord de la problématique « poids » en médecine générale est difficile, du fait d’une stigmatisation de cette population.

L’objectif de cette étude était d’explorer le vécu, les représentations et les attentes de patients adultes obèses concernant l’abord et la prise en charge du poids en médecine générale.

Méthode utilisée :

Méthodes :

Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés. Une analyse thématique a été menée sur les verbatim avec le logiciel NVIVO 11. Une triangulation des données a été réalisée et la saturation des données obtenue.

Principaux résultats :

Résultats :

Les patients rapportaient un vécu principalement empreint de souffrance et de sentiment de jugement, voire d’être « hors-norme » et ce concernant le monde médical et la société en général. Les représentations autour des termes médicaux liés au poids étaient marquées par un rejet du terme « obésité morbide ». Certains patients remettaient en cause la notion même d’indice de masse corporelle. Leurs attentes concernant l’abord de la problématique « poids » comprenaient notamment les notions de respect, confiance, globalité de la personne et suivi.

Discussion :

Le vécu de souffrance et de stigmatisation, le sentiment d’injustice et de jugement rapportés par les patients sont des données trouvées dans la littérature. Les représentations des médecins ont été plus souvent étudiées que celles des patients obèses. La remise en cause de l’indice de masse corporelle existait également dans la littérature. L’éducation thérapeutique du patient et l’entretien motivationnel semblaient applicables dans le cadre de l’obésité en médecine générale, du fait de l’approche globale et multidisciplinaire de ces techniques et des changements comportementaux à initier dans cette démarche de soins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusion :

L’abord de la problématique « poids » chez les patients obèses est difficile et nécessite une relation de confiance entre patient et soignant. Il doit être déculpabilisant et ne pas discriminer la personne. Le terme d’obésité « morbide » semble à proscrire, générant une souffrance notable chez les patients de cette étude.

Auteurs : Ingrid Marie, Alain Jami, Hélène Boronski

Courriel : alain.jami@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Enfants, Relation parents enfants, Ecrans

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis vingt ans, les écrans se sont intégrés aux modes de vie et se sont immiscés dans le quotidien des enfants. Le rôle éducatif des parents a évolué. Il prend désormais en compte une nouvelle réalité. C'est à cette réalité que nous avons choisi d'étudier en nous intéressant aux déterminants comportementaux des parents qui prévalent à l'utilisation des écrans par leurs jeunes enfants.

Méthode utilisée :

Nous avons utilisé une méthode qualitative. Nous avons réalisé vingt entretiens semi-directifs auprès de parents d'enfant d'âge pré scolaire qui consultaient dans les PMI de l'Essonne et des Yvelines. Un codage thématique puis une catégorisation ont été réalisés. L'analyse a été triangulée et une carte heuristique a été dressée.

Principaux résultats :

Le caractère nuisible des écrans pour les tout-petits était unanimement reconnu. L'utilisation familiale des écrans variait selon différents critères. Il s’agissait du milieu socio-culturel, des difficultés d'adaptation au mode de vie moderne ou de la complexité à créer de nouveaux codes éducatifs. Les normes sociales ont évolué vers une forme de sacralisation de l'écran. Leur omniprésence était un échec pour certains parents qui y voyaient une perte de leur contrôle éducatif. Ils avaient cependant conscience de leur propre rôle de modèle par rapport à cette utilisation. La relation parent enfant semblait construire la relation de l'enfant à l'écran. L'exposition aux écrans était un mode d'intégration au monde. C'était aussi un outil d'apprentissage qui permettrait d'accroitre la compétitivité et d'éviter la marginalisation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le monde devient numérique. Les enfants y sont confrontés par l'intermédiaire de leurs parents qui sont conscients des effets délétères d'une utilisation inappropriée des écrans. Ce serait néanmoins des outils incontournables pour l'adaptation et la survie. Les éléments de prévention primaire et le repérage des dérives sont des enjeux pour l'avenir.

Auteurs : Schwartz L.

Courriel : laurasch@club-internet.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, résilience psychologique, divorce, adolescent

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, le nombre de divorces et de séparations parentales est élevé. Cette transition familiale augmenterait le risque de développer des troubles d’adaptation chez les adolescents. Néanmoins, certains adolescents possèderaient des facteurs protecteurs qui leur permettraient d’être résilients suite à un divorce ou une séparation parentale.

L’objectif de ce travail est d’identifier les facteurs favorisant ou aggravant la résilience des adolescents suite à un divorce ou une séparation parentale. Déterminer ces facteurs de risque et ces facteurs protecteurs pourrait permettre de mettre en place des interventions de prévention en médecine générale.

Méthode utilisée :

Réalisation d’une revue systématique de la littérature (utilisation de l’outil PRISMA) à partir des bases de données PsychInfo, PubMed, Cochrane Library, Embase et des références des articles recensés. Seules les études anglophones et francophones ont été incluses sans limite d’ancienneté. Ont été exclues les études qui ne concernaient que les familles recomposées. Les articles obtenus ont été évalués par la grille STROBE.

Principaux résultats :

37 articles (8 études longitudinales et 29 études transversales) ont été inclus.

55 facteurs de risque et facteurs protecteurs des troubles d’adaptation des adolescents de parents divorcés ou séparés, ont été identifiés. Ces différents facteurs ont été classés en trois catégories : les facteurs individuels, les facteurs familiaux, les facteurs extra-familiaux. Les trois principaux facteurs étaient le conflit parental, les pratiques éducatives parentales et la relation parent(s)-adolescent.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette revue de la littérature n’a été réalisée que par un seul chercheur. Aussi, aucune de nos études n’était francophone. La qualité méthodologique moyenne des études n’a pu assurer la pertinence et la force des résultats retrouvés.

Cependant, notre revue de littérature a mis en évidence trois principaux facteurs influant sur la résilience des adolescents de parents divorcés ou séparés : les pratiques éducatives parentales, la relation entre les adolescents et leurs parents et le conflit parental. Ce sont des facteurs que les parents peuvent contrôler.

Ainsi, le médecin généraliste peut prévenir les troubles d’adaptation et ainsi promouvoir la résilience des adolescents en informant les parents de ces facteurs.

Auteurs : Huyghe Dhellemes S, Ollivon J, Levecq M

Courriel : judith.ollivon@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'allaitement maternel est recommandé par l'organisation mondiale de la santé. 70% des femmes françaises allaitent à la sortie de maternité.

L'objectif principal de ce travail est de comprendre le choix de l'alimentation au biberon des femmes multipares, pour un accompagnement renforcé en soins primaires.

Secondairement, ce travail cherche la place des professionnels de santé dans l'alimentation du nourrisson.

Méthode utilisée :

Etude qualitative par entretiens semi dirigés suivant un canevas pré établis modifié au décours des entretiens.16 multipares ont été interviewées.

Analyse thématique avec triangulation des chercheurs.

Principaux résultats :

le choix de l'alimentation au biberon des multipares se fait soit par une expérience antérieure négative d'allaitement, soit par pudeur ou par absence de désir.

Ce choix subit de nombreuses influences: le père, l'entourage familial ou amical et des professionnels de santé.

l'allaitement n'est pas forcément l'image d' Épinal attendu par les mères et peut décourager certaines mamans.

Les informations délivrées par un professionnel de soins primaires, dans un cadre empathique, peuvent influencer le choix de l'alimentation.

Conclusion et/ou question à débattre :

En soins primaires, aborder le mode d'alimentation souhaité, lors de la grossesse, permettrait d'identifier les obstacles à un éventuel allaitement maternel.

Les propositions apportées par un professionnel de santé aplaniraient les obstacles au choix d'allaitement maternel et faciliteraient un meilleur accompagnement pour l'alimentation au biberon.

Auteurs : Vigouroux L

Courriel : laurevigouroux@live.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Délégation, Avis, Assistant médical

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les changements démographiques médicaux annoncés nous amènent à repenser la médecine et son système d’organisation. A l’instar de certains pays étrangers, la délégation de tâche entre médecins et infirmier(e)s en soins primaires est devenue une solution possible pour répondre à ces problématiques. L’étude avait pour but de recueillir l’avis des patients concernant l’intervention d’un assistant(e) médical(e) avant une visite chez le médecin généraliste.

Méthode utilisée :

C’est une enquête quantitative, réalisée à l’aide de questionnaires, distribués dans 3 cabinets: Aniane (semi-rural), Mauguio (urbain) et Florac (rural). Nous avons réalisé une analyse par dimension, méthode qui permet de synthétiser les items d’un questionnaire. Il existait 5 dimensions dans notre questionnaire. La dimension 1 regroupe les questions relatives à l’accueil et examen infirmier (interrogatoire, éducation, examens complémentaires). La dimension 2 regroupe les questions relatives à la coordination de soins (rendez-vous avec les spécialistes et examens complémentaires). La dimension 3 regroupe les questions concernant la réalisation de gestes techniques (vaccination, soins d’urgences). La dimension 4 regroupe les questions relatives à la qualité de soins (écoute et prise en charge). La dimension 5 regroupe les questions relatives à l’accessibilité aux soins (délais de prise de rendez-vous, délais attente en salle, disponibilité du médecin).

Principaux résultats :

275 questionnaires ont été analysés. L’âge moyen des participants était de 46.59 ans, 62.91% étaient des femmes. 87.6% des participants sont favorables à l’intervention d’un(e) assistant(e) médical(e) pour la réalisation de l’accueil et de l’examen infirmier. 82.5% sont favorables à ce que l’assistant(e) coordonne les soins. 86.5% sont favorables à la réalisation de gestes techniques par l’assistant(e). 82.5% pensent que l’assistant(e) améliorerait leur qualité de soins. 73.5% pensent que l’assistant(e) améliorerait l’accessibilité aux soins.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les patients semblent favorables à l’intervention d’un(e) assistant(e) médical(e). Afin de réussir à développer la coopération interprofessionnelle, il est nécessaire d’établir une communication efficace entre pouvoirs publiques et médecins sur les protocoles existant à ce jour. D’autres pistes devront être explorées pour répondre à la problématique de la rémunération et de la formation de cet assistant.

Auteurs : Eugénie SCHMUCK, Michel Leveque

Courriel : leveque.m@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, communication interprofessionnelle, opinion MG, opinion kinesithérapeutes, etude qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Nous avons constaté que la communication entre médecins généralistes et kinésithérapeutes n'etait pas optimale alors qu’il s’agit d’un élément important de la collaboration interprofessionnelle.

L’objectif de notre étude est d’explorer l'opinion des médecins généralistes et des kinésithérapeutes sur la communication entre ces deux groupes de praticiens.

Méthode utilisée :

Nous avons réalisé une étude qualitative, avec un recueil des données par entretiens individuels face à face de dix médecins généralistes et dix kinésithérapeutes du Bas-Rhin entre juin 2016 et mai 2017, enregistrés de manière anonyme. L'analyse des données s’est faite selon la méthode de phénoménologie dont l’objectif est de comprendre un phénomène, de découvrir le vécu, le sens donné à une expérience de vie. La méthode a consisté à retranscrire le récit dans l'exactitude des propos tenus puis les unités de significations ont été identifiés sous lesquelles les propos ont été rassemblés. Puis la dernière étape a été de synthétiser les thèmes significatifs. Une triangulation du codage a été appliquée.

Principaux résultats :

Les prises en charge à domicile sont source d’échange. Concernant les kinésithérapeutes, ils communiquent en plus lors d’un besoin de renouvellement de prescriptions ou lorsqu’ils remarquent une pathologie ne rentrant pas dans le cadre de la rééducation.

Ces échanges se passent principalement par téléphone du fait de sa simplicité et par mails qui permettent d’être lus à sa convenance. On note également l’importance de se présenter à l’autre professionnel de santé lors de l’installation.

Le patient est souvent utilisé par les médecins généralistes et les kinésithérapeutes pour transmettre une information, les raisons invoquées étant le gain de temps. L’aspect négatif relevé est l’absence d’objectivité du patient et les difficultés à transmettre fidèlement le contenu du propos.

La réalisation de bilan de rééducation est rarement faite, le manque de temps et l’absence d’intérêt des médecins sont soulevés par les kinésithérapeutes. L’avis des médecins est effectivement partagé sur l’utilité de ce travail.

Conclusion et/ou question à débattre :

Faut-il proposer des formations communes aux etudiants des deux profession pour développer la connaissance mutuelle?

Auteurs : Chel V, Court A, Gocko X

Courriel : xavier.gocko@univ-st-etienne.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cancer du sein, dépistage, connaissances, décision médicale partagée

Contenu :

Contexte et objectifs :

En France, le cancer du sein était le cancer le plus diagnostiqué et la première cause de décès par cancer. Depuis 2004, un dépistage organisé du cancer du sein (DOCS) a été proposé. La balance bénéfice/risque dépistage a régulièrement fait l’objet de controverses scientifiques et de polémiques. Dans ce contexte, l’Institut national du cancer et le Ministère des affaires sociales et de la Santé ont organisé une concertation citoyenne et scientifique nationale sur internet en octobre 2015. Les représentations des patients et des soignants participent aux décisions des patients. Le processus de décision médicale partagée repose sur les représentations de chacun. L’objectif de ce travail était d’analyser les représentations des patients ayant participé à cette concertation afin de faciliter le travail d’information du médecin et le processus de décision médicale partagée.

Méthode utilisée :

Étude mixte qualitative et quantitative par modèle de triangulation : l’analyse quantitative de données initiales qualitatives avait pour objectif d’améliorer la validité interne de l’interprétation initiale des résultats. L’analyse qualitative de contenu a été réalisée avec une approche par théorisation ancrée. Trois chercheurs ont réalisé un codage manuel, ouvert et descriptif. La mise en commun des codes et leur interprétation ont permis une catégorisation. Une typologie des participantes a été recherchée par analyse univariée puis multivariée.

Principaux résultats :

L’analyse qualitative a fait émerger trois catégories. Le DOCS était soit jugé satisfaisant (avec des pistes d’amélioration, soit dangereux (avec des médecins qualifiés d’ignorants). La communication était inadaptée à la fois sur le fond et sur la forme. L’analyse uni puis multivariée a montré que les participantes malades ou ayant une malade dans son entourage étaient plus satisfaites que les non malades et désiraient un dépistage plus jeune, plus accessible et de meilleure qualité. Les participantes non malades étaient plus nombreuses à trouver l’information dérangeante, a abordé la dangerosité du dépistage et l’aspect financier.

Conclusion et/ou question à débattre :

une matrice d’interprétation anthropologique est celle du prototype Yungien où la maladie ou l’identification et l’émotionnalité qui en découle sont des déterminants à la participation. Une information claire et loyale doit tenir compte de cette émotionnalité, mais doit aussi aborder les doutes sur la balance bénéfice/risque du DOCS.

Auteurs : Mejean M, Partouche H.

Courriel : henri.part@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, vaccination, grippe, personnel de santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les professionnels de santé font partie des populations cibles pour la vaccination grippale saisonnière. De faibles couvertures vaccinales sont observées en milieu hospitalier. Il existe peu de données en secteur ambulatoire. L’objectif de ce travail est d’évaluer le taux de couverture vaccinale grippale saisonnière chez des personnels soignants paramédicaux ambulatoires du 12° arrondissement de Paris et de déterminer les facteurs ayant influencé leur vaccination.

Méthode utilisée :

Enquête transversale réalisée en fin de saison grippale 2014-2015. Un questionnaire anonyme a été remis à tous les personnels paramédicaux - kinésithérapeutes, infirmiers et auxiliaires de vie - exerçant soit en cabinet libéral soit en maison de retraite. Les variables significativement associées à la vaccination antigrippale ont été recherchées avec un risque alpha de 5%.

Principaux résultats :

Sur les 225 professionnels recensés, 160 ont pu être contactés parmi lesquels 113 (76%) ont répondu au questionnaire. La couverture vaccinale grippale retrouvée était de globalement de 24 % et respectivement de 21%, 19% et 37% pour les infirmiers(è)s, les kinésithérapeutes, les auxiliaires de vie. Les facteurs significativement associés à la vaccination étaient d’avoir plus de 50 ans, d’être atteint de maladie chronique ou d’être enceinte, d’avoir eu récemment la grippe, d’avoir été vacciné(e) pour la saison précédente et d’être à jour pour le dT-polio. Les vaccinés se considèrent davantage à risque de contracter la grippe. Ils pensent que la vaccination les protège contre une grippe sévère et protège les personnes âgées des décès. À l’inverse, les freins des non vaccinés sont la peur des effets indésirables, des aiguilles, l’opinion que la grippe est bénigne et que les thérapies naturelles, le lavage des mains et le port du masque sont suffisants pour la prévenir.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les taux de couverture vaccinale grippale des personnels soignants paramédicaux ambulatoires interrogés sont insuffisants. Notre étude apporte des pistes d’intervention auprès des personnels soignants pour améliorer leur adhésion à cette vaccination même si l’efficacité de cette stratégie sur les décès par grippe des personnes âgées reste à ce jour à démontrer.

Auteurs : Favre E, Bagourd E, Dibao-Dina C, Guilmot JL, Alison D, Rusch E, Lehr-Drylewicz AM, Lebeau JP.

Courriel : emmanuel.bagourd@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, artériopathies oblitérantes, index de pression systolique, dépistage, recherche qualitative

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est un marqueur avéré du risque cardiovasculaire. Au stade asymptomatique, cette affection n’est pas dépistée en pratique courante. L’objectif principal de ce travail était d’étudier l’opinion des médecins généralistes (MG) sur l’utilisation de l’index de pression systolique (IPS) dans le dépistage de l’AOMI en consultation de médecine générale.

Méthode utilisée :

Une étude qualitative a été conduite. Des entretiens semi directifs ont été menés auprès de 29 MG exerçant en région Centre-Val de Loire. Ces entretiens ont été retranscrits puis analysés à l’aide du logiciel QSR Nvivo 10® selon les principes de la théorisation ancrée.

Principaux résultats :

La réalisation de l’IPS nécessiterait une consultation dédiée. Cette consultation paraît impossible à mettre en place à cause des demandes multiples et imprévisibles des patients. La plupart des MG interrogés préféraient déléguer cet examen aux spécialistes d’organe. Certains MG doutaient de l’utilité de ce dépistage, les patients concernés ayant souvent déjà eu un écho-doppler. Ils estimaient par ailleurs que ce dépistage n’entraînait pas de modification thérapeutique et n’avait pas d’effet sur la morbimortalité. L’AOMI est, d’après les MG, une maladie négligée : par eux-mêmes qui confessaient un défaut de formation, et par la population qui en ignore souvent l’existence. Ils préconisaient une sensibilisation de celle-ci par les autorités de santé.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce travail met en évidence certains obstacles à la réalisation de ce dépistage systématique ciblé. Tenir compte de ces obstacles est un préalable incontournable à toute réflexion sur un dépistage systématique.

Auteurs : Lefèvre L, Jourdain M, Fournier JP

Courriel : fournierjeanpascal@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, ordonnances médicamenteuses, taux de filtration glomérulaire, pharmaciens

Contenu :

Contexte et objectifs :

La maladie rénale chronique entraîne une modification de la pharmacocinétique de nombreux médicaments, avec un risque de iatrogénie important pour les patients. Les pharmaciens d’officine doivent en théorie avoir accès à la fonction rénale des patients. En pratique, nous avons observé que des médecins intègrent la fonction rénale sur les ordonnances médicamenteuses, de façon isolée et non coordonnée. Nous avons donc réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés, ayant pour objectif d’explorer les déterminants de cette pratique marginale et émergente.

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés, menée de février 2016 à avril 2017. Les médecins intégrant la fonction rénale sur leurs ordonnances médicamenteuses ont été invités à participer à l’étude par différentes méthodes de recrutement (twitter®, forums, connaissances directes, et effet boule de neige), en échantillonnage à variation maximale, et jusqu’à saturation des données. Les entretiens et leurs transcriptions ont été effectués par deux chercheurs. L’analyse des données a été effectuée par théorisation ancrée selon une perspective interactionniste (analyse des logiques et des représentations à partir des pratiques) par trois chercheurs.

Principaux résultats :

Douze entretiens ont été réalisés auprès de médecins âgés de 31 à 62 ans. La formation, les expériences personnelles, les stages d’internat, les raisons logistiques et les différentes communautés de médecins apparaissent comme des moteurs dans l’intégration de la fonction rénale sur les ordonnances. L’objectif théorique est avant tout la sécurisation des prescriptions par un contrôle du pharmacien d’officine et des autres professionnels de santé, afin de réduire la iatrogénie pour le patient. Cependant, aucun des médecins n’a eu de retour de la part des pharmaciens ou des autres professionnels de santé en pratique. Malgré cette déception ressentie, les médecins restent convaincus de l’intérêt de l’intégration de la fonction rénale sur les ordonnances médicamenteuses, et continuent donc de la renseigner.

Conclusion et/ou question à débattre :

Intégrer la fonction rénale sur les ordonnances médicamenteuses peut être un moyen simple de communiquer la fonction rénale au pharmacien. Les motivations et le cadre théorique sont identifiés. Pour le moment, cette pratique marginale ne répond pas à tous les critères de la théorie des innovations, ce qui en limite la diffusion large.

Auteurs : Verneuil T, Laine M, Gillibert A

Courriel : dr.verneuil.thomas@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, diabète type 2, hémoglobine A glycosylée, poids du corps, médecine générale

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le diabète touche plus de 400 millions de personnes dans le monde, et près de 3 millions de français. Sa prévalence est en augmentation constante. L'observance thérapeutique et les règles hygiéno-diététiques sont fondamentales pour la prise en charge du diabète. Le médecin généraliste est un véritable coordinateur dans la prise en charge. Le protocole ASALEE : délégation de tâches des médecins généralistes aux infirmières, pour éducation thérapeutique et suivi. Adhésion au protocole ASALEE en 2015 des professionnels de santé de la maison.

Evaluer l’efficacité du protocole ASALEE sur la santé des patients diabétiques de cette maison de santé, et évaluer le ressenti des patients ayant bénéficié de ces consultations ASALEE.

Méthode utilisée :

Première partie : Etude quantitative rétrospective exposés/non exposés, de mars 2015 à septembre 2016. Recueil de l’HbA1c et du poids, avant, et après avoir bénéficié de consultation(s) ASALEE, pour le groupe ASALEE, et de ces deux mêmes critères sur le début et la fin de la période d’étude pour le groupe contrôle. Puis étude statistique comparative.

Deuxième partie : questionnaires téléphoniques uniquement pour les patients ASALEE et analyse des données.

Principaux résultats :

Première partie : 48 sujets, 15 dans le groupe ASALEE et 33 dans le groupe contrôle. Diminution plus importante, non significative, de l’HbA1c de 0.24 point, et du poids de 2.17 kgs, dans le groupe ASALEE, sur 1.5 an.

Deuxième partie : 15 questionnaires remplis. Tous les patients orientés vers l’IDSP l’ont été par le médecin généraliste. Les patients ont consulté l’IDSP en moyenne 2.07 fois. Un diabète majoritairement mieux compris, des habitudes et pratiques changées, des patients prêts à continuer le protocole ASALEE. Un protocole ASALEE qui représente un intérêt de santé publique selon les patients interrogés.

Conclusion et/ou question à débattre :

Bien que de faible puissance, étude qui montre un effet bénéfique du protocole ASALEE sur la santé des patients diabétiques de la maison de santé, et un retour très positif des patients vis-à-vis de ce concept novateur.

Auteurs : Concastie.G, Di Patrizio.P, De Korwin.J.D, Bouchy.O

Courriel : dr.obouchy@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, démographie médicale, aides financières, installation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Depuis 2004 , les collectivités locales dont la Région mettent en place des aides publiques à l'hébergement , au transport afin de favoriser la venue d'étudiants dans ces zones fragiles sur le plan démographique et leur future installation. On a évalué l 'impact de ces aides sur le choix de ces stages sur les remplacements et installations dans ces territoires.

Méthode utilisée :

Etude observationnelle rétrospective

Questionnaire en ligne soumis aux étudiants de 2012-2015 avec quatre volets:caractéristiques de l'étudiant, le stage , le remplacement et l'installation.

Analyse descriptive de la population et des variables et analyse par régression logistique binaire pour étudier la relation entre l'installation et les aides financières régionales

Principaux résultats :

126 répondants 63% de femmes avec un age moyen de 28,5 ans. 1/3 des répondants ne connaissent pas ces aides .Pour 76% elles influencent le choix du stage.La complexité des aides et leur obtention ont un effet limitant.Les facteurs influençant l'installation sont par ordre décroissant :l'exercice en groupe ,les relations avec les confrères , le lieu de travail du conjoint , les Maisons de santé pluri professionnelles.La réalisation du stage a permis à 17% des étudiants de modifier positivement leur choix d'installation vers ce type de territoire et pour 83% il a permis de confirmer leur choix. L'analyse par régression logistique a permis de mettre en évidence un lien statistiquement significatif entre le fait de réaliser un stage ambulatoire en zone déficitaire avec aides du conseil régional et l'installation dans ces territoires. Aucune des facteurs (age, statut marital , enfant ) n'influençait l'installation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre étude a permis de mettre en évidence le manque de communication sur ces aides et leur complexité pour en disposer . Mais ces aides permettent la découverte de l'exercice de la médecine générale dans ces zones déficitaires par les étudiants, de créer des liens avec les maîtres de stage . Elles permettront de favoriser les remplacements et les installations si l'étudiant y trouve les conditions favorables pour sa vie professionnelle et personnelle.

Ne faut-il pas aussi des aides humaines pour aider les jeunes à découvrir ces territoires et favoriser leur implantation en plus des aides financières ?

Auteurs : B. Freche, B. Clary, J. Lebreton, MH Certain, PL Druais, E Drahi, L. Labonne, I Auger-Aubin.

Courriel : bernard.freche@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, comportement coopératif, accomplissement, tumeurs, recherche

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Contexte et objectifs :

En 2014 le taux de participation du dépistage du cancer colorectal était de 29,8%.bien inférieur aux objectifs européens. Des travaux issus de deux facultés (Paris Diderot et Créteil) ont permis de concevoir une formation à destination des médecins généralistes. Le Collège de la Médecine Générale (CMG) a décidé d’être le promoteur d’une l’étude dont l’objectif est d’évaluer l’efficacité de cette formation en présentielle ou par e-learning à l’approche centrée patient sur la participation de leurs patients au dépistage du CCR quel que soit leur niveau de risque.

Méthode utilisée :

Le pôle Cancer du CMG, constitué de MG, universitaires ou non, chercheurs ou non, ont écrit le protocole. Des réunions présentielles, et téléphoniques ont permis de structurer ce travail. Le déroulé de la formation a été soumis au FAF par l’ensemble des associations de Formation adhérentes au CMG. Les démarches éthiques et légales ont été effectuées.

Principaux résultats :

En 2016, l’Inca a publié l’accord de financement. Structures de Formation adhérentes, organisateurs, coordinateurs régionaux ont été identifiés permettant la réalisation des séances de formation sur le territoire national. Une formation de l’ensemble des formateurs a été réalisée en janvier 2017

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette méthode collaborative va permettre de réaliser la première étude nationale en Médecine Générale sur le cancer. Des organismes de formation, des chercheurs en MG, des responsables de société savantes se sont fédérés pour construire le protocole et réaliser l’étude. Chaque difficulté rencontrée avec les structures de gestion du dépistage, la CNAM et le CPP ont fait l’objet de discussion. Des contacts répétés sous la direction du CMG ont permis de les surmonter Ceci laisse entrevoir la possibilité de réaliser d’autres études financées ayant pour promoteur l’ensemble des représentants de la discipline.

Auteurs : J. Laurent ⃰⃰ ˡ, S. Gilli ², J-B. Brouillet ², J-E. Trihanˡ, L. Drouet, X. Bobbia, E. Picard, M. Garcia², M. Badin², M. Dauzat ˡ, A. Perez Martin ˡ, D. Costa ², ˡ Service des explorations fonctionnelles et médecine vasculaire, CHU Nîmes ² Département de la Médecine Générale Montpellier - Nimes, ⃰ Auteur correspondant

Courriel : gillisophie@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, anévrisme, dépistage, échographie

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'anévrisme de l’aorte abdominale tue autant que le cancer du sein ou de la prostate mais reste sous diagnostiqué en France.

Nous faisons l’hypothèse que la concordance de la mesure échographique du diamètre de l’aorte sous rénale réalisée par un médecin généraliste (ayant reçu une formation spécifique sur 3h) et un médecin expert est satisfaisante et permet d’envisager son utilisation pour le dépistage en première ligne de l’AAA en secteurs de soins primaires.

Méthode utilisée :

Il s’agit d’une étude de faisabilité d’une cohorte prospective monocentrique de validation d’une mesure échographique du diamètre antéro-postérieur externe en coupes longitudinales et transversales de l’aorte abdominale à l’aide d’un échographe portatif.

Les patients sont inclus selon les critères définis par les recommandations françaises (sujets > 50 ans avec antécédent familial d’AAA ; sujets > 60 ans et tabagiques ; hommes > 75 ans ; femmes > 75 ans tabagiques et/ou hypertendues) par leurs médecins généralistes lors d’une consultation de pré-inclusion. Lors de la visite d’inclusion, était mesuré le diamètre antéro postérieur de l’aorte abdominale en coupe transversale et longitudinale ainsi que l’indice de pression systolique à l’orteil bilatéral. La relecture des images échographiques était réalisée par un comité d’experts en médecine vasculaire.

Principaux résultats :

Cette étude est actuellement au stade de relecture des images par le comité d’experts sur 200 patients inclus. Le nombre de sujets nécessaire est de 300. Les résultats attendus sont une absence de différence significative dans la mesure du diamètre de l’aorte abdominale entre le médecin généraliste et le médecin expert.

Il s’agit d’une étude pilote visant un projet de plus grande envergure avec plus de 40 médecins généralistes formés et d’aboutir à une cotation ciblée de “dépistage des comorbidités cardio-vasculaires” en secteur de soins primaires.

Conclusion et/ou question à débattre :

Dans l’hypothèse de résultats significatifs, l’enjeu principal réside dans le développement de l’écho-doppler comme outil de prévention en secteur de soins primaires. Sa généralisation pourrait apporter une solution efficace et durable au dépistage de cette pathologie sous diagnostiquée tout en diversifiant les pratiques des médecins généralistes.

Auteurs : Tétard-Badier C, Guesdon E

Courriel : delphine.rube@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, fièvre, secretaires médicaux, maison de santé

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Contexte et objectifs :

Dans une zone médicalement sous dotée, la Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) X est confrontée à une demande de soins importante. La fièvre de l’enfant est un motif fréquent de demande de rendez-vous(RDV).

L’objectif était de montrer que l’utilisation d’un protocole par le secrétariat peut améliorer l’adéquation entre le délai recommandé de prise en charge d’un enfant fébrile et le délai réel avec le RDV convenu.

Méthode utilisée :

Il s’agissait d’une étude quantitative, séquentielle, prospective et monocentrique. La population d’étude était le secrétariat de la MSP. Les critères d’inclusion étaient toutes les demandes de RDV pour un enfant suspect de pathologie aiguë infectieuse. Les critères d’exclusion étaient les demandes pour traumatologie et les critères de gravité définis parle protocole. L’étude a eu lieu en trois temps : un premier recueil de données, la mise en place d’un protocole, puis un deuxième recueil. Les analyses statistiques étaient réalisées par les logiciels Excel et Biostatgv®.

Principaux résultats :

Les 240 demandes ont donné lieu à un RDV (100%).120 demandes étaient incluses dans chaque recueil. Dans les 2 groupes, les RDV étaient demandés les lundis (26,67 % des RDV versus 35,83 % ; p = 0.26) et le matin avant 10 h (72,30 % versus 66,67 % ;p=0,33).La mesure de la température était plus souvent déclarée au secrétariat après l’usage du protocole (p= 0,02). Le délai recommandé était majoritairement respecté dans les 2 groupes (90 % versus 89.17 %; p=0,68). Il était amélioré dans le groupe 2 pour les nourrissons de moins de 3 mois (66,67 % versus 100%). Pour les RDV donnés au-delà du délai recommandé, le dépassement moyen était de +15,2 h avant versus +4,4 h après. Plus l’enfant avait une fièvre élevée et moins le dépassement de délai était important (p =0,05).

Conclusion et/ou question à débattre :

Le protocole élaboré et utilisé n’a pas pu statistiquement démontrer l’amélioration du respect du délai théorique mais il a été mesuré moins d’erreurs de prise en charge. Dans les MSP, l’élaboration de protocole apparaît comme un outil innovant à développer.

Auteurs : J.Ouellet, MD, FCMFC, Professeur titulaire Faculté de médecine, Université Laval, Québec, C.Rheault, MD FCMFC, Professeur agrégé Faculté de médecine, Université Laval, Québec, M-C.Bérubé, Vice-décanat à la responsabilité sociale. Faculté de médecine. Université Laval, Québec.

Courriel : jean.ouellet@fmed.ulaval.ca

Mots-clés : Soins de santé primaires, désert médicaux, attractivité, formation, région

Contenu :

Contexte et objectifs :

Notre réseau de formation en médecine familiale compte 70 postes de résidence en milieu urbain et 44 en milieu rural. En 2016, seulement 43 % des postes en milieu rural ont été choisis par nos étudiants.

Identifier les déterminants qui pourraient influencer les étudiants indécis sur le choix d’un site de formation en milieu rural.

Méthode utilisée :

Suite à une revue de littérature, nous avons privilégié l’approche du marketing social. En début de résidence, tous les résidents sont invités à participer à un sondage sur «Lime Survey». Les étudiants de 2013 à 2016 ont été sollicités.

Pour des raisons éthiques toutes questions pouvant compromettre la confidentialité ont été exclues

À la fin du sondage, les participants étaient invités à communiquer avec une agente de recherche pour participer à un groupe de discussion.

Principaux résultats :

244 résidents en médecine familiale ont complété le sondage, soit 57 % des étudiants sollicitées. De ce groupe, 31 % ont choisi d’aller d’emblée en UMF en région, 29 % n’avaient que des choix d’UMF en ville, 28 % des répondants avaient comme second choix une UMF en région et 12 % après hésitation n’ont placé finalement qu’un choix en ville.

Près de 60 % des répondants au moment de réaliser leur choix de lieu de formation vivaient en couple ou avaient des enfants.

D’autres déterminants ont été évalués comme l’origine des étudiants, leurs sources d’informations pour réaliser leur choix, etc.

Les déterminants sociaux prédominent dans l’influence du choix des étudiants pour le lieu de formation.

Conclusion et/ou question à débattre :

Sachant que 80 à 85 % de nos finissants des UMF de région s’installeront en région pour la suite de leur carrière, afin de contrer la désertification médicale, il sera important d’approcher nos étudiants indécis de notre sondage (40 %) en tenant compte des déterminants identifiés dans notre étude.

L’approche adoptée pour augmenter la fréquentation de nos UMF en région devra tenir compte de la situation sociale des étudiants et l’influence de leurs pairs.

Notre démarche exploratoire devrait se poursuivre avec des groupes de discussion.

Auteurs : Poutrain JC, Cisamolo I, Gratio C, Bourgeois O, Boussier N, Oustric, Mesthe P

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Rougeole Oreillons Rubéole

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a mis en place de 2005 à 2010 un plan stratégique d’élimination de la rougeole et de la rubéole pour la région européenne par un renforcement des systèmes de vaccination. Une épidémie de rougeole sévit en France depuis 2008, témoignant d’une couverture vaccinale insuffisante. Peu de données ont été retrouvées concernant la vaccination de la population des jeunes adultes, or les 25-30 ans d’aujourd’hui sont censés être à jour de cette vaccination.

Objectif principal de l’étude : Etat des lieux de la couverture vaccinale des jeunes adultes de 25 à 30 ans et des freins concernant la vaccination par le vaccin trivalent ROR.

Méthode utilisée :

Etude épidémiologique descriptive auprès de patients de 25 à 30 ans consultant en médecine générale dans un bassin de santé de la région Auvergnate, de septembre à octobre 2016. Des médecins généralistes participant avaient à distribuer 10 auto-questionnaires établis à partir de recherches bibliographiques concernant les taux de couverture vaccinale et l’opinion des patients sur la vaccination. Il était demandé leur statut vaccinal, leurs connaissances et freins à la vaccination en général et sur la vaccination anti-ROR. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata en considérant un risque d’erreur de première espèce bilatéral de 5%.

Principaux résultats :

Nous avons obtenu 101 questionnaires, dont 87 exploitables pour le statut vaccinal.

Résultat principal : la couverture vaccinale une dose et deux doses, est respectivement de 85 (97,7%) et 79 (90,8%).

94 % de notre population est favorable à la vaccination. 87,5% des non vaccinés sont favorables au vaccin anti-ROR. Les principaux freins évoqués chez ces derniers sont le manque d’information (71,4%) et l’oubli (26,6%).

Conclusion et/ou question à débattre :

La force de notre étude est le fort taux de jeunes adultes favorables à la vaccination

Limites : La difficulté d’accès au statut vaccinal des patients âgés de 25 à 30 ans.

Les chiffres de couverture vaccinale retrouvés correspondent aux résultats nationaux. Ceux-ci restent insuffisants pour une éradication de ces maladies.. Une meilleure information sur la vaccination de cette population pourrait suffire à atteindre l’objectif fixé.

Auteurs : Jedat V, Auge E, Cambon D, Archambault P, Victor-Chaplet V, Frêche B.

Courriel : bloodangel_vince@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement professionnel, Étudiant médecine, Santé féminine, Programmes d'autoévaluation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les motifs de consultation en santé sexuelle et génitalité sont fréquents en médecine ambulatoire et requièrent des compétences spécifiques. Les internes de médecine générale ont déclaré en 2011 un manque de connaissance et d’aisance dans le domaine de la contraception. Depuis 2012, plusieurs lieux de stage sont accessibles avec une formation hétérogène : PMI, Stage mère-enfant ambulatoire, stage couplé pédiatrie/gynécologie hospitalier et gynécologie hospitalière. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’acquisition des compétences de médecine générale en santé sexuelle et génitalité des internes de médecine générale en fonction des lieux de stage.

Méthode utilisée :

Un auto-questionnaire de 75 questions a été envoyé par courriel à l'adresse universitaire de tous les internes de médecine générale de la région des promotions 2011 à 2015. L’interne devait évaluer son niveau de compétence ressenti sur une échelle de Likert de 1 (pas du tout compétent) à 5 (tout à fait compétent) et préciser le nombre et le type d’actes techniques réalisés en stage.

Principaux résultats :

598 internes ont été contacté. 156 questionnaires ont été inclus soit un taux de réponse de 26.1%. Les internes ayant eu un stage « mère-enfant » en ambulatoire et PMI se sentent plus compétents que les internes ayant eu un stage de gynécologie hospitalière (p=0.05). Les internes ayant effectué un stage couplé « pédiatrie et gynécologie hospitalière » et ceux ayant effectué un stage uniquement en pédiatrie hospitalière ne se sentent pas compétents. Les actes techniques sont plus souvent réalisés en stage hospitalier (p=0.0006).

Conclusion et/ou question à débattre :

Les internes se sentent compétents en santé de la femme après leur stage en « mère-enfant ambulatoire » et gynécologie hospitalière avec un meilleur ressenti après le stage ambulatoire. Les résultats sont en accord avec la nouvelle réforme du DES de médecine générale avec un stage dédié à la santé de la femme ambulatoire obligatoire et la suppression des stages couplés. Les autres propositions faites sont la réalisation de stages satellites chez les sages-femmes et en PMI, la réalisation de cours théorique notamment sur l’allaitement maternel et et un temps d’initiation aux gestes techniques sur mannequin.

Auteurs : Audier P, Brabant Y, Tudrej B, Parthenay P, Valette T, Victor-Chaplet V, Archambault P, Gomés J.

Courriel : p.audier@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine generale, certification, enseignement médical, societé

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Contexte et objectifs :

L’objectif de certifier les compétences des futurs médecins généraliste n’est pas suffisamment pris en compte dans les révisions de programme de DES. Pourtant, la certification est une finalité professionnelle et sociétale incontournable d’autant que les facultés devront être agréées prochainement notamment au regard de leur responsabilité sociale. Il faut donc mobiliser les DMG et notamment les responsables de programme pour que la certification soit de toutes les étapes de la révision, de l’anticipation à la finalisation.

Méthode utilisée :

L’objectif initial est de faire prendre conscience et de sensibiliser les DMG à l’enjeu de la certification, ses modalités et surtout à son omniprésence dans la révision des programmes. Ensuite il conviendra de savoir quel travail collectif est nécessaire et comment l’organiser et le mettre en place. Enfin il faudra repérer les difficultés et essayer d’y répondre.

Principaux résultats :

La méthode est de façon générale basée sur un retour d’expérience amenant des échanges constructifs. A partir du travail réalisé dans notre DMG, présenté brièvement en début d’atelier, nous confronterons le point de vue des participants à notre expérience vécue :

- Travail sur la certification en équipe avec tous les membres du DMG et les responsables du collège, à partir d’un audit établi collectivement.

- Définition des orientations pratiques, actuelles et adaptées au contexte local mais aussi tenant compte des travaux nationaux en cours.

- Projet de révision du programme sans jamais perdre de vue ces orientations ce qui constitue un travail souvent complexe et inhabituel.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce travail sur la certification en équipe, doit permettre à chaque DMG, d’en tirer des orientations pratiques et actuelles, adaptées au contexte local et tenant compte des travaux nationaux en cours. Si la révision tiens compte systématiquement et à toutes ses étapes des modalités de certification définies, elle n’en sera que plus pertinente au plan pédagogique mais aussi social. Mais ce travail nécessite l’investissement d’une personne ressource chargée de la certification, qui doit mettre en place le processus et relancer en permanence ce regard certifiant sur la révision parfois incompris, souvent déroutant et toujours compliqué de part sa transversalité.

Auteurs : Romero M, Lalanne R, Durieux W

Courriel : wildurieux@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, promotion pharmaceutique, enseignement

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’industrie pharmaceutique, via des outils promotionnels variés, est actrice de la mise à disposition d’informations médicales pour les professionnels de santé en formation. Ces derniers y sont soumis de façon précoce et institutionnelle : constituant selon Sierles un « curriculum caché ». Il a été prouvé que cette promotion pharmaceutique exerçait une influence sur les décisions thérapeutiques des professionnels qui la subissaient. Devant l’absence d’enseignement officiel en France portant sur son analyse critique, un groupe de travail (chargés d’enseignement et internes) s’est constitué pour concevoir et évaluer une formation à l’analyse critique de la promotion pharmaceutique (FACRIPP) en se basant sur le guide de l’OMS de 2009 « Comprendre la promotion pharmaceutique et savoir y répondre » ainsi que sur les travaux de l’AMSA ( American Medical Student Association).

Méthode utilisée :

Un groupe de 14 personnes ( 7 enseignants et 7 étudiants) a élaboré l'outil de formation par échanges virtuels et réunions présentielles. 7 travaux de thèses coordonnées en découlent. L’élaboration de la formation s’est articulée selon le modèle du Pr Jean. Le projet global a été présenté au DMG local qui a donné son accord pour une expérimentation en vue de l’intégrer à son DES. Une évaluation subjective par les internes ayant participé à la formation a été réalisée à l’aide d’un questionnaire.

Principaux résultats :

Formation de 12 heures (réalisées en 2016), s’adressant à 19 internes randomisés en cinquième semestre. La formation utilise une grande variété de méthodes pédagogiques (groupes d’échanges de pratiques, analyse de séquences vidéo, jeux de rôle, lecture critique d’articles, analyse critique d’outils publicitaires, apports didactiques, débats …). L’analyse du questionnaire montre une grande satisfaction quant à la nature des thèmes abordés, les méthodes utilisées et une amélioration nette des compétences.

Conclusion et/ou question à débattre :

La FACRIPP, suite à cette expérimentation, a été intégrée au DES de Médecine générale de notre université en tant qu’enseignement optionnel, notre objectif étant qu’il devienne obligatoire. Quatre thèses d’évaluation portant sur son efficacité seront soutenues courant 2017. Notre formation répond parfaitement au critère « curriculum » du classement issue de l’étude de Paul Scheffer parue dans la revue Plos One en janvier 2017 et dont aucune faculté Française n’a obtenu le maximum de points.

Auteurs : Romero M, Lajzerovicz C, Durieux W

Courriel : wildurieux@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, stage ambulatoire, supervision indrecte, rétroaction

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’avènement du SASPAS dans la maquette du DES de Médecine Générale en 2004 s’est justifié par la nécessité de proposer aux étudiants une formation qui soit lien étroit avec de leur futur exercice professionnel.

Le stage en SASPAS favorise l’autonomie en contrepartie de quoi la rétroaction par le maitre de stage universitaire (MSU) garantie une supervision de l’interne qui lui permet d’acquérir les compétences nécessaires. Nous avons voulu savoir quelles modalités de cette supervision indirecte étaient mises en application en 2016 dans notre région en prenant pour référence les recommandations définies par le CNGE, le DMG local.

Méthode utilisée :

Basées sur un questionnaire à destination des internes, 179 situations de supervision indirecte auprès de 90 MSU supervisant 34 internes, entre avril et novembre 2016 ont été analysées (soit 179 journées d'interne). Le travail décrivait les modalités de la supervision indirecte.

Principaux résultats :

100% de réponses. Dans la majorité des cas la charge de travail était conforme aux recommandations (6 à 12 patients par demi-journée). La rétroaction avait lieu dans 73% des journées évaluées. Le jour même dans 92% des cas, en « face à face » dans 82% des cas. Les compétences abordées sont variées et le champ de la gestion reste insuffisamment travaillé.

La durée moyenne de rétroaction était de 21 minutes. Dans 57% des cas tous les patients étaient revus lors de la supervision, une « prescription pédagogique » étaient présente dans 47% des cas. Il est à noter également que 28% des MSU ne supervisaient pas l'interne de façon régulière pendant au moins une partie du semestre.

Conclusion et/ou question à débattre :

Au moment où le SASPAS devient obligatoire sur le nouvelle maquette du DES, notre travail permet de mettre en évidence la réalité de l’encadrement et les modalités de la supervision indirecte en Stage. Il semble légitime, car majoritairement réalisable en pratique, de recommander une durée de rétroaction d’au moins 20 minutes par jour en fin de matinée et en fin de journée, en face à face, révisant au moins la moitié des dossiers et aboutissant à des prescriptions pédagogiques. Identifier les raisons du quart de MSU n’assurant pas la supervision pédagogique sera une prochaine étape du travail.

Auteurs : Boussier N, Escourrou E, Macho A, Cisamolo I, Driot D, Dupouy J, Freyens A, Brillac T, Escourrou B, Boyer P, Oustric S, Rougé Bugat ME,

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, méthode, atelier, recherche

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les travaux de thèses, premier pas dans la recherche pour les étudiants, nécessitent d’être accompagnés. Parallèlement à la formation de directeurs de thèse, il nous est apparu nécessaire d’optimiser l’encadrement des thèses de médecine générale en complément de l’enseignement facultaire. Nous avons souhaité évalué la satisfaction des participants après un an de fonctionnement des ateliers de soutien méthodologique à la thèse.

Méthode utilisée :

Les ateliers s’adressaient aux thésards du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de médecine générale et ont été mis en place en novembre 2015. Dans un second temps 3 chercheurs ont élaboré un questionnaire à l’attention des thésards ayant participé à ces ateliers entre novembre 2015 et janvier 2017. Le questionnaire a été testé sur un panel expérimental afin d’en vérifier la compréhension et la faisabilité. Il n’y a pas eu de modification après la lecture. Le questionnaire était composé de 20 questions fermées et une zone de commentaires libres et avait pour objectif de recueillir quatre grands types d’information dans quatre parties : (1) les caractéristiques de la population étudiée, (2) le nom du/des atelier(s) au(x)quel(s) chaque répondant a participé, (3) l’évaluation des modalités d’accès aux ateliers et du contenu des ateliers et (4) la satisfaction globale des participants concernant les ateliers.

Principaux résultats :

Cent-dix-neuf thésards ont participé à ces ateliers. Soixante-dix-neuf thésards ont répondu au questionnaire de satisfaction (taux de réponse : 67%). Soixante-neuf thésards (87%) se sont déclarés satisfaits des ateliers. Parmi les différentes méthodes pédagogiques utilisées pour l’animation des ateliers, l’échange individuel avec l’animateur-expert a été la méthode la plus appréciée par les thésards.

Conclusion et/ou question à débattre :

Forces : Les ateliers de soutien méthodologique à la thèse sont une innovation pédagogique pour notre DUMG et ont donné satisfaction aux thésards. Ils ont permis de répondre à leurs demandes, de proposer une démarche modélisante en fonctions des demandes les plus fréquentes et de permettre aux thésards de mener à bien leurs travaux.

Limites :Ces ateliers n’ont pas vocation à remplacer le directeur de thèse mais il est nécessaire de mieux communiquer sur ces ateliers afin que chaque binôme thésard-directeur de thèse qui serait en difficulté puisse y participer.

Auteurs : Adda P, Ben Moussa M, Coste A, Gaboreau Y, Imbert P, Vuillez JP

Courriel : pierreadda@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le stage praticien de 1er niveau est parfois mal vécu par l’interne en médecine générale (IMG). Certaines difficultés de ce stage sont communes aux stages hospitaliers, mais d’autres sont bien spécifiques. Les consultations menées dans un cadre ambulatoire sont plus stressantes qu'en hospitalier pour des étudiants en 6e année. Dans le but d'améliorer le vécu de l’IMG, une faculté de médecine a mis en place en début de stage, un séminaire d'échange entre internes et enseignants. Il n’existe aucune donnée sur le bénéfice de ce type de dispositif pédagogique et sur le stress perçu de l’IMG. L’objectif était d’évaluer l'impact de cette formation préparatoire sur le stress perçu des internes en stage praticien de 1er niveau.

Méthode utilisée :

C’est une étude de cohorte rétro-prospective uni-centrique. Un auto-questionnaire a été soumis à 111 internes en stage praticien entre Novembre 2015 et Octobre 2016 (2 promotions d’interne). Le stress perçu était évalué par l'échelle de stress perçu de Cohen à 10 items (PSS10), avec une analyse par test t de Student. Certains déterminants du stress et ses conséquences (souhait de carrière et perception du caractère formateur du stage dans différents domaines) étaient également évalués.

Principaux résultats :

105 internes ont participé à l'enquête soit un taux de participation de 94.5%, et un taux de participation au séminaire de 90%. Le score PSS10 moyen global était de 31.6 points sur 50. En fin de stage, la moyenne était de 20.72 pour le groupe séminaire contre 39.36 pour le groupe non-séminaire (p<0,001), sans variation statistiquement significative selon le sexe, l'âge ou l'année d'internat. Il n'y avait pas de différence significative concernant le souhait de carrière et la perception du caractère formateur du stage dans différents domaines.

Conclusion et/ou question à débattre :

Cette étude révèle un stress perçu significativement inférieur parmi les internes ayant participé au séminaire préparatoire, ce qui pourrait faire partie intégrante d’une stratégie de réduction du stress. Ces résultats vont être complété par l’étude d’un nouveau semestre. Malgré un échantillon limité à 2 promotions successives d’internes, des taux élevés de participation à l’enquête et au séminaire marquent une forte représentativité de l'échantillon.

Auteurs : Massart V ; Giet D ; Kang T ; Belche JL

Courriel : v.massart@chu.ulg.ac.be

Mots-clés : Soins de santé primaires, thérapeutique, pédagogie inversée, nouvelles technologies, intégration des soins

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Contexte et objectifs :

Les facultés de médecine doivent de plus en plus gérer de grands groupes d’étudiants.

Par ailleurs, les méthodes traditionnelles d’enseignement sont interrogées, le contexte de l’enseignement supérieur est en changement, les technologies bousculent les pratiques, l’autonomie constitue un objectif d’apprentissage.

Á la faveur de la réforme du cursus médical passant de 7 à 6 années, d’importants besoins d’apprentissage en thérapeutique ont été identifiés durant les deux dernières années d’études.

L’intégration des actions médicales, la nécessaire gestion de la multimorbidité, y compris en thérapeutique, doivent être abordées par les étudiants.

Méthode utilisée :

Un collège composé d’enseignants de différentes spécialités médicales (généraliste, gériatre, pédiatre, interniste, gynécologue, psychiatre) doit imaginer un dispositif et trouver des méthodes rencontrant les exigences en matière d’apprentissage et les contraintes organisationnelles.

Principaux résultats :

Cinq profils-cibles sont sélectionnés: enfant, adulte et multimorbidité, femme, patient avec problèmes de santé mentale et comorbidités physiques, patient âgé.

Pour chaque profil-cible, des objectifs transversaux doivent être abordés: observance thérapeutique, interactions médicamenteuses, recours à des ressources EBM, rationalisation des traitements médicamenteux, éducation thérapeutique, apport pluridisciplinaire, continuité du traitement.

L’élément le plus original est sans conteste la méthode d’apprentissage adoptée, inspirée de la pédagogie inversée dont on peut résumer le principe par cette phrase réductrice mais claire: lecture at home and homework in the classroom. La méthode comporte 3 séquences:

En présentiel, l’enseignant-coordinateur propose aux étudiants un prétest et fournit des histoires cliniques qui invitent à résoudre des problèmes thérapeutiques précis.

Recourant à une plateforme mise à disposition par l’université, les étudiants consultent une quinzaine de courtes vidéos dans lesquelles des experts abordent une problématique ciblée. Si des questions demeurent dans la résolution des histoires cliniques, les étudiants les adressent à leur enseignant-coordinateur via la plateforme.

Pour terminer, en présentiel à nouveau, l’enseignant suscite l’interaction des étudiants à propos de la résolution des histoires cliniques, gère les débats, répond aux besoins d’apprentissage. Un post-test et un échange sur ses résultats clôturent le cours.

Conclusion et/ou question à débattre :

Gérer de grands groupes, favoriser l’autonomie des étudiants, intégrer différentes disciplines pour l’apprentissage de la thérapeutique dans un contexte de multimorbidité: la pédagogie inversée et les nouvelles technologies peuvent aider.

Auteurs : Bayen S, Messaadi N, Bayen M

Courriel : kroehnchen@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pédagogie, Allemagne, troisième cycle

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Contexte et objectifs :

En 2012 la WONCA a défini la nécessité d’une harmonisation de la formation des spécialistes en médecine générale pour faciliter leur exercice dans les différents pays membres. Pour cela, il est indispensable de connaître en détail les maquettes des diplômes des études spécialisées (DES) de médecine générale en Europe. L’atlas de la démographie européenne a revu les cadres formels des DES pour les plus anciens des pays membres mais sans analyser le contenu des programmes. Objectifs: Dresser un état des lieux des modalités du DES de médecine générale en Allemagne pour les comparer avec le DES français.

Méthode utilisée :

Revue systématique des 16 programmes du DES de médecine générale en Allemagne. Une grille a été élaborée pour analyser en détail : l’organisation des stages (nombre obligatoire, terrains acceptés, critères de validation, mode de rémunération, encadrement pédagogique), le contenu et le nombre d’heures de cours théoriques, les objectifs pédagogiques, les compétences génériques à acquérir, les familles des situations abordées, les modalités de validation/certification, la présence de centres de compétences et l’existence d’une formation pour les enseignants cliniciens ambulatoires.

Principaux résultats :

La liberté accordée aux 16 « départements » en Allemagne, concernant le contenu du programme du DES, entraine une hétérogénéité de celui-ci au niveau national. La durée globale du 3ième cycle de médecine générale est de 5 ans sur tout le territoire. La maquette, la durée des stages, le contenu et le nombre d’heures d’enseignements et la formation des maîtres de stage sont variables. L’outil pédagogique préférentiellement utilisé pour les traces d’apprentissage est le journal de bord. Le tutorat n’est pas systématique. L’apprentissage par compétence et la notion de réflexivité sont peu développés. Les médecins en formation n’ont plus de statut universitaire au moment du DES de médecine générale.

Conclusion et/ou question à débattre :

Conclusion: L’hétérogénéité du DES impacte les parcours professionnels, freine les installations en libéral et la circulation en Europe.

Question: Un seul programme national de DES, basé sur une pédagogie constructiviste et un encadrement universitaire favoriserait- il l’installation des futurs spécialistes en médecine générale ?

Auteurs : Gilles de la Londe J, Bunge L, Cherif Allain D, Loscheider AM, Galam E, Auger-Aubin I.

Courriel : Juliedelalonde@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, communication, enseignement, Relations médecin-patient

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le dernier bulletin officiel des études médicales a fixé une liste de compétences à acquérir pour l’étudiant de second cycle dont celle de communicateur, capable d’échanger avec le patient, son entourage et les différents professionnels du système de santé, et de personne réflexive capable de se remettre en question.

Objectif: Concevoir et organiser à Paris Diderot le contenu pédagogique du CORPEX en abordant la communication et la réflexivité sous la responsabilité du DMG.

Méthode utilisée :

Un consensus d’experts a été réalisé en trois étapes.

Première étape : Constitution d’un groupe d’étudiants-ressources ayant identifié les problématiques centrales émergeant lors de leurs stages hospitaliers et non abordées dans les enseignements facultaires princeps, et d’enseignants pluri-professionnels pertinents rencontrés lors de leurs stages hospitaliers.

Deuxième étape : Constitution d’un groupe d’enseignants de médecine générale du DMG de Paris Diderot identifiés comme experts en pédagogie et en communication en santé.

Troisième étape : réunions communes des trois groupes et sélection des thématiques devant faire l’objet d’enseignements spécifiques.

Principaux résultats :

Ce certificat complémentaire optionnel de 30 heures, destiné à 50 étudiants volontaires s’est déroulé entre février et mai 2017. 7 séances ont abordé les bases de la communication en santé, la présentation de la grille de Calgary-Cambridge, la gestion des émotions, l’abord des sujets intimes et délicats, les enjeux d’une annonce de mauvaise nouvelle, l’erreur, la communication inter-professionnelle (infirmier-médecin) et le langage corporel et non-verbal animé par deux enseignantes psychomotriciennes. Les techniques pédagogiques mobilisées étaient les jeux de rôles avec patients simulés et patients experts, les groupes d’échange de pratique, les discussions-débats, le remue-méninges et la méditation pleine conscience.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le CORPEX proposait un contenu et des méthodes pédagogiques innovantes et uniques en France. Sa conception originale en fait un enseignement centré-apprenant. Son enjeu institutionnel principal est l’intégration au tronc commun des études médicales de façon obligatoire, conforme aux principes de la WONCA Europe. L'évaluation formative du CORPEX reste à définir et à approfondir au sein du groupe d’enseignants experts.

Auteurs : Dr Solmaz Yavulu Meryem, Dr Khau Cam-Anh, directrice de thèse

Courriel : meryem8113@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’inégalité d’accès aux soins est une préoccupation à la fois ancienne et grandissante.

Sachant que la région Ile de France est aujourd’hui le premier « désert médical » français, nous nous sommes posé la question de savoir quel est le parcours géographique des jeunes médecins inscrits en DES de médecine générale en Ile de France en 2007.

Décrire et mieux connaître leur parcours géographique pour adapter les actions favorables à la médecine générale en IDF.

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Méthode utilisée :

Etude transversale, descriptive et analytique par questionnaires auto-administrés. L’étude portait sur les internes inscrits au DES de MG dans 6 universités franciliennes. Le recueil des données s’est fait grâce au logiciel Lime Survey®.Nous les avons saisi à l’aide du logiciel Excel.

Les résultats sont exprimés en effectifs (n) et pourcentage (%).
Les comparaisons des moyennes ont été faites par test Z quand les effectifs étaient suffisants (>30) et test t de Student quand ils étaient inférieurs à 30.

Les comparaisons de proportions ont été faites par analyse du Chi-2. Nous avons, pour tous les tests, fixé un seuil de risque d’erreur à 5%.

Principaux résultats :

73% des jeunes médecins ont réalisé tout leur parcours en IDF et 83,2 %des médecins interrogés travaillent dans leur région de 3ème cycle. La région Ile de France forme et garde les médecins généralistes. Les médecins salariés travaillent majoritairement à Paris et en petite couronne. Les étudiants choisissent leurs facultés pour sa localisation et moins pour sa qualité ou sa réputation. Les médecins généralistes travaillent proches de leur domicile (trajet : 26,4 minutes, écart type : 16). Ils désirent déménager ne le font pas pour une opportunité professionnelle mais pour une qualité de vie agréable

Conclusion et/ou question à débattre :

Les jeunes médecins généralistes ont tendance à rester dans la région où ils font leurs études. Des pistes pour favoriser l’installation des médecins généralistes dans les zones sous dotés en médecins pourraient être : augmenter le nombre de structures de soins dans ces zones ; créer des antennes des facultés de médecines dans ces endroits déficitaires et pouvoir leurs proposer un lieu de travail avec une qualité de vie agréable et proche de leur domicile.

Auteurs : Tudrej B, Boutin P, Caunes N, Pequeriau G, D’auzac B, Eliot G, et al.

Courriel : dr.tudrej@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Enseignement, Administrateurs d'établissement de santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Lors des stages, les Maitres de Stages Ambulatoires (MSU) élaborent avec les étudiants des objectifs d’apprentissage afin de progresser dans l’acquisition des 6 compétences du médecin généraliste. Le développement des Maisons et Pôles de Santé (MSP) s’intensifie et de nouvelles pratiques de coordination se dessinent dans cet exercice pluri professionnel spécifique. Les travaux récents mettent en évidence que les jeunes médecins généralistes privilégient l’exercice en MSP. C’est pourquoi les MSU de la MSP des Couronneries ont décidé de proposer un projet pédagogique spécifique à l’exercice en MSP.

Méthode utilisée :

La MSP des Couronneries a établi un projet pédagogique en travaillant sur un plan PIE (Planification, Implantation, Evaluation) lors d’un groupe nominal puis d’une méthode DELPHI. Ce travail a été réalisé avec les médecins généralistes, un pédiatre, un dermatologue, une sage-femme, un kinésithérapeute, des pharmaciens, des infirmiers libéraux, une infirmière ASALEE, un dermatologue, une secrétaire médicale et coordonnatrice de la MSP, des internes en médecine générales et avec un représentant d’association d’usager.

Principaux résultats :

Dans le respect d’une approche constructiviste, le projet pédagogique de la MSP clarifie des objectifs pédagogiques dans l’ensemble des 6 compétences pour permettre aux étudiants de se préparer à un exercice en MSP. Le projet pédagogique intègre les familles de situations cliniques de la médecine générale qui sont notamment abordées lors des réunions de concertations pluridisciplinaires dans le respect du règlement arbitral auxquelles les MSP sont soumises. Parmi les outils utilisés, le projet laisse une bonne place à l’outil vidéo pour une supervision indirecte et une auto-évaluation par les internes, ainsi que la participation active de patients experts.

Conclusion et/ou question à débattre :

Nous proposons de présenter le projet sous forme du plan PIE et de discuter de son exploitabilité dans d’autres MSP.

Auteurs : Descamps A., Stalnikiewicz B.

Courriel : axel.descamps@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Pédagogie médicale, Enseignement et éducation, Internat et résidence

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les enseignements dirigés (ED) sont des éléments importants du développement des compétences des internes et de la validation du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de médecine générale. Dans un contexte de relative insatisfaction des étudiants à leur encontre, leur amélioration est un objectif permanent de l’équipe pédagogique.

Méthode utilisée :

13 participants, internes de médecine générale issus d’un même groupe d’ED, ont été réunis au sein d’un groupe nominal afin d’établir un consensus autour de la question « Que proposez-vous pour améliorer les ED du DES de médecine générale, que ce soit dans la forme ou dans le fond ? ». Les propositions étaient retenues si leur priorité ou leur popularité était strictement supérieure au 75ème centile.

Principaux résultats :

39 propositions ont été recueillies, et 9 d’entre elles (23 %) ont fait l’objet d’un consensus. Trois d’entre elles évoquaient des modifications relatives aux méthodes pédagogiques au travers de la suppression des jeux de rôle, de la diversification des intervenants ou d’un changement de la forme des ED. Deux suggestions concernaient des modifications organisationnelles, qu’il s’agisse du choix par les internes des ED à effectuer ou de la mise à disposition d’une synthèse écrite en fin de séance. Les quatre autres portaient sur le contenu de ces enseignements, abordant la gestion du cabinet ou son aspect administratif, la formation aux gestes pratiques et la préparation à la thèse.

Conclusion et/ou question à débattre :

Ce consensus permet d’établir une base sur laquelle travailler à la modification des futurs ED. L’exploration des représentations des internes, recueillies au travers des propositions de cette étude, fera l’objet d’un travail ultérieur.

Auteurs : Macabrey J, Zerbib Y, Goffette J, Etienne J

Courriel : juliettemacabrey@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, compétence, pédagogie médicale, communication, collaboration

Contenu :

Contexte et objectifs :

Suite à l'arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études médicales, la formation initiale des étudiants en médecine en France doit maintenant être complétée par un apprentissage par compétence. Alors que de nombreux pays ont déjà intégré l’acquisition de compétences dans leurs objectifs de formation, en France existe une certaine crainte du changement de modèle pédagogique. Ainsi, nous avons cherché à reconnaître les représentations du concept de compétence chez les étudiants et enseignants, mais aussi celles de ‘collaboration-coopération’, de ‘communication’ et d’‘érudition’ (référentiel CanMEDS 2015).

Méthode utilisée :

Nous avons réalisé un travail qualitatif constitué d’une recherche bibliographique et d’entretiens collectifs (focus group). Des étudiants volontaires de promotions de la 2ème à la 6ème année d’études médicales, ainsi que leurs enseignants ont participé aux entretiens. Un groupe par promotion et par compétence était prévu. Les entretiens furent retranscrits intégralement et analysés thématiquement.

Principaux résultats :

Treize entretiens ont été réalisés avec 40 étudiants et 15 enseignants entre le 24 mars et le 26 juillet 2016. Pour les participants, la compétence semblait nécessaire à l’exercice de la profession et fait le lien entre la théorie et la pratique pour répondre aux attentes du patient et de la société. La ‘collaboration-coopération’ mettait en jeu une équipe dans toute sa complexité. Elle était très en lien avec la ‘communication’ qui passe par un dialogue impliquant le temps, l’empathie et la bienveillance. Enfin, l’érudition représentait un savoir évoluant, basé sur la médecine factuelle, en lien avec la pratique. La mise en œuvre de toutes ces compétences permettait un gain d’efficacité dans le soin.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les définitions et les attentes des étudiants et enseignants se rapprochaient souvent de celles incluses dans les définitions canadiennes et françaises. Ils semblent avoir validé et accepté le concept de compétence tel que défini par les experts. Cela permet d’envisager une possible intégration d’un tel paradigme d’apprentissage dans les études médicales françaises. Il apparaît nécessaire de développer des travaux de recherche sur les modes d’enseignement et d’évaluation des compétences afin de prolonger cette évolution de la formation médicale aux étudiants et enseignants du 3ème cycle.

Auteurs : François M, Devillers L, de Chefdebien M, Jami A, Rossignol L

Courriel : dr.francois.m@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche, surmédicalisation

Contenu :

Contexte et objectifs :

Dans le contexte de la campagne internationale « Choosing wisely », nous avons décidé de réaliser une « TOP 5 list » française en médecine générale. Le principe repose sur la création de listes de cinq procédures de soins communément prescrites, n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité et présentant un danger potentiel. Une des étapes de cette étude consiste à réaliser des revues de la littérature sur 15 items définis par les médecins de l’étude et de leur fournir, ainsi qu’à un échantillon de patient, des résumés de ces revues de la littérature.

Parallèlement à l’objectif principal, des objectifs pédagogiques ont été construits : l’acquisition de compétences dans le domaine de la surmédicalisation à destination d’internes de DES de médecine générale et de directeurs de thèse et leur formation à la recherche afin de réaliser des revues de la littérature.

Méthode utilisée :

Un appel à participation a été lancé auprès des internes et des maîtres de stage universitaires (MSU). Une formation portant à la fois sur la méthode de recherche (revue de la littérature) et sur la surmédicalisation leur a été proposée. Un groupe d’échange hebdomadaire supervisé par un enseignant a été mis en place pour les internes, ainsi que des réunions d’homogénéisation des travaux avec les directeurs de thèse.

Principaux résultats :

Au total, 17 internes et 15 MSU participent à ce projet. Les internes ont été formés par nos soins sur quatre jours aux revues de la littérature a été réalisée par nos soins, et à la recherche bibliographique sur une demi-journée par les bibliothécaires de notre université. Les équations de recherche ont été réalisées avec les bibliothécaires de la Bibliothèque interuniversitaire médicale.

Les revues de la littérature sont actuellement en cours.

Conclusion et/ou question à débattre :

La co-construction d’un projet pédagogique et de recherche a créé au sein de notre département une dynamique importante et une adhésion forte des étudiants et des maitres de stage universitaires à ce projet. Les richesses de cette expérience seront à étudier auprès des internes et des MSU une fois le projet terminé.

Auteurs : Castillo JM, Park YS, Harris IB, Cheung JJH, Sood L, Clark MD, Kulasegaram KK, Brydges R, Woods NN

Courriel : jeanmariecastillo@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Raisonnement clinique, Transfert des apprentissages, Sciences fondamentales, Professions de santé

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le raisonnement clinique est une dimension centrale en médecine générale. Lors des situations rares ou inhabituelles, le médecin doit pouvoir s’adapter pour trouver une réponse au problème clinique. Cette adaptation nécessite que les savoirs acquis dans un contexte d’apprentissage puissent être mobilisés dans un contexte clinique différent, définissant le « transfert » des apprentissages. La médecine générale nécessite l’utilisation de savoirs pour solutionner directement un problème clinique (« transfert externe ») et la capacité à apprendre de nouveaux problèmes (« transfert interne ») pour créer des solutions non préexistantes. Des travaux récents démontrent que l’apprentissage des sciences fondamentales (par exemple, la physiologie) peut supporter les « transferts externe et interne ». Comprendre le rôle des sciences fondamentales est donc indispensable au développement du raisonnement clinique. L’objectif de cette étude était d’identifier les interventions documentant le « transfert » des savoirs en sciences fondamentales au raisonnement clinique, et d’explorer les stratégies d’enseignement et d’évaluation.

Méthode utilisée :

Une recherche systématique de la littérature était conduite. Les articles en lien avec l’enseignement des sciences fondamentales en éducation des professions de santé étaient analysés à l’aide du cadre conceptuel de « transfert externe » / « transfert interne ».

Principaux résultats :

Sur 9803 articles initialement identifiés, 627 étaient évalués à partir de l’article complet; finalement 15 furent inclus dans la revue. Quatre-vingt-treize pourcents exploraient le « transfert externe », sept pourcents exploraient le « transfert interne ». Les dimensions de « transfert externe » améliorées par l’éducation en sciences fondamentales incluaient la justesse diagnostique au cours du temps et pour des situations cliniques nouvelles. L’éducation en sciences fondamentales supportait également le « transfert interne » et ultimement le « transfert externe ». Les stratégies d’enseignement efficaces incluaient les connections entre les sciences fondamentales et cliniques, l’utilisation d’analogies, et la pratique de problèmes cliniques en contextes multiples. Les performances aux tests de mémorisation ne reflétaient pas le « transfert » des savoirs en sciences fondamentales aux activités du raisonnement clinique.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le transfert des savoirs en sciences fondamentales aux activités du raisonnement clinique est une dimension critique mais sous étudiée en éducation des professions de santé et nécessite une attention particulière.

Auteurs : Guillou P, Goetz J-B.

Courriel : pguillou@unistra.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Formation, Groupe Balint, Compétences

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’apprentissage dans une approche par compétences (APC) est un nouveau paradigme d’enseignement issu de l’évolution des sciences de l’éducation. Il se développe au gré de l’harmonisation des systèmes éducatifs européens. L'étape primordiale avant son implantation est l'élaboration d'un référentiel des compétences.

L'intérêt d'un groupe Balint selon l'APC tient à ses objectifs et à sa structuration. Il formalise un retour réflexif entre pairs, autour d’une situation pratique rapportée par l’un de ses membres. Les échanges sont guidés par un ou deux animateurs. Le groupe Balint d’étudiants en médecine opère une convergence d'une pédagogie centrée sur l’étudiant vers une clinique centrée sur le patient. Le groupe suit une chronologie précise et son objectif est de permettre un changement de l’attitude relationnelle du médecin.

Le but de cette recherche est d’observer comment l’élaboration au sein d’un groupe Balint d’internes de médecine générale s’intègre dans une approche pédagogique par compétences.

Méthode utilisée :

Analyse thématique et conversationnelle de 6 séances consécutives d’un groupe Balint d’internes de médecine générale dans une faculté de médecine.

Ce groupe est au programme des formations optionnelles du DES de médecine générale de cette faculté depuis janvier 2012.

Le repérage des compétences manifestées pendant les séances a été réalisé grâce au référentiel des compétences de médecine générale élaboré sous la direction du CNGE par des universitaires de médecine générale dans sept facultés françaises et publié en 2013.

Principaux résultats :

Le groupe Balint a traité de l'ensemble des 6 compétences définies dans le référentiel.

Les compétences les plus présentes ont été "relation communication approche centrée patient" et "professionnalisme".

Le travail du groupe a essentiellement porté sur la transversalité de ces deux compétences axiales, de sorte que l'aspect relationnel de la pratique des internes réponde aux valeurs éthiques de la profession.

Une évaluation des niveaux de compétences manifestées lors des échanges est possible.

Conclusion et/ou question à débattre :

Le groupe Balint répond aux critères d'une formation dans le cadre d'une approche par compétences, essentiellement pour les compétences "relation communication approche centrée patient" et "professionnalisme".

Auteurs : De Sesmaisons M, SEGURET P, SERAYET P, LOPEZ A, CARBONNEL F, RAMBAUD J, BELIN-SAUGET C, et al

Courriel : pierreseguret34@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Pédagogie, Urgence

Contenu :

Contexte et objectifs :

Habitués à gérer les urgences vitales en équipe à l’hôpital, les internes en médecine générale craignent leur solitude à venir, à la phase initiale de ces situations rares mais inévitables pour eux, et qui imposent en médecine générale, des compétences spécifiques. Nous présentons un enseignement pragmatique, proposé en 3ième année d’internat de médecine générale pour optimiser l’action en urgence des étudiants.

Méthode utilisée :

L’enseignement par objectifs élaboré par l'équipe, pour des groupes de vingt internes avait pour objectif général: «mettre en œuvre, en soins primaires, les mesures appropriées, face à une situation nécessitant une aide médicale urgente dans un contexte imprévu ». L’enseignement comportait trois parties correspondant aux objectifs intermédiaires : « adopter en urgence une chronologie d’actions optimisant l’efficacité de son intervention », « élaborer sa propre trousse d’urgence », « maintenir son matériel opérationnel ». Les méthodes pédagogiques correspondaient aux objectifs pédagogiques : « brainstorming », travail en petits groupes/restitution puis synthèse par l’enseignant pour les objectifs de savoir, jeux de rôles pour le savoir être, exposé pour l’outil informatique d’aide à la maintenance de la trousse.

Principaux résultats :

Les jeux de rôles ont confronté les étudiants à des situations authentiques: évaluer l’urgence au téléphone, choisir une réponse adaptée, établir un « bilan flash », argumenter sa demande au «centre 15», conditionner le patient et préparer l’arrivée des renforts, passer le relai. L’enseignant expertisait chaque séquence. Les étudiants élaboraient ensuite un projet de trousse d’urgence puis l’enseignant proposait une méthode pour personnaliser sa trousse selon son propre exercice. Enfin, l’outil de maintenance du matériel était présenté.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les étudiants ont expérimenté en situation pédagogique, la prise en charge d’une urgence vitale en médecine générale, la nécessité de hiérarchiser les actions spécifiques à mener, l’utilité d’un matériel dédié opérationnel. L’enseignement a permis l’élaboration d’une fiche: « fil conducteur ». La fiche, la méthode d’élaboration de la trousse, et son outil de maintenance sont disponibles sur l’espace numérique de travail des étudiants. 76% d’entre eux ont souhaité bénéficier d'un atelier complémentaire sur la réalisation de trois gestes : massage cardiaque externe, ventilation au masque, pose de voie veineuse périphérique. Un projet de formation en simulation complètera donc cet enseignement d’une compétence fondamentale de la spécialité.

Auteurs : Cindy RABOT, Delphine RUBÉ

Courriel : delphine.rube@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, echelle d'évaluation, observance

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le médecin généraliste prend en charge des patients atteints de pathologies chroniques, les suit dans le temps et coordonne les actions des différents professionnels de santé. Selon le Haut Conseil de la Santé Publique, en 2010, les maladies chroniques touchent près de 20 % de la population française. On estime qu’environ 50% des malades chroniques adhérent à leur traitement en France. Une revue de la littérature, en 2007, conclue que l’observance médicamenteuse a un impact beaucoup plus important sur les résultats cliniques que les avancées thérapeutiques.

Objectif : Evaluer les échelles d’observance pour les patients atteints de pathologies chroniques en soins primaires

Méthode utilisée :

Revue systématique de la littérature réalisée à partir des bases de données Pubmed, PsycINFO et The Cochrane Library. L’algorithme de recherche était notamment constitué des termes MeSH (ou adaptés aux vocabulaires des autres bases) pour associer 3 items : échelle d’évaluation, observance et soins primaires. Tous les articles originaux ont été retenus quelle que soit la langue de rédaction. Les articles inclus devaient :

- Comporter l’évaluation du développement, de la validation ou de la fiabilité d’une ou plusieurs échelles d’évaluation de l’observance

- Se dérouler en soins primaires

Principaux résultats :

1023 articles ont été sélectionnés. 18 études ont été incluses dans l’analyse. 17 échelles d’observance ont été étudiées en soins primaires, la plupart ciblait une seule pathologie. La plus citée est la MMAS Morisky Medication Adherence Scale. 4 Échelles étaient développées pour des patients atteints de pathologies chroniques multiples dont la DAMS Diagnostic Adherence to Medication Scale et l’instrument d’évaluation de l’observance pour chaque médicament individuel pris par un patient développé par l’équipe de Stéphanie Sidorkiewicz. L’analyse est actuellement en cours.

Conclusion et/ou question à débattre :

Nous avons mis en évidence des échelles développées et validées en soins primaires pour évaluer l'observance de patients atteints de pathologies chroniques multiples. Une échelle d’évaluation de l’observance en soins primaires simple, fiable, reproductible permettrait d’évaluer les impacts d’actions développées pour amélioration l’observance : entretien motivationnel, éducation thérapeutique du patient, protocole ASALÉE.

Auteurs : Marie-Catherine Reboul (1), Noëlie Fleurant (2), Sylvain Pavageau (3), Philippe Serayet (4), François Carbonnel (5), 1

Courriel : reboulmc@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, pédiatrie, dermatologie, application mobile, télémédecine

Contenu :

Contexte et objectifs :

L'utilisation des applications médicales pour smartphone par les médecins est exponentielle.

L'objectif de ce travail de thèse est de définir le contenu nécessaire d'une application pour smartphone d'aide à la prise en charge diagnostique et thérapeutique en médecine générale des pathologies dermatologiques fréquentes de l'enfant de 0 à 6 ans .

Une telle application créée par des médecins généralistes pour des médecins généralistes n'existe pas encore.

Méthode utilisée :

Il s'agit d'une revue de la littérature des recommandations françaises.

Les principales sources sélectionnées ont été: la Haute Autorité de Santé, la Société Française de Dermatologie Pédiatrique, le Collège National des Pédiatres Universitaires.

Les données ont été sélectionnées avec rigueur selon leur pertinence et leur niveau de preuve puis classées en futures portes d'entrée de l'application.

Principaux résultats :

Seules les pathologies fréquentes en médecine générale ont été retenues.

Le niveau de preuve des données était principalement de grade A ou B.

Le petit format d'un écran de smartphone a imposé une organisation des données concise, en arborescence logique et fonctionnelle.

Le choix des portes d'entrée a été guidé par la localisation des lésions cutanées et le degré d'urgence. Un Abécédaire permet de trouver une pathologie à partir de son nom.

Les huit portes d'entrée retenues sont:

1- Peau

2- Muqueuse

3- Vaisseaux

4- Siège

5- Phanères, cheveux

6- Ce qui est bénin

7- Ce qui est urgent

8- Abécédaire

La navigation amène aux diverses pathologies puis aux parties diagnostic et thérapeutique pour chacune d'entre elles.

La sémiologie est très détaillée, richement illustrée de photos.

Des points de vigilance et pièges diagnostiques sont mis en avant.

Une partie "Pour information" propose des liens internet vers des fiches pratiques, des vidéos. Une partie "Pour aller plus loin" donne accès à des informations plus détaillées. De nombreuses passerelles de navigation ont été imaginées entre les divers chapitres.

Une évaluation par les utilisateurs et des mises à jour régulières sont prévues.

Conclusion et/ou question à débattre :

La pertinence de ce travail réside dans l'effort de synthèse des données pour le format spécifique d'une application smartphone. L'application est en cours de création et sera la première en France sur le sujet issue d'un travail de thèse.

Auteurs : Kerbiriou G, Bayen M

Courriel : gkerbiriou@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Hémorragie, Effets secondaires indésirables des médicaments, Evaluation des risques, Anticoagulants oraux

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les anticoagulants oraux sont la principale cause d’hospitalisation pour iatrogénie en France, alors qu’ils sont sous-prescrits. L’objectif de ce travail était de réaliser un état des lieux des pratiques des médecins généralistes concernant l’évaluation du risque hémorragique (RH) chez leurs patients anticoagulés dans le cadre d’une fibrillation auriculaire non valvulaire, afin de déterminer si cette évaluation pouvait être optimisée.

Méthode utilisée :

Etude épidémiologique observationnelle descriptive de type enquête de pratique, réalisée par l’envoi d’un auto-questionnaire en ligne auprès d’un échantillon de 400 médecins tirés au sort parmi l’ensemble des médecins généralistes français.

Principaux résultats :

Parmi les 176 médecins répondeurs, 89% évaluaient fréquemment le RH à l’instauration du traitement et 82,4% au moins une fois par an au cours du suivi. Pour cela, 71 médecins (41%) utilisaient un score et parmi eux, significativement plus de médecins évaluaient fréquemment le RH à l’instauration (p=0,03 ; IC95% [1,2 ; Inf]) et significativement plus de médecins utilisaient fréquemment chacun des items du score HAS-BLED (p=0,005). Les troubles cognitifs et le risque de chute ne figurent pas dans le score HAS-BLED mais étaient fréquemment utilisés pour évaluer le RH, par respectivement 81% et 86% des médecins. Devant un RH élevé, 56% des médecins s’adressaient fréquemment à un confrère et 24% arrêtaient fréquemment l’anticoagulation. Les médecins étaient demandeurs de formation sur la gestion du risque hémorragique de ces traitements et d’un score plus adapté à la médecine générale pour respectivement 79% et 91% d’entre eux. Par ailleurs 52% n’étaient pas à l’aise avec la gestion du RH sous anticoagulants oraux directs.

Conclusion et/ou question à débattre :

Nos résultats incitent à favoriser l’utilisation d’un score pour évaluer le RH et à améliorer l’attitude des médecins face à un RH élevé, cela en optimisant les formations et en adaptant mieux les scores à la pratique de la médecine générale.

Auteurs : LatrousL, Joubé C, Delahaye M, Coste S, Boyer P, Boussier N, Bourgeois O, Bismuth M, Mesthe P

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, TC, hospitalisation, recommandation, urgence

Contenu :

Contexte et objectifs :

Le traumatisme crânien (TC) est le traumatisme le plus fréquent chez l’enfant dont 95% de traumatismes crâniens légers (TCL) (score de Glasgow ≥ 13). Le TC reste la première cause de mortalité chez les plus d’un an dans les pays développés

Notre objectif : analyser les critères décisionnels d’hospitalisation pour TCL chez l’enfant par les MG de notre région

Méthode utilisée :

Etude descriptive quantitative analytique avec envoi d’un questionnaire élaboré à partir des recommandations 2012 de la Société Française de Médecine d’Urgences(SFMU).Il comportait 8 questions fermés abordant les données sociodémographiques des MG, un cas clinique abordant les critères d’hospitalisation d’un enfant victime d’un TCL avant ou après 2 ans, une question évoquant la maltraitance

Il a été testé sur 6 MG maitre de stage puis envoyé par email aux médecins généralistes de notre région inscrits à l’URPS, du 03 au 31/01/2017.

Principaux résultats :

: pour les 144 questionnaires exploités il est ressorti que le score de Glasgow pédiatrique restait inconnu pour 78,5% des M G ,12% de ceux qui le connaissaient ne l’utilisaient pas car jugé trop complexe et aimerait une fiche plus pratique.

81,9% des MG hospitalisent systématiquement les nourrissons de moins de 3 mois et 53% des MG hospitalisent si hauteur de chute entre 90 à 150 cm. 91% des MG hospitalisent si perte de connaissance initiale, 100% si vomissement répétés, 72,9% si hématome occipital fluctuant, 83,3% si otorrhée ou rhinorrhée isolée, 87,5% si persistance de pleurs inconsolables ,66% si absence de témoin de la chute et 98,6 si entourage non fiable pour réaliser la surveillance à domicile.

Les MG étaient sensibilisés au risque de maltraitance : 86% d’entre eux déclarant rechercher des éléments évocateurs devant un TC du nourrisson

Conclusion et/ou question à débattre :

Notre travail manque de puissance mais il reste novateur car à notre connaissance il n’y a pas d’études faites en soin primaire sur le TCL de l’enfant .Ce travail nous a conduit a adapter les algorithmes décisionnels de la SFMU à la pratique de la médecine générale et nous avons élaboré une fiche pratique décisionnelle inspiré du score de glasgow qu’il nous reste à évaluer

Auteurs : Zongo I, Costa D, Badin M

Courriel : s.solanille@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Asthme de l’enfant, Childhood Asthma Control Test, Contrôle de l’asthme

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’asthme est la première maladie chronique pédiatrique et touche 10% des enfants. Malgré des traitements efficaces, l’asthme était responsable de 40 000 hospitalisations d’enfants de moins de 15 ans en 2014. La notion de contrôle de la maladie occupe une place centrale dans les recommandations actuelles de prise en charge. Le taux d’asthme contrôlé chez l’enfant est non satisfaisant.

Le Childhood Asthma Control test (C-ACT) est un outil d’évaluation pédiatrique du contrôle de l’asthme à la disposition du généraliste. Des études ont démontrées son intérêt pour améliorer l’évaluation du contrôle de l’asthme, permettre un meilleur dépistage des asthmes non contrôlés et favoriser une meilleure adaptation du traitement de fond selon les recommandations. Le C-ACT reste toutefois peu utilisé en soins primaires.

Notre objectif était de décrire les déterminants de l’utilisation ou non du C-ACT chez les généralistes qui connaissaient cet outil.

Méthode utilisée :

Nous avons réalisé une étude qualitative avec des entretiens individuels semi-dirigés. Notre population cible était des médecins généralistes formés au C-ACT, lors d’un travail de recherche antérieur. L’analyse s’est faite par émergence des données selon une méthode d’analyse thématique jusqu’à saturation des données.

Principaux résultats :

Neuf généralistes ont été interrogés. Ils constituaient une population variée en termes de caractéristiques démographiques et de modes d’exercice. Plusieurs déterminants d’utilisation ont été exprimés : sentiment d’adéquation avec une consultation du généraliste, gain par rapport démarche habituelle, impact sur les prescriptions, bonne compréhension du test, soutien pour l’éducation thérapeutique, amélioration du suivi, perception positive et sentiment d’appropriation du test. De nombreux freins ont été retrouvés : sensation d’inadéquation avec une consultation du généraliste, absence de besoin ressenti, peur de mal évaluer, absence d’impact sur les prescriptions, difficultés de changer les habitudes, difficultés d’accessibilité, oubli et préjugé négatif sur l’usage du test par les patients.

Conclusion et/ou question à débattre :

Des pistes pour lever ces freins peuvent être envisagées : mieux former les médecins au sujet du C-ACT en tenant compte de leurs freins d’utilisation ; améliorer l’accessibilité du C-ACT en l’intégrant aux logiciels professionnels et en développant des applications numériques pour les patients ; réorganiser la pratique médicale en instaurant des consultations dédiées pour l’asthme de l’enfant.

Auteurs : Zabawa C, Lecuelle A, Durand R, Rouaud O, Morel G, Mazalovic K.

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, troubles cognitifs, démence, médecins généralistes, services de santé pour personnes âgées

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Contexte et objectifs :

La prévalence des troubles cognitifs et des syndromes démentiels augmente parallèlement au vieillissement de la population. Les médecins généralistes occupent une place centrale dans la prise en charge de ces patients. Les plans Alzheimer successifs ont permis la création et le développement de consultations dévolues à ces pathologies : les consultations mémoire. Quelles sont les attentes des médecins généralistes concernant ces consultations mémoire ?

Méthode utilisée :

Étude qualitative par entretiens de groupe semi-structurés réunissant des médecins généralistes entre juin 2013 et avril 2017. L’échantillonnage était raisonné et constitué en variation maximale. L’analyse thématique a été réalisée selon le principe de la théorisation ancrée, par deux investigateurs indépendants.

Principaux résultats :

Cinq entretiens de groupe ont été réalisés, incluant 22 médecins généralistes. La saturation des données a été obtenue.

Les attentes des médecins généralistes différaient peu selon leur lieu d’exercice. Les apports diagnostiques des consultations mémoire étaient valorisés mais s’avéraient insuffisants. Les médecins généralistes requéraient un relais pluridisciplinaire, médical et paramédical, indispensable pour enrichir l’évaluation, la prise en charge et le suivi des patients dans leur globalité. Unanimement, ils accordaient une place prépondérante à la prise en charge non médicamenteuse, organisée sous forme d’un plan de soins personnalisé. Les médecins généralistes soulignaient également les diverses problématiques rencontrées lors de l’évolution des pathologies démentielles : troubles du comportement, épuisement des aidants, anticipation du devenir,… Les consultations mémoire représentaient un recours indispensable afin de simplifier la gestion de ces situations complexes. Elles devaient notamment jouer un rôle d’orientation vers les structures d’accueil appropriées. Même si certains aspects des consultations mémoire étaient déplorés, les alternatives proposées témoignaient d’une volonté d’optimiser les prises en charge dans l’intérêt des patients et de leurs proches.

Conclusion et/ou question à débattre :

Les attentes des médecins généralistes concernant les consultations mémoire étaient multiples et centrées sur les patients. La pluridisciplinarité et la globalité requises renvoient à des problématiques gériatriques plus complexes de perte d’autonomie et de maintien à domicile. Les consultations mémoire semblent devoir s’intégrer dans de larges réseaux de prise en charge afin de répondre davantage à ces attentes.

Auteurs : Renon P, Chhor S, Catier-Guennec E

Courriel : paulinerenon1@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, sommeil partagé, mort inattendue inexpliquée du nourrisson, allaitement maternel

Contenu :

Contexte et objectifs :

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande que le nourrisson dorme dans la même chambre que ses parents dans son propre lit les six premiers mois car cela diminue le risque de mort inattendue inexpliquée du nourrisson (MIIN).

L’UNICEF UK baby a également élaboré un document d’information à l’usage des parents, en cas d’allaitement et de partage du lit, permettant d’optimiser cette pratique afin de limiter le risque d’accident.

Les médecins généralistes ont un rôle dans la prévention primaire. Informent-ils les parents des recommandations de couchage des nourrissons, notamment concernant le lieu de couchage?

Méthode utilisée :

Etude quantitative transversale déclarative par questionnaire en ligne. 179 questionnaires ont été analysés. Les réponses ont été analysées en fonction de quatre variables : le sexe, l’âge, l’obtention d’un diplôme complémentaire en pédiatrie et l'activité en crèche ou en PMI.

Principaux résultats :

27,6% des médecins de l’échantillon posent systématiquement la question des conditions de couchage du nouveau-né aux parents lors de la consultation. 22% des médecins évoquent le lieu de couchage du nouveau-né avec les parents. La chambre du bébé est recommandée dans 48,3% des cas et la chambre parentale dans 41,7% des cas. 4,5% des médecins pensent que le nourrisson ne dort à « aucun moment » dans le lit de ses parents, 75,3% « occasionnellement », 20,2% « régulièrement ». Lorsque les parents évoquent le fait de partager le lit parental avec le nouveau-né, les recommandations données par les médecins ne contiennent pas les recommandations de l’OMS ni celles d’UNICEF UK baby dans 57,1% des cas. Elles sont évoquées par 22% des médecins. 66,5% des médecins sont formés aux conditions de couchage et 40,2% sur le lieu de couchage du nourrisson.

Conclusion et/ou question à débattre :

La recommandation de l’OMS est un facteur protecteur de MIIN mais elle n’est pas recommandée par la majorité des médecins de l’échantillon et elle est peu citée comme alternative au sommeil partagé. L’étude soulève que la majorité des conseils donnés en cas de partage du lit ne sont pas adaptés alors qu’il apparaît que les médecins sont conscients de la fréquence et des risques du sommeil partagé.

Auteurs : Dermigny A, Delsart D, Ficheux G, Olariu V, Durand-Cheval C

Courriel : olariuv@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, thérapies complémentaires, internat et résidence, enseignement

Contenu :

Contexte et objectifs :

Les médecines alternatives et complémentaires (MAC) connaissent un engouement de la part des patients qui y ont de plus en plus souvent recours. Contrairement à d'autres pays voisins, l'abord de ces médecines est absente de la formation des futurs médecins généralistes qui y seront pourtant confrontés dans leur pratique quotidienne. L'objectif principal de cette étude était de savoir si les internes de médecine générale souhaiteraient bénéficier des formations sur les MAC pendant leurs études.

Méthode utilisée :

Etude quantitative transversale multicentrique par questionnaire diffusé auprès des internes de médecine générale. Analyses statistiques uni et multivariées par logiciel SPSS.

Principaux résultats :

1893 internes ont répondu (16,3%).

92% d'entre eux souhaitaient bénéficier de formation sur les MAC pendant leurs études. Le principal objectif pour 83% des internes était de connaître les indications et limites des MAC pour mieux orienter leurs patients. Sur les 5 principales MAC étudiées, les internes ont noté leurs connaissances à 0,97 sur 5 en moyenne (IC 95% [0,93;1,00]). Les internes étaient 76% à considérer que l'usage de ces médecines devait se faire en complément du traitement habituel. 31% des internes envisageaient de se former ultérieurement à une MAC.

Conclusion et/ou question à débattre :

La majorité des internes en médecine générale montre un intérêt pour les MAC et souhaite que celles-ci soient abordées pendant les études de médecine. De telles formations pourraient se mettre en place en s'inspirant de ce qui se fait déjà à l'étranger depuis plusieurs années.

Auteurs : Mulas-Dermigny E, Delsart D, Durand-Cheval C, Ficheux G, Olariu V

Courriel : olariuv@yahoo.fr