Responsables : C. Huas

Courriel : c.huas@gmail.com

Contenu :

Dans l'esprit de nombreux professionnels de santé et du grand public, le dépistage permet d'améliorer le pronostic des maladies concernées. Le dépistage s'adresse à des sujets indemnes de symptômes et de signes cliniques, qui, à la suite d'un test positif, passent du statut de bonne santé apparente à celui de malade potentiel. Le champ des dépistages est vaste et la balance bénéfice/risque de chacun est très variable. La médecine générale occupe une place privilégiée pour une approche globale du patient et une communication sur les avantages et inconvénients respectifs des différents dépistages.

Dans certains cas, un dépistage approprié réduit la mortalité spécifique. Par exemple, le frottis cervico-utérin itératif diminue la mortalité par cancer du col de l'utérus. L'intérêt d'autres dépistages est plus controversé comme celui de la maladie d'Alzheimer ou du diabète de type 2. D'autres n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité en termes de réduction de la mortalité (spécifique ou totale), voire sont susceptibles d'altérer la qualité de vie des patients, comme le dépistage du cancer de la prostate par le PSA.

L'objectif de cette plénière est de s'intéresser aux principes fondamentaux du dépistage pour initier une réflexion sur le rapport bénéfices/risques et la validation des différentes procédures. Comment s'y retrouver ? En pratique, que faire pour les patients ? Comment rappeler concrètement quel bénéfice et quels risques peut attendre le patient quand il s'engage dans une action de dépistage ? Comment utiliser et partager les probabilités populationnelles dans la décision individuelle ?

Au cours de cette plénière, le Conseil Scientifique du CNGE propose :

* Un rappel des fondamentaux du dépistage (définition, objectifs, modalités de définition d'une cible, dépistage individuel ou organisé).

* Plusieurs illustrations cliniques des effets d'un dépistage en termes de mortalité spécifique ou totale et de balance bénéfice/risque (de la situation bénéfique à la situation délétère).

* Un état des lieux des prérequis pour communiquer la notion du risque au patient dans le cadre de la décision médicale partagée (accès aux données, compréhension des chiffres, etc.).

* Une discussion avec la salle.

Intervenants : Schlemmer B, Ghasarossian C, Bacon T, Vinel JP (sous réserve)

Modérateur : Gocko X

Courriel : x.gocko@cnge.fr

Contenu :

La filière universitaire de médecine générale souligne l’importance pédagogique et sociétale d’un D.E.S à quatre ans de médecine générale. Le sentiment d’être prêt à exercer seul garant des futures installations s’acquiert au fur et à mesure des expositions à la complexité des situations rencontrées en soins primaires. Les internes devraient pouvoir bénéficier d’un semestre ambulatoire par an au minimum. Le stage de niveau 1, première exposition de l’interne à son futur métier doit être plus précoce (au cours la première année). La création progressive de pôles de soins des femmes et des enfants ambulatoires (distincts) sera poursuivie et amplifiée. Le SASPAS sera généralisé (au cours de la troisième année). Progressivement, avec l’augmentation du nombre de terrain de stage, les étudiants pourront effectuer un deuxième stage ambulatoire en soins primaires avec une autonomie complète et supervisée SASPACS (en quatrième année). L’autonomisation sera progressive et parallèle à l’acquisition des compétences. Le stage libre de la quatrième année répondra à des projets professionnels en médecine générale ou aux besoins des formations spécifiques transversales. L’encadrement pédagogique facultaire se poursuivra dans le cadre d’évaluations formatives avec à terme l’objectif de certification des compétences.

L’objectif de la plénière 

Après une année de travail et de négociation avec les acteurs de la filière universitaire de médecine générale, la nouvelle maquette nationale du D.E.S de médecine générale sera présentée afin de permettre une appropriation de tous les acteurs de la discipline.

Responsables : Saint-Lary O, Lognos B, Frappé P

Courriel : oliviersaintlary@hotmail.com

Contenu :

Contexte :

Développer la recherche en soins primaires en France, et plus particulièrement en médecine générale est une nécessité, rappelée à plusieurs reprises dans la stratégie nationale de santé.

Le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), qui rassemble les médecins généralistes enseignants qu'ils soient titulaires, associés ou maîtres de stage (plus de 8 000), souhaite structurer cette recherche en contribuant à la mise en place de plateformes de recueil systématique de données.

Une première étape déclarative colligeait les pratiques d'utilisation des logiciels métier. La seconde consiste aujourdhui en la mise en place effective du recueil de données en routines dans les UFR pilotes.

Les structures régionales volontaires organiseront localement le recueil des données et animeront les plateformes universitaires locales. La plateforme nationale a pour but de fédérer les plateformes régionales et de les harmoniser, en veillant à ce qu'un corpus minimal commun de données soit recueilli dans l'ensemble des régions participantes.

Objectifs :

* Exposer les résultats de l'étude sur l'utilisation des logiciels métiers

* Décrire ainsi la structure du réseau pilote

* Expliquer le choix des données à recueillir et à structurer

Auteurs : J.-P. Jacquet, N. Messaadi, A. le Masne, R. Guignard, V. Nguyen-Thanh

Courriel : arielle.le-masne@inpes.sante.fr

Contenu :

Justification :

Le tabagisme est le premier facteur de mortalité évitable en France, et près d'un tiers des Français de 15 ans et plus étaient fumeurs en 2014. Le programme national de lutte contre le tabagisme prévoit d'impliquer davantage les médecins traitants dans la lutte contre le tabagisme. Les besoins des enseignants de médecine générale pour favoriser l'acquisition de la compétence des internes dans ce domaine sont mal connus. Des outils de l'Inpes pourraient sinscrire dans les ressources utilisables par les enseignants.

La construction de cet atelier s'inscrit dans le cadre de l'accord signé entre le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) et l'Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé (INPES).

Objectif :

Identifier les besoins des départements de médecine générale (DMG), des collèges régionaux et des internes pour améliorer l'enseignement de la compétence pour la prise en charge du patient tabagique auprès des internes de médecine générale.

Matériel et méthode :

Un travail de recherche, à la fois qualitatif (comportant des entretiens semi-directifs auprшs des internes de médecine générale) et quantitatif (par questionnaire auprès des DMG et Collèges de toutes les UFR françaises) est en cours de réalisation par deux internes dans le cadre de leurs thèses. Ce travail sur l'enseignement du tabac sera présenté et discuté; les participants à l'atelier seront invités à répondre aux questions suivantes :

- Quels sont les méthodes et modalités les plus appropriées pour donner une " compétence tabac " aux internes ?

- Quels sont les besoins des DMG et des collèges pour les mettre en oeuvre ?

Résultat attendu :

A partir du travail des internes et des discussions en atelier, lister les besoins exprimés, pour travailler avec l'INPES sur les pistes pour tenter de les satisfaire.

Auteurs : Chanelière M, Farge T, Haeringer-Cholet A, Dupie I

Courriel : chaneliere.marc@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sécurité du patient, analyse des causes racines

Contenu :

Introduction :

Les études ECOGEN et ESPRIT ont montré que les évènements indésirables associés aux soins (EI) sont fréquents en soins de santé primaires (SP). Leur analyse selon une approche systémique permet de mettre en évidence des dysfonctionnements variés, pouvant faire l’objet de mesures correctives, pour améliorer la qualité des soins. La grille d’analyse CADYA (CAtégorisation des DYsfonctionnements en Ambulatoire) est un des outils permettant une exploration positive et pédagogique des EI, à diffuser largement auprès des médecins généralistes tant en formation initiale que continue.

Objectif :

- Savoir identifier un EI survenant dans sa pratique en SP

- Savoir conduire une analyse systémique, à partir de la grille CADYA

- Savoir élaborer une action corrective pertinente

Méthode et moyens :

Atelier en 3 temps :

- Premier temps : (20 minutes) plénière, avec un bref exposé didactique définissant le cadre (« qu’est-ce qu’un EI ? » définitions et exemples), les principes de l’analyse systémique (recherche de causes profondes) puis présentation de la grille CADYA, avec exemple d’une analyse (vidéo pédagogique d’un EI)

- Second temps : (50 minutes) travail en sous-groupes MSU et internes, les participants analysent avec la grille CADYA fournie 2 scénarii d’EI (scénettes vidéos de 2 à 3 minutes). Elaboration d’une mesure corrective par le groupe et d’un rapport de travail.

- Troisième temps : (20 minutes) restitution des groupes en plénière, avec synthèse des experts et réponses aux questions.

Résultats attendus :

Le développement de la culture de sécurité passe par un abord positif et déculpabilisant de l’analyse des EI, ce qui constitue le fil conducteur de cet atelier. Les participants se familiariseront avec la grille CADYA un outil simple, déjà testé en enseignement, qu’ils pourront utiliser dans leur contexte de soins. Pour les MSU, cela peut constituer un atout dans la supervision des situations d’EI rencontrées avec leur interne. Pour le CNGE, il s’agirait également d’afficher un positionnement fort à l’égard de la sécurité du patient.

Auteurs : Velluet L

Courriel : l.velluet@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Introduction :

Les découvertes récentes des neuro-sciences éclairent le rôle des relations interhumaines transférentielles dans les processus de régulation de l'homéostasie. Le caractère spécifique de la relation proche, personnelle et continue dans le cadre de la médecine générale contribue à produire des effets thérapeutiques spécifiques aussi bien physiques que psychologiques au long du suivi. Il est maintenant établi que les capacités empathiques du praticien jouent un rôle essentiel dans le maintien des équilibres psychosomatiques. Les modes pédagogiques de développement de ces capacités doivent nécessairement occuper une place fondamentale au cours de la formation initiale. Les processus neuro-physiologiques mis en jeu seront exposés ainsi que les protocoles pédagogiques spécifiques qui les favorisent.

Objectif :

Porter un éclairage scientifique sur les effets thérapeutiques synthétiques de la relation praticien-patient individualisée.

Méthode et moyens :

Trois rappels théoriques alternés avec des échanges cliniques avec les participants.

Résultats attendus :

Aider les participants à prendre conscience du clivage trop fréquent entre les prises en charge des phénomènes psychiques et des troubles somatiques et de l'unicité de l'être humain.

Auteurs : Girardot L, Gentils J, Loriot M

Courriel : lau.girardot@voila.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, techniques d'enseignement, alliance pour la santé, relations médecin-patient

Contenu :

Introduction :

La prise en charge des maladies chroniques implique un nouveau paradigme dans lequel le patient doit tenir un rôle actif. Aider les internes à acquérir les compétences utile à développer ce partenariat avec le patient nécessite de mettre en place des stratégies éducatives faisant appel à des méthodes d’apprentissage participatives (formation expérientielle, utilisation des récits, jeux de rôle, groupes d’échanges de pratique,…).

Objectif :

Faire produire par les participants des propositions quant aux moyens à mettre en place pour aider les internes de médecine générale dans l’acquisition des compétences propices à établir un partenariat avec le patient. Inscrire cette réflexion dans la temporalité du DES.

Méthode et moyens :

Les enseignants et les internes sont invités à une réflexion en 3 temps et en sous-groupe (4 ou 5 sous-groupes) :

« Quelles sont les compétences utiles à travailler durant le DES pour permettre de développer un partenariat avec le patient ? ».

« Quelles sont les méthodes d’apprentissages permettant l’acquisition de ces compétences ? »

« Quelle temporalité proposée tout au long du DES ? Que ce soit durant l‘enseignement théorique, le stage de niveau 1 ou encore le stage en autonomie (voir même les stages hospitaliers ?) ».

Pour aider la production des participants, il leur est demandé de prendre en compte dans leur réflexion :

- Les facteurs (humains ou techniques) pouvant aider ou limiter la mise en place de ces méthodes ;

- La notion de niveaux de compétences (Novice, intermédiaire, expert).

Résultats attendus :

Stimuler la réflexion et proposer des solutions à partir des savoirs théoriques et expérentiels des participants. Établir une synthèse en commun afin d’élaborer la trame d’un programme pédagogique permettant aux internes l’acquisition des compétences utiles au développement d’un partenariat actif avec le patient. Il s’agit de faire apparaître, sous la forme d’une frise chronologique, les objectifs et les méthodes permettant une acquisition progressive et cohérente de ces compétences tout au long du DES.

Auteurs : Boulet P, Dumoitier N

Courriel : p.boulet@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Thèse, Recherche, MSU, Interne

Contenu :

Introduction :

De nombreux internes peinent à trouver un sujet de thèse et à formuler leur question de recherche. Le stage ambulatoire de premier niveau est l’occasion de rencontrer des situations complexes sources d’interrogations pouvant faire l’objet de recherche de qualité en soins primaires. Les maîtres de stage qui accueillent les internes s’impliquent peu dans cette démarche, arguant du manque de temps et d’une incompétence dans le domaine de la recherche.

Objectif :

Principal : Permettre au MSU d’acquérir les méthodes pour aider les internes à identifier un problème et à formuler une question de recherche

Secondaires :

• Définir le cadre de la recherche en MG ;

• Identifier comment faire émerger les situations durant le stage ;

• Outils de recherche utilisables en contexte de soins primaires ;

• Poser la question de recherche et la rédiger.

Méthode et moyens :

- Présentation générale, intérêt et apport de la recherche en Médecine Générale.

- Atelier Travail productif en groupes.

- Méthode de l’ambassadeur en 4 groupes permettant de répondre aux 4 questions :

1 Qu’est-ce que la recherche en médecine générale ?

2 Comment favoriser et sélectionner les situations cliniques ou les thématiques se

rapportant à l’exercice de la médecine générale et posant interrogation ?

3 Quels sont les outils permettant à l’interne de débuter sa recherche ?

4 Comment poser une question de recherche et la formuler ?

- Mise en commun et synthèse

Résultats attendus :

Production d’une procédure utilisable par les MSU pour accompagner leurs internes. Favoriser l’implication des MSU dans la recherche en médecine générale.

Auteurs : Lussier MT, Richard C

Courriel : mtlussier@videotron.ca

Mots-clés : Soins de santé primaires, Outils web, éducation thérapeutique, communication patient-médecin, gestion des maladies chroniques

Contenu :

Introduction :

La participation active des patients atteints de maladies chroniques (MC) aux consultations médicales est essentielle à l’atteinte des cibles de soins. Des sites web visant à modifier la façon de communiquer des patients et des médecins ont montré qu’ils peuvent améliorer la participation des patients à leurs soins. Cependant, peu de ces sites web sont disponibles en français. Discutons santé , accessible gratuitement depuis octobre 2014, a été développé et validé par une équipe québécoise formée d’un médecin généraliste enseignant, d’un expert en communication médicale et par des experts en développement de sites web dédiés à la promotion de la santé. Le site offre aux patients une formation à la communication, un guide de préparation à la consultation médicale et un carnet de santé. Il offre aux professionnels de la santé trois modules de formation interactifs qui visent à améliorer leurs stratégies de communication en contexte de suivi de patients atteints de maladies chroniques.

Objectif :

1) présenter l’ensemble des fonctionnalités du site web Discutons santé et des modalités pédagogiques utilisées ;

2) décrire les outils communicationnels offerts pour optimiser les communications entre les patients et professionnels de la santé ;

3) présenter et discuter des résultats de la validation du site web auprès d’un groupe de patients et de professionnels de la santé.

Méthode et moyens :

Une courte présentation du cadre théorique et des données probantes qui ont guidé le travail des concepteurs du site sera suivie d’une démonstration des principales fonctionnalités du site. Suivront des échanges en petits groupes sur les facteurs facilitant et les freins potentiels à l’adoption d’un tel outil web en pratique clinique de médecine générale dans les pays francophones.

Résultats attendus :

La session se terminera par une plénière où les enjeux de l’implantation de ce type d’outils en pratique clinique quotidienne seront discutés.

Auteurs : Flori M, Perdrix C, Rebeillé-Borgella V, Bonnet P

Courriel : mf.flori@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Dépistage prénatal non invasif – Syndrome de Down – Ethique

Contenu :

Introduction :

Nous avons une obligation d’information de toutes les femmes enceintes sur le dépistage prénatal de la trisomie 21. Le médecin doit donner une information claire et objective. L’information n’est pas toujours comprise par les patientes. Une nouvelle technique dans le dépistage prénatal non invasif se développe avec l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel. L’innovation scientifique conduit à une pratique clinique généralisée et la « norme » sociétale pousse à faire le dépistage, « simple » prise de sang.

Objectif :

Les participants pourront identifier la nécessité d’une pratique réflexive à propos de :

- la posture du médecin qui informe et propose le dépistage ;

- des questions éthiques du dépistage ;

- de l’autonomie des patientes dans la décision.

Méthode et moyens :

Cinq temps pédagogiques sont prévus.

1) Présentation, état des lieux du dépistage

2) Question posée : « Qu’avons-nous à dire ? »

3) Temps réflexif : atelier photo langage par petits groupes. Chaque groupe se met d’accord pour choisir une image représentant le dépistage prénatal non invasif (DPNI) et justifie son choix.

4) Mise en commun en grand groupe et discussion.

5) Synthèse par les animateurs.

Résultats attendus :

Cet atelier se veut un moment-espace réflexif permettant une réflexion éthique en situation de soins primaires.

Auteurs : Mercier P, Compagnon L, Sandrin B, Widmer D

Courriel : p.mercier@medsyn.fr

Contenu :

Contexte :

L'exercice des soins primaires a évolué rapidement ces 10 dernières années avec le développement des coopérations interprofessionnelles  plus ou moins formalisées, souvent à l'initiative de médecins généralistes : maisons de santé pluri-professionnelles, pôles ou groupements territoriaux de santé.

Ces initiatives de terrain prennent leur place dans le cadre de nouvelles dispositions règlementaires et de financement, pour l'organisation des soins à la population.

L'enseignement de notre discipline et plus largement l'enseignement des sciences de la santé doivent s'adapter à cette nécessaire évolution de notre système de santé, ce qui de fait implique nos DMG.

Objectif général :

Définir l'organisation dun enseignement pluri-professionnel en soins primaire, ses objectifs et modalités possibles. .

Objectifs de l'atelier :

Proposer des pistes d'organisation de cet enseignement à partir des retours d'expériences.

Méthode :

Atelier en 3 séquences

A partir d'une présentation, échanges sous forme de questions/réponses avec les participants et les experts

1- Pourquoi développer l'enseignement pluri-professionnel : enjeux pour la médecine générale et les soins primaires ?

2- Quelles bases pédagogiques pour un enseignement pluri-professionnel dans le cursus des études en santé ?

3- Quelle organisation en pratique ? Réflexion et propositions à partir du retour d'expériences.

Résultats attendus :

Clarification des objectifs et les modalités possibles pour organiser un enseignement pluri-professionnel à partir de nos DMG

Courriel : c.vartanian@cnge.fr

Contenu :

Animateurs : Renoux C, Letrilliart L

Présentateur : Vartanian C

Introduction :

De nombreuses expériences pédagogiques sont réalisées dans les différents DMG de France. Ces expériences font parfois l'objet de travaux de thèse, de communications dans les congrès mais plus rarement de publications nationales ou internationales.

Objectif :

L'objectif de cet atelier est de permettre aux participants d'acquérir des outils facilitant l'écriture d'un protocole de recherche pédagogique.

Méthode :

Chaque participant devra apporter un projet de recherche en pédagogie suffisamment abouti (méthode quantitative ou qualitative). Ils seront ensuite répartis en sous-groupe thématisé et recevront des outils de guidance afin d'élaborer un protocole de recherche adapté permettant une publication.

Résultats attendus :

L'atelier devra aboutir à la constitution dune équipe de recherche par thème et travaillant à des protocoles d'envergure.

Auteurs : Ruelle Y, Khau CA, Cartier T, Mercier A

Courriel : yannick.ruelle@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Enseignants, Chercheurs, Étapes de carrière, Formation

Contenu :

Introduction :

Les premiers postes de chefs de clinique des universités (CCU) en médecine générale ont été créés en 2007. Leur statut s’est étayé et s’est stabilisé dans les années suivantes (forfaits de sécurisation de la part soin notamment). D’autres fonctions ont été mises en place, notamment celui d’assistant spécialiste des universités (ASU) avec des statuts différents (activité de recherche moins prégnante et accès aux carrières universitaires plus difficile). La durée de leurs fonctions est de 2 à 4 ans. Ces délais sont courts pour constituer un dossier solide pour une future carrière universitaire. La mise en place de ce parcours, son anticipation, l’intégration aux équipes et l’encadrement de ces jeunes enseignants-chercheurs sont fondamentaux pour la discipline et la pérennité des encadrements.

Objectif :

Concevoir l’encadrement des CCU et des ASU afin d’aider les départements universitaires de médecine générale (DUMG) à modéliser le parcours des jeunes universitaires.

Méthode et moyens :

Cet atelier sera ouvert préférentiellement aux responsables des DUMG. L’inscription favorisera la diversité, afin de permettre une interactivité importante.

Une introduction rappellera le statut des CCU et ASU et leur recrutement. Les participants, répartis en petits groupes, échangeront sur leurs objectifs d’encadrement, les difficultés et solutions, au cours de la première année du clinicat. Chaque groupe abordera une de ces activités (soin, enseignement, recherche, organisation du DUMG) et bénéficiera de l’apport d’un ancien CCU. Lors de la séquence de restitution, une carte conceptuelle sera construite par les animateurs de l’atelier.

Résultats attendus :

Cette carte conceptuelle permettra de modéliser l’encadrement des CCU et ASU au cours de la première année de leurs fonctions. Elle sera ensuite diffusée à l’ensemble des participants et au réseau du CNGE.

Auteurs : Leruste S, Franco JM, Gocko X, Taha A, Calafiore M, Gouget A, Papa M, Stalnikiewicz B, Prévot S, Roualet B, Ghasarossian C

Courriel : s.leruste@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, évaluation, MSU, enseignants, Evaluation

Contenu :

Introduction :

L’évaluation guide le curriculum. Les maîtres de stages des universités (MSU) accueillent étudiants et internes sous l’égide du paradigme d’évaluation formative. Leur posture de facilitateurs d’apprentissage a pour objectif de faire naître la réflexivité et de la guider. Le mécanisme d’évaluation n’est pas univoque. Les apprenants évaluent leurs maîtres. Ces évaluations permettent à l’enseignant de s’installer dans une réflexivité pédagogique et professionnelle. Ces évaluations peuvent être formelles ou informelles.

La charte des MSU adoptée dans la plupart des Unités de Formation et de Recherche précise que le MSU accepte « que l'étudiant remplisse à l’issue de son stage une évaluation du site de formation (cette évaluation est mise à disposition des étudiants pour les semestres ultérieurs) ». Quant à lui le Département de Médecine Générale s’engage à « mettre à disposition les évaluations des étudiants à la fin du stage ». Actuellement, les procédures d’évaluation sont hétérogènes, tant concernant leurs modalités, leurs contenus que leurs diffusions.

Objectif :

Etablir un état des lieux des procédures d’évaluation des MSU par les étudiants en stage de médecine générale de 2ème et 3ème cycle. A partir du plus petit dénominateur commun, élaborer une maquette d’évaluation avec pour objectif une harmonisation nationale.

Méthode et moyens :

En préalable à l’atelier, une demande sera faite à l’ensemble des DMG pour se renseigner sur la procédure d’évaluation des MSU par les étudiants en stage de médecine générale de 2ème et 3ème cycle. Un tour de table sera organisé pour établir un état des lieux des procédures d’évaluation des MSU, après un exposé du contexte. Ensuite un remue-méninge en sous groupe permettra d’élaborer propositions de modification. Enfin, un méta plan permettra de définir des axes d’harmonisation. Une synthèse sera produite et diffusée auprès des collèges et des DMG.

Résultats attendus :

État des lieux des procédures d’évaluation des MSU et élaboration d'une maquette d’évaluation avec pour objectif une harmonisation nationale.

Auteurs : Lognos B, Gocko X, Perdrix C, Vartanian C, Lainé X

Courriel : b.lognos@cnge.fr

Contenu :

Contexte:

En 2011, le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) et le Syndicat national des enseignants de médecine générale (SNEMG) ont proposé une charte nationale pour la discipline, à partir des différentes chartes départementales préexistantes. Cette charte définit les caractéristiques professionnelles et pédagogiques des lieux de stage. Un médecin généraliste motivé pour enseigner devra justifier d'au moins trois années d'expérience pour prétendre à la maîtrise de stage du troisième cycle (une année pour le deuxième cycle). Le spécialiste en médecine générale devra exercer une activité de soins primaires régulière et principale selon les critères de la WONCA et l'article L.4130-1 du Code de la Santé Publique, pour au moins les 4/5 de cette activité. Le MSU est un modèle médical et professionnel et doit justifier d'une formation initiale à la pédagogie, suffisante et nécessaire à l'exercice de ses fonctions, validée par le collège local des généralistes enseignants et le département de médecine générale. Il accepte une auto-évaluation et une hétéro évaluation régulières et fournit à l'interne une base documentaire mise à jour de soins primaires (Exercer, Prescrire). Lors du congrès de Bordeaux (2011), une table ronde réunissant un MSU, un coordonnateur interrégional titulaire et un représentant de la conférence des doyens a permis l'appropriation de la charte.

Objectif général:

Évaluer l'impact et l'intégration de la charte des MSU par les DMG et les collèges régionaux comme outil fédérateur et d'harmonisation.

Objectifs de l'atelier:

L'expérience des participants dira quels éléments de la charte sont mobilisés et quels éléments paraissent difficiles à mettre en oeuvre.

A partir des expériences des participants, décrire les éléments utilisés de la charte, citer les éléments favorisant ou freinant de la charte.

Méthode:

Travail en petits groupes : quelles sont les expériences d'utilisation de chacun sur les axes suivants :

* Utilisez-vous la charte du CNGE ? Si oui comment ?

* Quels sont les points qui vous paraissent important dans cette charte ?

* Quels sont les points qui vous gênent dans cette charte ?

* Selon vous quels éléments voudriez-vous y ajouter ?

* Comment présentez vous la charte aux MSU ? Comment est-elle vécue ?

Synthèse en grand groupe et propositions.

Résultats attendus :

Evaluer l'utilisation de la charte par les collèges et les DMG. Décrire les points forts et les points faibles de celle-ci.

Auteurs : Calafiore M, Rochoy M, Maynié C

Courriel : dr.calafiore@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Biostatistiques

Contenu :

Introduction :

Les statistiques appliquées au domaine de la biologie sont devenues incontournables pour la lecture d’articles. Toutefois, la compréhension des résultats statistiques est parfois rendue difficile, et leur mauvaise interprétation et mauvaise utilisation malheureusement fréquente.

L'objectif de l'atelier est de fournir aux participants les outils de base pour interpréter des notions statistiques courantes et éviter les pièges courants.

Objectif :

Fournir aux participants les outils de base pour interpréter des notions statistiques courantes et éviter les pièges.

Méthode et moyens :

Travail en petits groupes initialement sur des articles de la littérature scientifique, contenant des conclusions erronées, basées sur une mauvaise interprétation ou une mauvaise utilisation statistique.

Rappels sur les éléments de base utiles, avec utilisation de contenus et de supports ludiques et didactiques contenant des éléments concrets à utiliser dans la pratique quotidienne de tout médecin, MSU ou non.

Illustration par d’autres exemples de mésusage des statistiques ou de conclusions erronées en grand groupe, en laissant les participants fournir les réponses et les argumenter.

Résultats attendus :

Renforcement des notions de biostatistiques et mise à disposition d’outils pratiques et concrets permettant de décrypter les statistiques les plus courantes de la littérature médicale.

Auteurs : Pouchain D

Courriel : denis.pouchain@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Statines, Cholestérol, Recommandations

Contenu :

Introduction :

Depuis 2013, l’American Heart Association ne recommande plus d’atteindre une valeur cible de LDL-cholestérol d’un patient sous statine, ni la surveillance biologique au cours du suivi. En France, la HAS a constaté « une surprescription de statines en prévention primaire et « un défaut de prescription de statines chez des patients qui le justifieraient ». En prévention primaire, les recommandations françaises de 2005, préconisent des valeurs cibles en fonction du nombre de facteurs de risque cardiovasculaires. Comment s’y retrouver ? En pratique, que faire pour les patients ?

Objectif :

- Présenter factuellement la recommandation américaine de 2013 : posologies standard ou intensive de statine dans quatre populations bien définies, abandon des cibles de LDL-c (et de la surveillance biologique), etc.

- Présenter et discuter des faits issus des essais comparatifs randomisés argumentant ces recommandations.

- Discuter de la validité des différentes équations de calcul du risque cardiovasculaire (SCORE, Framingham-Laurier, QRISK2, etc.) en France.

- Débattre sur : comment faire avec les patients quand il n’y a plus de norme ?

Méthode et moyens :

Les experts exposent les principales recommandations américaines et demandent aux petits groupes si elles sont validées par des essais à haut niveau de preuve (chaque groupe dispose d’un drapeau vert, rouge et blanc pour voter). Selon les réponses, les groupes argumentent et discutent leurs avis, puis les experts présentent les données de la science sur lesquelles reposent l’avis des participants et la recommandation. Discussion.

Vignettes cliniques tirées de la pratique illustrant diverses situations de pratique quotidienne. Par petits groupes, les participants élaborent la conduite à tenir en l’argumentant, puis les experts exposent et discutent les données scientifiques disponibles pertinentes susceptibles d’optimiser la décision thérapeutique.

Résultats attendus :

A l’issue de cette atelier, les participants disposeront de données utiles, claires, et validées pour négocier la meilleure stratégie thérapeutique hypolipémiante avec les patients dans le cadre de la prise en charge de leur risque cardiovasculaire.

Auteurs : Frappé P, Lognos B, Renard V, Saint-Lary O

Courriel : b.lognos@cnge.fr

Contenu :

Contexte:

L'histoire de la recherche en médecine générale dans les DMG s'est largement constituée autour de l'encadrement des thèses de 3ème cycle. L'avènement de la filière universitaire de médecine générale amène aujourdhui à structurer davantage cette activité dans nos DMG, en organisant notamment son intégration avec les autres structures de recherche locales et nationales.

Objectif général:

Définir les éléments à structurer et les procédés possibles pour mettre en place une telle politique.

Objectifs de l'atelier:

Proposer une boite à outils à partir des retours d'expériences des participants.

Méthode:

Travail en petits groupes : quelles sont les expériences d'organisation de chacun sur les axes suivants :

- Avez-vous mis en place des réunions recherche dans votre DMG ? Comment ?

- Avez-vous défini des thématiques de recherche ? Pourquoi ? Et si oui, comment ? 

- Quelle répartition des rôles recherche avez-vous mis en place au sein de votre DMG ?

- Quels financements avez-vous trouvща?

- Quelles relations entretenez-vous avec les structures de recherche locales et nationales ?

- Avez-vous acquis des outils spécifiques ?

- Avez-vous recours à des personnes ressources supplémentaires ?

Synthèse en grand groupe.

Résultats attendus:

Clarification du système d'organisation de la politique de recherche dans un DMG, et élaboration d'une boîte à idées par la mutualisation des expériences.

Auteurs : Bouché P

Courriel : pascal.bouche2@libertysurf.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, psychothérapie de soutien

Contenu :

Introduction :

La psychothérapie de soutien fait partie des rôles du médecin généraliste. Pour autant, la prise en charge d’une plainte anxieuse ou dépressive reste problématique pour de nombreux praticiens : d’une part, elle demande beaucoup de temps, et d’autre part le généraliste se sent souvent démuni sur le plan théorique ou mal formé. Quelques outils minimaux permettent de se sentir plus à l’aise devant une souffrance psychologique.

Objectif :

La psychothérapie de soutien en médecine générale est rarement définie de façon précise : on parle de bienveillance, de fraternité, de conseils, et d’une nébuleuse de bonnes intentions, mais l’appareil théorique manque. Lorsqu’une théorisation est tentée, elle n'est souvent qu'un recyclage de poncifs psychanalytiques ou psycho-comportementaux. Les outils des thérapies brèves, pour utiles qu’ils soient, sont peu adaptés à notre suivi longitudinal. L’atelier propose de mettre au point « une boîte à outils » issue de l’expérience des praticiens, multi-adaptative, non dogmatique, qui pourrait permettre au généraliste de se sentir moins nu face à la demande de psychothérapie.

Méthode et moyens :

Il importe de considérer la psychothérapie de soutien, non comme une forme dégradée de la « vraie » psychiatrie, mais comme une pratique légitime et efficace. On peut lui construire des outils propres, issue de l'expérience, et en dégager une théorie. Cette méthode a déjà fait ses preuves en sexothérapie, et on peut la tenter ici sous forme d’atelier, où les praticiens, quel que soit leur niveau d’expérience, peuvent enrichir le pot commun, de leurs questions et de leurs réponses.

Résultats attendus :

La démographie des psychiatres, la difficulté d’accès financière ou temporelle à leur cabinet nous a mis en première ligne face aux plaintes dépressives et anxieuses. Il importe que la filière de médecine générale se saisisse de cette responsabilité et développe une théorie et une pratique spécifiques à notre métier. Un tel atelier participe de cette démarche.

Auteurs : Dumoitier N, Boulet P, Bottet A, Bayen M, Paumier F

Courriel : n.dumoitier@cnge.fr

Contenu :

Contexte 

Le besoin de formation de MG est important dans le domaine biomédical. CNGE formation souhaite y répondre en proposant des thèèmes de formation diversifiés dans le domaine des soins primaires afin d'amener des MG à découvrir l'univers pédagogique et secondairement à devenir maîtres de stage.

Lors d'un précédant atelier du congrès du CNGE à Lille : Les DPC de CNGE Formation : une formidable base de données pour la recherche en soins primaires, les participants avaient stipulé que les recueils pré et post formation devaient être simples, avec des objectifs précis d'amélioration des pratiques, de formation ou de recherche, balayant des thématiques larges.

Objectifs

- Identifier des thématiques en soins primaires pour lesquelles les médecins souhaitent améliorer leurs pratiques,

- Définir les objectifs d'amélioration des pratiques,

- Identifier les données à recueillir,

- Proposer un recueil de données

Déroulé

- Grand groupe : définition des thèmes : Citez les thématiques qui vous intéressent et vous paraissent pertinentes pour l'amélioration des pratiques en soins primaires.

- En sous-groupe (6x6) : chaque groupe travaille sur un des thèmes cités

o Pour chaque thème, les participants répondent aux questions :

* Quels objectifs damélioration des pratiques choisissez-vous ?

* Quelles sont les données pertinentes à recueillir ?

* Que proposez-vous comme recueil de données (audit) ?

- Restitution en grand groupe

Discussion et conclusion

Des contenus des DPC répondants aux objectifs de formation des médecins sont des facteurs de motivation et d'adhésion à des programmes d'amélioration des pratiques professionnelles.

Auteurs : Parthenay P, Olariu V, Tudrej B, Brabant Y, Gomes J, Boussageon R, Valette T, Girardeau S

Courriel : p.parthenay@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement médical

Contenu :

Introduction :

En 2023 l’accréditation des facultés de médecine sera une nécessité. Elles devront alors s’engager dans les principes de la responsabilité sociale que l’on peut résumer comme l’obligation de répondre aux besoins de la population en matière de santé. Elle comporte 4 grands principes : équité, qualité, efficience, pertinence. En 2010, le consensus mondial a établi 10 axes stratégiques. Actuellement, les programmes du DES de médecine générale répondent-ils à ce concept ? C’est à cette question que l’atelier va essayer de répondre.

Objectif :

- sensibiliser à la notion de responsabilité sociale ;

- aider les responsables des enseignements à introduire la responsabilité sociale dans le programme d’enseignement du DES.

Méthode et moyens :

Après avoir pris connaissance du contenu du consensus, les participants réfléchissent en petits groupes à la rédaction d’objectifs de responsabilité sociale adaptés aux enseignements théoriques du DES de médecine générale d’une faculté de médecine. Les productions seront ensuite rapportées à l’ensemble du groupe.

Résultats attendus :

Cet atelier a pour ambition de confronter le programme d’une faculté de médecine au consensus de responsabilité sociale afin d’intégrer cette notion dans la formation des futurs médecins. La pertinence et les difficultés ressenties dans la rédaction d’objectifs introduisant ces principes seront discutés. Cette base de travail permettra une introduction à l’intégration des principes de la responsabilité sociale dans l’ensemble des programmes de DES de médecine générale.

Auteurs : Noël F, Aubin I, Ecollan M, Lorenzo A,

Courriel : frederique.noel@parisdescartes.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pole mère/enfant, ambulatoire, organisation, objectifs pédagogiques

Contenu :

Introduction :

Depuis plusieurs, années ce stage a une existence légale (décret du 22 septembre 2004 article annexe V modifié arrêt du 4 octobre 2011). Son cadre est imprécis.

La mise en place dans les différents départements n’est pas homogène. Elle diffère en fonction du nombre des MSU, des priorités du département.

Objectif :

Mise en commun des expériences locales dans le but d’harmoniser les objectifs pédagogiques et l’organisation pratique du stage.

Un cadre « idéal » permettrait une cohérence dans les propositions de stage au sein de tous les départements.

Méthode et moyens :

En amont du congrès un questionnaire sur ce thème sera proposé à tous les DMG ;

Le questionnaire aborderait les items suivants :

- moment du cursus où le stage est proposé (avant/après le stage de niveau 1)

- modalités de choix (volontariat, cooptation, au sein du choix des autres stages)

- composition du site (pédiatre, gynécologue, MG )

- répartition de ceux-ci

- objectifs pédagogiques dans les différentes spécialités

- objectifs d’apprentissage des gestes techniques de gynécologie à acquérir

- gardes dans les deux spécialités obligatoires, recommandées ?

- participation de stages en PMI ou PF

- statut de l’interne : observateur, en supervision directe et/ou indirecte

Lors de l’atelier : présentation des résultats puis discussion avec les participants

Résultats attendus :

Élaboration avec les participants d’un possible socle commun pour le stage mère-enfant ambulatoire ; discussion autour des difficultés rencontrées.

Auteurs : Begue C, Cailliez E

Courriel : cyril.begue@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, thèse, internes, soutien

Contenu :

Introduction :

La thèse est le passage obligé pour devenir docteur en médecine. Il y a de plus en plus d’internes en médecine générale qui ne peuvent pas tous être encadrés par des enseignants de médecine générale. Des médecins généralistes peuvent encadrer des thèses mais ont parfois besoin d’un appui méthodologique. Les thèses peuvent nourrir les axes de recherche des DMG mais cela impose d’améliorer la qualité des travaux produits. A Angers, les internes ont l’obligation de déposer une fiche de thèse au DMG puis à une commission facultaire avant la fin de la deuxième année. Cela oblige les thésards à avoir un protocole de recherche détaillé et argumenté avant de débuter leur travail. Ils bénéficient pour cela d’ateliers thèses allant de la question de recherche à la rédaction/valorisation avec une distinction pour certains ateliers entre travaux qualitatifs et travaux quantitatifs.

Objectif :

L’objectif de l’atelier est de proposer des dispositifs d’accompagnement des thèses afin d’améliorer la qualité des travaux tout en maintenant une charge de travail acceptable pour les enseignants.

Méthode et moyens :

L’atelier débutera par une brève présentation du dispositif mis en place à Angers. Les participants devront ensuite répondre en petits groupe à la question suivante : « Quel est pour vous le dispositif idéal d’accompagnement des thèses, compte tenu des contraintes en moyens humains ». Ils pourront s’appuyer sur ce qui est mis en place dans leurs facultés mais également proposer des dispositifs innovants. Une restitution en grand groupe permettra de rédiger une synthèse.

Résultats attendus :

Cet échange de pratiques doit faire émerger des dispositifs existants mais également novateurs. Cela permettra ensuite à chaque participant de mettre en place ou d’améliorer un dispositif d’accompagnement des thèses au sein de sa faculté.

Auteurs : Yves-Marie VINCENT, ISNAR-IMG, Sophie AUGROS, ReAGJIR

Courriel : vincent.yvesmarie@gmail.com, contact@reagjir.com

Contenu :

"Tu ou vous ?"

Cest une question qui se pose dès la première rencontre entre l'interne et son maitre de stage lors des stages ambulatoires. Elle conditionnera la relation pendant les six mois suivants.

Une thèse soutenue en 2012 explore les difficultés de communication entre maitre de stage et interne (1). Des travaux linguistiques ont exploré cette particularité française du vouvoiement entre enseignants et élèves (2,3). Mais aucun travail de recherche n'a été effectué sur le thème du vouvoiement ou tutoiement lors du stage ambulatoire de médecine générale.

L'atelier cherchera donc les éléments déterminant le "tu" et le "vous" dans cette relation en impliquant les participants, par la méthode du "World Café". Le "World Café" est un processus créatif qui vise à faciliter le dialogue constructif et le partage de connaissances et d'idées (4). Cette méthode permettra de rappeler les idées admises par tous mais aussi - et surtout - de faire émerger des idées nouvelles sur ce thème.

L'atelier devra être limité à 30 personnes (5 groupes de 6 personnes), internes et maitres de stages.

(1) Mazel F. Difficultés de communication entre les différents maîtres de stages lors du stage chez le praticien ou le S.A.S.P.A.S.: proposition d'un outil permettant de faciliter cette communication [Thèse d'exercice]. [France]: Université de Clermont I; 2011.

(2) Yves Loiseau, " Du mode d'adresse dans la relation enseignant-apprenant ", Ela. Études de linguistique appliquée 2003/4 (no 132), p. 415-428.

(3) Mat Pires, " Usages et stratégies de tutoiement dans l'écrit public ", Langage et société 2004/2 (n° 108), p. 27-56. DOI 10.3917/ls.108.0027

(4) Brown J., The World Café: A Resource Guide for Hosting Conversations That Matter, Mill Valley, Whole Systems Associates, 2002

Auteurs : Tsopra R, Nguyen Van Nhieu A, Errami H, Hernandez E, Zarrad E, Perdrix C

Courriel : rosytsopra@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, internat, europe, Vasco De Gama Movement

Contenu :

Introduction :

L'internat de médecine générale (MG) est un moment clé de la formation des MG. Il professionnalise les étudiants en leur apportant les compétences théoriques et pratiques nécessaires en tant que futur professionnel de santé de soins primaires. Cependant, l'évaluation de ces compétences varient entre les pays.

Quelles sont les meilleures méthodes de validation des compétences d'un interne de médecine générale ?

Objectif :

L’objectif de cet atelier est de présenter les modalités de validation de l’internat de médecine générale dans d’autres pays.

Méthode et moyens :

L'équipe de St Exupery Network (VdGM France) souhaiterait organiser une conférence exchange autour du congrès du CNGE. Les internes provenant de différent pays découvriront la médecine générale française via un stage observationnel dans des cabinets médicaux. Puis ils participeront au congrès du CNGE afin de rencontrer leurs homologues français.

Les internes et jeunes MG participant à la conférence exchange pourront présenter successivement l’internat de médecine générale de leur pays, et les modalités de validation des acquis (examens, trace d’apprentissage, port folios, autres ?).

Résultats attendus :

A la fin de leur présentation, une discussion avec la salle pourra être conduite sur les avantages et inconvénients des différentes méthodes de validation.

De nouvelles méthodes de validation des acquis pourront être discutées.

Auteurs : Rochoy M, Favre J, Bayen M, Cunin M, Calafiore M, Messaadi N

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement médical, étudiant médecine, évaluation des besoins

Contenu :

Introduction :

Le séminaire obligatoire de médecine générale est le premier contact des étudiants avec l’enseignement de cette spécialité. Notre objectif était de déterminer l’attrait des étudiants en 4ème année de médecine pour la spécialité médecine générale et l’impact du séminaire sur cet attrait.

Méthode :

Le séminaire a été organisé le 31 janvier 2015, d’une durée de 4 heures, annoncé comme obligatoire. Un questionnaire d’évaluation a été remis aux 408 étudiants présents (84 % de la promotion), avec notamment les questions : « seriez-vous plutôt attiré par la spécialité médecine générale ? » et « le séminaire a-t-il permis de modifier votre vision de la médecine générale ? ». Des questions qualitatives ont également été posées.

Résultats :

344 étudiants ont répondu au questionnaire (84 %), dont 55 % de femmes. L’organisation du séminaire et le contenu ont été jugés plutôt bons (médiane à 7/10 et 6/10 respectivement). La vision de la médecine générale était inchangée pour la moitié des étudiants et améliorée pour l’autre moitié, sans différence statistiquement significative selon le sexe (p = 0,82). Au terme du séminaire, 213 étudiants se sentaient plutôt attirés pour la médecine générale (62 % des répondants, soit 44 % de la promotion au minimum). Il y avait 57 % d’amélioration de la vision de la spécialité parmi le groupe d’étudiants attirés par la médecine générale versus 34 % parmi les non-attirés (p = 0,06).

Discussion :

Le séminaire de médecine générale organisé au cours du deuxième cycle des études de médecine a amélioré la vision de la discipline auprès de la moitié des étudiants. Plus de 60 % des répondants étaient attirés par la spécialité, soit au minimum 44 % de la promotion. Ces résultats seront à confronter aux évaluations des 4 années précédentes. L’évaluation qualitative a mis en évidence des pistes d’amélioration de contenu et d’organisation.

Auteurs : Cousty M, Brabant Y, Audier P, Parthenay P, Archambault P, Frèche B, Olariu V, Valette T

Courriel : dmg.yannbrabant@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, stage pratique guidé, mentors, internat et résidence, renouvellement du personnel

Contenu :

Introduction :

Les effectifs des Maîtres de Stage des Universités (MSU) restent encore éloignés des besoins indispensables pour encadrer les internes de médecine générale et leur proposer à tous le stage en autonomie supervisée (SASPAS). La problématique est la même pour le 2ème cycle avec un accès partiel au stage ambulatoire pour les externes, pourtant obligatoire. Il est donc encore nécessaire de motiver des médecins généralistes à devenir MSU. Les jeunes généralistes pourraient être une cible importante du recrutement car, dans des études récentes, ils semblent exprimer leur volonté d’être MSU après leur installation. Les motivations et freins des médecins à devenir MSU ont déjà été étudiés mais sans s’intéresser spécifiquement aux jeunes généralistes. L’objectif principal de notre étude était d’explorer et d’identifier les freins et les motivations qui déterminent l’implication des jeunes médecins généralistes de moins de 40 ans dans la maîtrise de stage.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens semi dirigés réalisée auprès des médecins généralistes installés et âgés de moins de 40 ans.

Résultats :

Certains freins pourraient être les mêmes que ceux retrouvés chez l’ensemble des médecins généralistes comme le manque de temps, la présence d’un tiers dans la relation médecin-patient ou la crainte du regard critique de l’interne. De même, certaines motivations communes pourraient être retrouvées comme le partage des connaissances, la stimulation intellectuelle, ou la revalorisation de la médecine générale. Des freins spécifiques aux jeunes médecins pourraient se dégager comme la difficulté à confier sa patientèle, et des motivations comme la satisfaction de leur propre expérience du stage ambulatoire ou le sentiment de « redevance pédagogique » vis à vis de la faculté qui les a formés. De nouvelles idées sont attendues comme dans toute méthode exploratoire.

Discussion :

L’optimisation des freins spécifiques et la valorisation des motivations des jeunes généralistes à devenir MSU pourraient permettre d’améliorer le recrutement dans cette population.

Auteurs : Bottet A, Bastianelli M, Tanguy G, Clément G

Courriel : a.bottet@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, stage, évaluation, pédagogie, externat

Contenu :

Introduction :

Depuis 2010, tous les étudiants de second cycle de la faculté de Clermont-Ferrand réalisent un stage en médecine générale de six semaines à temps plein chez un à trois praticiens agréés maitres de stage des universités (MSU). A l’issue du stage, les étudiants ont l’obligation d’en réaliser une évaluation lors d'un groupe de restitution pédagogique. Cette étude avait pour objectif d’analyser le ressenti des étudiants au travers de l’évaluation individuelle de leur MSU.

Méthode :

C'est une méthode mixte : étude quantitative rétrospective des critères de la qualité pédagogique du stage à partir du traitement des évaluations de stage recueillies entre septembre 2010 et septembre 2014, et étude qualitative rétrospective (logiciel NVivo) du ressenti du stage d’externat à partir des deux questions ouvertes de l’évaluation portant sur les aspects positifs et les difficultés du stage.

Résultats :

Cette étude a permis de recueillir 531 évaluations, concernant 171 MSU et 433 étudiants. La majorité des étudiants sont très satisfaits de leur stage puisque 96.23% émettent un avis général très bien ou bien. Cette satisfaction est d’autant plus importante si le MSU est jeune, de sexe féminin, exerce en cabinet de groupe et en milieu rural. Ce stage a permis aux étudiants d’aborder des éléments fondamentaux de la médecine générale comme la notion de soins primaires, la relation médecin-malade, la diversité des activités, les spécificités de la discipline et la gestion d’un cabinet ambulatoire.

Discussion :

Cette étude a mis en évidence l’enthousiasme des étudiants de second cycle pour le stage en médecine générale dont les objectifs pédagogiques sont atteints. Permettant un choix de filière éclairé aux ECN, ce stage est un temps fort de la formation des étudiants par la connaissance disciplinaire qu’il induit et l’appropriation du parcours de santé des patients.

Auteurs : Calafiore M, Stalnikiewicz B, Bayen M, Prodhomme M, Messaadi N,

Courriel : dr.calafiore@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, étudiants médecine, Stages

Contenu :

Introduction :

Un stage ambulatoire en médecine générale est obligatoire durant le deuxième cycle des études médicales (DCEM) maintenant regroupées dans l’appellation MED 3 à 6. A Lille pour l’année universitaire 2013/2014, 111 postes ont été ouverts pour 507 étudiants inscrits en MED5 (DCEM3). Des travaux ont montré l’influence du stage sur choix d’une carrière en médecine générale, permettant un choix éclairé aux ECN. L’objectif principal de cette étude était d’analyser l’influence de ce stage chez les étudiants de MED5 (DCEM3) de la Faculté de Lille, sur leur choix de carrière, et leur représentation de la médecine générale, d’après la définition de la WONCA.

Méthode :

Enquête prospective monocentrique par questionnaires appariés remis aux étudiants avant et après le stage.

Résultats :

Le désir d’une carrière de médecine générale avait été majoré pour 54,5 % des étudiants. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les effectifs ayant pour envie de choisir la MG avant et après le stage, au risque de 5 %. (p = 0.79).

Le choix de la MG après le stage n’était influencé ni par le sexe, ni par le fait qu’un parent soit médecin, l’origine géographique de l’étudiant, ou le lieu géographique du stage (p = ns).

Une augmentation de 12 % des étudiants se disant « tout à fait d’accord » avec les critères de la WONCA était constatée après le stage.

Discussion :

Le stage ambulatoire de médecine générale en MED 4 à 6 (DCEM) permet aux étudiants de découvrir et connaître cette spécialité. Outre l’influence sur un choix de carrière, il permet aux étudiants de faire un choix éclairé lors des ECN. Il manque de maîtres de stage et des stratégies sont à mettre en place pour en recruter.

Auteurs : Nilles C, Surrault JF, Beaumont A, Amouyal M, Lognos B

Courriel : b.lognos@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, stage, DFASM1, pédagogie, évaluation

Contenu :

Introduction :

Le 4 mars 1997 était publié au journal officiel, l’arrêté relatif à la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales, communément appelé “externat”, venant instaurer l’obligation pour tout étudiant de réaliser un stage de médecine générale. Cette obligation a depuis été réaffirmée à deux reprises : en 2006 et en 2009 (loi HPST).

Dans notre faculté, le stage en médecine générale se faisait pendant 1 semaine l’été de la DCEM3 classant notre faculté dans les dernières en ce qui concerne la médecine générale. Depuis 3 ans, nous avons mis en place un stage pour tous les étudiants de notre région de DFASM1 , la première année de 15 jours puis depuis 2 ans de 1 mois à temps complet réparti en 6 périodes de l’année.

Méthode :

Nous avons réalisé des focus groupes (FG) et interrogé des étudiants avant et après le stage en médecine générale. Le guide d’entretien a porté sur la perception de la médecine générale, du métier de médecin généraliste.

L'analyse est une analyse thématique des verbatims.

Résultats :

8 FG ont été réalisés. 40 externes au total ont été interrogés avec atteinte de la saturation des données. (4 FG, 19 externes avant leur stage, 4 FG ; 21 externes après leur stage en MG)

Le profil des externes était varié, leur choix de spécialité envisagée aussi.

Les résultats montrent une bonne connaissance de l’exercice et du métier de médecin généraliste avec une maturation de la perception après la réalisation du stage ; leurs attentes vis à vis du stage sont importantes avec une très bonne perception du stage.

Discussion :

Cette étude met en valeur la richesse de ce stage en soins primaires, l’intérêt perçu par les étudiants et l’importance de leur attente quelque soit la spécialité envisagée.

La durée du stage à 1 mois a eu impact sur la richesse du stage.

Auteurs : Béguin C, Hottinger I, Badi S, Muller PO, Lavanchy JD, Pasche O

Courriel : olivier.pasche@hospvd.ch

Mots-clés : Soins de santé primaires, mentors, zone médicalement sous-équipée, enseignement spécialisé en médecin

Contenu :

Introduction :

La désertification médicale dans les zones rurales et semi-rurales touche la majorité des pays occidentaux et menace d'affecter la qualité des soins de base. En Suisse, des initiatives politiques ont vu le jour au tournant des années 2010 pour financer des projets de promotion de la médecine générale dans les régions menacées de désertification médicale. Sous cette impulsion, un programme d’accompagnement des projets professionnels des médecins futurs généralistes a été mis en place sous forme de mentorat par des médecins généralistes installés, dans le but de stimuler des vocations à l’exercice de la médecine générale en région semi-rurale.

Méthode :

Une initiative politique originale, de portée locorégionale, a fourni à un groupe de médecins généralistes installés, des moyens financiers pour monter un programme de formation en médecine de premier recours en région semi-rurale. Ceux-ci ont construit un programme permettant le profilage des candidats et leur accompagnement tout au long de leur formation.

Résultats :

Cinq ans d’activité de mentorat ont permis d’accompagner dix installations en région semi-rurale ainsi que la constitution d’un groupe d'une cinquantaine de jeunes médecins intéressés à la pratique de la médecine générale dans la même région. L’expérience accumulée a permis une meilleure connaissance des besoins du terrain et des réseaux disponibles.

Discussion :

Les praticiens installés ont été un moyen d'ancrage de la démarche d’accompagnement des vocations à l’installation alors que la volonté politique s’est révélée être un paramètre clé de la réussite de ce programme. Cette démarche a nécessité un engagement de ressources financières et humaines moyennant lesquelles il a été possible d'inverser la tendance à la raréfaction des médecins généralistes. La condition au bon déroulement de cette initiative semble avoir été l'attitude volontaire des médecins installés et des représentants des milieux politiques prêts à mettre à disposition des moyens pour soutenir un tel programme.

Auteurs : Boussier N, Chicoulaa B, Hugele C, Bismuth M, Oustric S, Rougé-Bugat ME

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, DFASM, recherche

Contenu :

Introduction :

Les étudiants du DFASM (externes) de notre région bénéficient tous d’un stage dans des cabinets médicaux de médecins généralistes agréés Maîtres de Stage Universitaire (MSU). Outre la formation aux soins de premier recours et la pédagogie appliquée à ce stage, nous leur avons proposé de participer à un protocole de recherche. L’objectif était de les sensibiliser à l’existence de travaux de recherche en soins primaires.

Méthode :

Nous recherchions le délai de diagnostic de cancer en soins primaires : entre les premiers symptômes ayant nécessité une consultation en MG et le résultat anatomopathologique de cancer. Les externes étaient sous la supervision d’un MSU et d’un interne en MG responsable de l’enquête. Ils devaient signaler à l’interne chaque diagnostic de cancer découvert pendant leur stage, puis chercher dans les dossiers médicaux la date d’apparition des symptômes en rapport avec le cancer découvert. Nous avons créé un questionnaire afin de connaitre leur ressenti sur cette mission de recherche.

Résultats :

264 externes répartis sur 6 stages de janvier 2013 à janvier 2014 ont été inclus et 46% (n=19) des cabinets médicaux ont été mobilisés. Nous avons retenu 54 dossiers (46 avec symptômes, 4 de découverte fortuite et 4 sur dépistage). Tous les externes expriment avoir été déstabilisés au départ par cette activité de recherche, mais être très satisfaits d’y avoir été impliqués. Ils sont également impatients de connaitre les résultats de leur travail.

Les externes qui ont participé étaient très satisfaits de leur implication.

Discussion :

Notre travail montre que les externes sont un chaînon enthousiaste dans la recherche en soins primaires. Les impliquer présente l’intérêt de les initier à la recherche et nous permet de leur montrer que les soins primaires sont aussi un lieu de recherche au même titre que les services hospitaliers.

Auteurs : Stillmunkés A, Vidal M, Mesthé P, Bismuth M, Chicoulaa B, Rougé-Bugat ME, Escourrou B, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pédagogie, parcours profesionnalisant, objectifs intermédiaires

Contenu :

Introduction :

Le parcours professionnalisant (DES) des internes de médecine générale repose sur une approche par compétences. Afin de poser les bases d’une certification de ce parcours, il est nécessaire de mesurer la progression des compétences des internes.

Notre objectif a donc été la mise en place d’objectifs intermédiaires pour les 3 années de formation dans le DES de médecine générale

Méthode :

Nous avons créé 3 groupes de travail composés au total de 12 enseignants, 3 internes et 1 expert en sciences de l’éducation. La mise en commun de ces 3 groupes a permis l’identification d’objectifs intermédiaires. Les responsables des pôles pédagogie, enseignement et évaluation du DUMG ont ensuite rédigé ces objectifs.

Résultats :

4 séminaires de 2 jours ont été organisés sur une période de 10 mois afin de définir les objectifs intermédiaires. Les internes doivent être ainsi capables :

- En 1° année : avec ou sans aide, en soins primaires, d’analyser la complexité d’une situation, d’utiliser les ressources scientifiques validées pertinentes, d’accepter l’incertitude.

- En 2° année : avec ou sans aide, en soins primaires, de poser un diagnostic global d’une situation, de mettre en œuvre un projet de soins adapté et négocié, d’appréhender l’incertitude.

- En 3° année : en autonomie, en soins primaires, de mettre en œuvre un projet de santé négocié et coordonné, de gérer l’incertitude, de gérer la dimension administrative, économique et matérielle de son activité professionnelle.

Ils ont été mis à la disposition des internes et des enseignants du DUMG en novembre 2014.

Discussion :

Ces objectifs intermédiaires sont progressifs sur les 3 années du DES. Ils guident les internes dans l’acquisition d’une autonomie professionnelle. Une évaluation formative est en cours de réflexion, afin de pouvoir marquer la progression.

Auteurs : Freche B, Hamel E, Brabant Y, Tudrej B, Olariu V, Parthenay P, Girardeau S, Victor Chaplet V, Valette T, Gomes J

Courriel : bernard.freche@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, urgences, objectifs, compétences, stages

Contenu :

Introduction :

En 2006, les urgences décrites en termes de recours urgents ou non programmés, représentaient 12% de l’activité des médecins généralistes français. Les Internes en Médecine Générale sont préparés aux situations d’urgence par un stage semestriel obligatoire dans un service hospitalier agréé. Cependant, un besoin en formation est exprimé par les Internes et les jeunes médecins généralistes. En l’absence de référentiel pédagogique pour l’enseignement de la médecine d’urgence en médecine générale, l’objectif principal de ce travail était l’élaboration d’une liste d’objectifs pédagogiques hiérarchisés et spécifiques pour la formation des internes en Médecine Générale en stage aux urgences. L’objectif secondaire était l’obtention d’un consensus visant à uniformiser les pratiques éducatives et à augmenter l’acceptabilité de ce nouvel outil par les maîtres de stage.

Méthode :

Après lecture critique de la littérature, une méthode Delphi modifiée consistait en l’administration itérative d’un questionnaire auprès de 36 praticiens, généralistes enseignants maitres de stage ambulatoire, urgentistes maitres de stage hospitaliers et « urgentistes » ambulatoires. Quatre-cent deux objectifs étaient soumis aux participants qui en cotaient la pertinence avec une échelle de Likert en 7 points.

Résultats :

Une liste consensuelle de 215 objectifs pédagogiques a pu être formalisée avec 120 objectifs prioritaires, 80 de deuxième catégorie et 12 de troisième catégorie.

Discussion :

Notre étude a permis d’élaborer une liste consensuelle d’objectifs hiérarchisés et spécifiques mise à disposition des Maîtres de stage hospitaliers pour la formation des Internes en Médecine Générale dans une logique d’acquisition de compétences.

Auteurs : Duhamel S, Kinouani S, Pétrègne F, Gay B

Courriel : sylvie.duhamel@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, techniques d'enseignement, évaluation de programme, pédagogie

Contenu :

Introduction :

Les internes de médecine générale (IMG) connaissent souvent mal en fin de cursus l’organisation et la gestion du cabinet médical et les différentes modalités d’exercice. Huit heures d’enseignement en 6ème semestre dédiées à la présentation de leur futur exercice restent théoriques et les stages ambulatoires insuffisants pour les aspects de gestion.

Une journée d’enseignement complémentaire en « forum », alternant plénières, ateliers et stands a été mise en place et évaluée dès 2012. Les IMG y rencontrent et échangent avec leurs futurs interlocuteurs : ARS, caisses, assureurs, organismes divers de représentation professionnelle... Les objectifs pédagogiques sont d’organiser ces rencontres avec des structures et des confrères jeunes installés, d’approfondir concrètement les modalités du remplacement et de l’installation. L'évaluation annuelle par les IMG recherche des améliorations sur l'organisation et le contenu.

Méthode :

Étude transversale descriptive du Forum 2014 par auto-questionnaire aux participants. Comparaison avec les sessions antérieures.

Résultats :

Le taux de participation IMG en 2ème et 3ème année est de 30%, dont 92 % ayant rempli l’évaluation. Les IMG sont satisfaits pour les inscriptions en ligne et la logistique assurées par l’université. L'évaluation des 16 ateliers, certains répétés, et des stands est jugée très positivement. Il y a plébiscite pour les thèmes «remplacement», «rencontres avec jeunes médecins». Il faut plus de temps pour «gestion-fiscalité» jugé trop dense. Des suggestions pour 2015 ressortent : plus de temps d’ateliers, moins de pauses, demande accrue de témoignages de jeunes médecins, faire 2 jours pour assister à tous les ateliers.

Discussion :

La concordance entre les attentes des IMG et les interventions proposées encourage la validation et généralisation possible de cet apprentissage concret du cadre professionnel.

Un format comparable est retrouvé dans une autre université.

L’évaluation montre qu’un forum professionnel à l’Université permet de mieux combler les attentes des IMG pour aborder leur exercice futur.

Auteurs : Jami A, Sandre V, François M, Vachon B, Villiers Moriamé M

Courriel : alain.jami@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, groupes echange de pratique, pédagogie de l'apprentissage, Evaluation, Évaluation de ses propres qualités ou traits personnels

Contenu :

Introduction :

En 2002, la "révolution pédagogique a eu lieu". Diverses procédures issues du paradigme d'apprentissage ont été mises en place. Les groupes d'échanges de pratique ont été mis en place dans de nombreuses facultés françaises. Ils sont, dans notre faculté, un lieu privilégié d'apprentissage et de réflexivité. Ces groupes, appelés "Entretiens Collectifs Monitorés (ECM)", réunissent mensuellement une douzaine d'étudiants autour d'un moniteur. Ils sont formés pour trois ans, évoluent et se structurent autour des productions des étudiants. Il y a actuellement quinze groupes qui travaillent parallèlement (5 par promotion).

Méthode :

Nous avons réalisé une étude qualitative à partir de 38 entretiens semi-directifs auprès d'étudiants qui participent aux ECM. Pour obtenir une variation maximale, nous avons inclus au moins deux étudiants par groupe. Les entretiens ont été réalisés par une étudiante en fin de cursus pour garder une proximité relationnelle. Les propos ont été enregistrés et retranscrits dans leur intégralité. Ils ont ensuite été découpés en unités de signification, regroupés par thème et catégorisés.

Résultats :

La saturation a été obtenue tardivement. La pédagogie par apprentissage constitue une rupture visible qui se structure dans le temps. Les étudiants s'y adaptent progressivement en parallèle de leur construction identitaire professionnelle. Les réunions inaugurales font référence aux groupes de paroles qui les renvoient à la psychothérapie. Certains voient cela péjorativement et d'autres y trouvent une source de réassurance salvatrice. Le moniteur et ses actions y sont décrits de façon précise et les portraits qui sont dressés permettent l'identification.

Discussion :

Une étude par focus group avait été publiée en 2009. Le recueil par entretien s'avère beaucoup plus adapté et l'analyse qui en est tirée beaucoup plus fine. La prise de recul permet des retours aux moniteurs dans un objectif de progression. Une mise en perspective avec ce qui se fait dans les autres DMG français est désormais possible.

Auteurs : Charra C, Morlon F, Gouget A, Fraizy D, Mazalovic K, Zabawa C

Courriel : drcharra@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, bibliographie, internet

Contenu :

Introduction :

La recherche documentaire est une compétence indispensable au médecin du 21ème siècle. Son enseignement fait partie des apprentissages non cliniques au cours du DES de médecine générale. Pourtant les enseignants, tuteurs et maîtres de stage constatent quotidiennement les difficultés vécues par leurs internes dans cet exercice.

Méthode :

Nous avons sélectionné des bases de données francophones dans le domaine des soins primaires, après établissement de critères de 'fiabilité' (qualité éditoriale, reconnaissance institutionnelle, indépendance de l'industrie pharmaceutique, etc.).

Nous avons utilisé Google Custom Search Engine afin de programmer nos moteurs de recherche puis avons créé un site internet permettant de les consulter.


Résultats :

Notre outil permet l'accès à une quarantaine de bases de données 'fiables' depuis une page web unique. Trois champs de recherche permettent d'accéder à des ressources complémentaires (domaine bio-médical, mémoires et thèses, sites institutionnels).

Discussion :

La mise en place d'un tel outil est techniquement possible, sa personnalisation permet de le décliner dans différents domaines spécifiques.

Il permet un accès simple et rapide à de très nombreuses ressources francophones de qualité en soin primaire.

Le choix des sources est délicat et subjectif, aucun critère ne permettant de garantir la fiabilité de l'ensemble des contenus proposés.

L'exhaustivité ne semble pas possible, du fait notamment des multiples syntaxes utilisées par les différentes bases de données.

A contrario, la multiplication des bases de données entraine probablement une légère perte de spécificité dans les résultats.

On peut enfin se demander si, d'un point de vue pédagogique, l'utilisation d'un outil standardisé et préprogrammé n'entraîne pas un certain nivèlement des compétences des étudiants.

Auteurs : Audier P, De Jong N, Houdusse A, Dumange L, Brabant Y, Gomes J

Courriel : p.audier@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Médecine générale, Relation médecin-patient, SODEV, Calgary-Cambrige

Contenu :

Introduction :

L'apprentissage de la relation médecin-patient améliore la qualité des soins. C'est un enjeu majeur des études de santé. La supervision par observation directe avec enregistrement vidéo (SODEV) est la méthode pédagogique la plus adaptée. Proposer un outil associant la SODEV et la grille de Calgary-Cambridge, permet-il d'en faire une méthode pédagogique plus performante.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude qualitative pendant 1 an auprès de 4 maitres de stages universitaires (MSU) et de 6 internes au sein d’une Maison de Santé. Les internes ont réalisé 3 séries d'enregistrement vidéo autoévalués à l'aide de la Grille Calgary-Cambridge puis hétéro-évalués par les MSU. Des entretiens individuels semi-dirigés ont été réalisés auprès des internes et des MSU puis analysés à l'aide d'un logiciel dédié avec triangulation des données jusqu'à saturation.

Résultats :

Pour les internes cet outil permettait de structurer et de faciliter leur auto-évaluation par ailleurs moteur d'apprentissage, d'autonomie et de motivation. La pertinence de cette autoévaluation était améliorée lorsqu'elle était suivie d'une rétroaction par un enseignant. Elle permettait aussi d'améliorer la qualité de cette supervision. Pour les MSU l'outil était simple d'utilisation et l'association de la grille de Calgary-Cambridge à la SODEV permettait de faciliter leur supervision et de compenser l'absence d'une formation spécifique. Une démarche se rapprochant de l'ALOBA (« Agenda Led Outcome Based Analysis ») était adoptée spontanément pas les MSU.

Discussion :

L'association de la grille de Calgary-Cambridge à la SODEV a été plébiscité autant par les étudiants que par les enseignants. L'approche spontanée des MSU vers une démarche se rapprochant de l’ALOBA peut nous permettre d’en faire un outil encore plus prometteur. Nous avons mis en place un outil innovant et performant mais surtout au plus près des préoccupations des étudiants et des enseignants dans l'apprentissage de la relation médecin-patient et des compétences relationnelles et de communication en médecine générale.

Auteurs : Morice-Ramat A, Guihard G, Goronflot L

Courriel : lionel.goronflot@univ-nantes.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, empathie résilience motivation internes

Contenu :

Introduction :

l'empathie chez les étudiants en médecine baissent au fil des années d'études, corrélés à des facteurs tels l'absence de modèle de rôle, un trop grand corpus de connaissances à apprendre, la pression du temps, un épuisement émotionnel. Qu'en est il des internes de spécialité de médecine générale ? l'expérience formative des trois années de l'internat modifie t' elle cette capacité relationnelle, d'autres déterminants lui sont ils corrélés (résilience, maîtrise émotionnelle) ? l'objectif principal de l'étude était d'évaluer les caractéristiques psychologiques des internes de médecine générale, l'objectif secondaire était d'identifier des facteurs influençant leur empathie

Méthode :

étude transversale quantitative par questionnaires auto administrés sur les trois promotions d'internes en 2014

questionnaires JSE-S et IRI, CD-RISC et TAS 20

recueil des résultats sur excel et traitement statistique avec logiciel SPSS21

comparaison de moyennes, études de corrélation

Résultats :

150 questionnaires analysés soit 39,47% de réponses, répartition équilibrée sur les trois promotions d'internes

pas de différence d'empathie entre les promotions, ni entre les hommes et les femmes

la résilience des internes de troisième année est plus importante que celle des autres années. pas de différence de degré d'alexithymie entre les différentes promotions ni entre les hommes et les femmes. il y a une corrélation positive entre empathie et résilience ainsi que des corrélations négatives entre empathie et alexithymie d'une part et entre alexithymie et résilience d'autre part

Discussion :

pas d'étude de cette nature connue en France

résultats non conformes à ce qui est connu dans la littérature car pas de différence liée au genre, ni déclin de l'empathie au fil des études

la corrélation positive entre empathie et résilience est conforme aux données de la littérature

la corrélation négative entre alexithymie et empathie tendrait à penser qu'un apprentissage centrée sur la perception et la gestion des émotions augmenterait les capacités d'empathie des étudiants

Auteurs : Arnould P, Raineri F, Mercier C, Bideau C

Courriel : p.arnould@sfmg.org

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement et education, patient simulation, compétence professionnelle

Contenu :

Introduction :

A Paris-Sud, la formation à la communication thérapeutique au cours du DES repose sur des simulations de situations cliniques par jeux de rôles . Notre objectif était d’évaluer, chez les internes de première année l’impact de cette formation sur l'acquisition de compétences de bases en matière de communication, la mise en application des acquis dans leur cadre professionnel et l'appréciation de la formation.

Méthode :

Les internes participant à la formation devaient répondre, par internet, à un questionnaire anonyme de 29 questions dont certaines étaient en texte libre. Les capacités explorées concernaient la synchronisation, l'écoute active et l’approche centrée patient.

Résultats :

Sur les 78 internes formés, 77 ont répondu. Les connaissances explorées concernaient la synchronisation, l'écoute active, la contextualisation au patient. Sur 5 réponses possibles, moins de 2 erreurs sont commises par 15 % des étudiants sur le fait que le sens du message émis est donné par celui qui le reçoit par 32 % sur les composantes du langage non verbal, par 11 % sur l'identification de questions ouvertes, par 5 % sur la distinction entre plaintes, demandes, attentes, par 18 % sur l'identification des ressources du patient. La reformulation est acquise pour 20% d'entre eux , 67% déclarent une amélioration dans leur relation aux patients et dans la compétence communication, 77% se sont sentis à l’aise avec le dispositif pédagogique, 79% jugent la formation adaptée à leur contexte d'exercice et 26 % ont recherché des compléments d'information. Globalement 77 % sont satisfaits de la formation et 88 % jugent utile un approfondissement ultérieur.

Discussion :

Les étudiants apprécient cet enseignement, à la fois sa forme et son objectif, qu’ils jugent utile à leur professionnalisation, mais les éléments de savoirs restent plutôt imprécis. Des améliorations dans l'explicitation des savoirs et le déroulé du compte rendu critique de l'expérience vécue seront introduites

Auteurs : Bourgeois O, Bismuth M, Philips J, Ané S, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Education thérapeutique, soin primaire, enseignement de ETP, évaluation

Contenu :

Introduction :

Notre DUMG organise depuis 2011 un enseignement d’initiation à l’éducation thérapeutique du patient (ETP) destiné aux internes de 2ème année du DES de médecine générale en stage ambulatoire, répondant ainsi aux préconisations du Haut Commissariat à la Santé Publique et du décret 2010-906 du 2/08/2010. Du fait du développement des programmes d’ETP en soins primaires dans notre région, nous avons cherché à savoir si la mise en pratique était possible au sein de leurs terrains de stage

Méthode :

Tous les internes de 2ème années du DES, concernés par cet enseignement, ont été sollicités pour répondre à un questionnaire de 8 questions sur : la relation médecin-patient, la réalisation de bilans éducatifs, la participation à des programmes d’ETP, l’utilisation des techniques de communication au cours du stage ambulatoire. L’analyse statistique des questionnaires a été réalisée sur le tableur excel.

Résultats :

37 internes sur 80 ont répondu entre mars et juin 2014. 75 % d’entre eux ont déclaré que la formation avait induit une réflexion nouvelle sur la relation médecin-malade. 5% ont réalisé un ou plusieurs bilans éducatifs et participé à un programme d’ETP de premier recours, 3% à un programme hospitalier. 50 % ont regretté un manque de supervision à l’utilisation des techniques d’écoute active au cabinet, 68 % souhaitent pratiquer de l’ETP en MG dans leur exercice futur.

Discussion :

Les internes n’ont pu mettre que rarement en pratique leurs connaissances en ETP au sein des terrains de stage, vraisemblablement à cause du nombre encore insuffisant de MSU formés à la posture éducative et/ou impliqués dans des programmes d’ETP de proximité. Afin d’enrichir le corpus des médecins formés à l’ETP dès la fin de leur DES, notre DUMG propose désormais à ceux qui le souhaitent de valider une formation théorique et pratique (40h) à l’ETP de premier recours en médecine générale.

Auteurs : Bourgeois O, Escourrou B, Ané S, Chaussade H, Boyes JP, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, etp, enseignement

Contenu :

Introduction :

En 2011, mise en place d’un enseignement théorique à l’éducation thérapeutique (ETP) de 7 heures dans le cadre du DES et pour certains d’entre eux un stage, au sein d’un programme d’ETP en soin primaire animé par une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé. Nous avons évalué l’adhésion à cette démarche des internes à l’issue du stage.

Méthode :

Entretiens semi structurés dans la semaine suivant la participation à un programme d’ETP en soins primaires conduits par un Maitre de stage universitaire (MSU).

Les internes devaient y réaliser des diagnostics éducatifs en supervision directe, observer deux ateliers d’ETP d’une durée de 3 heures animés par deux professionnels de santé et participer à une réunion d’équipe pluridisciplinaire.

Entretiens réalisés à l’aide d’un guide pendant 30 min et enregistrés dans leur intégralité. Un deuxième MSU était observateur et ses commentaires sur le déroulement de l’entretien consignés par écrit. L’analyse thématique a été réalisée indépendamment par les deux MSU. Triangulation des chercheurs.

Résultats :

5 internes ont participé et plébiscité la rencontre patient/médecin hors cadre habituel (cabinet libéral ou service hospitalier), jugée plus ouverte, susceptible d’améliorer la confiance des patients pour les soignants. Le travail en pluridisciplinarité a été apprécié. L’éducation en ateliers leur a permis d’envisager de nouveaux outils dans le suivi au long cours des maladies chroniques. La démarche a toutefois été jugée chronophage et le travail en équipe rendu indispensable. Ils envisagent de participer à des programmes d’ETP dès la fin de leur DES.

Discussion :

Les internes ont adhéré à la démarche, apprécié cette participation, susceptible selon eux, d’optimiser le suivi au long cours des patients chroniques. Ils souhaitent s’impliquer dans ce type de programmes dès qu’ils seront en responsabilité. Nous avons donc développé l’enseignement de l’ETP théorique et pratique au cours du DES qui devrait faciliter l’implication des futurs praticiens dans l’ETP en soins primaires.

Auteurs : Renoux C, Couton C,

Courriel : cecilerenoux.doc@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, evaluation, certification, compétences

Contenu :

Introduction :

En 2013, un référentiel de compétences (RC) qui identifiait, définissait et décrivait chaque compétence de la médecine générale et ses composantes a été publié par le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE). L'utilisation de ces nouveaux outils pédagogiques a participé à la réforme complète de l'enseignement de la médecine générale et donc de l'évaluation et de la certification des internes. L'objectif de ce travail était de recueillir l'opinion des MSU de la région Centre, recevant des internes en SASPAS, sur deux outils d'évaluation formative implantés au cours du semestre novembre 2013 - mai 2014.

Méthode :

Recueil de l'opinion des maîtres de stage (MSU) au cours de 17 entretiens individuels. Analyse qualitative thématique de contenu après caractérisation de l'échantillon.

Résultats :

Les pratiques d'évaluation des MSU étaient très diverses. L'utilisation des référentiels de compétences a été suivie par une majorité de MSU malgré les nombreuses critiques suscitées. Les difficultés étaient d'ordre pratique ou liées aux items soumis à l'évaluation. Les MSU s'inscrivaient dans un rôle de suivi, de guide mais ne se décrivaient pas spontanément comme des évaluateurs. L'intérêt des RC a été souligné pour l'amélioration de la formation et de l'évaluation des internes. L'hétérogénéité des pratiques pédagogiques des MSU a mis en évidence des différences de formation en pédagogie. L'évaluation formative a été, au cours de cette expérimentation, influencée par des facteurs extérieurs liés aux MSU et aux internes.

Discussion :

L'évaluation formative des internes en SASPAS grâce à l'utilisation de RC semble être facilitée et plus conforme aux attentes des DUMG. Ces outils doivent être modulés pour optimiser leur utilisation au quotidien par les MSU.

Auteurs : Catrice M, Chachour K, Le Bel J, Aubert JP, Lariven S, Aubin-Auger I

Courriel : maxime.catrice@univ-paris-diderot.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, évaluation des pratiques professionnelles, médecine des voyages, patient standardisé

Contenu :

Introduction :

La consultation du voyageur est souvent complexe. Elle durerait 45 minutes si l’ensemble des items recommandés par le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) était réalisé, ce qui est difficilement réalisable en médecine générale. L’objectif de cette étude était d’observer, en conditions réelles, la consultation du voyageur réalisée par un échantillon de maîtres de stage des universités (MSU) volontaires, en vue d’améliorer leurs pratiques professionnelles et donc la formation des étudiants.

Méthode :

Evaluation des pratiques professionnelles par la méthode du patient standardisé : élaboration d’un scénario précis avec une liste de critères d’évaluation, formation d’un patient standardisé, recueil des données. Le MSU n’était pas prévenu de la venue du patient standardisé mais avait donné son accord pour une telle consultation au préalable. Le scénario concernait un homme de 29 ans, pour un voyage au Mali, pour 3 semaines, il était vacciné contre la Diphtérie, le Tétanos, la Poliomyélite, la fièvre jaune, et l’hépatite B.

Résultats :

Neuf consultations ont été réalisées (une par MSU). Deux MSU ont détecté le patient ; un MSU ayant proposé de le revoir lors d’une deuxième consultation a été exclu de l’analyse. Les résultats préliminaires de l’étude montrent que les médecins respectent assez bien les recommandations sur certaines thématiques de la consultation voyageur : la vaccination, la chimio-prophylaxie antipaludique. En revanche, il semble que certains items - qui peuvent paraître moins spécifique de la consultation voyageur - soient moins prioritaires : risque d’infection sexuellement transmissible et d’accident de la voie publique. Le travail est toujours en cours, d’autres consultations vont être incluses.

Discussion :

Cette méthode est réalisable et intéressante, les consultations fictives sur cette thématique vont se poursuivre pour ensuite discuter les résultats avec les investigateurs dans un objectif de formation et éventuellement d’adaptation des recommandations à la pratique de soins primaires.

Auteurs : Poulain AS, Calafiore M

Courriel : dr.calafiore@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Applications mobiles, Internes

Contenu :

Introduction :

Grâce aux Smartphones, les internes peuvent réunir dans un seul et même appareil, plusieurs fonctionnalités. L’utilisation des Smartphones peut potentiellement avoir un impact positif sur la prise en charge des patients. Le personnel médical bénéficie d’un accès immédiat à l’information médicale, ce qui lui permet de l’aider dans sa prise de décision et prise en charge du patient.

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer le type d’applications médicales utilisées par les internes de médecine générale du Nord-Pas-de-Calais possédant un Smartphone. Elle a pour objectif secondaire de mieux connaître la fréquence d’utilisation des applications et le type d’applications qu’ils ne parviennent pas à trouver

Méthode :

L’enquête a porté sur les internes de médecine générale des trois promotions de l’année universitaire 2012-2013 du Nord-Pas-de-Calais, contactés par questionnaire. Ils étaient interrogés sur le type de téléphone possédé, le type d’applications médicales téléchargées, leur fréquence d’utilisation ainsi que les applications les plus utilisées.

Résultats :

169 internes ont été inclus et analysés, correspondant à un taux de participation de 20,4%.148 internes utilisaient un Smartphone (87,6%), dont 79 (53,4%) possédaient un iPhone et 64 (43,2%) un androïd. 114 de ces internes (79,7%) téléchargeaient des applications médicales. Les applications les plus utilisées étaient les applications d’aide thérapeutique, où 50 internes (43,8%) utilisaient ces applications de façon quotidienne ou pluriquotidienne, ainsi que les applications de calculs de scores, où 55 internes (48,3%) les utilisaient au moins 1 fois par mois. Les trois applications préférées étaient « Vidal », « Urgences1Clic » et « MedCalc»

Discussion :

Cette étude a permis de montrer que le Smartphone possède déjà une place très importante en médecine. Le Smartphone permet de trouver les informations plus rapidement, où que l’on soit, et influe ainsi sur la prise en charge des patients

Auteurs : Michelin A

Courriel : michelinalexia@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, enseignement médicale, Médecine générale

Contenu :

Introduction :

Les premiers SASPAS ont été mis en place en Champagne Ardenne en 2005. Une première thèse réalisée en 2005 les avait alors évalués et retrouvait un respect limité des règles de base du stage (manque d’autonomie, qualité de l’enseignement insuffisant…). 10 ans après sa création, il faut vérifier que les stages actuels correspondent plus à ce qu’ils devraient être selon la circulaire n°192 du 26 avril 2004.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude quantitative descriptive par auto questionnaire auprès de tous les internes ayant réalisé un stage en SASPAS en Champagne Ardenne entre novembre 2012 et novembre 2014 soient 53 internes. L’objectif principal de la thèse était de vérifier que le stage correspond au cadre fixé par la circulaire n°192 du 26 avril 2004 que ce soit en termes de conditions de réalisation, d’enseignement et de compétences acquises.

Résultats :

32 réponses ont été enregistrées. La note moyenne accordée à la supervision indirecte est de 7,4/10. Les consultations étaient réalisées en autonomie au cabinet pour 90% des internes et 84% en visite à domicile.

Discussion :

Les conditions de réalisation du stage sont globalement respectées en termes d’autonomie et de temps de travail. Concernant les compétences à acquérir au cours du stage, la gestion fiscale et la gestion matérielle du cabinet sont les moins acquises. Même s’il persiste des imperfections la pratique semble en accord avec la loi et ce stage est jugé formateur par nombre d’internes. Il pourrait donc être envisagé de généraliser ce stage pour l’instant facultatif comme le suggère de nombreux travaux de réflexion sur la formation médicale.

Auteurs : Mungra-Berranger M, Mungra M, Archambault P, Girardeau S, Gomes J

Courriel : pierrick.archambault@cegetel.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, Carte conceptuelle, interne de médecine générale, trace d'apprentissage, apprentissage par compétence

Contenu :

Introduction :

La formation des internes en médecine générale (IMG) repose sur une approche par compétences pour laquelle de nombreux outils sont proposés. La recherche d'outils plus performants par le Département de Médecine Générale de Poitiers nous amène à considérer l'apport des cartes conceptuelles (CC). La validité de cet outil dans l'acquisition des compétences a été étudiée dans de nombreuses disciplines, mais aucune étude ne l'a évalué dans le cadre d'une présentation de trace d'apprentissage en stage de médecine générale.

Recueillir le ressenti des IMG et maîtres de stage universitaire en médecine générale (MSU) sur la présentation par l'interne à son MSU, lors d'une rétroaction, d'une trace d'apprentissage réalisée sous forme de CC.

Méthode :

14 IMG ont été formés à la technique des CC. Ils ont ensuite réalisé une trace d'apprentissage sous forme de CC puis l’ont présentée à leur MSU au cours d’une rétroaction. Nous avons recueillis par la suite, le ressenti des IMG et des MSU sous la forme d’une enquête qualitative par entretiens semi-dirigés.

Résultats :

Nous avons interviewé 11 IMG et 11 MSU.

Pour les IMG, les CC représentent un outil motivant dans la réalisation de traces d'apprentissage (ludique, simple, facilitant la réflexivité et l'acquisition des compétences) et un bon support de présentation orale au cours d'une rétroaction.

Pour les MSU, c'est un outil clair, plaisant à lire, facilitant la présentation de cas cliniques, la guidance lors des rétroactions et l'évaluation des compétences. L'outil aide l'IMG dans la conceptualisation de sa pensée, sa réflexivité et son autonomisation.

Discussion :

L'accueil positif de la technique permet d'envisager des pistes de recherche et une formation étendue à tous les IMG et MSU. Nous proposons des recommandations pour une formation aux cartes conceptuelles adaptée et pour des critères d'hétéro-évaluation des traces d'apprentissages réalisées sous forme de CC.

Auteurs : Mazet J, Da Cunha T, Mercier A, Ruelle Y

Courriel : jerome.mazet@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Médecine générale, Evaluation, Enseignement

Contenu :

Introduction :

Le département universitaire de médecine générale (DUMG) a réformé les enseignements facultaires du DES de médecine générale en 2014.

Des enseignements dirigés (ED) thématisés, des groupes d’enseignement à la pratique réflexive entre internes (GEPRI) et des groupes d’enseignement à la relation thérapeutique (GEART) ont été implantés. Leur objectif est l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale.

Cette réforme est évaluée selon le modèle de Kirkpatrick dont la première phase est l‘évaluation des réactions des étudiants.

Méthode :

Etude quantitative descriptive longitudinale auprès des 60 internes de TCEM 1 de la promotion 2014.

Recueil des réactions par questionnaire en ligne, auto-administré et anonyme. Envoi, relance et clôture du questionnaire une, deux et trois semaines après chaque enseignement.

Le questionnaire explore les aspects logistiques et matériels, le scénario pédagogique et le ressenti sur l’atteinte des objectifs généraux et/ou spécifiques.

Analyse descriptive des résultats.

Résultats :

Le taux de participation aux enseignements était de 93 % (de 83 à 100 % en fonction des enseignements). Le taux de remplissage des évaluations était de 89 % (74-97 %). Sur le plan logistique, 91 % (82-98 %) des internes étaient satisfaits. Sur le plan pédagogique, 81 % (55-96%) des internes déclaraient que les enseignants avaient facilité leur participation. Sur le plan de l’acquisition des compétences, 73 % (43-87 %) des internes pensaient avoir atteint l’objectif principal de l’enseignement.

Discussion :

Les résultats sont globalement positifs, mais il existait une variabilité importante de la satisfaction en fonction des enseignements. Une analyse plus précise des réactions (par groupe d’enseignements et par enseignant), de leur évolution, ainsi que d’indicateurs qualitatifs (analyse compréhensive par méthode mixte) est en cours. D’autres phases du modèle de Kirkpatrick (évaluation des compétences et résultats) seront utilisées pour compléter l’évaluation du programme et poser les bases d’une prochaine révision.

Auteurs : Durieux W, Afonso M

Courriel : wildurieux@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, portfolio, DES médecine générale

Contenu :

Introduction :

Depuis novembre 2012, notre DMG met à disposition des internes, un Portfolio électronique (PFe) pour faciliter la visibilité de leur progression dans l’écriture des traces d’apprentissage. Notre étude consiste en un état des lieux après 3 années d’utilisation.

Méthode :

L’analyse statistique est basée sur le nombre de traces déposées, le nombre d'évaluations réalisées par les enseignants, et l’utilisation des ressources offertes sur le PFe. Cette analyse est faite sur les 3 premières promotions au travers des données statistiques disponibles directement sur le PFe.

Résultats :

Le pourcentage de dépôt de la première trace d’apprentissage sur le PFe atteint 73%. Pourtant on sait que 100 % des internes ont réalisé leur travail. Ce pourcentage est en légère augmentation depuis le début de la mise en place du dispositif. Le pourcentage d’évaluations déposées par les enseignants est de 41%. La raison principale évoquée est un souci de connexion à la plateforme. Le pourcentage de dépôts décline rapidement dès la deuxième trace et va decrescendo au fil du DES (de 70% à 18% entre première et quatrième trace). Le pourcentage des travaux évalués est encore plus décevant passant de 49% à 1%. On remarque également une large sous-utilisation des ressources disponibles sur le PFe. (46% des internes en ont utilisé au moins une et 13% la totalité).

Discussion :

Le constat d’une sous-utilisation du PFe au bout de trois ans de mise en place est évident. Malgré des améliorations apportées au fil des trois années, le résultat reste le même. Une étude qualitative pour trouver les explications est en cours. Le fait de ne pas imposer un dépôt nous permet cependant de repérer des internes en difficulté.

L’obligation de dépôt avec sanction en cas de non-respect des règles pourrait solutionner le problème côté internes. Côté enseignants, la résistance au changement reste importante.

Auteurs : Sidorkiewicz S, Sourzac R, Richemond M, Gilberg S, Ghasarossian C

Courriel : docghasa@aol.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, educational assesment, certification levels, medical students

Contenu :

Introduction :

Dans le DES de Médecine Générale, les procédures d’évaluation sont enchâssées aux procédures de formation. Mieux cerner le niveau des internes permet de mieux accompagner leur progression. Nous présenterons ici les résultats descriptifs d’une nouvelle procédure d’évaluation en milieu de DES : le bilan à Mi-Parcours (BMP).

Méthode :

Chaque interne de la promotion TCEM2 a bénéficié d’un entretien individuel auprès d’un des 12 binômes d’enseignants évaluateurs ayant examiné auparavant leurs portfolios et grilles individuelles. Une grille synthétique reprenant les items des grilles individuelles (respect de la maquette, adhésion au DES, traces écrites, niveau de compétences, projet, prescriptions pédagogiques) a été remplie par chaque binôme avec des indicateurs supplémentaires dont le repérage des internes «en difficulté» ou «exemplaires». Ces douze grilles ont été fusionnées et analysées.

Résultats :

Cent six (98,1%) internes se sont présentés au BMP. Quatre-vingt-dix (84,9%) internes réalisent actuellement ou ont réalisé leur stage de niveau 1. Les niveaux de compétence sont concordants entre tuteurs et binômes pour 50 (47,2%) internes. Quatre-vingts (75,5%) internes n’ont pas commencé leur thèse et 72 (67.9%) se destinent à la Médecine Générale . Vingt-deux internes ont été repérés « en difficulté» et 19 «exemplaires». Onze tuteurs ont été considérés «en difficulté».

Discussion :

Les point forts du BMP sont l’incitation aux rencontres tuteurs/tuteurés, la possibilité d’une « photographie » de la cohorte d’internes, l’apport des regards croisés, le repérage des internes en difficultés/exemplaires. Les limites du BMP ont été son caractère chronophage et les difficultés à évaluer les niveaux de compétences. Le BMP permet aux internes de s’évaluer et de préciser leurs apprentissages pour la fin du DES. De plus, il permet au DMG de repérer les internes nécessitant une procédure d’accompagnement. Une prochaine étape sera l’évaluation de l’impact du BMP et de ses prescriptions pédagogiques sur la progression des internes.

Auteurs : Morlon F, Charra C, Jarny C, Maufoy F, Gouget A, Mazalovic K

Courriel : morlon.dr@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Pédagogie, Internat, Stage, Compétences

Contenu :

Introduction :

Lors des rencontres professionnelles entre maîtres de stage universitaires, nous nous sommes rendus compte que certains utilisaient, de manière informelle, des exercices à visée pédagogique pour développer l'apprentissage de l'interne en stage de premier niveau.

Les objectifs initiaux de ce travail sont doubles. En premier, il s'agit de colliger les exercices pédagogiques proposés par les MSU de la région Bourgogne. En second, c'est l'élaboration d'un livret de recueil de ces exercices selon deux critères : le moment de la consultation (cf grille de Calgary Cambridge) et les compétences génériques mises en jeu.

Méthode :

Le recueil de tous les exercices pédagogiques a été essentiellement réalisé par courriel destiné à tous les MSU de Bourgogne. Un groupe de travail a ensuite choisi les exercices les plus pertinents pour l'exercice de la médecine générale en essayant de couvrir l'ensemble des temps de consultation, des compétences génériques et les "trois savoirs".

Résultats :

Les exercices proposés aux internes par les MSU de Bourgogne sont nombreux et variés. Ils recoupent certains exercices proposés lors du stage d'externat, peuvent être utilisés lors de tous les moments de la consultation et couvrent toutes les compétences génériques. Le groupe de travail a permis d'élaborer un panel d'exercices centrés sur l'apprentissage par compétences et facilement réalisables lors d'une consultation.

Discussion :

Nous pouvons espérer que ces exercices choisis puissent induire une réflexion, un apprentissage et une évaluation pour la progression de l'interne en stage, du niveau novice vers le niveau compétent. Nous avons élaboré un prototype de livret à destination des MSU, qui sera finalisé après le congrès, tout comme nous avons fait pour le livret à destination des externes présenté au congrès 2014 de CNGE collège académique et qui sera distribué lors de l'édition dijonnaise.

Auteurs : Bouchery C, Franco JM, Leruste S, Taha A, Papa M, Roualet B, Stalnikiewicz B, Prevot S, Gouget A, Calafiore M

Courriel : andrei.franco@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, maitrise de stage, Maitre de Stage des Universités, Statut universitaire, Honoraires pédagogiques

Contenu :

Introduction :

La filière universitaire de Médecine Générale (FUMG) se développe depuis plusieurs années. Le stage de Médecine Générale est la pierre angulaire de la formation des étudiants et des internes de médecine générale (MG). Le Maitre de Stage des Universités (MSU) a un rôle bien défini et un statut universitaire depuis 2011. Actuellement, le nombre de MSU est insuffisant pour répondre aux besoins de formation avec un recrutement difficile.

L’objectif était de recueillir l’opinion des MSU sur leur fonction, leur statut universitaire ainsi que sur la FUMG.

Méthode :

Une enquête nationale a été effectuée de novembre 2014 à janvier 2015 auprès de MSU. L’analyse statistique a été effectuée à partir d’un tableur excel.

Résultats :

664 MSU ont répondu dont 60% ont plus de 50 ans. 38% sont installés depuis plus de 25 ans et 76% travaillent en cabinet de groupe. 63% n’ont pas d’activité d’enseignement. Ils ont principalement été recrutés suite à une démarche spontanée (33%) et par un collègue MSU ou non (32%). 83% sont formés par le CNGE et les DMG et 75% d'entre eux sont satisfaits de leur formation. Ils sont en majorité satisfaits de l’organisation des stages (72%) et de leur condition d’exercice (62%). Par contre, 42% sont insatisfaits de leur reconnaissance universitaire et 49% de leurs honoraires pédagogiques. 68% souhaitent une rémunération spécifique dans la ROSP principalement en raison des objectifs de la formation. Ils sont prêts à participer à l’enseignement et à la recherche (85%).

Discussion :

Le recrutement de personne à personne est le plus efficace. La satisfaction des MSU de leurs conditions d’exercice de la maitrise de stage ne doit pas masquer leurs insatisfactions concernant la reconnaissance universitaire et la revalorisation des honoraires pédagogiques.

La généralisation des stages de MG ne sera possible qu’à la condition de recruter et former de nouveaux MSU avec un statut attractif.

Auteurs : Le Reste JY, Deriennic J, Le Goff D, Melot E, Letissier A, Lazic D, Lingner H, Buczkowski K, Sowinska A, Hamulka D, Buono N, Czachowsky S, Hoffman R, Petek D, Dexter D, Thulesius H.

Courriel : lereste@univ-brest.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, consensus alliance thérapeutique éducation thérapeutique

Contenu :

Introduction :

Les qualités relationnelles sont aussi importantes que les qualités cliniques en médecine générale dans l’objectif d’obtenir une décision partagée avec le patient. L’étude de l’alliance thérapeutique (AT) constitue un axe de recherche pour évaluer ces qualités tant chez les étudiants que chez les médecins en activité. L’objectif de l’étude était de déterminer l’outil disponible le plus validé pour les pédagogues français.

Méthode :

Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour recenser les outils disponibles chez l’adulte. Seuls ceux avec des données de reproductibilité ou de fiabilité ont été retenus. La reproductibilité et la fiabilité des tests ont été évaluées par un groupe d’experts universitaires de toutes disciplines selon la RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM).

Résultats :

Les six outils retenus étaient la « Working Alliance Inventory » (WAI), sa forme courte « Short-Revised » (WAI-SR), la « Helping Alliance Questionnaire », la « California Psychotherapy Alliance Scale », la « Kim Alliance Scale », la « Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale », et la « Therapeutic Bond Scale ». Les rondes Delphi ont nécessité huit experts pour coter reproductibilité et fiabilité puis recueillir un consensus sur l’outil le plus valide à partir de l’analyse des médianes de cotation. Pour la WAI, la WAI-SR et la CALPAS la reproductibilité était appropriée. La fiabilité était incertaine pour tous les outils. Le consensus Delphi des experts a été obtenu pour la WAI à l’unanimité dès la première ronde de la RAND/UCLA.

Discussion :

La WAI semble être l’outil le plus approprié pour mesurer l’AT chez l’adulte. Elle pourrait constituer un instrument pédagogique performant pour évaluer l’AT des médecins en formation. Le consensus trop fort établi avec un petit groupe d’expert apparaît comme une limite et cette étude devra être confirmée par un consensus international qui sera réalisé au sein de l’étude TATA (Tool Assesment for Therapeutic Alliance) avec l'aide de l'EGPRN.

Auteurs : Budowski M, Wakim R, Mazars T,

Courriel : max.budowski@univ-paris-diderot.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dispositifs pédagogiques / 3ème cycle

Contenu :

Introduction :

Selon le concept de la socialisation professionnelle décrit par Everett Hugues (1958), il est possible de distinguer deux temps pour devenir médecin : celui de la formation initiale : c’est l’immersion qui mène à l’engagement professionnel. Le second temps débute lorsque l’étudiant s’engage dans le milieu professionnel : passage de l’autre côté du miroir par la création d’une identité sociale.

Objectif : sélectionner les dispositifs pédagogiques les plus intéressants pour leurs apports à la construction d’une identité socio-professionnelle de médecin généraliste

Méthode :

Comparaison de trois démarches d’apprentissage utilisées couramment dans le 3ème cycle de médecine générale et en FMC (étude de cas à développement progressif, groupe d’échanges de pratiques et jeu de rôle).

Résultats :

Ces trois dispositifs d’apprentissages ont été proposés à des apprenants dont le niveau des acquis de savoirs médicaux pouvait être disparate. Le groupe d’échanges de pratique a été de loin celui qui a amené le plus grand nombre d’étudiants à passer de l’autre côté du miroir et à être capable de mieux prend en compte le rôle de médecin. Ce dispositif pédagogique a un rôle de socialisation implicite qui permet de nombreuses interactions au sein du groupe pour générer de nouveaux comportements, et d’incorporer des valeurs ou en rejeter d'autres. Le jeu de rôle a été riche en interaction car nous avions ajouté des séquences interactives. Il n’y a pas eu de sentiments de frustration fréquemment rencontrés dans ce type de dispositif pédagogique. Par contre, les échanges interactifs ont été peu nombreux dans le dispositif basé sur le cas clinique et les étudiants n’ont pas eu l’impression d’être dans un milieu professionnel actif.

Discussion :

Les groupes d’échanges de pratique sont un dispositif pédagogique à conseiller particulièrement dans la démarche de professionnalisation des futurs médecins généralistes.

Auteurs : Duverger S, Perrot JM

Courriel : jean-michel.perrot@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Réflexion pluridisciplinaire, Représentation mentale, Maladie, Pédagogie médicale

Contenu :

Introduction :

Être malade est une expérience individuelle avec des retentissements physiques, psychologiques, sociaux... Les représentations permettent aux Hommes de maîtriser les problèmes les entourant. Chaque individu a ses représentations, notamment sur la maladie. La relation thérapeutique, parfois compliquée, se construit à travers des échanges de représentations : celles des patients souvent étudiées, celles des professionnels et ici des futurs professionnels : étudiants sanitaires et sociaux en formation qu'il convient alors de connaître.

Méthode :

Étude qualitative d’un retour d'expérience pédagogique, des représentations sur la maladie chez treize étudiants sanitaires et sociaux lors d'un atelier de photo-expression ayant pour base un jeu de peintures du XIX siècle réalisé lors d'un séminaire pluridisciplinaire

Résultats :

Les étudiants verbalisent ce qu’ils connaissent ou ont déjà observé de la maladie lors de leurs stages. Elle peut être grave, bénigne, chronique et fait partie intégrante de la vie. Son annonce est un moment important. Les patients ont des mécanismes de défense à considérer. La maladie a des conséquences émotionnelles principalement négatives sur le patient : la solitude, la quête, l'incertitude, l'angoisse et parfois positives tels l'espoir et le combat pour redéfinir un projet de vie. Elle peut avoir des conséquences physiques néfastes avec souffrances et séquelles. L'entourage peut avoir peur, être impuissant, fuir. Il peut aussi se rapprocher du patient qui trouve alors une reconnaissance et une place. Les représentations sont propres à chaque étudiant, elles sont subjectives et peuvent évoluer.

Discussion :

Il faut se connaître soi et ses représentations afin qu'elles n'influent pas inconsciemment sur la prise en charge du patient. Il faut être à l'écoute des représentations des autres professionnels intervenant auprès des malades mais également de l'entourage pour éviter les incompréhensions et optimiser la relation thérapeutique. Dans l'intérêt du patient, il faudrait étudier ces représentations pendant la formation initiale pour la pratique future.

Auteurs : Hurtaud A, Rouillon F, Loriot M, Fritsch JP

Courriel : aline.hurtaud@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Syndrome d'épuisement professionnel, Compétence professionnelle, SASPAS

Contenu :

Introduction :

Depuis la création du SASPAS en 2004, son intérêt dans la formation des internes de médecine générale emporte la conviction des enseignants de la discipline. Dans la littérature, ses qualités pédagogiques ont été peu étudiées. Le ressenti global des étudiants semble positif. Un effet protecteur du SASPAS contre le burnout a été observé comparativement aux stages hospitaliers. L'objectif était de décrire, en fonction du stage, le stress perçu par les internes et leur assurance professionnelle ressentie dans les compétences du médecin généraliste, en début et fin de dernier stage.

Méthode :

Un questionnaire en ligne a été adressé aux 133 internes en sixième semestre de deux facultés en mai et octobre 2014. Leur stress a été mesuré avec l’échelle de stress perçu de Cohen à 10 items (PSS10). Pour l’auto-évaluation de leur assurance professionnelle, un questionnaire spécifique de 15 compétences a été construit à partir des références disciplinaires.

Résultats :

Après les deux envois, 34 questionnaires étaient complets et 32 ont été analysés. L’âge moyen était de 28 ans et 73 % étaient des femmes. La moitié des répondants était en SASPAS. Entre le début et la fin du stage, le stress perçu diminuait chez les internes en SASPAS (-0,93/10, p<0,01), mais pas dans l’autre groupe (-0,16/10, p=0,45). En SASPAS, leur assurance a augmenté significativement pour 7 des 15 compétences. Au cours des autres stages (non SASPAS), les étudiants rapportaient une diminution significative pour 6 compétences du médecin généraliste, sans augmentation. En fin de stage, les internes du groupe SASPAS rapportaient dix compétences perçues significativement plus élevées.

Discussion :

Cette étude apporte des éléments d’intérêt en faveur du SASPAS pour la formation initiale des internes de médecine générale. Une réflexion sur la formation et les conditions en stages hospitaliers semble nécessaire.

Auteurs : Gilgien W, Perdix J, Staeger P, Bischoff T, Cornuz J,

Courriel : Willy.Gilgien@hospvd.ch

Mots-clés : Soins de santé primaires, formation, médecine générale, pédagogie

Contenu :

Introduction :

Dans une policlinique urbaine sans rendez vous, à distance du CHU, les consultations sont organisées sur le modèle d’un cabinet médical de médecine générale (MG). les consultations sont assurées par des internes du CHU qui se destinent à la MG. La supervision est entièrement assurée par des médecins généralistes expérimentés, installés depuis 2 à 30 ans (Moyenne: 18,8 ans) qui se relaient. Chaque cas est discuté, parfois revu, avec l'interne. Nous avons voulu examiner les différences avec une supervision institutionnelle habituelle par des médecins aînés.

Méthode :

Un questionnaire anonyme (5 items démographiques, 20 questions fermées de type Lickert (échelle de réponse allant de 1 à 5) a été adressé aux internes, ayant travaillé à la policlinique, encore présents au CHU. Les questions examinaient les compétences médico-pédagogiques des superviseurs, la gestion d’un enseignement peut être peu académique, la difficulté d'être confronté à des avis divergents, la contrainte de discuter de chaque cas, l’apprentissage de la gestion de l'incertitude.

Résultats :

56 questionnaires envoyés, 34 retournés. (55% femmes, 45% hommes. 32% temps partiel. 82% avaient le projet de s'installer 6% non 12 % indécis.)

31/34 (91%) confirment les compétences pédagogiques des superviseurs. 100% apprécient la multiplicité des superviseurs mais 18 (53%) pensent que cela entraîne parfois des avis contradictoires difficile à gérer, 17 (41%) pas du tout 2 (6%) ne savent pas. 3/34 (9%) estiment le contact systématique avec le superviseur désagréable. 33 (97%) apprennent à mieux gérer l’incertitude. 33 (97%) apprécient d'adapter les recommandations au cas particulier du patient.

Discussion :

Les internes, apprécient cette supervision, surtout pour apprendre à gérer l’incertitude et personnaliser la prise en charge. La discussion systématique, peut parfois être désagréable. Selon nous, la difficultés à gérer des avis contradictoires, est positive, c'est l'occasion pour l'interne d'apprendre à nuancer sa réflexion, découvrir la complexité de la médecine générale

Auteurs : Ariza M, Ferrat E, Adeline F, Chaboche A, Compagnon L

Courriel : matthieuariza@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Pédagogie médicale, Portfolio, Evaluation

Contenu :

Introduction :

Le portfolio est un outil d’évaluation reconnu dans le modèle d’apprentissage par compétence. Alors que ce modèle a été adopté par le Collège national des généralistes enseignants, il y a peu de données sur l’utilisation des portfolios en médecine générale en France. L’objectif était de décrire l’utilisation du portfolio dans les Départements de médecine générale (DMG), en analysant les points communs et les divergences vis-à-vis de son contenu et de son mode d’évaluation.

Méthode :

Etude observationnelle transversale par questionnaires électroniques adressés à tous les DMG en 2014. Le type de support, le contenu et les processus d’évaluation du portfolio, ainsi que le rôle du tutorat ont été explorés. Les sites internet des DMG ont permis de compléter certaines données manquantes.

Résultats :

Parmi les 35 DMG analysés, 29 utilisaient un portfolio et 24 exigeaient un contenu minimum. Parmi les portfolios, 17 avaient un support informatique, 28 contenaient des Récits de Situation Complexe Authentique (RSCA), 17 des journaux de bord, et 22 des traces écrites liées à un enseignement. Le contenu minimum exigé était d’au moins un RSCA par semestre d’internat pour 15 portfolios. 29 DMG bénéficiaient d’un tutorat pouvant être individuel, collectif, ou mixte. Pour évaluer le portfolio, 13 DMG utilisaient la grille standard d’évaluation d’un RSCA, 7 utilisaient une liste des situations prévalentes ou des compétences à renseigner. Les validations reposaient sur la décision ou au moins l’avis du tuteur (19 DMG), sur un passage devant un jury (14 DMG), ou sur la décision d’un membre du DMG (10 DMG).

Discussion :

Les DMG s’entendent majoritairement pour utiliser un portfolio ; son contenu et l’apport du tuteur sont l’objet de nombreuses convergences, mais il existe de grandes disparités quant à son mode d’évaluation, ce qui pourrait faire l’objet d’une discussion collective nationale.

Auteurs : Catrice M, Le Bel J, Aubin-Auger I, Nougairède M, Aubert JP, Gelly J

Courriel : julien.gelly@univ-paris-diderot.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, professional competence, general practice, internship and residency

Contenu :

Introduction :

Les Départements de médecine générale (DMG) ont pour mission de former des professionnels de santé capables de répondre aux demandes des patients en soins primaires. L'apprentissage par compétences est un modèle pertinent pour former des médecins généralistes compétents, autonomes et réflexifs. Le choix de ce modèle a nécessité une réforme du Diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale, et notamment des enseignements facultaires délivrés par le DMG X. L’objectif est de décrire la réforme des enseignements facultaires et des règles de validation du DES de médecine générale.

Méthode :

Désignation d’un responsable des programmes. Participation de l’ensemble des enseignants aux réunions d’actualisation des programmes organisées tous les mois pendant 2 ans. Définition du cadre pédagogique des enseignements et des nouvelles règles de validation du DES de médecine générale.

Résultats :

Les internes bénéficient désormais d’une offre pédagogique intégrée, prenant en compte l’évolutivité des situations cliniques rencontrées au cours des stages, tout en s’inscrivant dans une logique d’acquisition des compétences en vue de la certification. Cinq modules d’enseignement thématisés – axés sur l’acquisition de compétences et la production de traces d’apprentissages – ont été élaborés :

1) Demande de soins non programmés et pathologies courantes ;

2) Maladies chroniques ;

3) Polypathologie et perte d´autonomie ;

4) Prévention et promotion de la santé ;

5) Relation médecin-malade. Dix pôles d’enseignements – axés sur l’acquisition de connaissances concernant des thématiques jugées essentielles (pathologies infectieuses, etc.) – complètent ce dispositif pédagogique.

Discussion :

Ce modèle théorique a nécessité une réorganisation profonde de l’ensemble des enseignements facultaires, ainsi que la mise en place d’un portfolio électronique qui sera pleinement développé grâce à un financement dédié. L’évaluation des enseignements auprès des internes et des enseignants permettra de suivre la mise en place de la réforme du DES, et d’en évaluer l’efficience en vue de la certification des compétences.

Auteurs : Subra J, Chicoulaa B, Bismuth M, Escourrou E, Stillmunkès A, Vidal M, Oustric S, Escourrou B, Rougé-Bugat ME

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, TCS, RAISONNEMENT CLINIQUE

Contenu :

Introduction :

En France, les compétences professionnelles médicales sont acquises pendant le troisième cycle des études lors du diplôme d’étude spécialisé (DES). Cela nécessite en amont l’acquisition des connaissances et du raisonnement clinique. Le Test de Concordance de Script (TCS) est un outil validé dans différentes spécialités médicales qui permet d’évaluer le raisonnement clinique d’un interne. Ce test permet aussi de connaitre les performances des internes dans les domaines du « diagnostic », de l’ « investigation » et de la « thérapeutique ». L’objectif principal était d’observer l’évolution du raisonnement clinique des étudiants en médecine générale au cours du DES et de savoir si le TCS est un outil permettant de repérer des étudiants en difficulté.

Méthode :

Nous avons proposé tous les semestres pendant 3 ans, 45 TCS (135 items) construits pour la médecine générale aux 135 étudiants entrant dans le DES de médecine générale en Novembre 2010 dans notre université.

Résultats :

90 étudiants ont réalisé les 6 sessions. On remarque une progression des étudiants tout le long du DES de 2 point sur 100. Il existe une différence significative entre les étudiants et les experts. Le sous domaine « thérapeutique » reste le moins performant mais là où ils progressent le plus. Les TCS sont fiables avec un coefficient de cronbach de 0.65 à 0.83. Huit étudiants ont été repérés en dessous de -2DS de la moyenne des étudiants sur 3 sessions et donc considérés en difficulté.

Discussion :

Le raisonnement clinique des internes progresse au cours du DES de manière linéaire. Le TCS est un outil fiable et reproductible qui permet d’évaluer le raisonnement clinique et de repérer les étudiants en difficulté. Un prochain travail serait de proposer des outils pédagogiques à ces étudiants.

Auteurs : Stillmunkés A, Vidal M, Mesthé P, Bismuth M, Chicoulaa B, Rougé-Bugat ME, Escourrou B, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, parcours professionnalisant, ressources, internes de médecine générale

Contenu :

Introduction :

Chez les internes de médecine générale, l’acquisition de ressources est un des moments pour devenir compétents. Au sein du DUMG, il n’y a pas de méthode pédagogique qui permet un travail rapide répondant au besoin immédiat de renforcer leurs ressources en situation et contexte de soins primaires. L’objectif de ce travail est de mettre en place un outil pédagogique de renforcement rapide.

Méthode :

Les responsables des pôles pédagogie, enseignement, évaluation du DUMG ont conçu un outil selon le modèle du constructivisme (centré sur l’apprenant) et en utilisant les situations de soins primaires rencontrées en stage. Ils ont identifié l’objectif et rédigé les modalités de réalisation de cet outil.

Résultats :

L’outil s’intitule « Situations Cliniques Rencontrées Écrites (SCRE) ». Il s’applique lors des situations de soins primaires rencontrées en stages ambulatoires ou hospitaliers, à la recherche de ressources dans les démarches diagnostiques, d’investigations ou de thérapeutiques en soins primaires, ainsi que dans des points d’actualité. Il est composé de 3 parties (1 à 2 pages) : rédaction courte de la situation rencontrée, identification du ou des problèmes, références pertinentes (1 à 3). Il est mise en place depuis un semestre. Nous avons demandé aux internes de réaliser 12 SCRE chaque semestre, de les déposer sur le portfolio et de les faire valider par le tuteur.

Discussion :

Ces SCRE doivent permettre, en situation contextualisée de soins primaires, de :

- Renforcer rapidement (contrairement aux RSCA) et en nombre important les ressources, qui pourront être ensuite mobilisées dans l’acquisition puis la mise en œuvre de compétences ;

- Optimiser les combinatoires dans la constitution de ressources, voire dans la maîtrise de réelles pratiques professionnelles ;

- Tracer l’acquisition de ses nouvelles ressources.

Une évaluation qualitative (adhésion des internes) et quantitative (nombre de nouvelles ressources) est prévue au terme d’une année de mise en place.

Auteurs : Ane S, Bourgeois O, Phillips Jennifer, Boyes JP, Bonnefoy M, Mauroux C, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, ETP, INTERNES, FORMATION

Contenu :

Introduction :

Devant l’intérêt affirmé par les étudiants concernant l’éducation thérapeutique (ETP), nous avons en 2013, crée un premier séminaire intitulé « La posture éducative », puis en 2015 un second intitulé « la démarche éducative » intégrés aux stages pratiques, dans le DES de médecine générale. Notre objectif est d’intégrer ces deux séminaires à la formation initiale des internes dans le DES de médecine générale afin de leur permettre de valider dés la fin de leur DES la formation réglementaire des 40h à l’ETP.

Méthode :

Les séminaires étaient intégrés au stage chez le praticien de niveau 1 et au stage SASPAS. Les séquences proposées répondaient aux orientations nationales et régionales en matière d’ETP et pouvaient être complétées, pour les internes volontaires par un stage pratique, pendant le SASPAS, dans un établissement de santé spécialisé dans la prise en charge éducative des patients porteurs de maladies chroniques. Un questionnaire de satisfaction immédiate était proposé à la fin de chaque séminaire.

Résultats :

Les 60 internes qui ont participé à cette formation ont reçu 7 h de formation interactive sur la posture éducative lors de leur stage chez le praticien de niveau 1 et 7 h sur la démarche éducative lors de leur stage SASPAS. Un stage pratique de 26 h sur 5 jours était proposé au cours du SASPAS et 30 volontaires y ont participé. L’analyse des résultats de l’évaluation de satisfaction immédiate confirme la satisfaction et l’intérêt des internes pour cette formation

Discussion :

Le cycle de formation aux 40 heures proposé aux internes au cours des stages ambulatoires (niveau 1 et SASPAS) du DES de médecine générale est une opportunité pour certains de valider leur formation en ETP règlementaire dès la fin de leur formation initiale et ainsi de participer au développement des programmes d’ETP de proximité sollicitant les professionnels de santé de premier recours.

Auteurs : Bismuth M, Freyens A, Mesthé M, Delahaye M, Rouge Bugat ME, Stillmunkes A, Carme JP, Escourrou B, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, tutorat, msu, pédagogie

Contenu :

Introduction :

Les Internes du DES de médecine générale réalisent 6 semestres de stages pratiques au cœur des bassins de santé de notre vaste région. A la rentrée universitaire de 2015 nous avons mis en place les groupes pédagogiques de proximité (GPP) pour un encadrement de proximité dont nous avons évalué le ressenti.

Méthode :

Un questionnaire élaboré par les responsables de la pédagogie, de l’enseignement et de l’évaluation a été adressé sur 2GPP deux bassins de santé via google drive à tous les internes et maitres de stage universitaires (MSU) concernés.

Les questions concernaient l’organisation du GPP avec le contenu de la réunion d’accueil de début de stage, les rencontres tutorées, l’utilisation du nouveau portfolio pour les traces d’apprentissage, et l’enseignement de proximité.

Résultats :

Nous avons obtenu 70% de réponses (n=63) concernant 48 Internes et 15 MSU.

Dans 64% des cas pour les internes et 100% pour les MSU, la réunion de début de stage a permis aux internes de mieux connaitre la cartographie sanitaire de la région. Les rencontres tutorées ont été facilitées pour 73% des internes ayant permis d’avoir au moins 2 rencontres dans 59% des cas. Le nouveau portfolio informatique a été utilisé par 71% des internes permettant le dépôt de 6740 traces d’apprentissage dès le premier semestre de mise en place et 90% des MSU

L’enseignement de proximité grâce aux ateliers d’échanges de pratiques a été plébiscité à 80% par les internes et 100% des MSU.

Discussion :

La mise en place des groupes pédagogiques de proximité (GPP) a facilité les échanges entre les internes et les MSU. La supervision pédagogique de proximité a permis aux MSU de réaliser pleinement leur mission universitaire localement et le nouveau portfolio électronique a été le garant du recueil des traces d’apprentissage permettant un partage permanent de l’information entre les intervenants.

Auteurs : Pipard T, Bezanson E, Benedini E,

Courriel : elisebenedini@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cercle de qualité, recherche

Contenu :

Introduction :

Une direction de thèse d’exercice par un médecin généraliste augmenterait la pertinence du sujet en lien avec la médecine générale. La capacité d’encadrement des généralistes arrive à saturation du fait du nombre croissant d’internes dans cette spécialité. Un directeur de thèse encadre individuellement chaque thèse dirigée. Le Cercle des thésards est un groupe constitué des thésards et de leur directrice de thèse. Il a lieu tous les deux mois. Chaque thésard dispose d’un temps de parole de 20 minutes pour présenter son travail et ses questionnements. Ce temps se termine par la détermination de 2 objectifs pour le Cercle suivant. L’objectif de cet outil pédagogique est de faciliter le travail des thésards et leur accompagnement par leur directrice.

Méthode :

Etude observationnelle participante, réalisée par la directrice de thèse, à partir de trois années de fonctionnement du Cercle des thésards.

Résultats :

Le Cercle offrait aux thésards un échange entre pairs, une aide motivationnelle, et facilitait l’expression des difficultés rencontrées à chaque étape de leur travail de thèse. Il utilisait la convivialité comme moteur. La directrice de thèse supervisait le thésard et les interactions entre pairs. Le rythme des réunions était parfois contraignant pour les participants. Le Cercle allégeait la charge de travail de direction de thèse même s’il n’évitait pas des rencontres individuelles.

Discussion :

Le Cercle des thésards permet une alter-réflexion entre pairs supervisée. La présentation, par le thésard, de son travail lui permet un recul réflexif qui favorise l’avancée de la thèse. Le Cercle pourrait être un outil pédagogique d’amélioration de la qualité des thèses par les échanges. Sa dynamique a suscité, chez d’anciens thésards, leur implication dans la direction de thèse. Ces « directeurs de thèse juniors » co-animent le Cercle, co-dirigent une thèse. Ils sont tuteurés par la directrice de thèse ce qui les prépare à encadrer leur propre Cercle.

Auteurs : Magot L, Afonso M, Kinouani S, Ducos G,

Courriel : drmagotl@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, dissertations universitaires, enseignement médical

Contenu :

Introduction :

Le nombre de thèses produit par les internes de médecine générale de l’université de Bordeaux dépasse les capacités d’aide et d'accompagnement du Département de Médecine Générale (DMG).

La commission thèse du DMG a créé un espace interactif au sein duquel les étudiants peuvent déposer une fiche de projet de thèse. Cette fiche est évaluée par un enseignant du DMG du point de vue de la méthode et de l’adéquation au champ de la médecine générale. Cette évaluation permet de centrer l’aide méthodologique et logistique du département sur les travaux de thèse contributifs pour la spécialité.

Méthode :

Description quantitative, 6 mois après sa mise en place, de l’utilisation du dispositif d’évaluation des fiches de projet de thèse de médecine générale.

Résultats :

Durant les 6 premiers mois d’utilisation du dispositif, 80 fiches de thèses ont été déposées et 67 ont été évaluées. Le délai moyen d’évaluation de la première version de la fiche était de 12,9 jours (IC95 = 7,6-18,2). 84,8% des fiches ont été évaluées en moins de 1 mois. 71,2 % de ces fiches traitaient de problématiques de médecine générale. La méthodologie n’était correcte que pour 25,4 % des fiches. Dans 59,3 % des cas (35 fiches) le dépôt d’une seconde version à été demandé. Seules 17 secondes versions ont été déposées et 13 ont été évaluées. Aucune demande de troisième version n’a été, à ce jour, nécessaire.

Discussion :

Un tri et une évaluation des fiches de projets de thèse par les enseignants d’un DMG est possible sans entraîner une surcharge de travail importante. Ce tri permet de recentrer les moyens du DMG sur des travaux concernant le champ de la spécialité. Ce dispositif doit être doublé en amont d’une information et d’une aide à la méthode auprès des étudiants.

Auteurs : Connan L, Garnier C, Bouton C, Bellanger W, De Casabianca C

Courriel : lconnan@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, pedagogie médicale, DES de medecine générale

Contenu :

Introduction :

Le Département de Médecine Générale a mis en place le tutorat en 2004. Ce dispositif pédagogique est centré sur les apprentissages des internes dans l’objectif d’améliorer leurs compétences professionnelles à partir de l’analyse de récits de situations cliniques authentiques (RSCA). L’objectif de cette étude était d’analyser le contenu des rencontres tuteur-tutoré du point de vue des internes, au regard des objectifs pédagogiques du tutorat et de recueillir la perception des internes sur la fonction enseignante des tuteurs.

Méthode :

Une étude transversale descriptive par questionnaire en ligne a été menée de novembre 2012 à janvier 2013 auprès de 94 internes inscrits en 3ème année d’internat de médecine générale.

Résultats :

70 questionnaires ont été analysés (74% de la population étudiée). L’investissement des internes dans le tutorat était dépendant de la motivation de leur tuteur. Les rencontres tuteur-tutoré étaient structurées principalement par la discussion des RSCA. Cette discussion et la rétroaction pédagogique des tuteurs amélioraient le niveau de compétence des internes. Certaines compétences étaient peu abordées lors des rencontres de tutorat. Les tuteurs étaient estimés compétents pour accompagner les internes pendant leur formation initiale mais la perception de leur fonction enseignante restait hétérogène.

Discussion :

Les rencontres de tutorat semble soutenir la construction des compétences professionnelles des jeunes médecins. Pour les internes, l’investissement des tuteurs est déterminant. Dans un programme d’apprentissage par compétence le DMG doit renforcer la fonction enseignante des tuteurs.

Auteurs : Dufour D, Franco JM, Gaillard P, Riquel L, Desmarchelier P, Leruste S, Der Kasbarian M

Courriel : andrei.franco@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Portfolio, Compétences, Internes de médecine générale, Apprentissage

Contenu :

Introduction :

Le portfolio est un recueil de traces d’apprentissage utilisé pour l’acquisition et l’évaluation des compétences des internes de médecine Générale de l’Océan Indien (IMGOI). La validation du DES à travers le portfolio tend à se généraliser. Cette méthode d’enseignement n’est pas sans difficulté dans sa mise en œuvre et l’adhésion des étudiants.

L'objectif est d'évaluer les bénéfices et les difficultés ressentis par les IMGOI concernant la rédaction du portfolio.

Méthode :

Étude quantitative observationnelle descriptive chez 129 IMGOI de septembre 2014 à février 2015.

Résultats :

Pour 36% des IMG le portfolio est une méthode d’acquisition des compétences et pour 16,3% une méthode d’évaluation des compétences. Pour 47,7%, c'est un échange de pratique avec des pairs à travers les Groupes d'Entrainement à l'Analyse des Situations Professionnelles. Ils perçoivent certains bénéfices : l’entrainement à la recherche documentaire (39,5%) et la création d’outils pour leur futur métier (36%).

Mais plus un interne avance dans son cursus (p<0,001) et participe à des stages ambulatoires (p<0,001), plus son intérêt pour le portfolio augmente, et plus il le considère comme une méthode d’acquisition des compétences (59% en 6e semestre).

Inversement, les difficultés de rédaction du portfolio diminuent à mesure de l’avancement dans le cursus (p<0,01) et de la participation aux stages ambulatoires (p<0,02).

Finalement 75% souhaitent conserver et/ou améliorer l’enseignement par portfolio.

Discussion :

La majorité des internes n’ont pas compris la fonction du portfolio comme méthode d'acquisition et d'évaluation des compétences. L'adhésion des IMGOI à la rédaction du portfolio est fonction de son avancement dans le cursus et de la participation aux stages ambulatoires. Un effort devrait être fait sur l'autoévaluation des compétences dans les récits de situations. La multiplication des stages ambulatoires tout au long du cursus devrait favoriser l'acquisition des compétences requises pour le DES de MG.

Auteurs : Grimault C, Vanwassenhove L, Brutus L

Courriel : charlottegrimault@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, tutorat, compétences professionnelles, pédagogie médicale

Contenu :

Introduction :

A Nantes, les GEAR ont succédé au tutorat pour accompagner les internes de médecine générale dans l'acquisition de la méthodologie d'écriture des RSCA, dans la progression de leur capacité réflexive et dans le développement des compétences professionnelles requises. Il s'agit de séminaires obligatoires, en groupe. A cinq ans de leur mise en place, nous proposons une évaluation du dispositif en menant une étude comparative de récits de situation clinique et authentique d'internes promotion 2006 (tutorat) versus 2013 (GEAR).

Méthode :

Dans chaque groupe d'internes de première année, un tiers des récits a été tiré au sort. Les récits ont été anonymisés puis analysés en aveugle du dispositif pédagogique dont avait bénéficié l'étudiant. La grille utilisée pour l'évaluation des récits a été établie à partir des critères retenus par Le Mauff et al.

Résultats :

Les internes de 2006 respectaient moins la structure attendue du RSCA que les internes de 2013, ils se posaient et traitaient moins de questions de recherche. Pour répondre à leur question de recherche, ils utilisaient moins de sources en 2006 et réalisaient plus de copier-coller. Les résultats des recherches étaient moins recontextualisés dans les récits de 2006. Seulement 17% des internes de 2006 rapportaient avoir amélioré leurs connaissances contre 91% des internes en 2013. Enfin, 67% des RSCA de 2006 reflétaient une progression des internes pour au moins une des compétences professionnelles requises contre 97% des RSCA étudiés de la promotion 2013. Tous ces résultats étaient statistiquement significatifs.

Discussion :

La qualité des RSCA évalués, et donc le niveau de réflexivité des internes ayant suivi les GEAR étaient au moins équivalent à ceux des internes ayant bénéficié de rencontres individuelles avec un tuteur. D'autres études sont en cours pour vérifier que nos résultats se maintiennent sur les deuxième et troisième années d'internat.

Auteurs : Boyer P, Freyens A, Latrous L, Bismuth M, Rougé-Bugat ME, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, port folio, traces d'apprentissages, tutorat

Contenu :

Introduction :

Notre département a instauré une réforme de l’enseignement basée sur la proximité, valorisant le tutorat en le structurant au plus près des stages ambulatoires. Des groupes pédagogiques de proximité (GPP) ont été définis sur le lieu de stage permettant aux tuteurs et tutorés de se réunir plus facilement. Les internes changeant de stage tous les 6 mois, notre défi était d’harmoniser et optimiser la collecte des traces d’apprentissage au sein d’un portfolio innovant.

Méthode :

Les enseignants du DUMG ont défini les besoins et innovations nécessaires en insistant sur la sécurité, l’ergonomie et les fonctionnalités propres à notre département. Un Webdesigner professionnel a ensuite permis la conception et l’architecture spécifiques à ce portfolio.

Résultats :

Ce nouveau port folio permet la communication standardisée, sécurisée (protocole https : ) entre 235 tuteurs et 476 tutorés, au sein de 12 GPP. A l’issue du 1er semestre d’utilisation, 6740 traces d’apprentissage ont été déposées, 119 évaluations semestrielles établies. Chaque action pédagogique est datée. Le tutoré peut désormais activer à chaque semestre son nouveau tuteur, ajouter ses traces d’apprentissage, faire évoluer le contenu en fonction des commentaires du tuteur. Le tuteur peut consulter la liste de ses tutorés, accéder aux documents et au tableau de bord récapitulatif pour chacun d’entre eux. Il remplit en présence de l’interne une fiche d’évaluation semestrielle puis une fiche de synthèse du parcours du DES (dernier tuteur en fin de 6eme semestre).

Discussion :

Ce nouveau portfolio facilite le partage d’informations en toute sécurité entre les tuteurs et les tutorés. Il est l’outil indispensable pour harmoniser et optimiser la collecte des traces d’apprentissage à chaque semestre. Il permet ainsi de valoriser le cursus universitaire de l’interne en vue de la validation du DES et de répondre aux exigences pédagogiques de notre spécialité. L’ergonomie est plébiscitée par tuteurs et tutorés.

Auteurs : Audier P, Lassalle E, Brabant Y

Courriel : p.audier@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Médecine générale, Internat et résidence, Tutorat, Jeunes diplomés

Contenu :

Introduction :

Le tutorat a été mis en place dans l’enseignement de la médecine générale avec l’apparition du DES. Colonne vertébrale de l’apprentissage par compétences, sa pérennité pourrait être mise en danger par manque de tuteurs. Nous avons ainsi envisagé de proposer cette mission à de jeunes diplômés motivés. Cependant, nous nous sommes interrogés sur la pertinence de confier le rôle de tuteur à des professionnels peu expérimentés.

Méthode :

L’objectif de notre étude était d’effectuer une analyse conceptuelle des missions et compétences du tuteur pour savoir si les jeunes diplômés pouvaient assurer ce rôle. Notre méthode était une revue de la littérature.

Résultats :

Les modèles les plus proches étaient ceux retrouvés dans les études paramédicales mais il s’agissait plutôt d’un tutorat de stage moins transversal et moins complémentaire des stages pratiques et des enseignements théoriques. C’était principalement le concept de congruence cognitive qui paraissait être une des clés de la spécificité de notre tutorat. Il associe la congruence sociale qui permet une relation de proximité et une triple expertise « du terrain », pédagogique et professionnelle nécessaire aux missions d’accompagnement, de formation et d’évaluation. Associé à l’empathie, ce concept allait dans le sens de la préférence des internes pour les jeunes tuteurs.

Discussion :

Du fait de leur récente expérience d’interne et de tuteuré, les jeunes diplômés paraissaient plus compétents en termes de congruence sociale et d’empathie mais aussi en ce qui concerne l’expertise du « terrain » dont leur connaissance des outils du DES permettait de développer plus facilement leur expertise pédagogique. Ainsi leur mission d’évaluation formative serait très accessible, plus que celles d’évaluation certificative et d’expertise professionnelle mais ceci peut être compensé par une bonne maîtrise du référentiel niveaux de compétences. Quelques aménagements dans leur formation au tutorat de médecine générale voire une supervision par un tuteur expérimenté faciliteraient encore la pertinence de leur implication.

Auteurs : Kinouani S, Castéra P, Germemont N, Rychen C, Soen B, Delbos M, Cutuli A, Sane A, Gay B

Courriel : sherazade.kinouani@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cigarette électronique, étude de cohortes

Contenu :

Introduction :

Vingt-six pourcent de la population française auraient déjà essayé la cigarette électronique. Les usagers de cigarette électronique (les vapoteurs) seraient 6 % en France. Aucune étude ne s’est intéressée aux facteurs associés aux différentes trajectoires d’usage des vapoteurs. Notre objectif principal est de décrire les trajectoires d’usage de la cigarette électronique sur 12 mois et les facteurs associés à chaque trajectoire. L’objectif secondaire est de décrire les motivations à l’initiation de cet usage et les facteurs associés à cette initiation.

Méthode :

e-TAC est une étude prospective observationnelle de cohortes, avec une durée de suivi de 12 mois, de patients volontaires venus en consultation dans 8 cabinets de médecine générale. L’inclusion a débuté fin mai 2015 et va durer 6 mois. Les données d’inclusion sont recueillies grâce à un questionnaire papier auto-administré. Le questionnaire de suivi sera envoyé dans un an par courrier, par mail ou rempli au téléphone. Quatre internes recrutent les patients dans les cabinets de leurs maîtres de stage. Ils vérifient les critères d’éligibilité et saisissent les données d’inclusion. Dans un an, ils saisiront aussi les données de suivi. L’étude a eu les avis favorables de la CNIL et du CPP.

Résultats :

Les résultats de l’analyse des données d’inclusion seront présentés. L’étude e-TAC permettra d’étudier la relation entre l’usage de la cigarette électronique et les motivations initiales de cet usage mais aussi l’âge d’initiation, le statut tabagique ou les inégalités sociales de santé. L’étude permettra aussi de suivre l’évolution des usages sur 1 an en fonction de facteurs addictologiques : la dépendance au tabac, la poly-consommation de substances psychoactives.

Discussion :

Une deuxième vague d’inclusions pourrait être envisagée dans deux ans, en partenariat avec d’autres départements universitaires de médecine générale.

Auteurs : Castera P, Harry L, Kinouani S

Courriel : philippe.castera@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, arrêt du tabac, essai randomisé pragmatique

Contenu :

Introduction :

Le tabac est responsable de 78000 morts par an en France. Plus de 80 % des fumeurs sont au stade d’intention ou au-delà et de nouveaux modèles d’intervention pousseraient les professionnels à être plus proactifs.

PACT2 avait pour but de comparer l’impact d’une intervention proactive (proposition systématique d’arrêt du tabac avec remise gratuite possible de 7 jours de substitution nicotinique) au conseil minimal chez tout fumeur vu en médecine générale.

Méthode :

Essai clinique comparatif pragmatique. Une randomisation en grappes des 40 médecins généralistes investigateurs a été effectuée. 255 patients fumeurs sans demande spontanée d’aide ont été inclus de mars 2013 à mars 2014. 129 patients ont reçu l’intervention proactive dans le bras « sevrage ». 126 patients ont reçu un conseil minimal dans le bras « témoin ». Le recueil de données à l’inclusion s’est fait à l’aide d’un auto-questionnaire. Le suivi s’est fait à 7 jours puis à 3 mois par entretien téléphonique. L’analyse s’est faite en intention de traiter.

Résultats :

Les personnes ayant réussi une tentative de sevrage d’au moins 7 jours étaient plus nombreuses dans le bras « sevrage » (34 % versus 23 %, p=0,0366). Les patients du bras « sevrage » étaient plus nombreux à arrêter le tabac de façon continue à 3 mois, sans atteindre une différence significative (17,8 % contre 13,5 %, p=0,3367).

Discussion :

Ces résultats confirment ceux de 3 autres études étrangères antérieures. Le conseil minimal a déjà un impact important. Bien que l’intervention proactive n’augmente pas le nombre d’abstinents à 3 mois, elle majore le nombre de tentatives de sevrage réussies à court terme. L’expérimentation d’un sevrage suivi d’abstinence est une expérience positive pour le fumeur, susceptible de l’encourager à poursuivre ses tentatives.

Auteurs : Hersart A, Perdrix C, Gueyffier F

Courriel : anne.hdlv@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, connaissance paracétamol/acetaminophen, intoxication paracétamol, surdosage paracétamol

Contenu :

Introduction :

Les intoxications involontaires au paracétamol sont de plus en plus fréquentes et leur pronostic est sombre du fait de son hépatotoxicité. Ces intoxications découlent d’une utilisation à dose thérapeutique répétée dans des populations à risque ou à des surdosages chez des personnes ignorant les risques de ce médicament. Notre étude prospective avait pour but d’évaluer la connaissance de ce médicament dans un échantillon de la population générale.

Méthode :

Notre questionnaire interrogeait les caractéristiques démographiques, sociales et médicales de la population étudiée, évaluait la connaissance sur les antalgiques contenant du paracétamol puis sur la molécule elle-même. Le critère de jugement principal était la connaissance de la dose maximale journalière. Nous avons recherché parmi des critères non exhaustifs, les facteurs influençant cette connaissance par des tests de Khi 2 puis des modèles logistiques multivariés.

Résultats :

1006 personnes ont été interrogées, après exclusion des médecins et des pharmaciens, nous avons étudié les réponses de 981 personnes. 52,3% des personnes connaissaient la dose maximale journalière, 12% se surdosaient et les personnes de petit poids significativement plus que les autres. L’hépatotoxicité était connue de 16,5% des personnes. Les femmes, les personnes ayant un niveau d’étude de bac plus trois et plus, celles âgées de 25 à 35 ans étaient mieux informées que les autres sur le paracétamol. La population âgée de plus de 65 ans était moins informée.

Discussion :

La connaissance du paracétamol est insuffisante dans la population étudiée, et encore plus dans les groupes nécessitant des précautions d’emploi. Nous devons renforcer et améliorer l’information sur le paracétamol notamment sur le fait qu’il n’est pas exempt de risque et que la dose journalière en automédication est au plus de 3g comme la dose maximale à prescrire chez les groupes à risque. Il reste le médicament ayant la meilleure balance bénéfice–risque dans la prise en charge de la douleur légère à modérée.

Auteurs : Binder P, Messaadi N, Brabant Y, Gagey S,

Courriel : philippe.binder@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, buprenorphine, addiction, médicaments génériques, mauvais usage des médicaments prescrits

Contenu :

Introduction :

Parmi les médicaments de substitution des opiacés (MSO) la Buprénorphine (BHD) est, en France, la molécule la plus prescrite. C'est aussi et le MSO le plus souvent détourné, surtout dans sa forme princeps, largement préférée au générique (76%-24%). Les raisons en sont mal connues. Ce choix vient-il d'une représentation, d'une expérience ou d’un niveau d’addiction différent du patient ? L’objectif était de montrer que les patients avec BHD se différenciaient selon le type de forme de BHD utilisée et le choix lié à une expérimentation antérieure d’une autre forme.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude observationnelle multicentrique sur 9 sites dispersés en France avec des auto-questionnaires remplis en pharmacie d'officine par tous patients venant se faire délivrer leur traitement de BHD.

Résultats :

Les 151 pharmacies démarchées ont sollicité 879 patients dont 724 ont rempli les questionnaires. Les patient acceptant l’étude étaient statistiquement semblables aux non-participants. Ceux ayant adopté le princeps après expérience du générique avaient un indice d’addiction et une posologie plus élevés que les utilisateurs de princeps sans expérience d'une autre forme. Ils avaient aussi plus fréquemment que ceux ayant préféré le générique : une posologie élevée, un indice d’addiction sévère, un usage excessif d'alcool et une co médication quotidienne de psychotropes. Ces différences ne s’étendaient pas aux mésusages et aux consommations illicites.

Discussion :

Ces résultats complètent les quelques études faites en institution. Ils s'en écartent en indiquant, pour ces patients vus en ambulatoires, un taux de mésusage de la BHD chez ceux qui préfèrent le princeps non significatif par rapport aux autres. Chez les patients vus en ambulatoire, la préférence du princeps de la BHD (Subutex°) à son générique caractérise un niveau d’addiction plus élevé et l’usage de psychotropes quotidiens ou d’alcool excessif plus fréquent que le choix inverse.

Auteurs : Chovelon R, Arroyo Olalla L, Lewis Marie-Luce K, Hélène-Pelage J, Carrère P,

Courriel : philippecarrere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, économie, modèles de pratique médicale, Caraïbe, France

Contenu :

Introduction :

Les médicaments génériques sont indispensables à l’équilibre financier de l’assurance maladie. Leur taux de pénétration est bas aux Antilles françaises. L’objectif de ce travail était d’étudier le refus de génériques parmi les usagers de l’assurance maladie en Guadeloupe et Martinique.

Méthode :

Enquête transversale portant sur un échantillon de patients recevant un traitement remboursable par l’assurance maladie, recrutés dans 38 pharmacies des Antilles françaises (sondage aléatoire à deux degrés un jour donné, recueil des données effectué par questionnaire téléphonique entre octobre 2014 et avril 2015). Le refus de génériques était mesuré par la question « Habituellement, acceptez-vous de prendre des médicaments génériques ? ». Étaient explorés les discours et pratiques des professionnels de santé, ainsi que des variables sociodémographiques (âge, sexe, niveau d’études et de revenu) et cognitives (bénéfices/risques perçus, normes sociales, expériences vécues). L’analyse multivariée a fait appel à la régression logistique multiniveau.

Résultats :

Parmi les 871 participants (73,1 % de femmes, âge moyen 53 ans) : 39,5 % déclaraient refuser toujours ou souvent la prise de médicaments génériques ; 9,9 % affirmaient que leur médecin traitant portait un avis négatif sur les génériques, et 35 % qu’il n’en prescrivait jamais ; 46,4 % pensaient que les médicaments génériques étaient moins efficaces.

Toute chose égale par ailleurs, les principaux facteurs associés au refus de générique étaient des pratiques de prescription du médecin traitant excluant les génériques (OR : 2,09 - p<0,001) et un manque de confiance en leur efficacité (OR : 5,36 - p<0,001). Ce manque de confiance était multiplié par cinq quand l’avis porté par le médecin traitant était dit négatif (OR : 5,51 - p : 0,001).

Discussion :

Dans cet échantillon, le refus de génériques semblait fortement lié aux discours et pratiques des prescripteurs. Les médecins sont une cible d'intervention à privilégier pour améliorer l'acceptation des génériques par les patients.

Auteurs : Halbert N, Atallah A, Inamo J, Hélène-Pelage J, Carrère P

Courriel : philippecarrere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Facteurs socioéconomiques, Hypertension artérielle, Caraïbe, France

Contenu :

Introduction :

Les inégalités sociales de santé sont importantes en France. Les Antilles françaises sont marquées par une forte mortalité précoce cardiovasculaire et une situation socioéconomique défavorable. En 2003, l’étude PHAPPG mettait en évidence un faible taux de contrôle de l’HTA en population pauvre guadeloupéenne.

L'objectif de ce travail était d'estimer les caractéristiques de l’HTA en population pauvre guadeloupéenne et en évaluer l’évolution depuis dix ans.

Méthode :

Étude transversale multicentrique PHAPPG-2014, de méthodologie similaire à PHAPPG-2003, avec recrutement de tous les sujets âgés de 18 à 74 ans réalisant un examen périodique de santé en Guadeloupe de juillet à décembre 2014 et extraction des 1461 dossiers des sujets en situation de pauvreté (bénéfice de minima sociaux et/ou de la couverture sanitaire universelle). L’HTA était définie par la prise d’un traitement antihypertenseur ou une moyenne de trois mesures de la pression artérielle ≥140/90mmHg. Pour comparaison, les données PHAPPG-2014 et PHAPPG-2003 ont été standardisées sur l’âge. La significativité des différences a été évaluée sur intervalle de confiance.

Résultats :

En 2014, la prévalence de l’HTA était à 38,9% chez les hommes et 30,8% chez les femmes, le taux de dépistage à 44,3% et 73,8%, le taux de traitement parmi les dépistés à 53,8% et 78,8%, le taux de contrôle parmi les traités à 41,7% et 47,5%. Depuis 2003, la prévalence de l’HTA est stable. Le taux de dépistage a augmenté de 40%. Le taux de traitement a diminué de 35% chez les hommes. Le taux de contrôle a augmenté de 141% chez les hommes et de 31% chez les femmes.

Discussion :

En population pauvre guadeloupéenne, le taux de contrôle de l’HTA demeure en deçà des objectifs nationaux. Des stratégies plus efficaces de gestion du risque cardiovasculaire doivent être développées.

Auteurs : Champagnon N, Adeline F, Brossier S, Bercier S, Compagnon L

Courriel : laurence.compagnon@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, contraceptif féminin, image du corps, utilisation thérapeutique, recherche qualitative

Contenu :

Introduction :

Les deux enjeux de la contraception à l'adolescence sont la diminution du nombre des grossesses non désirées et la prévention des infections sexuellement transmissibles. En France, en dépit de la richesse de l’offre contraceptive, le nombre des interruptions volontaires de grossesse chez l'adolescente est toujours élevé. Elles sont souvent le résultat d’un échec ou d’une absence de contraception. Les objectifs étaient d’explorer comment les croyances et représentations sur la contraception influent sur les pratiques des jeunes femmes et d’identifier des leviers d’action pour une contraception efficace.

Méthode :

Une enquête qualitative par entretiens semi-directifs à l’aide d’un guide d’entretien a été menée auprès de 18 jeunes femmes, choisies selon un échantillonnage raisonné. Les femmes, de 15 à 25 ans, ont été recrutées dans un centre de santé et un centre de planification et d’éducation familiale et par effet « boule de neige » en médecine libérale. L’analyse thématique du contenu des verbatim, réalisée à l’aide de l’approche de la théorie ancrée, a été affinée par une lecture croisée thésarde et directrice de thèse.

Résultats :

Les représentations et croyances des jeunes femmes peuvent influencer leurs pratiques contraceptives et entraîner des comportements inadéquats. Pour elles, le mode de fonctionnement du contraceptif dans leur corps est très flou. Même si elles connaissent différents modes de contraception, leur utilisation n’est pas claire. Elles sont nombreuses à ne pas connaitre les conduites à tenir en cas d’oubli de pilule ou le délai pour utiliser la pilule d’urgence. Elles restent nombreuses à avoir des idées fausses sur le stérilet ou sur les risques de stérilité attribués à la contraception.

Discussion :

Le renforcement des cours de sexualité à l’école pourrait-il combler ces lacunes sur la contraception ? Le partage de la contraception hormonale avec le partenaire masculin pourrait être une perspective pour améliorer les pratiques contraceptives quand les recherches auront avancé.

Auteurs : Savall A

Courriel : angeliquesavall@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Diabète de type 2, Immigrées, Maghreb, Comportements alimentaires

Contenu :

Introduction :

Réel enjeu de santé publique, la prévalence du diabète de type 2 ne cesse d'augmenter. Les femmes originaires d’un pays du Maghreb vivant en France sont plus à risque de développer un diabète dont la prise en charge s'articule autour de modifications importantes du mode de vie.

Objectif : Mettre au jour les différents modes d'adaptation du quotidien des femmes immigrées maghrébines diabétiques, la construction de ces manières de vivre en se centrant sur les dimensions sociales et culturelles des pratiques alimentaires familiales.

Méthode :

Les modes de vie ont été appréhendés par l’intermédiaire de dix entretiens compréhensifs, au domicile, centrés sur le quotidien des femmes. L'étude qualitative s'est déroulée dans un quartier populaire de janvier à mars 2014 auprès de femmes immigrées maghrébines diabétiques de type 2.

Résultats :

Nous présentons les pratiques alimentaires des femmes et les répercussions familiales et identitaires des modifications introduites par le diabète. Les résultats s'attachent ensuite à décrire une typologie des adaptations du quotidien selon trois modes :

- des logiques familiales immuables (négociations réduites à une adaptation individuelle des quantités) ;

- des modifications n'impliquant que la mère de famille (plusieurs repas avec un repas individualisé pour elle) ;

- des modifications des pratiques alimentaires dans une logique de prévention familiale globale.

Nous discutons enfin les influences à l'œuvre dans cette négociation des dynamiques familiales autour du diabète.

Discussion :

Nous espérons montrer l'importance de la prise en considération de l'environnement social, du cadre familial : la démarche des soignants semble devoir s'articuler autour d’une action biomédicale limitant les risques de complications et d’une relation d’aide tenant compte des contingences familiales et préservant les valeurs identitaires. Ce travail de recherche en soins primaires, permet d'appréhender la contribution de recherches en sciences sociales au cœur de l’exercice de la médecine générale.

Auteurs : Blin O, Zorzi F

Courriel : drzorzi01700@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, Acceptation des soins par le patient, soins centrés sur le patient, éthique médicale, relation médecin-patient

Contenu :

Introduction :

Les soins pénalement ordonnés, mesures de plus en plus appliquées, suscitent de la part des soignants de nombreuses questions, notamment parce qu’ils remettent en cause le libre consentement aux soins. Nous avons donc décidé d’interviewer des patients en cours de mesure de probation, afin d’étudier leur perception de la situation et d’analyser si, malgré la contrainte, un processus thérapeutique pouvait être entamé.

Méthode :

Vingt-trois entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès de patients en cours de mesure de probation.

Résultats :

A condition qu’ils soient bien indiqués et adaptés, les soins pénalement ordonnés donnent un cadre au patient, peuvent déclencher une véritable prise de conscience et lui apporter de nombreux bénéfices secondaires. Ils sont vécus comme un accompagnement plutôt que comme une contrainte, cette dernière étant à peine plus pesante que dans une situation classique de soins. La contrainte permet même de lever certains freins et améliore donc l’accès aux soins. Cependant, certains patients restent réfractaires à toute prise en charge en raison d’une mauvaise indication du soin, de leur propre personnalité ou d’une pathologie sévère, dont ils n’ont pas toujours conscience.

Discussion :

Une alliance de qualité entre le thérapeute et son patient paraît possible et un processus thérapeutique peut s’effectuer si le patient possède les ressources suffisantes pour changer. La difficulté de la prise en charge semble donc plus inhérente aux caractéristiques propres de la personnalité des patients qu’à la contrainte elle-même. Le soin sera à personnaliser au maximum, tant au niveau de la relation que de ses modalités, conformément aux principes de l’approche centrée sur le patient.

Auteurs : Chanu A, Rochoy M, Ficheur G, Glantenet R, Duhamel A, Berkhout C,

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Gestion cabinet médical, Secrétaires médicaux, Comportements de choix

Contenu :

Introduction :

Le cabinet de médecine générale peut-être comparé à une entreprise où la délégation des tâches est une composante essentielle à l'amélioration de la qualité et des performances du travail. Classer les préférences des médecins généralistes quant à la délégation des tâches médico-administratives aux secrétaires assistant(e)s médico-social(e)s.

Méthode :

La révélation de ces préférences a été faite par analyse conjointe auprès d'un échantillon aléatoire de 175 médecins généralistes en activité en France métropolitaine. Dix scénarios ont été construits à partir de sept attributs : formation des secrétaires médicales, aide logistique pendant la consultation, délégation de la gestion du planning, des dossiers médicaux, de la comptabilité, de l'entretien, et prise d'initiative au téléphone. Un plan factoriel a été utilisé pour réduire le nombre de scénarios. Les variables sociodémographiques des médecins ont été collectées.

Résultats :

Cent trois médecins ont répondu et l'analyse portait sur 90 répondants transitifs. La difficulté ressentie était de 2,8 sur 5. Les taux élevés de répondants (59 % ; IC95% [51,7 - 66,3]) et de transitivité (87,5 % ; IC95% [81,1 - 93,9]) montraient l'intérêt des médecins pour cette thématique. La délégation de la gestion du planning (OR = 2,91 ; IC95% [2,40 - 13,52]) et des dossiers médicaux (OR = 1,88 ; IC95% [1,56 - 2,27]) étaient les 2 attributs les plus importants pour les médecins. Seule l'aide logistique n'était pas un critère pris en compte significativement pour le choix de secrétaire.

Discussion :

Cette étude illustre la volonté de diminution de tâches annexes pour les médecins au profit d'un temps « médical » et de formation plus important ainsi que vers un élargissement du champ de compétences des secrétaires pouvant passer par l'émergence d'une nouvelle fonction : « assistante médicale ».

Auteurs : Perrot J, Zabawa C, Morlon F, Charra C, Mazalovic K

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, réseau coordonné, prise en charge personnalisée du patient, pôle de santé, qualité des soins de santé

Contenu :

Introduction :

Depuis 2002, des groupements de professionnels de santé (GPS) ont été créés de façon à formaliser la coordination et la communication entre les différents professionnels de santé de soins primaires (PDSSP), au sein d’un territoire. Le travail en pôle de santé a fait l’objet de nombreuses évaluations et a montré un apport en termes de qualité de soins, de suivi des patients et de réduction des dépenses de santé. Cependant, peu d'études se sont intéressées aux conséquences que pouvaient avoir ce mode de fonctionnement sur les conditions d'exercice des soignants.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés. Analyse sémio-pragmatique. L’échantillon respectait le principe de variation maximale. Les PDSSP (médecins généralistes, kinésithérapeutes, infirmières, pharmaciens) ont été recrutés sur trois territoires différents couverts par un GPS de premier recours effectuant une coordination territoriale d’appui depuis plus de 2 ans.

Résultats :

16 entretiens ont été effectués. La majorité des PDSSP interrogés déclaraient que le réseau de soin leur apportait une plus grande qualité de vie et un épanouissement professionnel (meilleures conditions d'exercice, gain de temps). Ils y voyaient un moyen de rompre avec le sentiment de solitude qu'ils avaient pu éprouver et de réduire le stress au travail. Les interviewés décrivaient également le réseau comme un moyen de partager entre professionnels de santé et de reconnaître les compétences de chacun.

Discussion :

Malgré les avantages reconnus par les PDSSP, les réseaux étaient décrits comme sous-utilisés par méconnaissance ou par manque d'implication. Par ailleurs, des points faibles ont été mis en lumière : déficit de coordination ville-hôpital, aspect chronophage du fonctionnement des GPS. Des craintes ont été mises en évidence : difficultés relationnelles ou perte de liberté engendrée par le fonctionnement.

Auteurs : Picard H, De Chefdebien M, Khau CA, Handschuh R, Thebault JL

Courriel : jean.laurent.thebault@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecins généralistes, internat et résidence

Contenu :

Introduction :

Lorsqu’ils sont interrogés durant leur internat, les futurs généralistes évoquent des envies d’activités diversifiées après l’obtention de leur diplôme : médecin généraliste libéral ou salarié, activité hospitalière, urgences, planning familial … Pour autant, on connait mal le devenir professionnel réel des jeunes spécialistes en médecine générale, quelques années après la fin de leur formation.

L’objectif de l’étude était de décrire la situation professionnelle actuelle (février 2015) des jeunes médecins généralistes qui ont débuté le DES de médecine générale en 2007 en Ile-de-France.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude transversale par auto-questionnaires auprès des anciens internes de médecine générale de 6 des 7 facultés de médecine d’Ile-de-France.

Nous les avons interrogés sur leur exercice professionnel actuel, leur formation médicale initiale, leur satisfaction vis-à-vis de leur exercice actuel et leurs projets professionnels.

Le questionnaire a été adressé par courriel aux 335 personnes qui étaient inscrites en premier année de DES en 2007 et administré en utilisant une base de données LimeSurvey (déclarée à la CNIL). L’étude était portée par les DMG d’Ile-de-France et l’Union Régionale des Professionnels de Santé.

Résultats :

Le taux de réponse était de 56%. 96% des répondants avaient une activité de soin. 61% exerçaient en cabinet libéral, 7% en centre de santé, 17% aux urgences hospitalières et 24% en service hospitalier hors urgences. 59% de ceux qui exerçaient en cabinet libéral étaient installés et 20% collaborateurs ; 87% de ces généralistes libéraux déclaraient que l'exercice en cabinet était leur activité exclusive.

La durée moyenne pour obtenir leur DES a été de 4,8 ans (+/-0,2). 56% ont validé une formation complémentaire.

Discussion :

D’autres analyses sont en cours afin de décrire finement les choix professionnels des jeunes médecins généralistes (mobilité géographique, types de patientèles, etc.), les éléments clef de leur cursus et les facteurs associés.

Auteurs : Vincent V, Vandromme D, Stalnikiewicz B, Berkhout C

Courriel : victor.vincent@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Maisons de santé, Communication Interdisciplinaire, Croyances, Comportement

Contenu :

Introduction :

Le contexte démographique médical et l'évolution des attentes des professionnels de santé (PS) favorisent l'émergence de Maisons de santé pluri-professionnelles (MSP). Certains projets de MSP ont rencontré des obstacles dus aux croyances et attentes individuelles mal identifiées des PS.

Méthode :

Pour repérer les déterminants individuels influençant l'intention des PS à s'investir dans une MSP, le modèle transthéorique du comportement planifié (TCP) établi par Fishbein et Ajzen était utilisé comme grille d’analyse dans une étude qualitative. La population étudiée était des PS impliqués dans des projets de MSP du Nord-Pas-de-Calais. Le recueil de données était effectué par entretiens individuels semi-dirigés transcrits verbatim. Le codage des transcriptions de type théorisation ancrée utilisait la TCP pour la catégorisation.

Résultats :

Les PS relient leur auto-capacité à rejoindre une MSP à leur volonté d'exercer en groupe, de diversifier leur activité et d'améliorer leur qualité de travail. Les PS craignent le changement d'exercice et les risques entrepris, la méconnaissance des MSP, l'investissement financier et temporel nécessaire et d'endosser le rôle de leader.

Concernant leur croyance en l'issue positive d'un projet de MSP, ils évoquent le choix des participants et la cohésion du groupe, les atouts d'une permanence de soins renforcée, d'une coordination interprofessionnelle accrue et d'un projet immobilier cohérent. Les difficultés de gestion du groupe, l'incertitude des sources de financement et la complexité d'élaboration du projet nuancent leur optimisme.

Sur le plan normatif, une évolution des pratiques est nécessaire, une MSP possède un potentiel d'attractivité intéressant et peut être bénéfique pour le patient et la santé publique. Ils craignent cependant une perte de qualité de la relation soignant-patient, une réaction négative des PS du secteur et rappellent qu'une MSP n'est pas la solution à toute situation.

Discussion :

L'utilisation de ces déterminants individuels permettrait d'optimiser les chances de réussite d'un projet de MSP.

Auteurs : Munck S, Massin S, Hofliger P, Darmon D

Courriel : stephane.munck@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, internat et résidence, études transversales, analyse multivariée, choix professionnel

Contenu :

Introduction :

Identifier les facteurs associés à l’appropriation du projet d’installation en ambulatoire chez les internes de médecine générale français.

Méthode :

Nous avons réalisé une enquête nationale par questionnaire auto-administré via Internet et avons analysé les données recueillies à l’aide de régressions logistiques multiples. La variable expliquée était le fait « d’avoir un projet d’installation en ambulatoire ». Les variables explicatives étaient à la fois individuelles (sociodémographiques et liées aux trajectoires de formation) et contextuelles (caractéristiques de formation et de la démographie médicale régionale).

Résultats :

Le taux de réponse était de 48,5 %. Sur les 1 695 internes de l’échantillon étudié, 315 (18,6 %) avaient déjà un projet d’installation en ambulatoire au cours du troisième cycle des études médicales. Les principaux facteurs liés à ce projet étaient (p < 0,05) : bénéficier d’un fort encadrement universitaire, habiter en zone semi-rurale ou rurale, exercer une activité de remplacement, effectuer son internat dans la même ville que l’externat et effectuer son internat dans une région à fort pourcentage de médecins généralistes de plus de 55 ans.

Discussion :

Notre étude montre que le fait d’avoir un projet d’installation en ambulatoire est influencé par des éléments individuels et contextuels. Adapter les moyens et le contenu de la formation permettant un meilleur encadrement des internes, pourrait augmenter le nombre de projets d’installation.

Auteurs : Mazet J, Tchimbakala D, Neyroud M, Acarbi I, Ruelle Y, Mercier A, Duhot D

Courriel : jerome.mazet@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Délégation professionnelle, vaccination, recherche qualitative, modèles de pratique infirmière

Contenu :

Introduction :

Les schémas vaccinaux ont été profondément modifiés depuis les années 2000 par l’inclusion de nouveaux vaccins. L’activité des médecins généralistes s’est modifiée parallèlement : prise en charge accrue des pathologies chroniques, rôle de santé publique (prévention et dépistage). Ces éléments induisent une réflexion sur l’utilisation optimale des professionnels de santé, et la délégation de tâches.

Dans ce contexte, une délégation des vaccinations aux infirmiers (IDE) est en cours dans trois centres de santé (16 médecins généralistes, 3 pédiatres, et 12 IDE). Les IDE prendront entièrement en charge les vaccinations des patients (âgés de plus de 6 ans) sur protocole médical. Notre objectif est de comprendre de quelles façons ces changements des rôles respectifs sont perçus par les professionnels. L’hypothèse est que la connaissance des points de vue divergents permet d‘anticiper les obstacles initiaux à la réalisation du projet.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs de tous les acteurs. Le guide d’entretien recherchait, lors des situations vécues, les conflits, les divergences de rôles professionnels, les limites d’acceptabilité de délégation. Analyse inductive, phénoménologique, et triangulation par deux chercheurs.

Résultats :

La majorité des acteurs ont participé aux entretiens. Concernant les IDE, leur moyenne d’âge est de 43 ans, en majorité des femmes (11/12) et 5/12 ont eu une formation vaccinale avant le projet. Parmi les ressentis exprimés, il y a l’enthousiasme pour ce projet («C’est une reconnaissance de notre groupe IDE»), ou la résistance (« Chacun son rôle, chacun sa responsabilité »). L’analyse est en cours, les résultats définitifs sont prévus pour octobre 2015.

Discussion :

L’analyse précise des conceptions de délégation en situation vécue, permettra d’adapter le protocole aux acteurs. La collecte des conceptions des acteurs mobilisés permettra à terme une évaluation quantitative par questionnaire pour évaluer la mise en phase du protocole avec les attentes des professionnels.

Auteurs : Fiquet L, Schweyer FX, Hugé S, Rodriguez C

Courriel : laure.fiquet@univ-rennes1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, profession, socialisation

Contenu :

Introduction :

La médecine générale universitaire en France a évolué avec la reconnaissance de la spécialité et la création d’une filière universitaire. Les effets de ces évolutions récentes sont encore méconnus en ce qui concerne le positionnement de la médecine générale dans le contexte académique, la représentation des médecins généralistes enseignants comme groupe professionnel et leur identité. Dans le cadre d’une étude internationale, l’objectif de cette étude est de comprendre les motivations des médecins généralistes enseignants pour renforcer l’image de la médecine générale, dans un contexte académique.

Méthode :

Etude de cas interprétative, au sein d’un DMG. 16 entretiens semi-directifs ont été menés. Trois chercheurs ont conduit une analyse rhétorique à l’aide du logiciel N vivo®

Résultats :

Des arguments rationnels sont développés autour de l’importance de la médecine générale dans le système de soins. Le rôle pédagogique et de promotion de la recherche en soins primaires est promu. Selon eux, l’approche globale dans leur exercice et leur capacité à transmettre leurs compétences aux étudiants sont au centre de leurs fonctions. Certains arguments sont d’ordre affectif. Les médecins rencontrés insistent sur leur engagement au sein des départements malgré des ressentis négatifs liés à une forme de dévalorisation de la médecine générale dans un contexte universitaire. Ils développent également des arguments autour de valeurs. Le rôle du médecin de famille d’assurer la qualité des soins, l’importance de la reconnaissance du rôle social des médecins sont développés. Une identité des médecins généralistes enseignants se construit. L’utilisation de questions rhétoriques renforce le poids des arguments développés.

Discussion :

Les médecins généralistes enseignants apparaissent motivés pour promouvoir leur image professionnelle. Comprendre les raisons qui poussent ces praticiens à élaborer des stratégies de promotion de leur image constitue la première étape pour comprendre les stratégies de reconnaissance de la médecine générale au sein des Universités.

Auteurs : Le Floch B, Le Reste JY, Derriennic J, Chiron B, Barais M, Barraine P, Nabbe P, Lietard C

Courriel : blefloch1@univ-brest.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Satisfaction professionnelle, Choix de carrière

Contenu :

Introduction :

Introduction : La majorité des pays de l’OCDE est confrontée à une pénurie de médecins généralistes. De nombreuses recherches étudient les côtés négatifs de la spécialité pour l’expliquer. Il existe cependant des médecins heureux d’être généralistes et souhaitant rester en soins primaires. L’European General Practice Research Network (EGPRN) a mis en place un groupe de recherche, Womanpower, pour étudier les facteurs positifs qui rendent la profession attractive.

Question de recherche: Quels sont les facteurs positifs qui déterminent l'attrait et le maintien dans la profession de Médecin Généraliste ?

Méthode :

Méthode : Les huit équipes européennes impliquées dans le projet ont mené des études qualitatives dans leurs pays respectifs. Le protocole et la grille d’entretien ont été élaborés en commun pendant les congrès de l’EGPRN. Chaque étude qualitative a été menée jusqu’à saturation. Les codes obtenus dans les huit pays ont été traduits puis analysés de façon collégiale et regroupés en thèmes.

Résultats :

Résultats : Les facteurs d’attraction et de maintien dans la profession de Médecin Généraliste en Europe peuvent être résumés par les thèmes suivants : le Médecin Généraliste en tant que personne, les compétences nécessaires à la pratique, la relation particulière avec le patient, la liberté dans l’exercice du métier, l’enseignement et la stimulation intellectuelle.

Discussion :

Conclusion : L’étude Womanpower a permis d’identifier un modèle de généraliste heureux dans sa pratique. Un médecin généraliste est une personne qui a besoin d’un support social et professionnel, et qui a besoin d’avoir une liberté d’action pour ses patients, son environnement de travail et son lieu de vie. Ce modèle est européen.

Auteurs : Haghighi S, Mazet J, Duhot D, Reach G

Courriel : sophie.haghighi@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Guide de bonnes pratiques, Diabète de type 2, Prise de décision

Contenu :

Introduction :

Les deux textes de recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2 accordent une plus grande importance à l’individualisation de la prise en charge. Ceci semble paradoxal, mais il s’agit d’un « retour aux sources »: on se rapproche de la définition de l’ Evidence-Based Medicine (EBM) en demandant au médecin d’intégrer à sa décision médicale les particularités du patient. Comment les médecins généralistes accueillent ces deux textes de « recommandations individualisées » ?

Méthode :

Enquête qualitative par analyse thématique. Entretiens semi-dirigés, auprès d’un échantillon raisonné de 12 médecins généralistes, jusqu’à saturation des données.

Résultats :

L’évolution de ces recommandations a été perçue par les médecins interrogés comme étant positive, cependant cette individualisation de la prise en charge est déjà effectuée au quotidien. Nous leur avons demandé de commenter les deux textes de recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2. Ceux qui préféraient le texte de la Société Francophone du Diabète ont apprécié la liberté qui est offerte au praticien. Il le trouvait en accord avec les données issues de l’EBM. Ceux qui favorisaient la recommandation de la Haute Autorité de Santé, d’avantage algorithmique, trouvaient qu’il s’agissait d’un outil utile car apportant des réponses plus précises, mais ayant surtout un intérêt pour la formation initiale. Selon notre étude, la prise de décision semble intégrer trois éléments: les recommandations, les particularités du patient et l'expérience du médecin.

Discussion :

Les recommandations individualisées semblent s’intégrer plus naturellement au modèle de prise de décision des médecins, c’est à dire aux « mindlines » : un mélange tacitement développé par chacun de recommandations (guidelines), d’expérience personnelle et de connaissances transmises par les leaders d’opinion, adaptées à chaque patient. Les recommandations individualisées semblent être une évolution favorable vers laquelle il faut continuer de s’orienter. Elles se rapprochent d’avantage de la pratique réelle de la médecine générale.

Auteurs : Adam C, Chabellard N, Astard L

Courriel : christophe.adam@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, inégalités sociales de santé, cas complexes, inégalités, interdisciplinarité

Contenu :

Introduction :

Les inégalités sociales de santé sont un enjeu majeur de santé publique. Les acteurs de soins primaires doivent investir ce champ de recherche pour mieux comprendre les obstacles rencontrés, élaborer des hypothèses de résolution de problème et faire des propositions d'intervention. Nous avons donc voulu proposer un modèle formalisé d'analyse d'un cas complexe cumulant des difficultés médicales, sociales et psychiatriques à partir de notre place singulière de médecin généraliste.

Méthode :

Enquête prospective descriptive, quantitative, des profils et des problématiques de santé des patients présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire médico-psycho-sociale (RCP) entre avril 2014 et avril 2015 sur la métropole bordelaise.

Résultats :

33 dossiers de femmes et 17 d'hommes ont été étudiés. 22% étaient de nationalité française. 38% ne maitrisaient pas le français. La majorité des femmes (60,6%) ont subi des violences. L'ensemble de ces patients sont connus de multiples acteurs médicaux, mais aussi sociaux ou associatifs. Les pathologies médicales rencontrées sont souvent lourdes et la dépendance sur au moins un des actes de la vie quotidienne fréquente. Les RCP ont été une occasion de réunir les professionnels sociaux ou médicaux impliquées autour du patient soit par une présence effective ou grâce à un support de pré-analyse partagé. L'importance du secret échangé et du retour d'information a été posée et précisée.

Discussion :

Un cas complexe médico-psycho-social se définit par l'addition de vulnérabilités médicales, sociales, et psychiatriques et par la mise en échec ou en situation d'impasse des acteurs de proximité accompagnant ce patient. L'analyse à la fois des vulnérabilités du patient mais aussi de ses capacités mobilisent des savoirs appartenant à différents champs d'expertise. Nous proposons donc un modèle d'analyse croisée médico-psycho-sociale, d'un espace de secret professionnel partagé et de communication ayant la capacité d'intégrer dans une décision thérapeutique lourde des facteurs sociaux de pondération.

Auteurs : Vaillant-Roussel H, De Rosa M, Laporte C, Pereira B, Eschalier B, Vorilhon C, Eschalier R, Clément G, Pouchain D, Chenot JF, Dubray C, Vorilhon P

Courriel : vaillanthelene@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, éducation du patient, insuffisance cardiaque, qualité de vie, randomisation en grappes

Contenu :

Introduction :

L'éducation thérapeutique du patient (ETP) est importante dans la prise en charge des maladies chroniques. Il y a peu de preuves de l’efficacité des programmes d'ETP en médecine générale dans l'insuffisance cardiaque. L’objectif principal de l’étude ETIC (Éducation Thérapeutique des patients Insuffisants Cardiaques) était d’évaluer si un programme pragmatique d'ETP réalisé en médecine générale améliorait la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques.

Méthode :

Essai clinique contrôlé randomisé en grappes avec un suivi de 19 mois. Cinquante quatre médecins généralistes (MG) ont inclus 241 patients insuffisants cardiaques. Les MG ont été formés à l’ETP et au programme ETIC durant un séminaire de 2 jours.

Résultats :

Les patients avaient une moyenne d'âge de 74 ans (± 10,5), 62% étaient des hommes et la moyenne de fraction d'éjection ventriculaire gauche était de 49,3 (± 14,3)%. A la fin du suivi, la moyenne des scores MLHQF, SF-36 mentale et le SF-36 physique dans les groupes intervention et témoin étaient respectivement : 33,4 (± 22,1) vs 27,2 (± 23,3) (p = 0,74, coefficient intra-cluster (ICC) = 0,11), 58,0 (± 22,1) vs 58,7 (± 23,9) (p = 0,58, ICC = 0,01), et 52,8 (± 23,8) contre 51,6 (± 25,5) (p = 0,57, ICC = 0,01). Le nombre cumulé de décompensations cardiaques a été de 158 (15.6%) dont 40 hospitalisations (25.3%) sur 1 015 visites.

Discussion :

Un programme d'ETP délivré par des MG auprès de patients âgés insuffisants cardiaques stables n'a pas amélioré leur qualité de vie. Cette étude pragmatique reflète la situation actuelle du système de soins français qui ne favorise pas ce type de prise en charge. La qualité de vie des patients est multifactorielle et n’est probablement pas un critère d’évaluation adapté pour ce type de patients.

Auteurs : Eunice P, Le Breton J, Andureau E, Clerc P,

Courriel : p.clerc@sfmg.org

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Introduction :

Il n’existe pas de définition consensuelle de la maladie chronique dans la littérature. Certains auteurs ont proposé des listes a priori de maladies chroniques, mais nous ignorons comment sont gérées les pathologies dans la durée en MG et il est parfois difficile de caractériser leur caractère chronique ou aigu.

L’objectif principal de notre étude était de caractériser la gestion des maladies en soins primaires :

1. Identifier des critères permettant de caractériser la gestion dans la durée des maladies

2. Lister et caractériser la gestion des pathologies chroniques les plus fréquentes en médecine générale

Méthode :

Nous avons mené une analyse typologique par clustering de l’ensemble des résultats de consultation (RC), à l’exclusion des RC non pathologiques, gérés par 72 MG de 2007 à 2011. Les variables actives suivantes : taux de chronicité (rapport des cas persistants / cas nouveaux), durée médiane de l’épisode de soins, nombre de récurrences des cas nouveaux.

Résultats :

L’analyse de 2 564 867 RC a permis d’identifier une typologie en 6 classes :

1. Maladies aiguës peu récurrentes (N=166 – 66%)

2. Maladies aiguës évoluant par crises (N=40 – 16%)

3. Maladies aiguës typiques récurrentes (N=16 – 6%)

4. Maladies chroniques avec décompensations potentielles (n=21 – 8%)

5. Maladies chroniques stables (N= 4 – 2%)

6. Maladies chroniques avec fréquents déséquilibres (N= 6 – 2%).

Discussion :

Nous avons pu identifier 31 RC gérés par le MG comme des maladies chroniques (classes 4,5 et 6) en totale concordance avec la littérature internationale. Certaines maladies chroniques étaient gérées comme des maladies aiguës : prise en charge par poussée (ex : dépression), acteur secondaire dans le suivi (ex : cataracte), consultation épisodique du patient (ex : asthme) ou demande ponctuelle (ex : obésité). Les critères discriminent la gestion dans la durée des maladies par le MG et remettent en cause la dichotomie aiguë/chronique.

Auteurs : Siproudhis J, Chapron A, Allory E, Dauguet S, Fiquet L, Oger E

Courriel : anthony.chapron@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, maladie chronique, choix du patient, ordonnances médicamenteuses

Contenu :

Introduction :

L'amélioration de la qualité du suivi des malades chroniques est une priorité pour les systèmes de santé. En 2014, la "consultation de renouvellement d'ordonnance" est le motif de recours le plus fréquent en médecine générale. Cette consultation de suivi des maladies chroniques est plus longue et plus complexe que les autres.

Ce travail avait pour objectif d'explorer les attentes des patients concernant la consultation de renouvellement d'ordonnance et d'en étudier la variabilité en fonction de leurs profils.

Méthode :

Questionnaire anonyme auto administré en salle d'attente (été 2014), diffusé parmi la patientèle adulte de 14 médecins généralistes sélectionnés par la méthode des quotas. Questionnaire reprenant l'outil EUROPEP et des échelles de Likert. Analyse multivariée par régression logistique (JMP®Pro 10).

Résultats :

Le taux de retour était de 61,4% (n=307). Pour 69,7% des patients cette consultation était aussi importante qu’une consultation pour un autre motif. Les sujets prioritaires pour les répondants étaient relatifs à la décision médicale partagée et à l'obtention d'information sur le problème de santé. 7 patients sur 10, considéraient que réévaluer l'ordonnance en vue de la modifier était un élément essentiel ou très important. Les attentes des patients concernant les éléments de la consultation de renouvellement variaient selon l'âge (pour les >65ans: OR = 4,2 ; IC95 [1,3-14,3] ; p = 0,01) et la maladie chronique (ex: les hypertendus accordaient moins d'importance que les autres malades chroniques au contenu des ordonnances p<0,001)

Discussion :

Les patients se sentent concernés par le suivi de leurs maladies chroniques. Ils attendent davantage d'informations pour mieux comprendre et partager les décisions médicales. Le terme de "renouvellement" ne correspond pas aux attentes des patients et n'est pas à l'image de la pratique. Cette consultation devrait se renommer "de réévaluation d'ordonnance" ou "consultation de suivi de maladie chronique".

Auteurs : Vicard P, Biot-Laporte S

Courriel : elisebenedini@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, personnes âgées, connaissances, effets secondaires, somnifères

Contenu :

Introduction :

En France, un tiers des personnes âgées (PA) consomment régulièrement des somnifères. Leur responsabilité dans des effets indésirables parfois graves et responsables d'hospitalisation est clairement démontrée. Depuis 2007, la Haute Autorité de Santé a lancé un programme ciblé sur l'arrêt des somnifères afin de diminuer leur consommation par les personnes âgées. L'objectif principal était d'évaluer les connaissances des personnes âgées sur les effets secondaires des somnifères.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude descriptive et prospective auprès de 90 patients de 75 ans et plus, autonomes, sans troubles cognitifs. A l'aide d'un questionnaire, nous avons interrogé les seniors sur les effets secondaires, leurs sources de savoir et les raisons qui pour eux limitaient l'arrêt de leur traitement. Nous avons créé un score de connaissance calculé selon le nombre de vrais effets secondaires cités moins le nombre de faux effets cités.

Résultats :

Un senior sur deux n'avait pu citer spontanément aucun effet secondaire. Lors des propositions assistées, 76 % des PA avaient cité la dépendance, 66 % les troubles cognitifs, 59 % les vertiges et la somnolence diurne.

56 % des seniors connaissaient peu les effets secondaires, contre 44 % qui les connaissaient bien. Leurs connaissances venaient principalement de la lecture de la notice et de leur ressenti des effets secondaires. La connaissance des risques ne jouait pas de rôle prépondérant dans la décision d'arrêt des somnifères.

Discussion :

Les PA connaissent les risques mais cela influe peu dans leur décision d'arrêter leur traitement. Ils considèrent que leur sommeil est plus important que les risques encourus. Cet attachement aux somnifères et le bien-être lié à la qualité du sommeil sont à prendre en compte dans la balance bénéfice-risques.

Auteurs : Vennat L, Mabo P, Oger E

Courriel : vennat.laure@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecins généralistes, défaillance cardiaque systolique, adhésion aux directives, thérapeutique

Contenu :

Introduction :

La prise en charge de l'insuffisance cardiaque, qui touche 500 000 personnes en France, est un enjeu de la médecine ambulatoire. L'objectif principal de l'étude était de réaliser un état des lieux des pratiques du médecin généraliste dans le suivi du patient insuffisant cardiaque chronique à fraction d'éjection diminuée en dehors des épisodes de décompensation.

Les objectifs secondaires étaient de confronter une pratique idéale (guide HAS du parcours de soins de 2012) à la réalité du quotidien et d'évaluer si possible les éventuelles variations de pratique.

Méthode :

Il s'agit d'une étude quantitative d'évaluation de la qualité des soins, réalisée par l'envoi de questionnaires en ligne. Elle a été menée de février à mars 2015 auprès de 545 médecins généralistes.

Résultats :

Cent vingt-quatre médecins généralistes ont renseigné le questionnaire. Cinquante pour cent des médecins interrogés recevaient leurs patients insuffisants cardiaques tous les trois mois. Le rythme des consultations était influencé par la classe NYHA pour 51,65% d'entre eux. Trente-sept pour cent des médecins déclaraient coter la dyspnée selon la classification NYHA à chaque consultation. Ils réalisaient un bilan biologique tous les 4,7 mois en moyenne. Quarante-neuf pour cent des médecins interrogés déclaraient adresser leurs patients insuffisants cardiaques en consultation cardiologique une fois par an. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les diurétiques étaient le traitement pivot pour 96,10% des médecins interrogés. Le principal facteur limitant l'introduction ou l'ajustement des

bêtabloquants était la bradycardie pour 91% des médecins. Le principal facteur limitant l'introduction ou l'ajustement des IEC étaient l'hyperkaliémie pour 80,82% des médecins interrogés.

Discussion :

L'étude a pu mettre en évidence les principaux freins à une optimisation du suivi du patient insuffisant cardiaque chronique. Un outil pratique à destination du médecin généraliste s'appuyant sur ces points faibles pourrait être une piste d'amélioration.

Auteurs : Zabawa C, Charra C, Gouget A, Mazalovic K

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Hypertension artérielle, Prise en charge de la maladie

Contenu :

Introduction :

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire clairement démontré. Mal équilibrée, elle évolue vers une atteinte d’organes-cibles. Cette atteinte est un facteur indépendant de mauvais pronostic. Aucune étude ne décrit les procédures réalisées en soins primaires en cas d’atteinte d’organe-cible (HTA compliquée). L’objectif de cette étude est de comparer les procédures de soins mises en œuvre en consultation de médecine générale en cas d’HTA compliquée versus non compliquée.

Méthode :

Étude ancillaire de l’étude nationale, transversale multicentrique ECOGEN. Entre décembre 2011 et avril 2012, 54 internes de médecine générale en stage de premier niveau relevaient les données spécifiques aux consultations de médecine générale. Les résultats de consultation (RC) et les procédures de soins étaient codés selon la seconde version de la classification internationale des soins primaires. Les consultations avec un RC HTA distinguaient « HTA avec complication » et « HTA non compliquée ». Les procédures de soins étaient regroupées selon trois catégories : diagnostic, soins et coordination.

Résultats :

Parmi les 20781 consultations d’ECOGEN, 3188 étaient associées à une HTA non compliquée et 332 à une HTA compliquée. Les patients hypertendus compliqués étaient significativement plus âgés (p < 0,001). Il s’agissait plus fréquemment d’hommes (p = 0,002). La durée moyenne de consultation n’était pas influencée par le type d’HTA (p = 0,48). 7039 procédures cardiovasculaires étaient recensées pour l’HTA non compliquée et 768 pour l’HTA compliquée, soit respectivement 2,2 et 2,3 procédures en moyenne pour ces consultations. Les actes diagnostiques et de soins prédominaient pour les deux types d’HTA. Le recours aux examens complémentaires étaient significativement plus fréquent en cas d’HTA compliquée (p = 0,04). Aucune différence significative n’était retrouvée pour les procédures de soins ou de coordination.

Discussion :

Même si le recours aux examens complémentaires semble majoré en cas d’atteinte d'organe-cible, la prescription de traitement médicamenteux ne diffère pas.

Auteurs : Zabawa C, Cannet D, Morlon F, Mazalovic K

Courriel : clairezabawa@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Hypertension artérielle, Prise en charge de la maladie

Contenu :

Introduction :

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire démontré. Environ 13 % des patients français consultants en médecine générale en sont atteints. Il s’agit du premier motif de recours aux médecins généralistes et 94 % des consultations pour HTA sont réalisées par ces derniers. Peu de données sont disponibles pour caractériser les différents aspects de ces consultations. L’objectif de cette étude est de décrire le profil des patients hypertendus, leurs motifs de consultation et les procédures de soins mises en œuvre en médecine générale.

Méthode :

Etude ancillaire de l’étude nationale, transversale multicentrique ECOGEN. Entre décembre 2011 et avril 2012, 54 internes de médecine générale en stage de premier niveau relevaient les données spécifiques aux consultations de médecine générale. Les motifs, résultats de consultation (RC) et procédures de soins étaient codés selon la seconde version de la classification internationale des soins primaires. Les consultations avec un RC HTA regroupaient HTA compliquée et non compliquée.

Résultats :

Parmi les 20781 consultations d’ECOGEN, 3520 comprenaient un RC en rapport avec l’HTA, soit 16,9 %. L’HTA était déjà connue dans 98,7 % des cas. L’âge moyen des patients hypertendus était de 69,9 ans, avec une prédominance féminine (56,8 %). Près de la moitié bénéficiait d’une affection de longue durée. La consultation durait 17,9 min. Le motif de consultation le plus fréquent était le renouvellement de traitement. 7807 procédures cardiovasculaires étaient mises en œuvre, soit une moyenne de 2,2 par consultation. Il s’agissait d’un examen clinique dans 43,87 % des cas et d’une prescription de traitement médicamenteux dans 41,28 %. Le recours à un examen complémentaire intervenait dans 5,79 % des consultations.

Discussion :

La prise en charge de l’HTA en consultation de médecine générale relève davantage d’un examen clinique ou d’une prescription médicamenteuse que d’un recours aux examens complémentaires.

Auteurs : Carré M, Le Goff D, Biogeau J, Lebeau JP

Courriel : del-legoff@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, consensus, comportement

Contenu :

Introduction :

L’hypertension artérielle (HTA) est le premier motif de consultation en médecine générale. Les soignants disposent de recommandations précises. Pourtant, seulement 13 % des patients hypertendus sont aux objectifs. Cet échec est en partie lié à l’inertie clinique : le soignant n’initie pas ou ne renforce pas le traitement alors que les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints. Ce concept a deux facettes : inertie thérapeutique inappropriée d’une part et inaction appropriée d’autre part. Il n’en existe pas de définition dans l’HTA.

Méthode :

Deux groupes nominaux ont réuni des médecins de soins primaires. Ils ont listé toutes les raisons, bonnes ou mauvaises, de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur, lors d’une consultation. Un vote pondéré pour les raisons les plus appropriées et les plus inappropriées a été effectué. Les résultats des votes ont été catégorisés. Les catégories et leur pondération ont servi à l’élaboration des deux définitions.

Résultats :

L’inertie thérapeutique inappropriée dans l’HTA a été définie comme le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs alors que l’HTA est confirmée par une mesure ambulatoire, qu’il n’y a pas de doute sur la validité de la mesure, que l’écart entre les chiffres et les objectifs est significatif, que l’observance, dont des règles hygiéno-diététiques, est bonne, qu’il n’y a pas de risque iatrogène particulier, qu’il n’y a pas d’autre priorité médicale, qu’il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement. L’inaction appropriée a été définie en miroir exact de l’inertie thérapeutique inappropriée.

Discussion :

Une étude américaine de 2007 retrouve des résultats similaires.

Cette étude a défini deux facettes de l'inertie. Des actions adaptées peuvent être construites (liste de contrôle intégrée au logiciel métier). Une validation de ces définitions par méthode Delphi est en cours. Elles pourront être le support de recherches spécifiques.

Auteurs : Bedouet A, Aussedat M, Barraud L, Bedouet A, Motteau S, Simon V, Haesebaert J, Schott AM, Flori MF, Merle B, Dupraz C,

Courriel : loic.barraud@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche qualitative, connaissances, médecins généralistes

Contenu :

Introduction :

L’ostéoporose est une affection généralisée du squelette entraînant un risque accru de fractures. Bien que des moyens préventifs et thérapeutiques existent, l’ostéoporose est peu diagnostiquée et peu traitée. Le but de cette étude était de recueillir les connaissances et les représentations de l’ostéoporose dans une population de professionnels de santé en soins primaires.

Méthode :

étude qualitative à l’aide d’entretiens individuels semi-dirigés auprès de médecins généralistes. (Parallèlement une étude similaire a été réalisée dans une population de patientes et de patients, et fait l’objet d’un autre abstract)

Résultats :

16 médecins généralistes ont été interrogés. La moyenne d’âge était de 54,8 ans, à majorité masculine. La prévention comme la prise en charge de l’ostéoporose n’était pas pour eux LA priorité, au regard d’autres pathologies. Définir si l’ostéoporose était une maladie ou un facteur de risque de fractures était une question non résolue. L’association entre ostéoporose, déficit phosphocalcique et fracture était parfois remise en question. La limite entre vieillissement normal et pathologie n’était pas toujours très claire. L’ostéoporose n’était pas abordée avec les patients de sexe masculin. Les difficultés majeures étaient : penser à l’aborder en consultation et l’identifier, le non remboursement systématique de l’ostéodensitométrie, et la pertinence des traitements (observance, iatrogénie, bénéfice/risque,,). Les médecins étaient dans l’attente de recommandations pragmatiques, d’une sensibilisation de la population à la maladie, et d’un remboursement systématique de l’ostéodensitométrie.

Les médecins projetaient que leurs patients accordaient peu d’importance à l’ostéoporose, qu’ils avaient des idées erronées sur cette maladie (douleur…) et qu’ils souhaitaient que la démarche d’information et de prévention soit à l’initiative du médecin.

Discussion :

Les médecins généralistes accordent une faible importance à la prise en charge de l’ostéoporose. Des recommandations claires concernant la prise en charge, une sensibilisation des médecins comme des populations leur semblaient nécessaires.

Auteurs : Hoellwarth M, Pigache C, Gofette J, Poirot I

Courriel : doc.pigache@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, aidants parentaux, polyhandicap, médecin généraliste, compétences

Contenu :

Introduction :

La présentation des personnes en situation de polyhandicap peut être déroutante pour le soignant. En effet, l’extrême restriction de la communication et de l’autonomie met en scène les aidants familiaux dans la relation médecin-patient. Une meilleure compréhension des enjeux lors de cette consultation par le médecin généraliste paraît utile à l’amélioration des pratiques. Les objectifs étaient de déterminer les attentes spécifiques des aidants parentaux de personnes atteintes de polyhandicap en soins ambulatoires et les confronter secondairement au référentiel de compétences des médecins généralistes.

Méthode :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés de quatorze parents entre février 2013 et septembre 2014. Une analyse thématique a été réalisée de façon croisée après retranscription des entretiens.

Résultats :

La plupart des attentes parentales étaient peu spécifiques et concernaient l’écoute, la disponibilité, la connaissance du contexte médico-familial. Il émergeait une co-expertise parentale par le développement d’aptitudes aux soins (stratégies diagnostiques et thérapeutiques). Quatre axes semblaient propres au contexte. L’errance médico-sociale ressentie reposait sur la méconnaissance des pathologies inhérentes au polyhandicap et des dispositifs d’accueil. L’accompagnement dans les décisions difficiles aux différentes étapes de la vie (gastrostomie, arthrodèse) permettait un partenariat éducatif en plaçant les parents au cœur des soins. Une attention particulière avait un effet apaisant lors de l’annonce diagnostique d’un enfant « différent » moment de rupture traumatisant. La considération éthique de la personne vulnérable était une revendication. La prise en charge du polyhandicap mobilisait intensément toutes les compétences des généralistes lui conférant alors toute sa singularité.

Discussion :

Ce travail laisse apercevoir des freins persistants à la prise en charge ambulatoire actuelle du polyhandicap (logistiques, organisationnels, socio-économiques, universitaires, humains). La sensibilisation des soignants et du médecin généraliste est donc essentielle.

Auteurs : D'Agaro-Cerutti C, Dumel F, Petite J

Courriel : francois.dumel@univ-fcomte.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, perturbateurs endocriniens, revue de la litérature, phtalates bisphénol A

Contenu :

Introduction :

Les perturbateurs endocriniens font l'objet actuellement de beaucoup d'interrogations quant à leur véritable impact sur la santé des populations. Le médecin généraliste dispose de peu d'informations lui permettant de communiquer à leur propos.

Objectif : circonscrire les connaissances actuelles au sujet des perturbateurs endocriniens pour construire un discours préventif argumenté en médecine générale

Méthode :

Revue narrative de la littérature depuis 2010 s'appuyant sur les bases de données Doc'Cismef, Pubmed, et sur les communications d'associations et agences françaises spécialisées.

La revue de la littérature a été faite pour chaque pour chaque substance retenue: en associant au mot clef de la substance le mot clé perturbateurs endocriniens.

Résultats :

Seize substances, en dehors des pesticides, ont été retenues. Les informations recueillies concernent le mode d'exposition, les effets suspectés sur la santé et la législation.

Pour une grande majorité de substances, l'exposition est principalement alimentaire, mais également respiratoire et cutanée. De nombreux effets sont suspectés : infertilité, foetotoxicité, dysthyroidie, troubles du comportement, obésité, diabète, cancers hormono-dépendants.

Discussion :

Bien qu'aucun effet ne soit formellement démontré chez l'homme, nombre d'études épidémiologiques et expérimentales chez l'animal alertent la communauté scientifique. le médecin généraliste susceptible d'être interrogé par sa patientèle doit être informé, il pourra avoir une attitude préventive. ceci est particulièrement vrai pour les femmes enceintes et les jeunes enfants. Un guide permettant d'avoir un discours de prévention en médecine générale a été construit à partir des données de cette revue de la littérature.

Auteurs : Prod'homme L, Huas C

Courriel : carohuas@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, poids pesée

Contenu :

Introduction :

La HAS recommande une pesée systématique des patients adultes sans que son intérêt n’ait été démontré (accord d’expert). La stigmatisation des patients en surpoids les freine pour aborder le sujet. Les médecins doutent de l’efficacité d’une prise en charge du surpoids. Il existe donc un hiatus entre le vécu social du poids, les recommandations de la HAS et les difficultés d’abord tant pour les médecins que pour les patients. L'objectif était d'étudier comment le poids était abordé en MG.

Méthode :

Méthode mixte avec observation directe des consultations réalisée par des étudiants en médecine. Une grille d’observation standardisée prétestée permettait de recueillir une description des patients adultes, des médecins, et les phrases prononcées lors de l’abord du poids et de la pesée, avec les réactions des patients. L’analyse a été univariée puis multivariée sur les données chiffrées, et inductive sur les verbatim, par la méthode de la table longue (double codage en aveugle).

Résultats :

187 consultations ont été observées. Le poids a été abordé lors de 72 consultations (38,2%). Les médecins étaient majoritairement à l’initiative de l’abord du poids. Trois types d’approches ont pu être définies : discussion seule, discussion puis pesée et pesée seule. Tous les médecins n’utilisaient pas toutes les approches. La fréquence d’abord selon les médecins variait de 13,6% à 80% des consultations observées. Les patients dont le poids était abordé étaient plus âgés, plus en surcharge pondérale, avaient plus d’antécédents cardiovasculaires ou endocriniens et consultaient plus pour un suivi chronique (p<0,05). La demande de pesée par le médecin était très directive et semblait parfois mal vécue. La discussion seule semblait provoquer une réflexion sur un possible changement de comportement.

Discussion :

Aborder le poids sans peser semble initier une réflexion sur un changement de comportement. La variabilité des pratiques des médecins pourrait être étudiée par des focus groups.

Auteurs : Pons C, Huas C,

Courriel : carohuas@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, pesée vécu relation médecin-patient

Contenu :

Introduction :

La pesée est un des gestes élémentaires de l’examen clinique en consultation de médecine générale, elle implique une notion plus complexe : l’abord du poids. Alors que les institutions de santé se mobilisent contre l’épidémie d’obésité et d’anorexie, il apparait que le poids n’est évoqué en pratique de ville ni par les généralistes, ni par leurs patients.

L’objectif était d’explorer le vécu des patients lors de l’abord du poids en consultation de médecine générale.

Méthode :

Etude qualitative avec réalisation d’entretiens semi-dirigés auprès de 81 patients de la région Centre après la consultation chez leur médecin. Analyse thématique en théorisation ancrée, après retranscription des verbatims et codage en double aveugle (règlement des désaccords par discussion). Travail réalisé en parallèle avec une observation directe des pesées en consultation (Thèse de L.Prod’homme).

Résultats :

La grande majorité des patients, et ce quel que soit leur poids, avait bien vécu l’abord du poids avec leur médecin. Ils expliquaient cette facilité à en parler, notamment par la relation de confiance avec ce dernier ou par le contexte de la consultation. Plusieurs patients exprimaient le désir de l’aborder mais plus tard, laissant le médecin juge d’en parler. Pour les patients ayant un IMC élevé, aborder le poids en consultation ne semblait être ni une priorité ni un souhait. Cependant, chez eux, une demande d’accompagnement et de soutien était souvent mentionnée. Certains patients souffraient lors de cet abord, dont deux femmes ayant un poids normal, sans forcément exprimer leur ressenti à leur médecin.

Discussion :

Les patients laissaient le médecin juger de la nécessité d’aborder le poids puisqu’il les connaissait et en voyait les variations. La qualité de leur relation permettait d’en parler librement. Mais les patients n’exprimaient pas toujours leur souffrance. Le caractère intime de la perception du poids était souligné.

Auteurs : Caillault H, Bayen M

Courriel : helene.caillault@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, obésité, Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication

Contenu :

Introduction :

En France, plus d’un adulte sur cinq est obèse. Les médecins généralistes ont un rôle central dans la prise en charge de cette maladie. Ils éprouvent des difficultés à remplir efficacement leur mission. Le développement des nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC) dans le domaine de la santé offre de nouvelles perspectives. L’objectif principal de cette étude était de déterminer les besoins des médecins généralistes dans la prise en charge de l’obésité en soins primaires. L’objectif secondaire était de déterminer l’apport potentiel d’une NTIC dans le domaine.

Méthode :

Il s’agit d’une méthode qualitative par entretiens semi-dirigés. Les participants étaient recrutés progressivement. Après transcription, les entretiens ont été analysés à l’aide du logiciel QSR-NVivo 10®. Ce codage a fait l’objet d’une triangulation, puis d’une analyse thématique. Les entretiens ont été poursuivis jusqu’à saturation des données.

Résultats :

Quatorze entretiens ont été réalisés. Les généralistes avaient des difficultés à faire prendre conscience au patient du diagnostic, de la nécessité de se prendre en main et de maintenir sa motivation dans la durée. Les médecins manquaient de formation sur la prise en charge diététique et sur les moyens d’entretenir la motivation des patients. Les médecins utilisaient quotidiennement internet et étaient ouverts à l’utilisation d’applications Smartphone, en association à une prise en charge en face à face. Ils voulaient cependant pouvoir vérifier la pertinence des applications proposées, et s’assurer de l’absence d’obstacle légal à la diffusion de données de santé sur Internet.

Discussion :

Les généralistes sont des acteurs majeurs dans la prise en charge de l’obésité en soins primaires. Les NTIC pourraient répondre aux besoins des généralistes. L’outil contiendrait des informations d’éducation thérapeutique, la possibilité de surveiller l’évolution du poids et de l’activité physique sous forme de courbe, et le calendrier des rencontres des réseaux de soins, pour une prise en charge pluridisciplinaire.

Auteurs : Delahaye M, Freyens A, Birebent J, Latrous L, Audibert M, Lavaud J, Chicoulaa B, Escourrou B

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, obésité infantile, réseau

Contenu :

Introduction :

L’Obésité Infantile (OI) est définie par un Indice de Masse Corporelle (IMC) au-dessus de la courbe « International Obesity Task Force »-30. Sa prévalence était de 2,8 % en 2007 en France (15,8 % de surpoids). Le Réseau de Prévention et de Prise en charge de l’Obésité Pédiatrique (RéPPOP) de notre région a été créé en 2003. Son objectif est d’améliorer la prévention, le dépistage et la prise en charge de l’OI. Il réunit l’ensemble des professionnels concernés par l’OI. Nous avons étudié les attentes, le ressenti et l’utilisation du RéPPOP par 17 médecins généralistes (MG), membres du RéPPOP.

Méthode :

Nous avons contacté tous les MG membres de RéPPOP inscrits sur l’annuaire du réseau. Les critères d’exclusion étaient le refus de participation et l’absence d’inclusion d’enfant au réseau. 4 focus groups et deux entretiens individuels ont été réalisés entre Mars et Août 2014, dans 5 départements de notre région. Nous avons effectué une analyse thématique.

Résultats :

Nous avons interrogé 15 MG sur 4 focus groups et 2 MG en entretiens individuels. Les MG participent à une formation sur l’obésité infantile avant d’adhérer au RéPPOP : elle les sensibilise au dépistage par l’IMC. L’adhésion au réseau est motivée par le travail d’équipe pluri-professionnelle et répond à leur sentiment d’isolement face à l’OI. Ils déplorent un manque de communication entre partenaires. Ils jugent le remplissage des dossiers d’inclusion du RéPPOP et de suivi chronophage. Le manque de motivation de l’enfant et de sa famille est identifié par les MG comme le frein majeur à son inclusion et au maintien de son implication dans le réseau.

Discussion :

Le RéPPOP assure une prise en charge de proximité avec deux profils de MG référent ou collaborateur, selon leur degré d’investissement. Une approche plus adaptée à la pratique de la médecine générale optimiserait son utilisation par les MG et favoriserait une meilleure adhésion de l’enfant et de sa famille.

Auteurs : Chancerel C, De Fréminville H

Courriel : humbert.de-freminville@univ-lyon1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, cancérologie, multidisciplinaire

Contenu :

Introduction :

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) est la base de la prise en charge en cancérologie. La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi HPST, et le Plan Cancer 2009-2013 insistent sur le rôle pivot du médecin généraliste dans la prise en charge des malades atteints de cancer.

Méthode :

Une étude nationale multicentrique observationnelle a été réalisée du 20 Novembre 2013 au 31 Janvier 2014 pour étudier les différents moyens pouvant faciliter l’accès de la RCP de cancérologie aux médecins généralistes traitants. Un questionnaire anonyme a été envoyé par courrier électronique à 11 096 médecins libéraux et 3 611 médecins exerçant en établissements de santé.

Résultats :

861 médecins ont répondu au questionnaire. 13.3% des médecins généralistes avaient déjà participé à une RCP, 39.7% n’envisageaient pas de se déplacer à une RCP et 61.4% étaient incités à participer en cas de rémunération. 54.6% des participants trouvaient envisageable de participer à une RCP par visioconférence.

Discussion :

La participation du médecin généraliste traitant à la RCP de cancérologie est à promouvoir et permettrait une information en temps réel entre la ville et l’hôpital. Elle serait facilitée par une rémunération des médecins participants et par l’utilisation de la visioconférence.

Auteurs : Hardy A, Gentile G, Braunstein D, Micallef J, Thirion X, Blin O,

Courriel : gentile.gaetan@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, antidépresseurs, personnes âgées, observance, pharmaco-épidémiologie

Contenu :

Introduction :

Le but de cette étude était de déterminer des profils d'observance au traitement antidépresseur dans une population de personnes âgées à partir d'une base de données de remboursement de L’Assurance Maladie.

Méthode :

27865 sujets âgés de 65 ans et plus ayant eu une délivrance incidente d'antidépresseur entre le 1er Juillet 2010 et le 30 Juin 2011 ont été suivis pendant 18 mois. Les quantités de médicament étaient converties en DDD. A I'aide de 7 variables (PDC sur 6 mois, nombre de périodes d'interruption, durée totale des périodes d'interruption, nombre de jours avant le premier arrêt de traitement, persistance, nombre moyen de jours entre deux délivrances, nombre moyen de DDD par délivrance), une méthode de classification mixte a été réalisée.

Résultats :

La majorité était des femmes (69%) avec une délivrance d'ISRS (71%). Un médecin généraliste initiait le traitement dans 78% des cas et 7l% avaient eu au moins une délivrance de benzodiazépine durant la période d'étude.

Cinq groupes de patients ont été définis : le groupe I avec PDC de 100%, peu d'interruptions de traitement et une persistance de 466+/- l08 j. Le groupe 2 avec une PDC de 51%, des interruptions courtes, une persistance de 486+/- 76 j. Le groupe 3 avec PDC de 29%, une persistance de 436+/- l09 j et de longues périodes d'interruption (>3mois) avec un arrêt de traitement précoce (91,76+/- 72,88 j). Le groupe 4 avec PDC de 40%, une persistance courte (98+/- 70 j) et peu de délivrances (4+/-2). Le groupe 5 avec PDC de 12%, de longues périodes d'interruptions et un arrêt précoce du traitement pendant près d'un an.

Discussion :

Les sujets non observant représentaient 57% des patients. Trente deux pour cent avaient une interruption de traitement à 3 mois (groupe 4) et 30% des sujets n'avaient eu qu'une seule délivrance d'antidépresseur. Notre base de données ne nous permet pas de déterminer le contexte clinique de chaque délivrance.

Auteurs : Munck P, Colleter M, Derriennic J, Melot E, Le Reste JY

Courriel : jeremy_derriennic@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, morbidité, facteurs de risque, risque

Contenu :

Introduction :

La multimorbidité a été définie par l’European General Practice Research Network comme un concept global concernant un grand nombre de patients en soins primaires sans distinction de fragilité.

L'objectif est d'étudier la faisabilité d’une étude de cohorte à la recherche de facteurs discriminants menant à la fragilité parmi tous les facteurs de risque reconnus dans le concept de multimorbidité, avec une étude pilote dans la population générale.

Méthode :

Etude de cohorte prospective avec 127 patients à inclure, répondant aux critères de la définition de la multimorbidité. Répartition à 3 mois de suivi des patients en groupes « fragiles » et « non fragiles » selon qu’ils aient décompensé ou non. Evaluation du nombre de patients inclus et des difficultés rencontrées. Analyse des caractéristiques descriptives de la population obtenue puis analyses uni et multi-variée des critères de multimorbidité pour déterminer les facteurs discriminants de fragilité si possible.

Résultats :

96 patients ont été inclus (6 « fragiles » et 90 « non fragiles ») sur 6 mois. La population incluse n’était pas représentative de la population générale (p=0.998). Des difficultés à la réalisation de l’étude firent apporter des modifications au protocole. L’inégalité d’échantillonnage ne permettait pas d’analyses statistiques pour la mise en évidence de facteurs discriminants.

Discussion :

Réaliser une cohorte à la recherche de facteurs discriminants de fragilité chez les patients multimorbides en soins primaires est possible en apportant des modifications au protocole. Un suivi sur une plus longue période serait nécessaire pour l’obtention de groupes plus homogènes et espérer des résultats statistiquement significatifs.

Auteurs : Ancellin R, Cottet V, Druesne-Pecollo N, Pierre F, Touillaud M, Touvier M, Vasson MP, Latino-Martel P

Courriel : rancellin@institutcancer.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Prévention, Nutrition, Cancer

Contenu :

Introduction :

La connaissance des Français sur le lien entre facteurs nutritionnels et risque de cancer est imprécise. La nutrition, à la fois facteur de risque et de protection face au cancer, fait cependant partie des facteurs comportementaux sur lesquels il est possible d’agir pour réduire efficacement le risque de cancer. Il est estimé que 20 à 25 % des cancers sont imputables aux comportements nutritionnels.

Afin de mieux informer les professionnels de santé et le grand public sur les facteurs nutritionnels qui augmentent ou diminuent le risque de cancer, une expertise collective a été coordonnée pour réaliser un rapport scientifique, synthétisé ensuite en document d’information.

Méthode :

L’actualisation des connaissances concernant le lien entre facteurs nutritionnels et risque de cancer primitif a pris en compte les essais d’intervention, méta-analyses ou analyses poolées d’études épidémiologiques publiées de 2006 à 2014, et les mécanismes plausibles. Dans le rapport scientifique, un niveau de preuve a été défini pour dix facteurs nutritionnels et de nombreuses localisations de cancer. A partir de ces données et des repères du Programme National Nutrition Santé, une brochure grand public sur la prévention nutritionnelle des cancers a été élaborée.

Résultats :

Des niveaux de preuve convaincants ou probables ont été établis pour plusieurs facteurs de risque de cancer (boissons alcoolisées, surcharge pondérale, viandes rouges et charcuteries, sel et aliments salés, compléments alimentaires à base de bêta-carotène) et de facteurs protecteurs (activité physique, fruits et légumes, fibres alimentaires, produits laitiers et allaitement).

Discussion :

Les objectifs prioritaires de prévention nutritionnelle des cancers pour la population française sont de réduire la consommation d’alcool, favoriser une alimentation équilibrée et diversifiée, en évitant de recourir aux compléments alimentaires, et favoriser la pratique d’activité physique ; plus spécifiquement promouvoir l’allaitement. Les professionnels de santé sont encouragés à relayer ces objectifs favorables à la réduction des risques de cancer.

Auteurs : Cappiello M, Filippi S

Courriel : simon.filippi@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Introduction :

La part gériatrique et gérontologique va inéluctablement se majorer, au vu des prévisions de croissance démographique. Les praticiens vont devoir adapter leurs réflexions thérapeutiques à une classe d'âge potentiellement fragile, impliquant une prise en charge spécifique, notamment la gestion de la prescription et de la polymédication.

Méthode :

- Nous avons réalisé une revue systématique à partir de mots-clés (médicaments inappropriés, personne âgée, France, inappropriate medication , elderly), dans les bases de données Pubmed et Google Sholar. La sélection d'articles était en français et en anglais (études multicentriques prospectives, recommandations d'experts, thèses, revue systématique, études rétrospective, observationnelle et transversale, traité) du 1er janvier 2008 au 1er janvier 2015, incluant les personnes âgées de 65 ans et plus, dépendante ou non, vivant en milieu hospitalier, en EHPA/EHPAD ou au domicile. Une première sélection a été réalisée après lecture des titres et abstracts et une seconde de manière exhaustive. Puis la sélection finale était comparée aux dernières recommandations françaises et soumis à la base de données Thériaque.

Résultats :

- Cette revue systématique inclut 26 études : 6 études rétrospectives, 5 études multicentriques, 5 recommandations d'experts, 4 thèses, 3 revues systématiques, 1 traité, 1 étude transversale, 1 étude observationnelle. Cependant, elle n'a pas permis d'établir une nouvelle liste de médicaments inappropriés aux personnes âgées, mais de réactualiser la liste française validée de Laroche (2008).

Discussion :

Notre travail a permis de mettre à jour la liste française de médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée de 75ans ou plus de Laroche. Le développement de ce type d'outils d'analyse dans le domaine de l'e-santé, semble avoir des débouchés prometteurs.

Auteurs : Dupraz C, Peyre R, Mérigot PD, Lamort-Bouché M, Pigache C

Courriel : christian.dupraz@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, dénomination commune internationale, medicament, formation initiale

Contenu :

Introduction :

L’utilisation de la dénomination commune (DC) ne connait pas un grand succès auprès des prescripteurs. Le Projet de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2011 rend obligatoire cette prescription au 1ier janvier 2015.

Méthode :

Etude qualitative auprès d’une population d’étudiants infirmiers, pharmaciens et médecins, au moyen de 10 focus groupes.

L'objectif principal était de déterminer les représentations et connaissances qu’avaient de la DC les futurs professionnels de santé en soins primaires. Secondairement, en évaluer l’impact sur leur exercice professionnel et identifier les principaux freins à son utilisation.

Résultats :

L’apprentissage de la DC en formation initiale était difficile. Si l’apprentissage institutionnel était généralisé, son utilisation n’en était pas systématique. Lors de la pratique, son utilisation variait selon le terrain de stage, le soignant et la molécule utilisée. Il en résultait une impression de défaut d’apprentissage. Les étudiants pharmaciens étaient eux plus à l’aise.

La prescription systématique en DC bouleversait leur pratique. Elle était globalement bien acceptée par l’ensemble. Elle représentait une amélioration de leur exercice professionnel et co-professionnel. Elle allait permettre de (re)valoriser les professions « infirmier » et « pharmacien » auprès des patients et des médecins. Le principal frein était un défaut d’apprentissage en formation initiale. Au-delà de la simple confusion, les étudiants associaient invariablement « générique » et DC. D’emploi généralisé, elle apparaissait comme le langage commun des co professionnels de soins primaires autour d’un patient. Enfin, le patient bénéficiait d’un langage simplifié, sans dualité entre le sien et celui des coprofessionnels à son entour

Discussion :

Développer l’apprentissage de la DC en formation initiale et son emploi systématique est un fait revendiqué par les étudiants. Utilisée de manière systématique et unique, elle deviendrait le langage commun des professionnels. Cela permettrait à chacun des acteurs de se réapproprier son rôle.

Auteurs : Gocko X, Bouly S

Courriel : xavier.gocko@univ-st-etienne.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médicaments génériques, recherche qualitative

Contenu :

Introduction :

Depuis 2012, la campagne « Tiers payant contre générique » et le paiement à la performance encouragent patients et médecins à l’utilisation du médicament générique. De nombreuses controverses existent quant à l’efficacité et la tolérance de ces substances. Les objectifs de cette étude étaient de recueillir les représentations des patients au sujet des médicaments génériques et leurs sources d’informations.

Méthode :

Une étude qualitative par entretiens individuels et collectifs semi-directifs, avec un échantillonnage raisonné (âge, sexe, catégorie socio-professionnelle) a été menée de Novembre 2013 à Aout 2014. Le guide d’entretien utilisé recherchait le niveau de connaissance et de confiance des patients quant au médicament générique. Le nombre d’entretiens a été conditionné par la recherche de la saturation théorique des données. La validité interne a été établie par une double analyse indépendante des données issues de la retranscription.

Résultats :

Les entretiens se sont déroulés entre Novembre 2013 et Août 2014. Les patients définissant le générique comme un princeps aux excipients différents avaient confiance dans ces substances et les utilisaient régulièrement. D’autres patients doutaient de leur efficacité et craignaient des effets indésirables spécifiques à ces substances. Le moindre cout des génériques a fait évoquer à certains la contrefaçon.

Discussion :

Les différentes affaires de sécurité sanitaire et de conflit d’intérêts semblent avoir contribué à la perte de confiance ressentie à l’égard du circuit du médicament. Seuls les médecins (en particulier les généralistes) sont apparus comme des sources d’information de confiance. Le récent paiement à la performance, potentiel conflit d’intérêt ne semble pas avoir entamé cette confiance.

La promotion des médicaments génériques par les agences sanitaires s'inscrit dans une politique de contre marketing social.

Auteurs : Lussier MT, Vanier MC, Authier M, Binta Diallo F, Gagnon J

Courriel : mtlussier@videotron.ca

Mots-clés : Soins de santé primaires, médicaments, relations avec pharmaceutiques

Contenu :

Introduction :

Les échantillons de médicaments servent d’outil de promotion aux compagnies pharmaceutiques. Au Québec, aucune réglementation n’encadre la distribution des échantillons dans les unités d’enseignement de la médecine familiale (UMF). Bien que des bienfaits potentiels soient évoqués, la distribution d’échantillons peut entraîner des risques pour la santé des individus.

Objectif : Décrire la gestion et l’utilisation des échantillons de médicaments dans les UMF affiliées à l’Université de Montréal.

Méthode :

Devis : Étude descriptive transversale.

Sites : 16 UMF affiliées à l’Université de Montréal, Québec, Canada.

Participants : Médecins de famille, résidents, pharmaciens et infirmières qui pratiquent dans les 16 UMF du Département de médecine de famille et de médecine d’urgence de l’Université de Montréal (DMFMU).

Instruments : Deux questionnaires auto administrés.

Analyses statistiques: Des analyses descriptives et bivariées ont été réalisées.

Résultats :

Douze des 16 UMF possèdent des armoires à échantillons et 8/16 UMF ont une politique écrite de gestion des échantillons. L’accès au lieu de rangement est protégé par une porte verrouillée (5/12) et la gestion est assurée par une infirmière (9/12). Seules 4/12 UMF font l’inventaire du contenu de l’armoire de façon systématique. Les problèmes monétaires et la vérification de la tolérabilité et de l’efficacité de la molécule sont les principales raisons rapportées pour remettre un échantillon au patient. 78% des utilisateurs rapportent parfois ne pas trouver dans l’armoire la molécule qu’ils cherchent et 49 % affirme remettre un échantillon autre que le premier choix. Plus de la moitié des utilisateurs déclarent ne jamais ou occasionnellement référer au pharmacien.

Discussion :

Cette recherche dresse un portrait de la gestion des échantillons dans nos UMF. Elle pose les jalons d’une réflexion sur les pratiques d’utilisation d’échantillons par les médecins en formation. Les résultats permettront de développer des lignes directrices pour une utilisation éthique et sécuritaire des échantillons.

Auteurs : Rochoy M, Zackem-Stachera C, Caron J, Auffret M, Berkhout C, Gautier S,

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Hyponatrémie, Antidépresseurs, Pharmacovigilance

Contenu :

Introduction :

La plupart des antidépresseurs ont été associés à un risque d’hyponatrémie dans la littérature. Cet effet n’est pas toujours signalé dans les monographies, en raison d’un faible nombre de cas signalés. L’objectif de notre étude était de préciser la différence d’augmentation de risque d’hyponatrémie entre les divers antidépresseurs.

Méthode :

Etude rétrospective de type cas/non-cas à partir des observations enregistrées dans la base nationale française de pharmacovigilance entre le 01/01/2004 et le 31/12/2013. Nous avons étudié tous les antidépresseurs commercialisés en 2014 en France. Nous avons choisi un témoin positif et un négatif. L’association entre l’exposition à un antidépresseur et l’apparition d’une hyponatrémie a été estimée par le calcul de l’odds-ratio (OR) et son intervalle de confiance à 95 % par méthode de Woolf.

Résultats :

Entre 2004 et 2013, 3397 cas d’hyponatrémies ont été enregistrés dans la base nationale de pharmacovigilance. Tous les antidépresseurs commercialisés en France en 2014 étaient associés à l’hyponatrémie parmi ces cas, sauf : milnacipran, amoxapine, dosulépine, doxépine, trimipramine, iproniazide. L’effet prédominait pour la classe des Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS), des Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa) et des autres antidépresseurs ; il semblait plus douteux pour les imipraminiques et Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase (IMAO). Contrairement à la littérature, nous trouvions une association entre hyponatrémie et exposition à l’agomélatine (OR = 4,1, IC95% [2,2 – 7,7]), à la miansérine (OR = 2,7, IC95% [2,0 – 3,7]) et à la tianeptine (OR = 6,1, IC95% [4,7 – 7,9]).

Discussion :

Dans la base nationale de pharmacovigilance, toutes les classes d’antidépresseurs sont associées à la survenue d’une hyponatrémie sous traitement. Cette étude incite à rester vigilant aux troubles ioniques sous tous antidépresseurs, et pas seulement sous inhibiteurs de recapture de la sérotonine.

Auteurs : Tabouring P, Ricard AL

Courriel : ameli@pt.lu

Mots-clés : Soins de santé primaires, incertitude, médecine générale

Contenu :

Introduction :

L’incertitude est, à côté de la complexité, l’une des principales difficultés propres à l’exercice de la Médecine Générale et à son enseignement.

Les difficultés générées par l’incertitude face aux situations rencontrées en médecine générale inconfortent le généraliste dans l’exercice compétent et performant de sa spécialité. Il importe de lui fournir des aides à la cerner et des moyens utiles à la gérer.

Les dispositifs auxquels nous proposons d’avoir recours ressortent de la mise en commun des résultats d’un groupe de travail international de recherche en pédagogie de médecine générale, ainsi que d’un mémoire qui vient d’être soutenu à notre faculté.

Méthode :

• caractériser l’incertitude en médecine générale

• cerner le champ des difficultés qui en émanent

• disposer de moyens de la gérer efficacement

Résultats :

Nous proposons de travailler en atelier, afin d’aller à la rencontre du vécu des difficultés engendrées par l’incertitude.

Cette démarche, en elle-même, vise à rassurer le médecin généraliste face aux inquiétudes ressenties. L’atelier se questionnera sur les aides à chercher pour mieux limiter l’incertitude et les moyens à développer pour mieux la gérer.

Les propositions ressortant de nos propres travaux seront présentées à la suite des réflexions préalables.

Discussion :

La production de l’atelier permettra d’approfondir et améliorer nos travaux antérieurs et de renforcer les compétences du praticien face à l’incertitude.

Le fruit de nos travaux antérieurs pourra être confronté aux résultats de l’atelier. Les apports respectifs pourront ainsi être discutés et critiqués en vue d’être améliorés par la suite.

Auteurs : Cambon B, Vorilhon P, Vaillant-Roussel H, Michel L,

Courriel : benoit-cambon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, recherche qualitative, patients

Contenu :

Introduction :

La recherche qualitative, issue des sciences humaines et sociales, est particulièrement adaptée à la sphère médicale, notamment à la médecine générale. Pourtant, elle reste encore relativement peu publiée, accusée d’un manque de rigueur scientifique. L’objectif principal était d’évaluer la qualité méthodologique des études qualitatives publiées ayant pour sujets des patients de médecine générale. L’objectif secondaire était de décrire ces publications.

Méthode :

Une revue de la littérature a été effectuée sur Medline et Embase en février 2014 à l’aide d’une documentaliste. Les études ont été sélectionnées par 3 binomes de chercheurs sur le résumé puis sur l’article intégral. Les critères d’inclusion étaient : publication en anglais ou français, utilisation d’entretiens individuels ou de focus groups, échantillon basés sur des patients recrutés en médecine générale, objectifs centrés sur les patients. Chaque étude a été évaluée par un score de qualité établi à l’aide des 21 premiers items de la grille RATS.

Résultats :

Cinquante deux études ont été incluses sur les 620 sélectionnées par les équations de recherche. Le score moyen était de 28 sur un maximum de 42. Le nombre d’études publiées annuellement et le score de qualité augmentait au fil des années. L’impact factor moyen était de 1.7. Il n’existait pas de corrélation entre le score de qualité de chaque étude et l’impact factor de la revue dans laquelle elle était publiée. Le recueil de données était principalement réalisé par entretiens individuels (73%), parfois par focus group (13%), ou par entretiens individuels et focus groups (13%). Une méthode qualitative pure était utilisée dans 77% des études contre 23% pour les méthodes mixtes. Aucune étude n’était publiée en langue française.

Discussion :

Conclusion : La qualité méthodologique des études qualitatives publiées en médecine générale a progressé au fil des années mais reste publiée dans des revues à faible impact factor.

Auteurs : Binder P, Messaadi N, Brabant Y, Gagey S,

Courriel : philippe.binder@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, comportement coopératif, collecte de données, méthodologie

Contenu :

Introduction :

Les études multicentriques nécessitent des infrastructures lourdes requérant des financements industriels ou des PHRC. D'autres possibilités moins lourdes pourraient être explorées. Beaucoup d'internes cherchent à faire une thèse d'exercice sans pourtant s'y épuiser. Leur coordination est une énergie : des thèses sont déjà associées dans des DMG, réalisées de façon simultanée ou chainée dans le temps. Pourquoi ne pas expérimenter entre différents DMG d'associer plusieurs thèses locales semblables à une seule étude multicentrique ?

Méthode :

Une recherche nécessitant une enquête en pharmacie sur les opinions des patients recevant un traitement de substitution opiacé devait être multicentrique. Une proposition de collaboration a été lancée : à partir d'un protocole rigoureux commun déjà expérimenté, chaque correspondant local relevait les données pour le concepteur national mais il pouvait développer un travail de thèse sur ses données.

Résultats :

Douze sites ont été contactés , 11 ont répondu favorablement , 8 ont fait l'enquête dans sa totalité. Ont été collectées 879 observations. Le coût financier pour les concepteurs (hors coûts locaux) fut de 50 € en fournitures et 90 heures de saisie en secrétariat. Les productions furent : un article pour une revue anglo-saxonne à IF et six thèses dans six facultés différentes.

Discussion :

Cette expérience propose à faible coût une nouvelle possibilité de recueil de données collaboratif. Le concepteur reçoit un plus grand nombre d'observations. Le correspondant local a une matière rigoureuse pour faire ses relevés. La fragilité vient de la nécessité d'une forte rigueur commune. La similitude des thèses développées dans les différentes facultés peut questionner. Les internes peuvent traiter leurs données locales selon la procédure d'analyse commune ou s'en écarter pour aborder des sujets incidents à partir des mêmes données. Cette méthode apparait être un comportement coopératif de type gagnant-gagnant.

Auteurs : David M, Hayot M, Thivolle M, Lieutier M, Carbonnel F

Courriel : michel.david@univ-montp1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, échange d'informations médicales, TIC, smartphone, méthode mixte

Contenu :

Introduction :

Le smartphone est dans la poche de la plupart des internes de médecine générale. Les généralistes installés, quand à eux possèdent un "téléphone intelligent" dans 70% des cas. Notre travail a été de décrire et analyser l’usage du smartphone et ses déterminants par les internes en médecine générale dans le cadre de leurs fonctions.

Méthode :

Une méthode mixte, qualitative puis quantitative, a été employée pour évaluer ce phénomène émergent. L'étude qualitative a recruté des internes ou jeunes généralistes pour un entretien semi-directif mené à l'aide d'un guide d'entretien, retranscription puis analyse thématique. L'approche quantitative, tenant compte des réponses des interviews, a interrogé par autoquestionnaire anonyme l'ensemble d'une promotion d'internes.

Résultats :

L'usage du smartphone répond à un besoin d'avis rapide et rassurant avec leurs pairs et leurs seniors. Elle est très ancrée dans la pratique. Facilité d'accès, rapidité, disponibilité de l'interlocuteur mais aussi affinité, compétence et confiance en sont les déterminants. Le but de ces échanges n'est pas de modifier leur décision médicale mais d'améliorer la prise en charge, de "lever un doute", de renforcer leur confiance, de rompre l'isolement pour la prise de décision. Elle méconnaît toute mesure de confidentialité, expose les patients et les étudiants à des risques mal évalués.

79% des internes possèdent un smartphone, l’utilisent pour transférer des données médicales par SMS et MMS: texte, photos, imageries, à destination d’autres internes, spécialistes et seniors pour l’aide diagnostique et thérapeutique. Le transfert de données médicales se fait en l'absence du patient concerné et de son consentement (73%) et elles sont stockées parmi les données personnelles.

Discussion :

Pour répondre à leur besoin de réassurance, 85% des internes utiliseraient une application médicale sécurisée mais dont ils ignorent l'existence. Parallèlement il semble nécessaire de sensibiliser les étudiants à la confidentialité et au cadre réglementaire de la télétransmission d'informations médicales.

Auteurs : Clavelin-Truchon R, Letrilliart L, Perdrix C,

Courriel : corinne.perdrix@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Otite moyenne, Antibiothérapie, Enfant

Contenu :

Introduction :

L’otite moyenne aiguë (OMA) est une infection génératrice de nombreuses prescriptions d’antibiotiques chez l’enfant. Malgré les recommandations de 2011, il existe trop de prescriptions d’antibiotiques inappropriées. L’objectif principal du travail est d’étudier l’antibiothérapie dans l’OMA en soins ambulatoires. Les objectifs secondaires sont l’étude de la prise en charge globale de l’OMA et l’analyse des critères diagnostics actuellement utilisés.

Méthode :

Enquête de pratique auprès de médecins généralistes tirés au sort, exerçant dans la région de ..., d’octobre 2014 à mars 2015. Les médecins participants devaient remplir un questionnaire pour un à trois enfants vus en consultation, présentant une OMA, renseignant le tableau clinique, l'aspect otoscopique et la prise en charge.

Résultats :

34 médecins ont rapportés 84 observations. 60 enfants ont reçu une prescription d’antibiotiques. Les facteurs déterminants significativement la prescription d’antibiotiques étaient l’âge (p = 0.009), la fièvre (p<0.001), l’altération de l’état général (p = 0.03), les pleurs (p<0.001), la présence d’un épanchement de l’oreille moyenne (p<0.001), et une rhinorrhée d’aspect purulent (p = 0.01). Chez les enfants de plus de deux ans, on retrouvait l’influence de la demande d’antibiotiques par les parents (p = 0.03), et de la fin de semaine (p = 0.54). L’amoxicilline était prescrite à 29/60 enfants, une C3G orale à 16/60 enfants, et l’association amoxicilline + acide clavulanique à 13/60 enfants. Les durées d’antibiothérapie étaient globalement inadaptées . 46/84 enfants présentaient une sémiologie typique de l’OMA, incluant fièvre, otalgie et signes otoscopiques. La participation à une FMC améliorait la qualité du diagnostic (p = 0.02) et de la prescription d’antibiothérapie (p = 0.01).

Discussion :

Certains facteurs absents des recommandations influencent et majorent la prescription d’antibiotiques dans l’OMA en médecine ambulatoire, et les molécules ne sont pas prescrites de manière optimale.

Les critères diagnostics de l'OMA ne suffisent pas à justifier l'antibiothérapie.

Auteurs : Delahaye J, Marais P, De Casabianca C, Huez JF,

Courriel : catherine.decasabianca@univ-angers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, courrier électronique, communication, relations médecin-malade, médecine générale

Contenu :

Introduction :

La messagerie électronique donne aux médecins et aux patients un nouvel outil de communication à distance. En France, les études publiées ont jusqu’à présent concerné principalement les ressentis et les attentes des médecins lors d’échanges de mails avec leurs patients.

Objectif : Répertorier le contenu de ces conversations : quelles sont les demandes des patients ? Comment les médecins y répondent-ils ?

Méthode :

Étude qualitative à visée descriptive des courriels échangés par des médecins généralistes et leurs patients par observation directe des messages. L’échantillonnage a été établi de façon raisonnée auprès de médecins généralistes maîtres de stage.

Résultats :

438 échanges composés au total de 939 messages, envois des patients et réponses des médecins, ont été analysés. Le contenu des messages des patients était de trois ordres : les demandes de conseils ou de renseignements, les demandes d’actions et les messages d’information. Plus des trois quarts des messages envoyés par les patients ont reçu une réponse des médecins. Ceux-ci répondaient dans 80 % des cas dans les 24 heures.

Discussion :

La messagerie électronique favorise l’échange entre le médecin et son patient. Elle leur permet de communiquer efficacement à des moments qui leur conviennent. Elle offre la possibilité de poser des questions, donner des informations, transmettre des nouvelles. Elle peut être archivée de façon fiable et complète. Le contenu des messages peut être repris lors des consultations suivantes. Certains sujets sont particulièrement appropriés à la correspondance par e-mail. Mais des demandes visant à éviter une consultation pourtant nécessaire doivent être recadrées par le médecin.

Auteurs : Limouzin M, Canévet JP, Grimault C,

Courriel : m.limouzin@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Relation médecin-patient, Relation famille-professionnels de santé, Médecins généralistes

Contenu :

Introduction :

Les constatations cliniques faites au cours des études, à l’occasion de consultations pour lesquelles le patient se faisait accompagner par un proche sans nécessité matérielle, langagière ou relationnelle évidente, ont conduit à nous interroger sur les logiques de ces patients, sur le rôle, symbolique ou non, joué par ce proche. Cette étude tente de comprendre comment cette pratique, fréquente en médecine générale, s’inscrit dans la trajectoire de vie du patient, à quelles logiques elle répond, de quels déterminants elle dépend et quel sens on peut y trouver.

Méthode :

Une enquête qualitative, par entretiens semi-directifs, a été menée auprès de ces patients majeurs et sans troubles cognitifs consultant régulièrement leur médecin traitant accompagné d’un proche. Les entretiens, centrés sur leur usage de la consultation de médecine générale et sur leurs pratiques de santé, ont été retranscrits et ont fait l’objet d’une analyse conceptuelle.

Résultats :

Que ce soit accompagné de son conjoint, de son parent, ou de son enfant, venir accompagné pour ces patients semble s’inscrire dans un processus de protection contre les médecins dont ils ont une image négative, ainsi qu’une façon de se protéger contre la maladie qu’ils redoutent, mais aussi qu’ils veulent affronter collectivement. Plusieurs types de logiques de cette pratique ont été retrouvés : tantôt réassurance du patient ou du proche, tantôt continuité d’histoires de vie singulières avec leurs parents, parfois besoin inassouvi d’amour parental, les patients reproduisant avec leur proche une relation infantile passée, voire une relation triangulaire avec le médecin. Pour d’autres, cela semble prendre une fonction symbolique de réparation, en lien avec des relations passées vécues de façon malheureuse ou traumatique. Enfin, cela peut être une manière pour le proche d’être patient par procuration.

Discussion :

Ce travail ouvre la possibilité de construire un projet de soins adaptés à ces patients, pour une meilleure alliance thérapeutique.

Auteurs : Astyl L, Lasserre E, Moreau A

Courriel : lea.astyl@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, relation médecin-malade, ethnographie, observation partcipante, interactionnisme symbolique

Contenu :

Introduction :

La relation médecin-malade se traduit par des interactions entre médecin et patient qui sont riches de significations symboliques, chaque personnage y jouant un rôle avec pour objectif l’alliance thérapeutique. Ces interactions ont été décrites par un des principaux courants actuels de sociologie compréhensive, l’interactionnisme symbolique. Elles sont à la fois verbales et non verbales, et dépendent de l’environnement où elles évoluent. Quel sens en donnent les protagonistes et en quoi cela influence-t-il la relation médecin-patient ? Autrement dit, comment se construit le cadre espace-temps entre les acteurs d’un cabinet médical ?

Méthode :

Pour répondre à ces interrogations, nous avons mené une étude qualitative de type ethnographique. Elle a été réalisée dans un cabinet médical de quatre médecins généralistes en milieu urbain de la région lyonnaise. Une observation participante de la relation accueil-médecin-patient et des entretiens semi-dirigés des médecins ont permis de décrire l’organisation des espaces et leurs usages afin d’en dévoiler le sens.

Résultats :

De nombreuses et différentes formes d’interactions ont été recueillies comme données. L'analyse, inductive de contenu thématique par un processus de construction de catégories, nous a permis de dégager trois axes principaux de lecture: reconnaître les valeurs fondatrices qui donnent du sens à la relation et à l’espace médical, observer les objets et leurs sens dans l’espace médical et étudier le comportement non verbal propre à chaque acteur.

Discussion :

Ce travail original par son approche ethnographique, a soulevé de nombreuses pistes de réflexions après triangulation : le principe de valeur partagée fondatrice entre les médecins et le développement d’une identité professionnelle au sein d’un cabinet de groupe, la réflexion sur les codes culturels, l’anxiété générée par l’attente et ses conséquences, la notion de don et contre don. Ce travail ouvre des perspectives innovantes de futurs travaux de recherche qualitative en soins primaires.

Auteurs : Ridao A

Courriel : ridao.anais@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, santé des médecins, relation médecin patient

Contenu :

Introduction :

Alors que le médecin malade estime, en premier lieu, qu'il est un patient comme les autres, il peine à consulter ses confrères.

Méthode :

Etude qualitative, réalisée auprès de 15 médecins généralistes libéraux, installés. Entretiens semi-dirigés, retranscrits intégralement, dont les données ont été analysées. L'objectif était d'étudier la prise en charge médicale de leurs confrères malades, et leur propre vécu de cette situation particulière.

Résultats :

La majorité des généralistes reçoit leurs confrères malades lors de consultations programmées, il existe aussi des consultations informelles. Ils parviennent sans trop de difficulté à réaliser l’interrogatoire et l’examen clinique. Cependant ils sont souvent plus vigilants, car ils trouvent que les patients médecins consultent plus difficilement, ils s’orientent donc rapidement vers des pathologies plus graves. La relation médecin/patient est particulière en raison de la confraternité et des connaissances médicales de leur patient, ainsi que de la moindre distance avec ces patients particuliers. Les patients médecins attendraient de leur généraliste une prise en charge médicale globale et un soutien psychologique. Selon eux, ils auraient besoin de changer de « statut », pour passer de médecin à patient. Les soignants éprouvent des difficultés à recréer une consultation « normale », et peinent à trouver leur place. La majorité des soignants interrogés reconnaît éprouver des difficultés pour la prévention, dans le suivi des pathologies chroniques, notamment en raison des auto-prescriptions. Ils sont également mis à mal pour les problèmes plus intimes ou d’ordre psychologique, d’autant plus qu’ils connaissent personnellement le patient médecin.

Discussion :

Ces consultations sont à l’origine de nombreuses difficultés pour les soignants. Il faudrait peut-être penser à multiplier les structures de soins spécifiques aux patients médecins, ou à former les soignants à prendre en charge leurs confrères. Et si les soignants apprenaient à devenir patients ?

Auteurs : Mourgues J, Gocko X

Courriel : xavier.gocko@univ-st-etienne.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, douleur chronique étude qualitative, deuil

Contenu :

Introduction :

En France, la prévalence des douleurs chroniques impliquant la limitation d’activité professionnelle ou domestique, augmente avec l’âge pour atteindre plus de 60% des personnes de 85 ans ou plus. En 2006, 40 % des patients douloureux chroniques restent insatisfaits de leur prise en charge et multiplient les consultations, en particulier chez leur médecin généraliste.

L’objectif de l’étude est d’analyser le phénomène douloureux chronique, à partir de la conscience et du vécu des patients.

Méthode :

Les chercheurs ont abordé la douleur chronique par le biais de l’expérience (étude qualitative phénoménologique). Ils ont essayé de pénétrer « l’univers singulier » des patients avec une double herméneutique empathique et critique. L’échantillonnage a été raisonné en fonction de l’âge, du milieu de vie, de la profession, du sexe et de l’étiologie des douleurs. Les entretiens étaient individuels et ont été réalisés au domicile des patients ou dans le cabinet du médecin en dehors des périodes de consultations. Le guide d’entretien a abordé le vécu de la maladie, les attentes vis-à-vis des différents médecins, et la question de la prise en charge idéale. Les données enregistrées ont été intégralement retranscrites sous Word. L’analyse a suivi un processus itératif et inductif (decontextualisation-recontextualisation). La validité interne a été assurée par une double analyse indépendante.

Résultats :

13 entretiens singuliers de 36 à 64 minutes ont été réalisés entre septembre 2012 et mars 2014. Les douleurs chroniques s'apparentaient au processus de deuil. Les patients faisaient part d'un avant et d'un après.

Discussion :

La relation d'aide du médecin traitant était objet de soulagement. Leurs représentations leurs faisaient nier le diagnostic. Les examens complémentaires peu rassurant et les traitements peu voire pas efficaces nourrissaient un sentiment de colère. Les répercussion sur leur thymie allant jusqu'à la dépression. La demande de médicament soulageant même s'ils ne guérissaient pouvait représenter un marchandage avec la maladie.

Auteurs : Lacroix-Barrot M. Rodriguez T, Dumel F

Courriel : francois.dumel@univ-fcomte.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médicament, relation médecin-patient, décision partagée

Contenu :

Introduction :

Les médecins français expliquent leur forte propension à prescrire par la pression de prescription ressentie comme venant des patients. Selon plusieurs études, les patients envisagent voire espèrent une non-prescription. Nous avons cherché à savoir quels sont les vécu et ressenti des patients en situation de non-prescription médicamenteuse.

Méthode :

Étude qualitative sur la base des entretiens semi-directifs de 12 patients recrutés par des médecins généralistes, volontaires ayant participé à un autre volet de ce travail sur la non prescription.

Résultats :

Le ressenti des patients face à la non-prescription médicamenteuse, si la situation clinique le permet était plutôt positif ou neutre, rarement source de mécontentement. La prescription médicamenteuse n’était pas l’attente prioritaire, mais une attente parmi d’autres au sein d’une relation médecin – patient de qualité. Les représentations personnelles et sociétales de la maladie, du médicament et de l’ordonnance modulaient son acceptation. La vision d’une gestion naturelle de la santé favorisait la non-prescription, au contraire du système économique actuel (consumériste, obligation de résultat ; remboursements) qui la freinerait. Les demandes explicites de médicaments concernaient surtout des produits de premiers secours remboursables ; les patients semblaient plutôt réticents à réclamer d’autres médicaments ; peu avaient un a priori sur le traitement nécessaire.

Il recherche l'expertise du médecin avant sa prescription.

Discussion :

La non-prescription est acceptée par bon nombre de patients, sous réserve de satisfaire d’autres attentes, que le médecin peut appréhender en améliorant ses techniques de communication. Les patients recherchent l’expertise du médecin : ils décrivent les compétences qu'ils souhaitent retrouver chez un médecin généraliste. Ces compétences sont celles du référentiel métier. Les représentations du médicament et de certaines maladies peuvent être modifiées par la formation des médecins, par l’information et l’éducation des patients afin de tendre vers des décisions partagées. La politique de déremboursement actuelle apporte une certaine aide à la non-prescription.

Auteurs : Pricaz F, Cote-Rey A, Roucou I, Imbert P, Gaboreau Y,

Courriel : yoann.gaboreau@ujf-grenoble.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Controverses et dissenssions, Médecins généralistes, Patients.

Contenu :

Introduction :

En 2008, un français sur 5 était concerné par l’insomnie chronique primaire. Ses complications sont nombreuses et coûteuses en termes de morbi-mortalité et de qualité de vie. Perfectionner sa prise en charge en soins primaires ne pourra être accessible que par la compréhension des phénomènes engagés entre les principaux acteurs. Repérer les points communs et les divergences en termes de représentations entre les médecins généralistes et leurs patients insomniaques chroniques primaires.

Méthode :

Étude qualitative menée dans les Alpes du Nord explorant les attentes et difficultés de prise en charge ressenties par chacun. Des entretiens semi-directifs enregistrés ont été menés jusqu’à saturation des données puis retranscrits et codés, analysés par thème. Ces codes ont été réutilisés pour une triangulation des données par les chercheurs. Une analyse matricielle a pu être conduite.

Résultats :

Treize médecins généralistes et 31 patients ont été interrogés, 5 thématiques communes ont été dégagées. La multiplicité des motifs et l’abord tardif au cours d’une même consultation, les échecs itératifs des thérapies auto-entreprises retardaient sa prise en charge médicale. L’insomnie était vécue comme d’importance mineure par l’ensemble accompagnée d’une absence de dépistage individuel systématique. Les médecins ressentaient une pression de prescription médicamenteuse, redoutés par les patients qui déclaraient attendre plus d’écoute et d’explication. Les médecins éprouvaient des difficultés face au sevrage alors que les patients se disaient accessibles. Les patients attendaient de leur médecin des compétences dans cette pathologie et ne les sentaient pas capable de les prendre en charge. Les médecins en majorité ne se sentaient pas suffisamment armer pour cela. Enfin, le manque de temps ressenti était un obstacle partagé.

Discussion :

De l’analyse croisée des regards apparaissent des perspectives d’amélioration autour de l’insomnie, de la relation médecin-patient, de leur communication, de l’éducation thérapeutique du patient ou de l’éducation en santé.

Auteurs : Buffel du Vaure C, Schwartz JC, Bloede F,

Courriel : celine.buffelduvaure@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, formation, communication

Contenu :

Introduction :

L’entretien motivationnel (EM) est une méthode validée dans la pratique médicale. Elle permet de favoriser les changements de comportement aussi bien chez les patients atteints de maladie chronique que chez ceux ayant des comportements à risque, toxicomaniaques ou sexuels. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’intérêt d’une formation à l’EM chez les internes de médecine générale, en termes de satisfaction et d’empathie.

Méthode :

Il s’agit d’une étude descriptive, sous forme d’audit, avant et après un séminaire d’une journée de formation à l’EM. L’ensemble des internes ayant participé à ces 2 journées de formation (n=65) ont rempli un questionnaire papier au début de la formation, décrivant leurs attentes. Puis, 2 mois après, un questionnaire en ligne a été recueilli, décrivant leur satisfaction, et les modifications que cette formation a apportées à leur pratique. Les questionnaires regroupent des questions fermées et ouvertes. Pour une partie des étudiants, une évaluation de l’empathie avant-après a également été recueillie. Les réponses aux questions fermées seront décrites par des moyennes et écart types pour les variables continues, et des pourcentages pour les variables catégorielles. Les réponses aux questions ouvertes seront analysées par analyse de contenu.

Résultats :

Soixante-cinq internes ont participé aux séminaires. Les questionnaires sont en cours de recueil. Cette étude pilote nous permettra d’évaluer le degré de satisfaction des internes et d’explorer l’hypothèse que la formation améliore leur pratique, leur niveau d’empathie, et ainsi leurs compétences relationnelles.

Discussion :

L’entretien motivationnel intervient dans la compétence communication et relation. Notre formation peut être adaptée aux besoins des internes et à leur pratique future. Notre étude permettra d’explorer les 3 premiers niveaux de la pyramide d’apprentissage de Kirkpatrick. Il faudra évaluer par la suite l’impact pratique en consultation.

Auteurs : Lavabre E, Blanchard P

Courriel : e.lavabre@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Développement Professionnel Continu, Médecins Généralistes, Maîtrise de stage

Contenu :

Introduction :

Entré en vigueur début 2012, le Développement Professionnel Continu (DPC) suscite le mécontentement d'une partie des médecins et la nébuleuse de problèmes qui l'enchape menace son avenir. Par ailleurs, la maîtrise de stage est reconnue par la Haute Autorité de Santé comme méthode de DPC. Dans ce contexte, nous souhaitions évaluer le DPC des Médecins Généralistes (MG). Nous nous sommes aussi demandés si les Maîtres de Stage des Universités (MSU) se formaient différemment, et si la reconnaissance de la maîtrise de stage au titre du DPC était de nature à favoriser leur recrutement.

Méthode :

Fin 2014, une enquête descriptive, transversale et rétrospective a été réalisée via la diffusion d'un questionnaire en ligne. 940 MG inscrits à l'Union Régionale des Professionnels de Santé - Médecins Libéraux et disposant d'une adresse électronique étaient invités à y répondre de façon anonyme. Certains résultats ont fait l'objet d'une analyse statistique.

Résultats :

Le taux de participation fut de 23%. La stratification spontanée des répondants a conduit à quelques atypies démographiques et surreprésentations de profils particulièrement impliqués dans la formation.

Discussion :

La majorité connaissait l'Organisme Gestionnaire du DPC et avait satisfait à son obligation en 2013, mais le caractère obligatoire n'aurait que peu d'impact sur la participation au dispositif. Le manque de temps constitue le principal motif de non-participation. Les instances officielles sont très faiblement représentées parmi les moyens d'information sur le DPC. 4 répondants sur 5 n'ont que peu ou pas confiance en l'avenir du dispositif. Le contexte d'exercice semble conditionner le recours à un moyen de formation donné. La moitié des répondants n'intègre pas l'Evaluation des Pratiques Professionnelles pour choisir sa formation. Les MSU se sont avérés plus impliqués dans le DPC, plus socialisés et exigeants. On peut s'attendre à un recrutement modeste de MSU en faisant valoir la maîtrise de stage au titre du DPC.

Auteurs : Dubois S, Rochoy M, Glantenet R, Gautier S, Lambert M

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Inhibiteurs de la pompe à protons, Mesure de l'acidité gastrique, Abstention thérapeutique

Contenu :

Introduction :

Depuis la commercialisation du premier inhibiteur de pompe à protons (IPP) il y a 20 ans, de nombreuses études ont porté sur la présence d'un effet rebond à l'arrêt de ce traitement. Ces études sont hétérogènes et contradictoires : la dernière revue de littérature parue portant sur le rebond d'acidité gastrique date de 2006 et ne permettait pas de conclure sur le sujet. Notre objectif était d'effectuer une revue de littérature actualisée sur l'existence et les caractéristiques de ce rebond d'acidité gastrique à l'arrêt des IPP.

Méthode :

Nous avons procédé à une revue de littérature sur le rebond d'acidité gastrique, sans exclusion sur le design des études. Les bases de données MEDLINE (PubMed), ISI (Web Of Science) et Google Scholar ont été interrogées en utilisant l'équation suivante : (« inhibitor proton pump » OR omeprazole OR esomeprazole OR lansoprazole OR pantoprazole OR rabeprazole) AND « rebound » AND « acid hypersecretion ». Seules les études comportant une mesure (quelle qu'elle soit) avant et après traitement ont été analysées.

Résultats :

Sur les 131 publications identifiées, 10 ont été retenues. Le design des études était très hétérogène, en termes de durée et de posologie. 5 études concluaient à un effet rebond. Parmi les études dont la durée de traitement est inférieure à 4 semaines, aucune n'a mis en évidence d'effet rebond. La colonisation à Helicobacter pylori masquait l'apparition du rebond.

Discussion :

La prise quotidienne d'un IPP pendant plus de 4 semaines est susceptible d'engendrer un rebond d'hypersécrétion acide environ 15 jours après arrêt de celui-ci, et d'une durée de quelques jours à plusieurs semaines en fonction de la durée totale du traitement, essentiellement chez les patients non colonisés par Helicobacter pylori.

Auteurs : Truco E, Zabawa C, Charra C, Morlon F, Mazalovic K

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension, surveillance ambulatoire de pression artérielle, hypertension de la blouse blanche, revue de littérature

Contenu :

Introduction :

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque modifiable touchant 31% des 18-74 ans en France. La confirmation du diagnostic d’HTA est recommandée par l'auto-mesure ou par la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). L’auto-mesure est le moyen le plus disponible, mais de nombreuses études ont démontré les avantages de la MAPA. Cependant, la plupart de ces études sont réalisées en dehors des soins primaires. Quelles sont les données actuellement disponibles sur l’apport de la MAPA en soins primaires ?

Méthode :

Une revue systématique de la littérature a été effectuée à partir de Medline, Web of Science, PsychInfo et Cochrane Library de janvier 2000 à mai 2015. Après éviction des doublons, les articles ont été sélectionnés selon la méthodologie PRISMA sur le titre et le résumé par deux auteurs. L’analyse structurée de leur contenu a ensuite été effectuée selon la méthode de l’ANAES.

Résultats :

32 articles ont été analysés. La prévalence de l’HTA pseudo-résistante dans les différentes études était de 19,9 % à 33 %. Celle-ci prédominait chez les femmes. Le profil de risque cardiovasculaire des patients présentant une HTA pseudo-résistante était comparable aux patients normotendus. La mesure de tension artérielle (TA) en dehors du cabinet était supérieure à la mesure en consultation pour la prédiction des événements cardiovasculaires chez les patients âgés. La MAPA avait un meilleur pouvoir discriminatif sur l'identification précoce de l'atteinte des organes cibles. La TA nocturne avait un meilleur pouvoir prédictif des complications cardiovasculaires que la TA diurne. La MAPA avait une balance coût-efficacité favorable à moyen et long terme pour la prise en charge de l'HTA.

Discussion :

L'intérêt de la MAPA en soins primaires est établi. Les études sont cependant peu nombreuses et de faible niveau de preuve. Les biais de mesure sont fréquents. L'acceptabilité de la MAPA est à discuter.

Auteurs : Driot D, Dupouy J, Birebent J, Soulié-Albouy J, Maurel A, Oustric S, Bismuth M

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, prescription, antidépresseurs, guide pratique

Contenu :

Introduction :

Responsable de plus de 60% des prescriptions d'antidépresseurs, le médecin généraliste a un rôle primordial dans le traitement de la dépression, et est confronté à certaines problématiques d’indications et de choix du médicament. L’objectif était de déterminer quelles devraient être les caractéristiques de la primo-prescription des antidépresseurs en médecine générale, dans les deux pathologies les plus fréquemment rencontrées en soins primaires (SP) et relevant d’un traitement par antidépresseur : l'épisode dépressif caractérisé (EDC) et trouble anxieux généralisé (TAG) et identifier un outil d’aide à cette prescription.

Méthode :

Revue systématique de la littérature selon les critères Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Trois bases ont été explorées (PubMed, Cochrane et ISI Web of Science) ainsi que la littérature grise. Type d'articles inclus : guides thérapeutiques, méta-analyses, revues systématiques, recommandations de bonne pratique concernant la primo-prescription en SP d'antidépresseurs commercialisés en France, publiés entre 2002 et 2013.

Résultats :

28 articles ont été inclus et évalués méthodologiquement et qualitativement après lecture et analyse indépendante de deux chercheurs. Ils ont mis en évidence que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont à prescrire en première intention. Dans l'EDC modéré et sévère, un antidépresseur sera prescrit d’emblée, en association à la psychothérapie et après un temps de surveillance active dans l'EDC léger. L’escitalopram et la sertraline semblent présenter le meilleur rapport efficacité/acceptabilité parmi les ISRS. L'escitalopram, la paroxétine, la venlafaxine et la sertraline représentent les médicaments de première intention dans le TAG et semble aussi efficace que la psychothérapie. Les données à rechercher avant prescription et les informations à fournir au patient ont été synthétisées.

Discussion :

Grâce à une revue systématique de la littérature. Nous sommes en capacité de rédiger deux guides pratiques d’aide à la prescription des antidépresseurs dans les principales indications rencontrées en médecine générale.

Auteurs : Yana J, Zard E, Adeline-Duflot F, Ferrat E, Le Breton J, Attali C, Cittée JC

Courriel : dr_jonathan@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, spirométrie, revue de la littérature, broncho-pneumopathie chronique obstructive

Contenu :

Introduction :

Le DMG de la faculté Paris-Est-Créteil a piloté un travail de recherche visant à effectuer l’état des lieux de la prise en charge et des parcours de soins des patients BPCO en soins primaires. La BPCO est une pathologie diagnostiquée tardivement alors qu’une prise en charge globale précoce permettrait d’en réduire la morbidité. L’étude des parcours de soins montre que l’accès aux EFR est difficile en soins primaires, alors que c’est cet examen qui permet d’affirmer le diagnostic et de préciser le stade de la maladie. Dans le cadre d’un futur travail de recherche au sujet de la réalisation de spirométries en soins primaires, nous avons réalisé une revue de la littérature sur ce thème.

Méthode :

Revue systématique de la littérature, en septembre 2014, en interrogeant les bases de données MedLine, Em consulte, de la BDSP et de la revue Prescrire (avec les mots clés General Practice, spirometry et Pulmonary Disease Chronic Obstructive) en sélectionnant les articles traitant de la faisabilité, de la fiabilité et de la qualité d’interprétation des spirométries réalisées en soins primaires, par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux formés à cette pratique, à l’exclusion des mini-spirométries, pour des patients présentant une pathologie respiratoire chronique.

Résultats :

Parmi 211 références, 9 références pertinentes ont été sélectionnées, publiées entre 2003 et 2012. Aucune n’était réalisée en France. Aucune donnée n’a été retrouvée au sujet de la faisabilité. Les spirométries réalisées en soins primaires étaient considérées comme fiables dans 45 à 80% des cas. L’interprétation des résultats était considérée comme pertinente dans 25 à 76% des cas selon les études.

Discussion :

Les médecins pratiquant des spirométries en soins primaires sont plus enclins à les réaliser lorsqu'ils ont bénéficié d'une formation à ce sujet et qu'ils exercent dans des structures de type maisons de santé pluri professionnelles.

Auteurs : Dutel E, Perdrix C

Courriel : elsa.dutel@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Troubles du développement psychomoteur, Enfant, Dépistage précoce

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Introduction :

La prévalence des anomalies du développement psychomoteur de l’enfant en France est évaluée à 3%. Leur dépistage doit être précoce afin de permettre une prise en charge optimale. Les médecins généralistes peuvent se trouver en difficulté pour réaliser ce dépistage. L’objectif de ce travail est de décrire les modalités de dépistage et de prise en charge des retards de développement par les généralistes et d’analyser les difficultés rencontrées.

Méthode :

Étude qualitative par entretien semi-dirigé auprès de 12 médecins généralistes. A l’aide d’un guide d’entretien, ils devaient rapporter une expérience vécue de dépistage et de prise en charge d’un enfant suspect d’un retard de développement. Les données ont été enregistrées, codées et analysées. Les entretiens ont été conduits jusqu’à saturation des données et celles-ci ont été croisées avec le directeur de thèse.

Résultats :

Les généralistes interrogés utilisaient essentiellement leurs connaissances théoriques et leur sens clinique. En dehors du carnet de santé, ils n'utilisaient pas d'outils spécifiques. Les principaux obstacles au dépistage étaient le manque de temps, le manque de rémunération spécifique, le manque de formation adaptée. L'annonce aux parents était également perçue comme une difficulté. L'orientation des enfants restait également problématique, avec un manque d'interlocuteur ressenti par les généralistes.

Discussion :

Le dépistage des anomalies du développement psychomoteur chez le jeune enfant par le généraliste est une tâche complexe. Il existe de nombreux écueils, concernant le dépistage en lui-même, la communication avec les parents, l'orientation de l'enfant. L'interrogation des parents sur leurs éventuelles inquiétudes est un moyen de dépistage efficace auquel il faut penser.

L'idéal serait d'associer une surveillance continue des enfants à un dépistage ciblé lors des visites systématiques. L'orientation des enfants reste problématique, l'idée d'un réseau impliquant généralistes et pédiatres pourrait être amenée à se développer.

Auteurs : Morel J, Benedini E.

Courriel : elisebenedini@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, enfants, médicaments, croyances

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Introduction :

La France est parmi les pays les plus grands consommateurs de médicaments en Europe. Les enfants sont concernés par les médicaments dans leur vie quotidienne. Ils sont les consommateurs indépendants de demain. Peu d’étude, notamment en France, s’intéresse à la perception des médicaments par les enfants. Comprendre comment ils les identifient pourrait aider les professionnels et les parents à communiquer plus efficacement.

L'objectif était d'évaluer les perceptions des médicaments par les enfants de 8 à 10 ans.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés, réalisée auprès de 18 enfants âgés de 8 à 10 ans.

Résultats :

Les médicaments étaient évalués selon leur goût et généraient un sentiment de peur. Leur mécanisme d’action et leurs effets secondaires étaient mal connus. L’enfant avait confiance dans le savoir familial. Il percevait les dangers en cas d’usage inapproprié, et il avait un bon sens critique. Son autonomie déclarée par rapport à la prise d’un médicament était faible.

Discussion :

Les enfants sont familiarisés avec l’usage des médicaments, comme patients ou comme observateurs. Ils se forment leurs propres croyances à partir de leurs expériences et de l’observation des comportements de leurs parents. Ils perçoivent l’ambivalence du médicament, un produit actif fait pour soigner mais potentiellement dangereux si mal utilisé. Le goût est important et est en lien avec l’efficacité. Les effets secondaires possibles ne sont pas mentionnés et le mécanisme d’action du médicament est mal connu. Malgré cela les enfants sont critiques et plein de bon sens. Le médicament a ses limites, sa prise n’est pas systématique en cas de maladie bénigne. Informer les enfants pourrait limiter leurs fausses croyances, des craintes inutiles et renforcer l’observance.

Auteurs : Rudelle K, Rezola D, Dumoitier N,

Courriel : karen.rudelle@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, rougeole, vaccination, freins et facteurs favorisant, caractéristiques socio-démographiques

Contenu :

Introduction :

La recrudescence de la rougeole en France est liée à une couverture vaccinale insuffisante. L'objectif de notre étude est d'identifier chez les parents, les freins et les facteurs favorisant cette vaccination.

Méthode :

Il s'agit d'une étude qualitative menée dans deux départements entre mai 2013 et mai 2014, auprès de vingt parents, par trois focus group et deux entretiens individuels semi-structurés. Elle a été menée jusqu'à saturation des données selon les trois phases de codage ouvert, catégorisation et analyse matricielle afin de croiser les informations qualitatives avec les données socio-démographiques des répondeurs.

Résultats :

Les principaux freins de la vaccination ROR sont la crainte des excipients et de leurs possibles effets secondaires, le vécu difficile des polémiques vaccinales et une communication inadaptée dans la relation médecin-patient. Les principaux facteurs favorisant la vaccination sont une connaissance de la maladie et de sa gravité potentielle, des avantages de la vaccination, une relation de confiance avec le médecin traitant et une bonne écoute de ce dernier. La tranche d'âge 20-30 ans, le fait d'exercer une profession de santé ou de petite enfance et le lieu de résidence en zone semi-rurale influencent positivement la décision vaccinale. La tranche d'âge 31-40 ans, l'exercice de métier sans lien avec la santé et le fait de vivre en milieu rural agissent négativement.

Discussion :

Les représentations des parents et leurs sources d'information influent prioritairement sur leur décision vaccinale. Une meilleure information délivrée par le médecin associée à une bonne relation médecin-patient permettrait d'améliorer la couverture vaccinale de cette maladie.

Auteurs : Seropian M, François M, Urbain F

Courriel : docfrederic@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Analgésie, Vaccination, Nourrisson

Contenu :

Introduction :

La vaccination du nourrisson est l'acte de prévention douloureux le plus pratiqué en médecine générale. La douleur vaccinale, qu'on peut considérer comme anodine, est susceptible d'avoir des répercussion sur l'adulte. Différentes techniques existent en vue de diminuer cette douleur, dont plusieurs sont applicables en ville.

Méthode :

Etude observationnelle prospective. Objectif principal = décrire les méthodes utilisées. Objectif secondaire : évaluer la durée des pleurs selon la technique utilisée. La durée des pleurs et les techniques employées étaient évaluées par un étudiant en stage chez le médecin.

Résultats :

65 enregistrements ont été effectués par 18 médecins. La totalité des médecins utilisent une ou plusieurs techniques visant à réduire la douleur vaccinale chez le nourrisson. Les techniques d'injection visant à diminuer la douleur étaient utilisées systématiquement (injection dans la face antérieure de la cuisse, enfant dans les bras de ses parents, stimulation tactile, injection rapide). Les méthodes non pharmacologiques (allaitement ou solution sucrée dans les 5 minutes précédant l'acte) ont montré une diminution significative de la durée des pleurs. Les techniques pharmacologiques (crème anesthésique) et comportementales (distraction, succion non nutritive, paroles des parents ou du médecin) n'ont pas apporté de différence significative, ce qui peut être attribué à la faiblesse de l'effectif.

Discussion :

La diminution de la douleur liée à la vaccination chez le nourrisson permet d'améliorer le confort des parents et du médecin, et a vraisemblablement des effets positifs sur la gestion de la douleur dans l'avenir de l'enfant. Une étude prospective de plus grande ampleur est souhaitable pour déterminer, parmi les techniques applicables en médecine générale, celles qui ont une efficacité significative.

Auteurs : Lauvergnat MA

Courriel : marie-alice.lauvergnat@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, troubles du développement du langage, médecins généralistes, diagnostic précoce, enfant d’âge préscolaire.

Contenu :

Introduction :

Les troubles du langage de l’enfant sont fréquents et peuvent avoir des conséquences parfois importantes. Peu de tests sont adaptés et employés par les médecins généralistes pour les enfants dès l’âge de 3 ans. L’objectif de l’étude était de créer un outil simple de dépistage et d’évaluer sa faisabilité auprès de médecins généralistes.

Méthode :

Après avis auprès d’un comité d’experts sur l’outil crée, une étude quantitative a été réalisée auprès de 15 médecins généralistes sur des enfants de 3 à 4 ans.

Résultats :

Ce test d’une durée inférieure à 12 minutes a reçu un accueil favorable de la part des médecins et des parents en le jugeant faisable et intégrable. Il a été testé auprès de 23 enfants. 8% des enfants ont eu un score inférieur ou égal à 20 sur 33. Les deux principaux freins ont été la difficulté de maintenir l’attention de l’enfant et le manque de temps. 57% des familles ont reçu des conseils parentaux. 36% des enfants ont été adressés vers un orthophoniste contre 8% seulement vers un ORL. Au vu de ces résultats, l’outil a été de nouveau simplifié.

Discussion :

A l’issue de ce travail, ce test semble être un outil préliminaire pratique et rapide pour le dépistage précoce d’un éventuel retard de langage chez l’enfant de 3 à 4ans. Cependant, la réalisation d’une étude à plus grande échelle serait nécessaire pour évaluer la validité des ces résultats. Ce qui permettrait par la suite de développer cet outil de façon plus ludique.

Auteurs : Cambon B, Vacher Y, Laporte C,

Courriel : benoit-cambon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, psychologie, temps

Contenu :

Introduction :

Les consultations concernant la santé mentale sont fréquentes en médecine générale en France. Des études européennes ont montré qu’un motif psychologique ou social augmente le temps de la consultation de médecine générale. En France, aucune donnée n’est disponible sur la durée des consultations pour motifs psychologiques.

L’objectif principal était de déterminer l’influence des motifs (MC) et résultats de consultation (RC) appartenant au chapitre psychologique de la CISP-2 sur la durée de la consultation en médecine générale. L’objectif secondaire était de déterminer l’impact des MC, RC psychologique et de la procédure « conseil thérapeutique, écoute et psychothérapie » sur la durée de consultation.

Méthode :

Etude ancillaire d’ECOGEN : étude française transversale multicentrique, réalisée dans 128 cabinets de médecine générale entre décembre 2011 et avril 2012. Les MC, les RC, les procédures réalisées (classés selon la CISP-2) et la durée des consultations ont été recueilli par 54 internes en stage de niveau 1.

Résultats :

Sur les 20781 consultations observées, 3442 consultations présentaient un MC ou un RC psychologique. La durée moyenne des consultations était significativement augmentée de 3,5 minutes quand un problème psychologique était présent (19,7 minutes). Cette durée augmentait de 4,8 minutes quand au moins 2 problèmes psychologiques étaient présents (21 minutes). La procédure de « conseil thérapeutique, écoute et psychothérapie » était plus fréquemment réalisée par les médecins dans les consultations gérant des plaintes ou des problèmes psychologiques que dans celles ne les gérant pas (26,8% versus 15,5%). L’analyse multivariée a permis de déterminer l’impact des différents MC, RC et procédures psychologiques : la procédure d’écoute constitue le facteur majeur de l’allongement de la durée des consultations en MG (+2,61 minutes).

Discussion :

Conclusion. Bien que pressés par une charge de travail importante et un paiement à l’acte, les médecins généralistes français prennent un temps supplémentaire pour l’écoute des patients souffrant psychologiquement.

Auteurs : Mekhantar N, Carbonnel F, David M

Courriel : naty1312@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, schizophrénie, trouble bipolaire, troubles psychotiques

Contenu :

Introduction :

Les pathologies psychiatriques sévères (PPS), telles que la schizophrénie, les troubles psychotiques et les troubles bipolaires sont invalidantes mais peu étudiées en médecine générale. Les objectifs étaient de décrire les consultations en médecine générale chez des patients atteints de PPS et de les comparer à celles des autres patients adultes d'ECOGEN.

Méthode :

Etude descriptive, à partir de la base de données ECOGEN, en médecine générale en 2011-2012. Elle recense les caractéristiques des patients adultes et des médecins, durée, motifs et résultats de consultation (RC), ainsi que les procédures engagées, et cotés selon la CISP2. Deux groupes ont été constitués : un groupe PPS regroupant les patients ayant un RC schizophrénie, trouble bipolaire ou psychose et un groupe témoin regroupant tous les autres patients.

Résultats :

Sur 20781 consultations, 127 patients (0,6%) étaient dans le groupe PPS et 16849 dans le groupe témoin. La durée moyenne de consultation était de 19,20 min vs 15,25 min (p = 0,0018). Dans les RC, nous retrouvions des troubles du sommeil (10% vs 3,8%, p = 0,002), des addictions (11,8%), de l’HTA (21,2%), des dyslipidémies (7%), du diabète (7,9%), du surpoids-obésité (4%), de la BPCO (7% vs 1,7%, p = 0,0005), des syndromes parkinsoniens (3% vs 0,4%, p = 0,002) et des dyskinésies (1,6%). Parmi l’ensemble des procédures, dans le groupe PPS, nous retrouvions un examen clinique (26% vs 32,5%), une analyse de sang (3,3% vs 5,1%), une prescription médicamenteuse (36,8% vs 30,8%), une écoute ou des conseils (9,5% vs 5,7%), un acte administratif (4,8% vs 4,0%), une référence à un spécialiste (2,25% vs 2,9%).

Discussion :

Les patients PPS sont plus difficiles à prendre en charge. Le dépistage des complications somatiques, pourtant souvent abordé, reste à améliorer.

Auteurs : Binder P, Heintz AL, Servant C,

Courriel : philippe.binder@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescent, tentative de suicide, idéation suicidaire, dépistage systématique

Contenu :

Introduction :

Les adolescents suicidaires consultent leur généraliste seulement pour des motifs somatiques ou administratifs. Recommandé validé par l'HAS, le test de dépistage TSTScafard permet d'alerter au cours d'une consultation banale. Basé sur des données de 1999 et de mémorisation non aisée, il nécessite actualisation et simplification.

Méthode :

Une enquête transversale a concerné un échantillon représentatif d'adolescents de 15 ans (n=1235) scolarisés dans 90 établissements d'une région francaise. Ils ont rempli un questionnaire comprenant le TSTScafard et un ensemble de facteurs de risque extraits de l'enquête internationale HBSC. La simplification du test a été opérée à partir de questions candidates issues de la littérature récente. La répartition des réponses a été analysée en fonction des déclarations de tentatives de suicide dans la vie ou d'idées suicidaires fréquentes dans l'année(ISTS). Une analyse univariée puis multivariée par régression logistique a déterminé la performance et une courbe ROC a précisé la performance.

Résultats :

La répartition des ISTS était de 9,6% pour les garçons et 23,1% pour les filles. Le TSTScafard était globalement toujours performant mais une de ses questions n'était plus valide. Une simplification a été réalisée à performance égale. Le nouveau test (appelé BITS) s'est limité à 4 questions explorant : les brimades, l'insomnie, le tabac, le stress. Avec 3 niveaux de réponse: 0,1,2. l'ensemble constituait un score de 0 à 8. A 3 points le test avait une sensibilité aux antécédents d'ISTS de 76% et une spécificité de 68%. L''AUC était à 80% pour les garçons et à 75% pour les filles .

Discussion :

Le "BITS test" simplifie le TSTScafard pour alerter le médecin généraliste sur l'intérêt d'aborder la question du suicide avec un adolescent consultant pour un motif banal. L’étude ne concerne que les 15 ans vus en population générale. D’autres travaux doivent être mis en œuvre en consultation et pour tous les ados.

Auteurs : Lacroix L, Bonnet PA

Courriel : pa.bonnet@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, self-help book, Bibliothérapie, santé mentale, consensus

Contenu :

Introduction :

La bibliothérapie est l'utilisation des livres dans la prise en charge des troubles de santé mentale. La littérature internationale démontre une efficacité variable dans la prise en charge des troubles dépressifs. Selon les modalités d'utilisation, une meilleure satisfaction des patients, des médecins et une réduction des coûts est démontrée. En France, aucune étude quantitative sur le sujet n'a été retrouvée. Le but du travail est l'élaboration d'un consensus d'experts sur l'utilisation des livres en soins primaires dans la prise en charge des dépressions légères à modérées, afin de proposer une intervention utilisable et reproductible dans le système de soins français.

Méthode :

Méthode de consensus d'experts par la technique du groupe nominal. Les experts ont été sélectionnés selon leur profession (médecins généralistes, psychiatres, psychologues), et leur intérêt pour le sujet (auteurs de livres, prescripteurs de livres, contradicteurs de la bibliothérapie). les personnes ont été contactés par effet boule de neige à partir de personnes ressources connues. Deux groupes ont été constitués. La question posée était: "Selon quelles modalités les médecins généralistes peuvent utiliser la bibliothérapie dans le traitement de la dépression légère à modérée ?"

Résultats :

Les résultats attendus sont l'élaboration d'une recommandation formalisée, pertinente, applicable et reproductible dans le contexte des soins primaires.

Discussion :

Cette recommandation sera par la suite utilisée comme intervention auprès des médecins dans des travaux quantitatifs visant à mesurer la satisfaction des médecins, des patients et l'amélioration de la qualité des soins dans la dépression.

Auteurs : Milleret G, Benradia I, Guicherd W, Roelandt JL,

Courriel : clsm.francobasaglia@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, coordination, psychatrie, formation

Contenu :

Introduction :

Afin de mieux comprendre les pratiques des médecins généralistes en lien avec les troubles mentaux et leurs attentes, le CCOMS (Lille) et le CH La Chartreuse (Dijon) ont réalisé la recherche-action «Place de la Santé Mentale en médecine Générale».

Méthode :

Un questionnaire court a été créé pour explorer la perception des généralistes de l’offre de soins de santé mentale, ainsi que la qualité et les modalités de la liaison entre médecine générale et psychiatrie. Les questionnaires ont été adressés par les responsables de secteurs impliqués sur leur territoire. L’enquête a été menée de juin 2010 à mars 2011 en Bourgogne avant de l’étendre au reste du territoire.

Résultats :

2076 questionnaires ont été recueillis et saisis au CH de La Chartreuse(101 secteurs sur 14 régions). Les répondants sont à 73 % des hommes, âges de 53 ans. 58% des généralistes et 53 % des patients estiment que l’offre des soins en psychiatrie a évoluée ces dernières années. Les médecins considèrent l’offre de soins dans le secteur public et privé, ni adaptée, ni suffisante (pour 80% en ambulatoire, 87% en hospitalisation). L’orientation des patients demeure complexe : 93% sont insatisfaits. Les 3/4 déclarent toujours difficile d’orienter un patient en centre hospitalier ou en CMP, avec un délai trop important. Les deux tiers estiment qu’une part importante de leur patientèle consulte pour trouble anxieux, 30% pour trouble dépressif. 60% souhaitent suivre des formations continues.

Discussion :

Les médecins généralistes assurent fréquemment la prise en charge des troubles anxieux et dépressifs de leurs patients. Les freins à une coopération efficiente sont notamment liés aux difficultés d’orientation des patients(délais d’attente; stigmatisation, réticence). Ces résultats permettent d'ouvrir le débat sur le rôle du médecin et les pistes à co-construire ensemble pour lui faciliter comme le développement d’outils et de nouvelles modalités de liaison (télémédecine,consultation avancée).

Auteurs : Cambon B, Paquet Tchakei K, Vialles D,

Courriel : benoit-cambon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, patients, souffrance psychosociale, recherche qualitative

Contenu :

Introduction :

Les patients confrontés à une souffrance psycho-sociale ordinaire (deuil, conflit au travail, séparation, maladie…) en parlent souvent à leur médecin généraliste. En France, c’est un motif de consultation dans plus de 10% des actes en médecine générale. Une première étude avait analysé l’attitude des médecins généralistes (MG) face à ces patients. Étudier le regard des patients sur la question permettrait de mieux connaître les attentes des patients et de mieux les prendre en charge.

Question de recherche : pourquoi les patients confrontés à une souffrance psycho-sociale ordinaire en parlent-ils à leur MG ?

Méthode :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés de 21 patients sélectionnés selon des critères de diversité. Les entretiens ont été retranscrits intégralement puis codés et analysés séparément par 2 chercheurs. Une analyse thématique commune avec recherche de consensus a permis d’aboutir aux résultats finaux.

Résultats :

Lorsque leurs ressources personnelles étaient dépassées, les patients en souffrance recourraient au MG, le professionnel de confiance le plus accessible. L'écoute active et l’empathie du généraliste aidait le patient à prendre conscience et à exprimer sa souffrance. Les patients souhaitaient surtout pouvoir parler et obtenir un soutien de leur MG. Ils étaient satisfaits de la prise en charge du généraliste. Trois catégories de patients ont été individualisées en fonction de leur capacité d’analyse et de leurs attentes. La catégorie 1 regroupait les patients avec une faible capacité d’analyse, des attentes mal définies, s’en remettant totalement au MG pour la prise en charge. La catégorie 3 regroupait les patients avec une capacité d’analyse élevée, des attentes précises, étant proactif dans leurs prise en charge. La catégorie 2 regroupait les patients intermédiaires.

Discussion :

Conclusion :

Les patients en souffrance psychosociale en parlent à leur MG car c’est une personne de confiance, à leur écoute.

Auteurs : Lefebvre JM, Béhal H, Péral A, Messaadi N,

Courriel : docteurjml@numericable.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, personne âgée, dépendance, allocation personnalisée d'autonomie

Contenu :

Introduction :

Le vieillissement de la population et la prise en charge de sa dépendance sont un défi pour les médecins généralistes (MG). La prévalence des personnes âgées dépendantes est forte dans le Pas de Calais. L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) y est demandée par un certificat des MG.

L’objectif principal était de comparer ce certificat rédigé par le MG avec le GIR et la somme allouée par le Conseil Général (CG). L’objectif secondaire était de s’intéresser aux disparités départementales pour le GIR et les sommes.

Méthode :

Une enquête quantitative après tirage au sort de 348 dossiers de demande initiale d’APA, répartis uniformément dans les neuf territoires du Pas-de-Calais a été effectuée suivie d’une analyse statistique des données médico-sociales, du GIR et des sommes allouées.

Résultats :

Il est apparu un lien entre GIR et pathologies neurologiques (p<0.0001), locomotrices (p=0.0011), l’incontinence urinaire (p<0.0001) et anale (p<0.0001). Ces résultats étaient similaires en comparant avec les sommes allouées sauf pour les pathologies locomotrices (p=0.2106). Une forte corrélation était également repérée entre GIR et variables de dépendance déclarées comme la toilette (p<0.0001), l’habillement (p<0.0001), l’alimentation (p<0.0001), l’aide à la prise de médicaments (p<0.0001), la marche (p<0.0001), les déplacements et transferts (p<0.0001) sans corrélation avec le ménage (p=0.8838) Ces résultats étaient similaires en comparant ces variables avec les sommes allouées. La répartition territoriale était similaire avec quelques différences dans le secteur de Montreuil pour le GIR (p=0.0023) et les sommes allouées (p=0.0058) et de Boulogne pour les sommes allouées (p<0.0001).

Discussion :

le certificat du MG s’est révélé capital à remplir pour l’attribution finale du GIR et de la pension correspondante, surtout pour les items prévalents des résultats.

Auteurs : Landzberg L, Adnot S,

Courriel : l_landzberg@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, violences conjugales, communication, freins, attentes

Contenu :

Introduction :

Les violences conjugales, phénomène largement sous-estimé par les médecins, ont de nombreuses conséquences, parfois graves, sur la santé. Elles peuvent impliquer notre responsabilité en termes de protection de l'enfance. Nous avons cherché la place du médecin généraliste dans leur parcours initial et d'en connaître les facteurs le modifiant. Leurs attentes ont été aussi recueillies.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens semi-directifs menés auprès de femmes victimes de violences conjugales majeures et volontaires rencontrées dans une association spécialisée.

Résultats :

57 entretiens réalisés : le généraliste est, dans ce contexte aussi, le médecin de premier recours par la confiance qu’on lui porte et son accessibilité. Les freins selon ces femmes ont 3 origines :

- elles-mêmes par leur honte, peur, culpabilité, déni ou barrière de la langue parfois ;

- le médecin généraliste car il est souvent le médecin traitant du couple, et il ne pose pas de question ;

- le conjoint : limite l’accès aux soins (contrôle de l’argent, isolement, l’interdiction de consulter un médecin ou sous condition d’être accompagnée, menacées d’être tuée ou de prendre ses enfants si elles parlent...) Pour ces raisons parfois elles refusent ou retardent l’accès au soin. Une précarisation de ces femmes parait évidente et semble se prolonger après le départ du domicile conjugal.

Les clefs de la communication révélées sont : la voir seule en consultation, questionner (autorisation à parler voire aide à la prise de conscience). Pour la majorité, le sexe du médecin n’avait pas d’importance.

Les attentes envers le généraliste sont : oser questionner, soutenir pour qu’elles puissent réagir, évaluer la gravité pour ensuite conseiller et orienter avec une prise en charge en réseau.

Discussion :

Les femmes victimes de violences conjugales ont des freins qui peuvent être contournés par les généralistes sous réserve d'être formés. La prise en charge en réseau semble pertinente et est un véritable soutien pour ces médecins.

Auteurs : Puszkarek T, Tilly A, Lerouge P

Courriel : thibault.puszkarek@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, accès, soins, pauvreté, Restos du Coeur

Contenu :

Introduction :

L'exercice de la médecine générale nécessite de connaître les difficultés d'accès aux soins éprouvées par les patients, notamment les plus défavorisés. Cette étude appréciait celles des bénéficiaires des « Restos du Coeur » de la métropole lilloise.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude qualitative multicentrique par entretiens semi-dirigés durant la campagne d'hiver des « Restos du Coeur » 2013-2014. Les personnes interrogées étaient choisies au hasard et de manière consécutive. L'analyse était effectuée en théorisation ancrée avec triangulation des données.

Résultats :

La saturation des données a été obtenue en 24 entretiens. 23 freins et leurs caractéristiques ont été rapportés et organisés en quatre catégories. Difficultés financières : coût des consultations, hospitalisations, médicaments, lunettes, kinésithérapie, et absence d'aides. Difficultés administratives : manque de logement, de papiers et de travail. Difficultés organisationnelles : délais de rendez-vous, éloignement, manque de disponibilité, handicap. Difficultés humaines : manque de motivation, mauvaise relation médecin-patient, barrière de la langue, alcoolisme, crainte de la douleur, préjugés sur les médicaments, manque de soutien psychologique, sexe du médecin. A chacun de ces freins ont été rattachées les caractéristiques suivantes : explications, facilités existantes, réponses trouvées, et parfois conséquences, motivations et théorisations.

Discussion :

L'analyse des caractéristiques respectives de chaque difficulté permet d'en appréhender toute la dimension et d'en comprendre l'impact. En plus de l'aide alimentaire, les « Restos du Coeur » apportent de nombreuses aides, prenant en compte la globalité des individus et de leurs besoins, notamment santé, logement, emploi, activités culturelles. Cette prise en charge de la personne en globalité est fondamentale. Elle caractérise l'exercice même de la discipline médecine générale.

Auteurs : Etcheberry J, Cartier T

Courriel : thomas.cartier@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, inégalités sociales de santé, formation médicale initiale, étudiant en médecine, CMU-c

Contenu :

Introduction :

Pour lutter contre les inégalités sociales de santé, différents dispositifs d’aide sociale ont été développés en France, tels que la Couverture Maladie Universelle-complémentaire (CMUc). Le programme national des études de médecine prévoit un socle de connaissances limité concernant les problématiques sociales des patients. Les stages essentiellement hospitaliers sont surtout consacrés à l’apprentissage biomédical.

L’objectif principal de ce travail est d’évaluer les connaissances des DCEM4 franciliens sur la CMUc et leurs représentations à l’égard des bénéficiaires de ce dispositif. Les objectifs secondaires sont d’identifier de potentiels facteurs individuels associés et de rechercher un éventuel lien entre connaissances et représentations.

Méthode :

Un auto-questionnaire (papier ou en ligne) a été distribué aux DCEM4 des 7 facultés de médecine franciliennes.

Résultats :

962 questionnaires ont pu être analysés. Le score moyen de connaissances des étudiants interrogés est de 13,3 (+/- 3,95) sur 20. Il existe une certaine hétérogénéité selon le type de connaissances testées. 52,6% des DCEM4 franciliens associent les bénéficiaires de la CMUc à des patients plus difficiles à gérer en consultation et 52,4% estiment les fraudes au dispositif CMUc fortement préoccupantes. Le suivi d’un enseignement théorique à la faculté abordant la CMUc et la qualification des enseignants (travailleur social ou universitaire en santé publique) améliorent significativement les connaissances des DCEM4 sur la CMUc et leurs représentations à l’égard des bénéficiaires du dispositif. Rencontrer des situations où le statut CMUc amène à changer la prise en charge médicale ou participer à des staffs médico-sociaux renforcent de manière négative leurs représentations sur les bénéficiaires du dispositif. Il n’existe aucun lien entre connaissances et représentations.

Discussion :

En conclusion, la formation médicale initiale doit tendre à développer chez les étudiants en médecine, dès le début du cursus, des compétences leur permettant de prendre en compte dans leur pratique future les inégalités sociales de santé.

Auteurs : Defoin A, De Casabianca C,

Courriel : catherine.decasabianca@univ-angers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Préservatifs, Lycéens, Focus-Groups

Contenu :

Introduction :

En France, les rapports sexuels débutent vers l'âge de 17 ans et ne sont pas sans risques concernant la survenue d’ infections sexuellement transmissibles (IST) et d'une grossesse non désirée. Les IST sont en augmentation chez les moins de vingt-quatre ans malgré les déclarations d'utilisation de plus en plus fréquentes des préservatifs.

L'objectif principal est de repérer ce que pensent les lycéens de ce moyen de protection. L'objectif secondaire est de déterminer la place du médecin généraliste pour répondre à leurs questions.

Méthode :

Etude qualitative réalisée dans 3 lycées avec 1 focus-group dans chacun d'entre-eux.

Résultats :

Les adolescents sont conscients de la nécessité de l'utilisation des préservatifs masculins, les préservatifs féminins étant peu évoqués, pour se protéger des IST et d'une grossesse non désirée. Le préservatif est souvent reconnu comme le premier moyen de contraception.

Ils reçoivent l'information lors des cours d'éducation à la sexualité, de leurs parents quand le dialogue est possible, de leurs amis et la trouve sur internet.

Concernant l'utilisation des préservatifs, les lycéens ne perçoivent pas le médecin généraliste comme acteur de prévention primaire. Beaucoup attendent du professionnel de santé qu'il initie une discussion sur ce sujet.

Discussion :

Cependant lors de comportements à risques, ils s'accordent à dire que la première personne ressource est le médecin généraliste, connu ou non. Le discours professionnel permet de les rassurer sur la prise en charge.

Le médecin généraliste joue un rôle dans l'éducation à la santé. Par ses attitudes, il doit instaurer un climat de confiance permettant les confidences des adolescents.

Auteurs : Zard E

Courriel : emiliezard@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecin généraliste, sexualité, femmes enceintes, france

Contenu :

Introduction :

Les rapports sexuels se modifient et diminuent pendant la grossesse. Les femmes peu informées sur la question de la sexualité pendant la grossesse et semblent en attente d’informations sur leurs pratiques. L’objectif de ce travail est d’explorer les représentations de la sexualité et les attentes de la femme enceinte en termes d’information. Ce sujet, peu abordé en consultation de médecine générale, pourrait être un levier d’amélioration.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens semi-directifs menés de Novembre 2014 à Mars 2015 dans 3 départements d’Ile-de-France. Un échantillonnage raisonné permettant d’enquêter différents profils de femmes, en termes d’ethnies, d’environnement socio-professionnel, et une analyse thématique de contenu avec double codage des données ont été menés par 2 chercheurs avec 15 entretiens menés jusqu’à saturation des données.

Résultats :

Les modifications du corps, la crainte de blesser l’enfant, les relations avec le conjoint, les habitudes avant la grossesse et le rapport naissant avec l’enfant, expliquent ces changements selon les femmes. Elles sont en demande d’information mais privilégient les ressources internet pour des raisons d’accessibilité et d’anonymat. Dans une moindre mesure, elles sollicitent leur entourage. Le professionnel de santé le plus sollicité est la sage-femme. Le médecin généraliste est peu investi par les femmes. Ces observations sont sujettes à une forte variabilité interindividuelle.

Discussion :

La sexualité pendant la grossesse dépend de multiples facteurs. Les modifications observées peuvent relever d’un caractère pathologique mais pas nécessairement. Le caractère plurifactoriel des modifications de la sexualité et l’hétérogénéité des attentes pourraient bénéficier de l’expertise et des compétences d’un médecin généraliste éclairé.

Auteurs : Vorilhon P, Roca M, Boussageon R, Eschalier B, Pereira B

Courriel : pvorilhon@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, rhinopharyngite enfant méta-analyse

Contenu :

Introduction :

La rhinopharyngite aigüe de l’enfant peut se compliquer d’otite moyenne aigüe, otite séro-muqueuse, sinusite bactérienne aigüe. Les irrigations nasales au sérum physiologique (INSP) sont largement prescrites et recommandées. L’objectif de notre étude était d’évaluer l'efficacité et la sécurité des irrigations nasales au sérum physiologique chez l’enfant atteint de rhinopharyngite aigüe par une revue systématique de la littérature.

Méthode :

CENTRAL, MEDLINE, Embase et clinicaltrials.gov ont été interrogés. Les critères de sélection étaient : essais contrôlés randomisés (ECR), incluant des enfants d’âge ≤ 12 ans, comparant les INSP à d’autres interventions. La sélection, l’analyse et la recherche des risques de biais ont été réalisées par 2 auteurs. L’efficacité était jugée sur la symptomatologie clinique, l’incidence des complications, le recours à d’autres traitements.

Résultats :

Trois ECR (489 participants) ont été inclus. L’analyse montrait un bénéfice des INSP sur certains symptômes cliniques rhinologiques, mais pas d’amélioration significative de l’état général. Leur usage semblait limiter la prescription d’autres traitements, locaux ou systémiques, en particulier des antibiotiques. Leur utilisation au long cours, permettait de diminuer l’incidence des rhino sinusites aigües et de leurs complications. Les INSP apparaissaient comme un traitement sûr.

Discussion :

Malgré des ECR à risque de biais élevés et de faible puissance, les INSP apparaissent sans risque et peuvent être conseillés dans le traitement de la rhinopharyngite. D’autres ECR de plus grande puissance ou des essais avec une approche pragmatique, le double aveugle étant impossible, sont nécessaires pour vérifier leur efficacité.

Auteurs : Adeline-Duflot F, Ferrat E, Brossier S, Chartier S, Compagnon L, Gauzit R, Cohen R, Renard V

Courriel : adeline_florence@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, antibactériens, Infections communautaires

Contenu :

Introduction :

En France, la consommation d’antibiotiques en médecine ambulatoire reste l’une des plus élevée d’Europe malgré une baisse entre 2000 et 2008 et 2 plans « antibiotiques ». Parallèlement l’antibioresistance évolue avec la diffusion de bactéries multi-résistantes en ambulatoire. Le 3ème plan antibiotique fixe pour objectif une réduction de 25% de cette consommation.

Dans ce contexte, la ligne téléphonique CoTéPrAgmatique (Conseil téléphonique en prescription antibiotique) dédiée aux médecins généralistes (MG) d’Ile-de-France a été mise en place d’avril 2013 à mars 2015 sur les fonds FIRs de l’ARS. Ce projet était porté par le CNGE, en partenariat avec les sociétés scientifiques de MG et la société de pathologie infectieuse de langue Française (SPILF). Les principaux objectifs étaient de susciter au moins 500 appels, d’améliorer la pertinence de la prescription antibiotique et de réduire le taux de prescription inappropriée d’antibiotiques.

Méthode :

Recrutement et formation à la prescription d’antibiotiques, et aux situations à risque de prescription inappropriée, de 20 MG experts membres de sociétés scientifiques de médecine générale. Ces médecins effectuaient les astreintes téléphoniques par demi-journée, répondaient aux questions de l’appelant, puis complétaient une fiche comprenant le motif de l’appel et la réponse apportée, le recours à un infectiologue était possible si besoin.

Résultats :

Fin mars 2015 la ligne avait enregistré 517 appels, dont 67.6% en Ile-de-France. Les appels concernaient essentiellement l’appareil urinaire (36%), les infections respiratoires hautes (13%), les infections cutanées (13%) et les infections génitales (12%). La non prescription d’antibiotiques était conseillée pour 29.4 % des appels.

Discussion :

Malgré un nombre d’appels modeste, la ligne a atteint ses objectifs. Le développement d’un projet global intégrant le conseil téléphonique et d’autres outils existants (formations présentielles, aide à la prescription en ligne) bénéficiant d’une communication institutionnelle semble une perspective crédible afin de diminuer la prescription inappropriée d’antibiotiques.

Auteurs : Roth J, Rougerie F, Lévêque M

Courriel : doc.fabien.rougerie@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, rhinopharyngite, recherche qualitative, éducation pour la santé, automédication

Contenu :

Introduction :

La rhinopharyngite aiguë est un motif fréquent de consultation chez le médecin généraliste. Chez l’adulte jeune en bonne santé, elle est facile à diagnostiquer et son traitement est symptomatique. Pourtant, beaucoup de patients consultent leur généraliste à chaque épisode. Certains médecins s’interrogent sur la pertinence de consulter pour ce motif.

Méthode :

Cette étude qualitative par entretiens semi-dirigés, auprès de 11 patients, 5 consultants, 6 non-consultants, après leur dernière rhinopharyngite, vise à identifier ce qui motive ou non le recours au médecin, les représentations des patients de la maladie ou de son traitement.

Résultats :

La consultation se motive par la peur de contaminer l’entourage, l’inquiétude sur les symptômes présentés ou leur durée d’évolution, le besoin d’être examiné et d’avoir un diagnostic du médecin ou d’obtenir une ordonnance de médicaments, le fait de justifier une absence au travail, si besoin par un arrêt-maladie. L’absence de consultation se motive par l’absence de gravité ressentie de la maladie, l’envie de se soigner seul en automédication ou une difficulté d’accès au médecin. La consultation n’est pas jugée utile par tous les patients, surtout chez les non-consultants. Les patients sont ouverts à recourir à d’autres professionnels de santé, comme le pharmacien, mais avec quelques réserves. Les patients citent comme traitement le paracétamol, l’hygiène nasale, la tisane avec citron et miel, et en prévention l’hygiène des mains. Tout en connaissant l’étiologie virale, l’antibiotique est envisagé par certains en cas d’infection prolongée, ou de symptômes jugés intenses. Les patients sont ouverts à se former à l’automédication pour soigner une rhinopharyngite.

Discussion :

Bien qu’ils sachent l’identifier et la soigner, les adultes restent attachés à la possibilité de consulter un médecin généraliste pour soigner une rhinopharyngite. Ce dernier a néanmoins un rôle d’éducation à jouer quant au recours à la consultation médicale ou l’automédication.

Auteurs : Ariza M, Guerrisi C, Rossignol L, Souty C, Hanslik T, Colizza V, Blanchon T

Courriel : matthieuariza@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Syndrome grippal, Comportement de recherche de soins de santé, épidémiologie

Contenu :

Introduction :

Cette étude a pour but d’estimer la fréquence du recours à un professionnel de santé en cas de syndrome grippal (SG) et ses déterminants, qui ne sont pas connus en France.

Méthode :

Entre 2012 et 2015, les participants à l’étude GrippeNet.fr (étude de surveillance de la grippe en population générale) ayant déclaré au moins un SG ont été inclus. Des informations sociodémographiques, d’accès aux soins et d’état de santé ont été recueillies. Un modèle de type GEE a été utilisé.

Résultats :

Parmi les 6023 SG déclarés, 1961 (32,6%) ont induit une consultation chez un MG. Les personnes à risque de complications de la grippe ne consultaient pas plus que les autres (p=0,42). Les facteurs associés au recours au MG étaient : l’absence de médecin traitant déclaré (OR : 0,35 [IC 95% 0,21 ; 0,58]), le recours aux médecines douces (0,68 [0,58 ; 0,78]), un niveau d’études inférieur au brevet (1,4 [1,2 ; 1,7]), un habitat en zone rurale (1,2 [1,02 ; 1,4]), une prise de renseignements concernant ses symptômes sur internet (1,6 [1,3 ; 2,03]), une précédente consultation pour SG dans l’année (1,4 [1,1 ; 1,8]), un état de santé perçu comme médiocre (1,51 [1,07 ; 2,13]) ainsi que l’existence d’une fièvre (2,6 [2,3 ; 2,9]), d’une toux (1,6 [1,4 ; 1,9], d’une dyspnée (1,4 [1,2 ; 1,6]), d’une expectorations (1,8 [1,5 ; 2,1]) et d’une asthénie (1,9 [1,7 ; 2,2]). La couverture sociale ne semblait pas influencer le recours au MG.

Discussion :

Ces résultats permettent d’identifier des déterminants associés au recours aux soins. Ils pourraient contribuer à l’amélioration des campagnes d’information et à une sensibilisation plus large des personnes à risque de complications grippales.

Auteurs : Clais B, Rossignol L, Blanchon T, Souty C, Hanslik T, François M

Courriel : barbaraclais@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, infections urinaires, modèle de Cox

Contenu :

Introduction :

La cystite est une des infections les plus courantes en médecine générale. Le délai moyen de guérison des cystites varie de 3,5 à 4 jours selon les études. L’objectif de cette étude est de déterminer le temps moyen de guérison des cystites et leurs facteurs prédictifs.

Méthode :

Étude transversale (Réseau Sentinelles, Inserm, InVS) chez les femmes de plus de 18 ans vues en médecine générale en France métropolitaine pour suspicion d’infection urinaire entre janvier 2012 et février 2013 avec un examen cytobactériologique urinaire (ECBU) systématique à l’inclusion. L’évolution des symptômes a été suivie quotidiennement pendant deux semaines. L’association entre la guérison et les facteurs prédictifs a été analysée avec un modèle de Cox.

Résultats :

Sur les 538 femmes incluses, 440 patientes ayant une suspicion de cystite ont été suivies à deux semaines. Une antibiothérapie a été prescrite pour 424 patientes (96,4%). L’ECBU était positif pour 326 femmes (74,1 %) et 62 (14,1 %) présentaient un risque de complications. La durée moyenne des symptômes après consultation était de 3,1 jours (IC95% = [2,8 – 3,4]) avec une médiane à 2 jours. L’absence de pollakiurie (p=0,008), un âge supérieur à 55 ans (p < 0,001) et le pari de la patiente sur la présence d’infection urinaire (p=0,021) étaient associés à un temps de guérison plus long. La positivité de l’ECBU (p=0,99) ainsi que la présence d’un germe multi-résistant (p=0,38) n’influençaient pas le temps de guérison.

Discussion :

Les facteurs prédictifs de guérison des suspicions de cystite sont cliniques. Le temps de guérison semble indépendant du résultat bactériologique.

Auteurs : Soyer K, Hemeret A, Clément G

Courriel : nanouliloo@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, observance du traitement médicamenteux, personne âgée fragile, vie autonome

Contenu :

Introduction :

La prévalence de la mauvaise observance en France est estimée à 60% tout âge et toutes autonomies confondus. Les conséquences les plus néfastes de cette mauvaise observance impliquent principalement la population âgée, car plus fragile.

Un dépistage ciblé pourrait s’avérer bénéfique pour agir en amont : le médecin traitant se trouve en première ligne mais ne dispose d’aucun outil de dépistage.

Méthode :

Étude épidémiologique descriptive quantitative prospective. Population ciblée à risque: : Âge ≥ 75 ans, traitement avec ≥ 3 médicaments, patient qui s’estime autonome, vivant à domicile.

Distribution par le médecin traitant d’un auto-questionnaire qui évalue l’observance médicamenteuse du patient.

Puis évaluation objective (par un déplacement à leur domicile) des capacités d’autonomie du patient concernant l’observance de son traitement.

Résultats :

Il existe 7.5% de « mauvais observants » avérés selon le score de Girerd dans la population interrogée. L’analyse multivariée a montré dans notre échantillon que le sexe masculin et l’automédication étaient les 2 facteurs de risque les plus significatifs (odd ratio= 4.9 et 5.2 respectivement). L’analyse univariée a montré que la polymédication à partir de 7 médicaments était un facteur de risque important (p= 0.004). En considérant la visite à domicile comme gold standard : la qualité diagnostic du questionnaire donne une spécificité de 98% (peu de risque d’avoir de faux « mauvais observants »), et une valeur prédictive négative de 92.7% (peu de risque d’avoir un mauvais observant si le questionnaire est en faveur d’un bon observant). La concordance entre les scores de Girerd du questionnaire et de la visite est de 66.4% (coefficient kappa 0.34, p<0.001).

Discussion :

Le questionnaire est fiable à 66.4% pour dépister les mauvais observants dans notre population âgée autonome polymédiquée. Il peut ainsi être proposé auprès des médecins généralistes.

Auteurs : Hannetel L, Defoin B, Nguyen TD

Courriel : louise_hannetel@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, soins palliatifs, accompagnement de la fin de vie, unités sanitaires mobiles

Contenu :

Introduction :

Le médecin généraliste se retrouve en première ligne dans la prise en charge des patients en soins palliatifs à domicile. Cette étude a cherché à mettre en évidence leurs difficultés et ce que pouvait leur apporter une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP).

Méthode :

Une étude qualitative a été réalisée par entretiens semi directifs auprès de 11 médecins généralistes de la région de Châlons-en-Champagne ayant déjà travaillé avec l’EMSP. L’analyse thématique a été réalisée avec le logiciel N’VIVO 10®.

Résultats :

Le rôle de l’EMSP n’est pas toujours bien connu des médecins généralistes et son intervention est parfois reportée trop tardivement dans la prise en charge de ces malades. Les médecins reconnaissent volontiers leurs manques de formations et d’informations à ce sujet. Une amélioration de la coordination entre tous ces acteurs de soins parait également indispensable. Développer cette EMSP d’un point de vue humain semble aussi nécessaire.

Discussion :

La prise en charge d’un patient en soins palliatifs par son médecin généraliste est très difficile d’un point de vue humain, organisationnel et médical. L’EMSP est une ressource précieuse pour le médecin. Elle lui apporte un soutien dans l’accompagnement de ses patients, dans certaines prises de décisions et dans la gestion des traitements souvent complexes. L’EMSP permet aussi d’apporter un soutien à l’entourage qui est souvent en grande souffrance. Sensibiliser les médecins aux rôles de l’EMSP afin de permettre une meilleure prise en charge de leurs patients en soins palliatifs parait cependant nécessaire. Introduire les soins palliatifs au plus tôt dans la prise en charge des patients symptomatiques permettrait une amélioration de l’accompagnement et de la prise en charge de ces patients.

Auteurs : Fraizy D, Cannet D, Buffet AL, Letrilliart L,

Courriel : deborah.fraizy@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, personne agée, resultat de consultation

Contenu :

Introduction :

La population française ne cesse de vieillir. Il n’existe à ce jour aucune étude française sur les résultats de consultation des personnes âgées. Notre objectif était de décrire le top 10 des résultats de consultation des personnes âgées de plus de 65 ans consultant en médecine générale en France.

Méthode :

Étude ancillaire du projet ECOGEN réalisée début 2015 : étude transversale nationale multicentrique réalisée en patientèle de médecine générale. 54 internes investigateurs auprès de leurs maîtres de stage respectifs (128 centres) ont permis de réaliser le premier relevé national de données de consultation en soins primaires mettant en relation motifs, résultats et procédures. Les données ont été collectées selon la classification internationale des soins primaires (CISP-2, WONCA) sur la période courant de décembre 2011 à Avril 2012

Résultats :

Parmi les 20 878 consultations du projet ECOGEN, les données de consultation ont été enregistrées pour 20 613 consultations. Parmi elles, 5499 (26.7%) étaient des personnes âgées de plus de 65 ans avec un âge moyen de 77.4 ans et une majorité de femmes (59.6%). Le résultat de consultation le plus fréquent était l’hypertension artérielle (12.2%) suivie des situations de médecine préventive (6.9%), des dyslipidémies (6.1%), du diabète( 3.9%) et de la dépression (2.5%). La durée moyenne de consultation était de 18.83 minutes. Les visites représentaient 18.4% des consultations et le nombre moyen de résultats de consultations était de 2.98. La moitié (51.1%) des plus de 65 ans ont au moins une ALD.

Discussion :

Les pathologies cardiovasculaires prédominent chez les personnes de plus de 65 ans et la durée de consultation est légèrement plus longue.

Auteurs : Colleter M, Munck P, Melot E, Derriennic J, Le Reste JY

Courriel : jeremy_derriennic@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, morbidité, facteurs de risque, risque

Contenu :

Introduction :

La multimorbidité définie par l’European General Practice Research Network (EGPRN) est un concept global concernant un grand nombre de patients en soins primaires. Il était intéressant d’obtenir un outil permettant de détecter les patients qui allaient décompenser.

L' objectif était d'étudier la faisabilité d’une étude de cohorte à la recherche de facteurs de risque de fragilité discriminants parmi tous les critères de multimorbidité reconnus, chez les patients multi-morbides en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).

Méthode :

L’étude pilote a été réalisée avec une étude de cohorte, incluant les patients résidants à l’EHPAD de Lanmeur. Un questionnaire était rempli pour chaque patient inclus au début de l’étude. A trois mois, les patients étaient séparés en 2 groupes « fragiles » et « non fragiles » selon qu’ils aient décompensés ou non. Une analyse descriptive de la population était prévue puis une analyse uni-variée et multi-variée selon le nombre d’inclusion.

Résultats :

64 patients ont été inclus, 7 dans le groupe « fragiles » et 57 dans le groupe « non fragiles ». La population étudiée n’était pas représentative de la population en EHPAD en France (test de Student, p= 0,2469). Trop peu de patient ont été inclus pour les analyses statistiques. Les difficultés rencontrées ont été rapportées.

Discussion :

L’étude pilote a montré la faisabilité de l’étude de cohorte permettant de rechercher les facteurs de risque de fragilité parmi les critères de la multimorbidité, à condition d’apporter quelques améliorations au protocole.

Auteurs : Anichitei R, Guillou P

Courriel : lasthippywithtrousers@yahoo.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Décès, aptitudes à faire face, sentiments

Contenu :

Introduction :

La mort est un sujet tabou dans la société actuelle, la population considérant la médecine toute-puissante. Dans ce contexte, le médecin est confronté à des demandes démesurées de la part de ses patients et il épuise vite ses ressources. De plus, la formation à l’accompagnement médical de la fin de vie est insuffisante et l’échange avec les autres sur le sujet quasi impossible.

Méthode :

Nous avons choisi une étude qualitative comportant des entretiens individuels semi-directifs avec des médecins généralistes installés en Alsace. Les thèmes étudiés sont : l'experience subjective de la mort, les relations avec la famille du défunt, la formation, l’abord du sujet, les ressources. Nous avons rassemblé le contenu des entretiens pour chaque thème et nous avons tracé les grandes lignes du vécu de la mort des patients par le médecin et ses ressources dans ces situations.

Résultats :

Le spectre du vécu des médecins face à la mort varie de la tristesse, la surprise et l’incompréhension, l’échec et la culpabilité, l’impuissance, la désorientation, l’injustice, l’indifférence, le soulagement et le travail bien accompli. La relation avec la famille du défunt est parfois conflictuelle. C’est une source d’échec, mais aussi parfois de récompense face aux décès attendus et bien accompagnés jusqu’à la fin. Les ressources des médecins sont multiples : les aides techniques, l’échange, la croyance, la morale, la Nature, le travail sur soi et sur ses émotions, et le partage avec les internes. En ce qui concerne la formation universitaire, celle-ci est insuffisante et des séminaires complémentaires sont indispensables.

Discussion :

La relation du généraliste avec la mort est une situation complexe permettant d’assurer l’accomplissement du rôle du médecin, mais aussi, parfois épuisant ses ressources et l’exposant au risque de burnout. En améliorant l’encadrement des médecins généralistes et en les encourageant à travailler avec leurs émotions, ce risque devient minime.

Auteurs : Sicsic J, Saint-Lary O, Pelletier-Fleury N,

Courriel : jonathan.sicsic@inserm.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecin généraliste, dépistage, VIH, évolution

Contenu :

Introduction :

Le dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) représente un enjeu de santé publique majeur en France et dans le monde. En 2009, la Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré des recommandations spécifiques concernant un dépistage de masse en population générale des 15-70 ans. Ces recommandations ont été soutenues par des activités de communication destinées aux professionnels de santé, aux médecins généralistes en particulier. L’objectif de l’étude est d’évaluer l’impact de cette politique nationale sur le recours au dépistage du VIH en population générale, et d’identifier le rôle joué par le médecin généraliste (MG).

Méthode :

A partir des données de remboursement de soins extraites de l’Échantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB), nous avons sélectionné les observations des hommes et des femmes âgés entre 15 et 70 ans durant toute la période 2006-2013, en excluant les individus séropositifs et les femmes enceintes. Nous avons calculés les taux non standardisés et standardisés de recours au test VIH pour chaque année entre 2006 et 2013, puis, nous avons testé l’impact de la politique mise en place en 2009 à partir d’un modèle de régression segmentée.

Résultats :

Entre 2006 et 2013, nous avons suivis 329 748 individus, et au total 2 176 647 personnes-années. Dans l’ensemble, le recours au dépistage du VIH a augmenté sur la période étudiée, notamment à partir de 2010. Cette augmentation a été plus forte chez les femmes, et les individus consultant régulièrement un MG (au moins une fois dans l’année). Pour ces derniers, la politique a conduit à une augmentation du recours au dépistage de 24.4%, contre 4.5% chez ceux ne consultant pas régulièrement un MG.

Discussion :

Nos résultats montrent un impact significatif de la politique de dépistage de masse du VIH en France, et mettent en évidence le rôle important du MG dans sa mise en œuvre.

Auteurs : Bottet A, Boucher L, Clément G

Courriel : a.bottet@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Grippe, vaccination, professionnels, EHPAD

Contenu :

Introduction :

L’objectif principal de cette étude était d’estimer le taux de vaccination anti grippale du personnel des EHPAD d’Auvergne pour la saison 2013-2014. Les objectifs secondaires étaient d’identifier les facteurs prédictifs d’acceptation du vaccin anti grippal et d’analyser les freins et motivations à cette vaccination.

Méthode :

Méthode quantitative par questionnaire papier ou électronique, et questions ouvertes.

Ce questionnaire a été envoyé aux 230 EHPAD d’Auvergne en juin 2014. Il recueillait les caractéristiques socio-professionnelles, le statut vaccinal, les motifs de vaccination et non vaccination, les modes de diffusion de l’information concernant la grippe et sa vaccination.

Résultats :

807 questionnaires ont été retournés par 74 des 230 EHPAD. Le taux de vaccination a été estimé à 22,2%. Les facteurs influençant la couverture vaccinale identifiés dans cette étude ont été la catégorie professionnelle, l’âge, la présence de comorbidités et les antécédents personnels de grippe. Les arguments pour la vaccination évoqués par les répondants étaient principalement d’intérêt collectif : éviter de contaminer les résidents, les proches et les collègues. La notion de devoir pour un soignant ressortait également. Les arguments contre la vaccination reflétaient essentiellement un manque de confiance envers le vaccin : crainte des effets secondaires et doute sur l’efficacité.

Discussion :

La couverture vaccinale du personnel des EHPAD en Auvergne reste faible. La communication doit donc cibler mieux et plus juste, afin d’améliorer les connaissances des professionnels en contact régulier et prolongé avec les patients fragiles, et rompre avec tous les préjugés qui pèsent sur les vaccins.

Auteurs : Papadima D, Gauthier R, Peter JM, Majerholc C, Livrozet JM, Prévoteau du Clary F, Conort G, Bouée S, Aubert JP, Taulera O

Courriel : raphaelgauthier@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, VIH, dépistage systématique, test rapide d'orientation diagnostique

Contenu :

Introduction :

Environ 29 000 personnes en France ignorent leur séropositivité VIH. Dépistage tardif et épidémie cachée aggravent la morbi-mortalité et l'extension de l'épidémie. Le dépistage de masse est peu utilisé en soins primaires. D'autres stratégies doivent être mises en place. Nous avons étudié l'utilisation des TROD.

Méthode :

Étude observationnelle multicentrique d'utilisation d’un TROD à réponse immédiate (INSTI®), d’un TROD à 30 min (VIKIA®) ou de la sérologie pour le dépistage du VIH en 2014. Des médecins généralistes (MG), recrutés par le groupe d'étude et de recherche ville-hôpital, exerçant en libéral ou en centre de santé, devaient inclure pendant 6 mois les adultes qu’ils dépistaient.

Résultats :

Parmi 69 investigateurs, 43 ont inclus 985 patients dont 981 dossiers analysables. Le dépistage n'avait jamais été fait pour 302 patients (30,6%). Activité du dépistage : 767 sérologies prescrites (78,2%) et 214 TROD réalisés (21,8%, 181 INSTI® et 33 VIKIA®). Le dépistage du VIH a concerné 1,1 % des patients vus pendant l'étude. Six TROD (2,8%) étaient invalides et 120 sérologies (15,7%) non récupérées. Neuf patients à risque ont été découverts séropositifs, tous suivis (0,9%) : cinq par sérologie (0,6%) et quatre par TROD (1,9%) tous confirmés. Près de 90% des médecins souhaitaient continuer d’utiliser le TROD comme outil de dépistage.

Discussion :

Cette étude confirme la faisabilité de l'utilisation de TROD par des MG formés exerçant dans des lieux de forte prévalence du VIH. Les médecins utilisaient majoritairement les sérologies mais lorsque des TROD étaient utilisés, le taux de dépistage positif était de 1,9%. Les TROD étaient plus fréquemment réalisés à la demande du patient. Cette méthode paraît intéressante pour élargir l’offre de dépistage dans des groupes de population à forte prévalence du VIH consultant un MG.

Une étude d'impact budgétaire serait nécessaire pour un éventuel financement des TROD.

Auteurs : Mazalovic K, Duglet PE, Zabawa C

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, surveillance ambulatoire de la pression artérielle, hypertension artérielle, étude de faisabilité

Contenu :

Introduction :

L’hypertension artérielle (HTA) est le deuxième facteur de risque cardio-modifiable, après le tabagisme. Actuellement, la confirmation du diagnostic d’HTA par des mesures de pression artérielle en dehors du cabinet est recommandée. Deux méthodes sont disponibles : auto-mesure ou mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). La MAPA prédit mieux les complications de l’HTA. Malgré cela, son usage en soins primaires courants reste anecdotique. Quelle est la faisabilité de la MAPA en soins primaires courants ?

Méthode :

Etude de cohorte historico-prospective multicentrique sur deux territoires couverts par un groupement de professionnels de santé. Les patients ont été inclus entre 2011 et 2014. Les critères d’inclusions étaient : avoir bénéficié d’une mesure de tension artérielle et prescription d’une MAPA par le médecin généraliste. Il n’y avait pas de critère d’exclusion. Les MAPA ont été interprétées selon les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) et ont été comparées aux interprétations effectuées par les médecins généralistes.

Résultats :

L’échantillon comportait 303 patients (dont 48,18 % de femmes) âgés en moyenne de 62,45 ans. La proportion de MAPA non valides était de 10,23 %. La principale cause d’invalidité était la mauvaise tolérance du brassard. La proportion de MAPA interprétées de façon non conformes aux critères de l’ESC représentait 3,30 % des examens effectués. L’analyse des différents groupes de patients montrait que les MAPA non valides étaient plus fréquentes chez les patients ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 (p = 0,04).

Discussion :

Les MAPA prescrites mais non réalisées n’ont pas été comptabilisées, ce qui constitue un biais non négligeable. Cependant, cette étude montre que les MAPA sont réalisables en soins primaires courants. La procédure complète était facilement réalisable dans le cadre d’un groupement de professionnels de santé de premier recours, mais reste lourde pour professionnel de santé isolé.

Auteurs : Berrima A, Girard M, Erpeldinger S, Gueyffier F,

Courriel : berrima_amira@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, diabète de type 2, mort subite, maladies cardiovasculaires, maladie coronarienne

Contenu :

Introduction :

Le diabète de type 2 est un des principaux facteurs de risque de mort subite. Selon des données étasuniennes, celle-ci représenterait plus de la moitié des décès d’origine cardiovasculaire. Cependant le bénéfice des thérapeutiques de prévention cardiovasculaire sur le risque de mort subite est incertain. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’efficacité en prévention primaire des antihypertenseurs, hypoglycémiants, hypolipémiants et inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire sur le risque de mort subite d’origine cardiaque chez les adultes diabétiques de type 2 sans antécédent de complication macro vasculaire.

Méthode :

Les articles de cette méta-analyse provenaient des bases de données Pub Med, Web of Science et Cochrane Library. Nous avions inclus des essais contrôlés randomisés de durée supérieure à 12 mois. Le critère de jugement principal était la survenue de mort subite. Les critères de jugement secondaires étaient l’infarctus du myocarde fatal et non fatal.

Résultats :

19 essais (47213 participants) ont été inclus. La mort subite représentait 49% de la mortalité d’origine coronarienne et 26% des accidents coronariens majeurs. Pour la mort subite, aucune comparaison des différentes thérapeutiques évaluées contre placebo ou contre traitement actif ne permettait de conclure à une différence statistiquement significative. Les statines évaluées contre placebo montraient un bénéfice pour l’infarctus du myocarde fatal (RR=0.6 ; [IC 0.39 ; 0.94]), ainsi que les traitements antihypertenseurs intensifs versus conventionnels (RR=0.66 ; [IC 0.46 ; 0.94]).

Discussion :

Les quatre grandes classes de thérapeutique cardiovasculaire ne permettent pas de montrer un effet sur le risque de la mort subite chez le diabétique de type 2. De plus cet événement coronarien majeur est peu référencé dans la littérature internationale. Une réflexion spécifique sur ce sujet s‘impose aux autorités de santé afin d’intensifier les efforts de recherche pour mieux le comprendre et mieux le prévenir.

Auteurs : Rochoy M, Béné J, Gautier S, Bordet R,

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, accident vasculaire cérébral, pronostic

Contenu :

Introduction :

L’identification des facteurs pronostiques d’un accident vasculaire cérébral (AVC) permet d’informer les patients, les familles, d’adapter la prise en charge et la prévention en médecine générale. Déterminer les facteurs cliniques et pharmacologiques liés au pronostic fonctionnel à 3 mois d’un AVC ischémique constitué.

Méthode :

Etait inclus tout patient de plus de 40 ans admis pour un AVC ischémique spontané sus-tentoriel de moins de 48 heures au CHRU de Lille entre juin 2005 et juin 2006 (cohorte Biostroke). Les données manquantes ont été complétées par imputation multiple. La variable à expliquer était le pronostic fonctionnel à 3 mois, défini par un score de Rankin modifié supérieur ou égal à 2. Les variables explicatives ont été choisies à partir d’une revue narrative de la littérature. Nous avons réalisé une analyse bivariée avec ajustement sur l’âge ; les variables retenues au seuil de 10 % ont été incluses dans un modèle multivarié par régression logistique binaire, par méthode pas-à-pas descendante. L’ajustement et la robustesse du modèle ont été testés (analyse des résidus, bootstrapping, analyse de sensibilité).

Résultats :

Nous avons analysé 370 patients. Le modèle multivarié, validé par bootstrapping, comportait 5 variables associées à un mauvais pronostic à 3 mois : âge (OR = 1,7 [1,3 – 2,2] par dizaine d’années), NIHSS à l’admission (OR = 1,4 [1,3 – 1,5]), fibrillation atriale (OR = 2,2 [1,0 – 4,8]), antécédent vasculaire familial (OR = 2,0 [1,1 – 4,0]) et pratique d’activité physique (OR = 0,5 [0,3 – 1,0]). Le modèle classait correctement 90 % des observations.

Discussion :

L’activité physique préalable semble être associée à un meilleur pronostic après un AVC ; les antécédents vasculaires familiaux à un moins bon pronostic. Ces variables sont apparues dans le modèle sur données imputées, confirmant l’importance de la gestion de données manquantes dans les modèles pronostiques.

Auteurs : Birault F, Guyonnet S, Quellard O, Paitel C, Cardineau G, Touzalin G, Baillergeat M, Pourrat X, Ploton J, Jaafari N

Courriel : francois.birault@univ-poitiers.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, burnout, medical student, empathy, Random Allocation

Contenu :

Introduction :

Le syndrome d'épuisement émotionnel concerne prés de la moitié des étudiants en médecine avec des conséquences délétères pour eux même (anxiété, dépression, addiction, suicide...), leurs patients (erreurs médicales, ...) et la société (arrêt maladies, des études). Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont les seules a avoir fait preuve d'efficacité.

Méthode :

Deux outils de TCC (méditation de pleine conscience ou auto-observation) ont été utilisés dans une étude interventionnelle randomisée, appariée, d'efficacité thérapeutique sans insu unicentrique versus témoin sur 13 mois pour étudier leurs effets sur le burnout et l'empathie avec une phase observationnelle de 4 mois. Les mesures trimestrielles ont été pour le burnout : le Malash Burnout Inventory (MBI), l'empathie : l'Index de Réactivité Interpersonnelle (IRI), la dépression : Hospital Anxiety and Depression scale (HAD). Les étudiants de médecine à partir de DFASM1 jusqu'à la dernière année de DES et les étudiants en maïeutique à partir de la deuxième année ont été sollicités.

Résultats :

463 étudiants(25,5%) ont été randomisés en trois bras : témoin, auto-observation, méditation. Au seuil de 5%, à 3 mois de l'intervention, les témoins aggravent leur scores d'épuisement émotionnel (+2,4) et de dépersonnalisation (+1,4), le groupe méditation améliore son accomplissement professionnel (+1,2), la composante de prise de perspective de l'IRI (+1) et diminue la composante anxieuse du HAD (-0,5) et enfin le groupe auto-évaluation diminue l'empathie émotionnelle (-0,6) et la composante anxieuse du HAD (-0,5).

Discussion :

L'impact à M9 sera mesuré pour cette première étude de prévention populationnelle du burnout chez les étudiants en médecine et maïeutique. Les premiers résultats sont en accord avec la littérature : aggravation de l'épuisement professionnel durant les études, effet positif des TCC avec une modification concomitante de l'empathie diminuant l'empathie émotionnelle et améliorant l'empathie cognitive. L'empathie, compétence professionnelle du généraliste, est protectrice du burnout.

Auteurs : Eschalier B, Gandon A, Mulliez A, Zenut MS, Eschalier A, Vorilhon P, Chenaf C

Courriel : b.eschalier@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, acide folique, grossesse, delivrance

Contenu :

Introduction :

La supplémentation en acide folique (AF) est un élément important de la consultation préconceptionnelle (2009). Elle a pour but de prévenir certaines malformations congénitales comme les anomalies du tube neural. En 2010, l'enquête périnatale (INSERM) montrait que seules 26,5% des femmes avaient bénéficié d'une supplémentation en AF et que 14,8% l'avaient commencé en préconceptionnel. Par la suite la HAS a émis des recommandations à ce sujet. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact des recommandations de la HAS sur la prescription périconceptionnelle d’AF via la prévalence de la délivrance d’AF chez les femmes enceintes en 2011 et 2012.

Méthode :

Étude épidémiologique descriptive rétrospective à partir des données de la base EGB des assurés de l'Assurance Maladie française (RG, MSA et RSI). Ont été inclues dans l’étude les femmes dont la grossesse avait donné lieu à un accouchement spontané / médical, ou à un avortement en 2011 et 2012. Les grossesses non désirées et les femmes dont le terme n’étaient pas renseignés n'ont pas été retenues dans cette étude.

Résultats :

L'âge moyen de la population étudiée étaient de 29,7 (+/-5,5) ans. Parmi les 15373 grossesses incluses, 30,9% des femmes ont eu au moins une délivrance d'AF sur la période périconceptionnelle recommandée et 12,5% en préconceptionnel. Chez les moins de 25 ans, ces taux sont respectivement de 20,6% et 5,6% (p<0,001). Les principaux prescripteurs d'AF sont les gynécologues (53%) et les médecins généralistes (43%). Il existe des disparités régionales dans les pratiques professionnelles.

Discussion :

La recommandation de la HAS encadrant la prescription d’AF en périconceptionnel n’a pas permis de modifier les pratiques médicales. Si la France n’opte pas pour un enrichissement des farines en AF, les campagnes d’informations nationales à destination des futurs parents et des professionnels de la grossesse doivent s’intensifier.

Auteurs : Souères E, Rochoy M, Berkhout C,

Courriel : michael.rochoy@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Frottis vaginal, Classification commune des actes médicaux, Dépistage systématique, Détection précoce de cancer

Contenu :

Introduction :

Dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus, la proportion de médecins généralistes pratiquant des frottis cervico-vaginaux est méconnue, car tous ne les cotent pas. L’objectif de cette étude était d’analyser les pratiques de dépistage du cancer du col utérin par les généralistes de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Flandre.

Méthode :

Etude épidémiologique descriptive réalisée du 1er mars au 21 juin 2015 dans le cadre de l’étude PaCUDAHL-Gé. Ont été inclus les 347 médecins rattachés à la CPAM des Flandre au 1er mars 2015, en exercice de médecin généraliste. Dix-huit investigateurs les ont contacté par téléphone pour savoir s’ils réalisaient des frottis cervico-vaginaux. La base de données de la CPAM a été analysée pour décrire les caractéristiques des médecins pratiquant les frottis cervico-vaginaux.

Résultats :

Le taux de réponse des médecins généralistes questionnés était de 98,8%. Parmi les 343 répondants, 188 affirmaient pratiquer le frottis cervico-vaginal de dépistage (54,8% ; IC95% [49,5-60,1]) et 67 utilisaient bien la cotation CCAM (19,5% ; IC95% [15,3-23,7]).

Parmi les 269 hommes, 130 pratiquaient les frottis cervico-vaginaux (48,3%) contre 58 des 74 médecins femmes (78,4%) (p < 0,001). En moyenne, les médecins suivaient 257 femmes, dont 109 (43%) ont eu un examen cytologique remboursé par la CPAM des Flandre sur 2 ans. Les 191 médecins suivant moins de 700 patients dépistaient davantage (60,2% versus 48,0%, p = 0,02).

Discussion :

Avec un taux de réponse exceptionnellement élevé, cette étude va permettre de décrire la réalisation de frottis cervico-vaginal au sein d’un bassin de médecins. Nous mettons déjà en évidence une importante discordance entre la réalisation de frottis leur cotation, ainsi qu'une différence de pratiques liée au sexe et à la patientèle du médecin. (Travail en cours)

Auteurs : Pelletier M, Favre J, Berkhout C

Courriel : favre.jonathan@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, cancer du col de l'utérus, Frottis vaginal, Détection précoce de cancer, Classification commune des actes médicaux

Contenu :

Introduction :

Entre 33 et 45 % des femmes ne sont pas dépistées pour le cancer du col de l’utérus par Frottis cervico-utérin (FCU). L’objectif de cette étude était de déterminer si la pratique du FCU par le médecin généraliste influence le dépistage du cancer du col de l’utérus des patientes dont il est le médecin traitant.

Méthode :

Etude transversale réalisée du 1er mars au 21 juin 2015 dans le cadre de l’étude PaCUDAHL-Gé. Ont été inclus les 347 médecins rattachés à la CPAM des Flandres, en exercice de MG. Dix-huit investigateurs les ont contactés par téléphone afin de savoir s’ils réalisaient des FCU. La base de données de la CPAM a été analysée pour décrire les caractéristiques des MG pratiquant les FCU.

Résultats :

Le taux de réponse était de 98,8%. Entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2014, le taux de patientes dépistées pour le cancer du col de l’utérus par FCU entre 25 et 65 ans était de 44,1% (IC95% [43,1-45,1]) pour les médecins qui réalisaient des FCU et de 42,5% (IC95% [41,4-43,6]) pour ceux n’en réalisant pas (p=0,031). Ce taux était plus important si le médecin est de sexe féminin avec 45,2% (IC95% [43,6-46,8]) contre 42,8% (IC95% [42-43,7]) s’il est de sexe masculin (p=0,0083). Le nombre de femmes dans la patientèle du médecin n’influençait pas sa pratique du FCU. (travail en cours)

Discussion :

Les patientes dont le médecin traitant réalise des FCU sont plus souvent dépistées pour le cancer du col de l’utérus. Cette étude va permettre de déterminer les facteurs associés à la réalisation du dépistage du cancer du col de l’utérus par FCU en fonction de la pratique du FCU par le médecin traitant.

Auteurs : Levecq M, Royer C, Duminil T, Wartel P

Courriel : therese.duminil-delannoy@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, urgences, médecine générale, recherche qualitative

Contenu :

Introduction :

Il existe une hausse permanente du nombre de consultations aux urgences. Le rôle du médecin généraliste est un facteur déterminant. Ce travail de recherche analysait les motivations des patients à consulter aux urgences et non en cabinet de ville. Il étudiait leur représentation du médecin généraliste.

Méthode :

Etude qualitative avec neuf entretiens individuels semi dirigés et un focus group de huit participants. La variance maximale était recherchée. Il y avait triangulation des chercheurs et des méthodes. Le codage par analyse thématique a été réalisé à l’aide du logiciel Nvivo. Le travail a été déclaré à la CNIL.

Résultats :

Les principales qualités d’un « bon » médecin traitant étaient l’écoute, l’empathie, la connaissance du patient. Il devait aussi être clinicien, disponible, savoir orienter et coordonner. Le reproche récurrent était le délai de prise en charge. Étaient soulignés le manque d’examen clinique et d’examens complémentaires, la brièveté de la consultation. Les patients regrettaient l’absence de visites à domicile et de plage horaire dédiée aux urgences.

Discussion :

L’exercice de la médecine générale ne répond pas aux besoins de prise en charge rapide et sécurisée des patients. Ils ont conscience de la surcharge de travail, de la désertification et du manque de remplaçant. Mais le médecin est décrit comme non apte à gérer l’urgence. Quelques modifications organisationnelles dans l’accueil des urgences dans les cabinets médicaux suffiraient à rassurer les patients. Ils seraient incités à consulter en premier recours leur médecin traitant.

Auteurs : Chaneliere M, Koehler D, Morlan T, Michel P

Courriel : chaneliere.marc@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, événements indésirables, épidémiologie, analyse systémique

Contenu :

Introduction :

CADYA (CAtégorisation des DYsfonctionnements en Ambulatoire) est une grille d’analyse systémique dédiée aux soins primaires (SP). CADYA a été utilisée sur le corpus d’évènements indésirables (EI) de l’étude ESPRIT (Etude nationale en Soins PRImaires sur les évènemenTs indésirables) afin d’en décrire les dysfonctionnements sous-jacents.

Méthode :

Analyse des 482 EI d'ESPRIT par un binôme d’internes, formés à l’utilisation de CADYA. Chacun codait un dysfonctionnement principal (DP) et un éventuel dysfonctionnement secondaire (DS) ; en cas de facteurs humains, mention d'un mot-clef descriptif (thesaurus incrémental). Après comparaison des codages, et si besoin recherche d’un consensus, un expert validait avant analyse statistique descriptive.

Résultats :

590 dysfonctionnements totaux (DT) ont été codés (482 DP et 178 DS) ; 35 % étaient relatifs aux processus de soins (PS), 30 % aux facteurs humains (FH), 22 % à l’environnement de soins (FE) et 13 % aux facteurs techniques (FT). Par fréquence décroissante, il s’agissait de défauts de communication (13,7 %), de facteurs humains liés aux soignants (12,9%) et aux patients (12,9%) - souvent liés à un « manque d'attention, du stress, de la colère ou de la fatigue », et enfin de procédure de soins non réalisées ou erronées (7,5%). Le taux de concordance entre investigateurs pour les DP était de 64.5% et de 67.4% pour les DS. Le coefficient Kappa pour l’accord inter investigateurs au premier niveau des codages de la grille était de 0.685.

Discussion :

Plusieurs travaux ont montré que les défauts de communication entre acteurs de soins constituent la principale source d'EI. La mise en évidence de FH liés au soignant et au patient est plus notable, mais logique au regard de la nature même des SP. Plusieurs comportements à risque (stress, colère, fatigue) dépendent des conditions de travail des soignants (charge de travail), du patient (contexte social) ou du système de santé (offre de soins). Toute réflexion des pouvoirs publics pour améliorer la sécurité de soins devrait considérer ces 3 niveaux.

Auteurs : Salaun V, Lancien F, Dérriennic J, Barraine P, Barais M,

Courriel : marie.barais@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, prise de décision, incertitude, questionnaires

Contenu :

Introduction :

Le questionnaire Physicians’ reactions to uncertainty (PRU) a été créé en 1995 aux Etats-Unis pour mesurer les réactions des médecins face à l’incertitude. Quinze questions avec échelle de Likert sont réparties en quatre parties. L’objectif de cette étude était de produire une version française du questionnaire.

Méthode :

La première étape était une procédure de validation linguistique. Deux traducteurs ayant le français comme langue maternelle ont fourni une première traduction du questionnaire de l’anglais vers le français. Cette version a été traduite du français vers l’anglais par deux traducteurs ayant l’anglais comme langue maternelle. Une équipe de six chercheurs travaillant sur la thématique et les quatre traducteurs ont été associés dans la production de la version française finale du questionnaire.

La deuxième étape était une procédure de validation psychométrique. Le questionnaire a été soumis à des internes venus assister à un séminaire obligatoire à l’université. Une analyse en composant principal par rotation varimax a été réalisée pour mesurer la validité conceptuelle du questionnaire. La cohérence interne a été mesurée par un coefficient alpha de Cronbach. Le coefficient de corrélation de Pearson a été calculé pour mesurer le pouvoir de discrimination entre les items des différentes sections.

Résultats :

58 internes ont répondu au questionnaire sur les 70, soit un taux de participation de 82 %. 55 étaient exploitables. L’analyse en composant principal a permis d’identifier les quatre sections de façon distincte. Les coefficients de Cronbach de chaque section étaient supérieurs à 0,7 (0,85; 0,78; 0,76; 0,95) témoignant d’une bonne consistance interne des sections. Une relation étroite entre « anxiété due à l’incertitude » et « inquiétudes quant aux conséquences négatives » était mise en évidence par le coefficient de Pearson (0.51, p < 0.001).

Discussion :

La version française du PRU obtenue après validation linguistique a obtenu des caractéristiques psychométriques satisfaisantes permettant une utilisation chez les médecins français.

Auteurs : Cambon B, Hidalgo Bachs L

Courriel : docluisitus@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, correspondance comme sujet, médecine générale, cardiologie, méthode delphi

Contenu :

Introduction :

Pour assurer son rôle de pivot dans la coordination des soins du patient, le médecin généraliste (MG) utilise notamment un échange de courriers lorsqu’il adresse son patient à un spécialiste d’organe. Le cardiologue est le spécialiste le plus sollicité en France. Aucune recommandation n’existe concernant le contenu des correspondances entre MG et cardiologues. L'objectif de l'étude était d'obtenir un consensus auprès d'un panel d'experts généralistes et cardiologues sur les éléments devant figurer sur le courrier adressé par le MG lors d’une première consultation chez le cardiologue et sur la réponse du cardiologue.

Méthode :

Une liste de propositions concernant le contenu des échanges entre le MG et le cardiologue a été établie par un conseil scientifique de 3 MG et 1 cardiologue, à partir d’une revue de la littérature et de leurs pratiques. Cette liste a été soumise pour évaluation à un panel d’experts MG et cardiologues selon la méthode Delphi modifiée RAND/UCLA à l'aide d'une échelle de Likert en 9 points.

Résultats :

Vingt-neuf experts (16 MG et 13 cardiologues) ont participé à 2 tours d’évaluation réalisés entre février et mai 2015. Pour le contenu du courrier rédigé par le MG, 45 éléments regroupés en 10 thématiques ont obtenu un consensus d’acceptation : données administratives, motif de consultation, histoire de la maladie, constantes cliniques, pathologies et traitements actuels, activité physique, contexte psychosocial, résultats d’examens, question posée, périmètre d’action du cardiologue. Pour le contenu du courrier de la réponse du cardiologue, 47 éléments regroupés en 8 thématiques ont fait consensus : données administratives, motif de consultation, renseignements antérieurs, examen clinique, ECG, échographie et autres examens, réponse à la question posée par le MG, conduite à tenir.

Discussion :

L’étude a permis de lister les éléments consensuels devant figurer sur les courriers échangés entre le MG et le cardiologue lors d’une première consultation du patient.

Auteurs : Savignac-Krikorian L, Ruelle Y

Courriel : lsavignac.k@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, contraception, dispositifs intra-utérins, compétences techniques

Contenu :

Introduction :

La réticence aux gestes techniques et les contraintes matérielles des professionnels, en particulier des médecins généralistes, sont des freins à l’accès aux dispositifs intra-utérins (DIU). L’appréhension d’une douleur est un frein pour les patientes.

Certains professionnels utilisent une technique de pose alternative (méthode directe ou « de la torpille ») qui serait plus simple et moins douloureuse. L’objectif principal était de décrire cette technique. Les objectifs secondaires étaient d’explorer les circonstances de son apprentissage et de son utilisation, les motivations à l’emploi de cette technique et de réaliser un document didactique à des fins de formation.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de professionnels de santé utilisateurs de cette méthode.

Résultats :

Quinze professionnels ont été interrogés. Beaucoup avaient découvert la méthode sur internet ou par des confrères. Certains l’avaient spontanément imaginée. Beaucoup l’avaient essayée sans formation préalable. Certains s’étaient exercés sur des bassins de démonstration. D’autres avaient été formés par compagnonnage. Cette technique était utilisée pour tous les types de DIU. La pince de Pozzi n’était pas utilisée en première intention. L’hystéromètre servait parfois à appréhender l’axe du col ou vérifier la perméabilité de l’orifice interne. Le tube inserteur était introduit dans le col jusqu’à sentir une butée ou jusqu’à 3-4 centimètres, puis le DIU poussé à l’intérieur de la cavité. La pose classique pouvait être choisie en l’absence de perception d’une résistance.

Les professionnels avaient adapté la pose des nouveaux systèmes intra-utérins hormonaux pour pouvoir utiliser la méthode directe. Cette technique était choisie pour la moindre douleur, la simplicité, la rapidité, l’impression d’une sécurité et de réussites de pose plus importantes.

Discussion :

Un document explicatif de la technique a été réalisé. Des études sont en réflexion pour évaluer l’impact de cette technique (douleur, efficacité contraceptive, taux d’expulsion, iatrogénie) en comparaison à la technique de pose classique.

Auteurs : Gaboreau Y, Chape C, Henriot A, Peltier A, Imbert P

Courriel : yoann.gaboreau@ujf-grenoble.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, étudiants en médecine générale, Enquête sur les soins de santé

Contenu :

Introduction :

L’hôpital de Chambéry (Savoie) possède un double système de permanence de soins. Le premier est représenté par le Service d’Accueil des Urgences (SAU) pour les patients ambulatoires. Le second, délégué à un interne de médecine générale séniorisé, se charge des patients hospitalisés nécessitant un recours médical via contact téléphonique par les équipes soignantes des étages. Comparativement aux SAU particulièrement étudiés, cette « garde d’intérieur » l’était très peu.

L’objectif était de décrire les motifs de recours médicaux durant la garde d’intérieur à l’hôpital de Chambéry.

Méthode :

Une étude épidémiologique descriptive et analytique a été menée. Un recueil sur papier a été rempli par les internes durant leur garde, du 4 mars au 14 avril 2013 pour tout motif d’appel. Les variables étudiées étaient le nombre, les motifs selon la CISP-2 et l’heure d’appel, le stade de gravité selon la CCMU révisée, la nécessité de déplacement de l’interne.

Résultats :

622 appels ont été recensés de répartition différente (Chi2 ; p<0,01) : 296 en semaine (47%), 110 le samedi (18%) et 216 le dimanche (35%). La fréquence d’appel était inhomogène avec des pics de 9 demandes en 2 h en moyenne le dimanche. Le délai moyen d’intervention était respectivement de 13, 16 et 37 minutes de différence significative (Kruskall Wallis ; p<0,05). Les motifs d’appels les plus fréquents étaient d’ordre général (40,5%), psychologique (15,1%), cardio-vasculaire (11,6%) et respiratoire (10%). Le pronostic vital du patient semblait engagé dans 9% des cas, des examens complémentaires ont été nécessaires dans 41% des cas.

Discussion :

Le nombre d’appel et le délai moyen d’arrivée sont importants notamment le dimanche. Cette charge de travail accrue mettant à mal le délai de réponse et la sécurité des soins, a abouti à un changement d’organisation de la garde d’intérieur à l’hôpital de Chambéry.

Auteurs : Hennion E, Deleplanque D

Courriel : ehennion.eh@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, apprentissage, compétence professionnelle, médecine générale, évaluation des besoins

Contenu :

Introduction :

Le but de ce travail a été d’évaluer les besoins des médecins généralistes en début d’activité professionnelle et de les comparer aux objectifs pédagogiques de la conférence des doyens en 2004 concernant le stage ambulatoire de soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS).

Méthode :

Le recueil des données a été réalisé au cours d’entretiens semi-dirigés en groupes focalisés et individuels entre novembre 2014 et novembre 2015. Les participants étaient des médecins généralistes remplaçants ou installés après 2004. L‘échantillon était variable et raisonné. Les verbatims des entretiens ont été analysés selon la méthodologie qualitative de théorisation ancrée avec le logiciel N Vivo. Le codage ouvert a été triangulé et les entretiens ont été conduits jusqu’à saturation des données.

Résultats :

La plupart des participants ne se sentaient « pas armés » pour remplacer. Parmi les difficultés rencontrées, ils avaient été gênés par : le refus du patient de la prise en charge proposée, le rapport à l’argent, la gestion du temps. Les participants étaient non préparés pour gérer ce contexte ambulatoire du patient en médecine générale. Ils manquaient de formation au côté libéral entrepreneur du métier. Parmi leurs ressentis, ils exprimaient l’impression d’un manque de reconnaissance, d’être jugés, et d’être intérimaires. Ceux ayant effectué un SASPAS s’accordaient pour dire que celui-ci permettait de remplacer beaucoup plus sereinement. Enfin, les participants suggéraient aux internes de médecine générale en stages hospitaliers d’appeler systématiquement les médecins traitants des patients dont ils s’occupaient pour mieux appréhender ce contexte ambulatoire.

Discussion :

Les besoins des participants concordent avec les objectifs pédagogiques. Ces objectifs ne semblent pas acquis en fin d’internat. La réflexion est à poursuivre.

Auteurs : Carrère P, Gane-Troplent F, Augustin-Lucile G, Hélène-Pelage J,

Courriel : philippecarrere@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, e-portfolio, Mahara, DUMG Antilles-Guyane

Contenu :

Introduction :

Le DUMG Antilles-Guyane s’étend sur trois territoires distincts : Guadeloupe, Guyane, Martinique. Cela complique l’accompagnement des étudiants, le suivi de leur parcours et leur évaluation. Pour répondre en partie à ces problématiques, nous avons développé un e-portfolio destiné aux inscrits en DESMG.

Méthode :

Outil : Web-application Mahara et applis nomades.

Support technico-pédagogique : Service commun des Technologies de l'Information et de la Communication pour l’Enseignement de l’Université des Antilles et de la Guyane.

Cahier des charges : Outil numérique de formation réflexive, permettant aux étudiants de se présenter, de collecter et présenter leurs traces d’apprentissage, de partager leurs productions, éventuellement à des fins d’évaluation.

Résultats :

- Curriculum vitae et lettre de motivation

- Stages (journaux multimédias et rapports)

- RSCA et GÉAP

- Devoirs pédagogiques (milieu ambulatoire ou hospitalier)

- Formations (DU, Master, FMC, congrès...)

- Publications

- Projets de recherche

- Projets professionnels

Évaluation des traces d'apprentissage : possible pour chaque rubrique et globalement, de façon sécurisée, par les membres de l’équipe pédagogique, MSU compris.

Mise en œuvre : après phase test, imposée aux inscrits en premier semestre en novembre 2014. Modèle d’e-portfolio d’évaluation importable avec aide intégrée. Création de tutoriels vidéo, et organisation de travaux dirigés.

Évaluation intermédiaire du dispositif en avril 2015, sur petit nombre d’étudiants en fin de cycle : satisfaction élevée, pas de problème technique relaté, aide jugée suffisante. La qualité des productions était conforme au cahier des charges.

Discussion :

Perspectives : assurer la cohésion des travaux présentés en utilisant des mots-clefs pour chaque trace d’apprentissage, renvoyant aux compétences fondamentales du médecin généraliste ; développement d’un livret de compétences articulé avec chaque trace d’apprentissage grâce aux mots-clefs, ainsi que d’un livret de présence aux enseignements assurés par le département sur chaque territoire ; aide au tutorat par les MSU.

Auteurs : Zarrad E, Ibanez G

Courriel : docteurezarrad@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, site internet, recrutement, evaluation, maitres de stage des universités

Contenu :

Introduction :

L’OMS préconisait depuis 1978 de baser ses systèmes de soins sur les soins de santé primaires, plus équitables et efficients. Des actions politiques ont placé les médecins généralistes (MG) au centre des soins de premier recours mettant l’accent sur le recrutement de nouveaux maîtres de stage des universités (MSU). L’objectif de cette étude a été d’évaluer une méthode de recrutement de MSU et de créer un site internet dédié.

Méthode :

Une étude d’intervention a été menée entre le 20/09/2013 et le 1/10/2014 auprès de MG. Deux interventions ont été comparées dans un but exploratoire : la méthode 1 a envoyé un courrier postal à tous les MG, et la méthode 2 a sensibilisé les internes de médecine générale (présentation orale et vidéos illustratives) à participer à l’étude en convainquant un MG de leur entourage à devenir MSU.

Résultats :

Parmi les 7 facultés sollicitées, 5 d’entre elles ont accepté l’intervention. Les internes ont rempli 293 questionnaires et 152 (51,9%) MG ont été proposés. Parmi les 132 médecins inclus dans l’étude, 113 (85,6%) ont été contactés dont 20 (15.2%) qui étaient intéressés pour devenir MSU. Le taux de recrutement a été significativement supérieur à celui obtenu par la méthode 1 (p<0.0001). Le succès des vidéos a montré l’intérêt de ces outils et un site internet a été créé pour rassembler toutes ces données: www.devenirmsu.com.

Discussion :

Il est probablement nécessaire d’anticiper, évaluer et diffuser les méthodes de recrutement de MSU pour mieux connaître l’efficacité de nos actions et permettre une mutualisation des moyens. Utiliser l’évolution des mentalités de la nouvelle génération permettrait d’apporter un changement considérable à cet enjeu.

Auteurs : Lussier MT, Richard C

Courriel : mtlussier@videotron.ca

Mots-clés : Soins de santé primaires, Communication, relation

Contenu :

Introduction :

Les aspects communicationnels et relationnels constituent une dimension essentielle de toutes les activités cliniques quotidiennes des professionnels de la santé. On estime qu’un médecin effectue entre 160 000 et 200 000 entrevues au cours de sa carrière. Les habiletés communicationnelles et relationnelles sont maintenant officiellement reconnues comme une compétence clinique essentielle. Les lacunes des professionnels de la santé en matière de compétences communicationnelles et relationnelles sont connues. C’est en matière de communication que les patients ont le plus de critiques à faire aux médecins : 19 % des patients disent avoir un problème de communication avec eux. Dans la plupart des domaines où des professionnels doivent entrer directement en relation avec le public, il est maintenant admis que la formation à la communication professionnelle est nécessaire. Il est reconnu qu’on peut enseigner et apprendre les habiletés communicationnelles aux professionnels de la santé. Cette deuxième édition du volume « La communication professionnelle en santé » cherche à répondre à ce besoin de formation en communication en santé. Il s’agit du seul volume de référence de langue française dans le domaine.

Méthode :

Cette édition comporte de nombreux changements, ajouts et améliorations par rapport à la première, parue en 2005. Plus de 60 auteurs sont maintenant de l’aventure et ont apporté non seulement leurs expertises médicales, mais également leurs perspectives culturelles distinctes. Quatre pays francophones sont représentés. Cette 2e édition compte 37 chapitres. Sept nouveaux chapitres se sont additionnés aux 30 chapitres de la version initiale qui ont tous été mis à jour. Nous avons aussi revu l’organisation des chapitres qui sont maintenant regroupés en quatre sections: (1) les fonctions génériques et les dimensions de la communication ; (2) l’essentiel de l’entrevue médicale; (3) l'entretien clinique adapté à la variété des pratiques; (4) la communication médicale, dans ses multiples formes et expressions.

Résultats :

Livre pratique sur l'enseignement de la compétence communication

Discussion :

Couvre l'ensemble des pratiques communicationnelles en santé

Auteurs : Chicoulaa B, Freyens A, Stillmunkés A, Bismuth M, Oustric S, Rouge Bugat ME,

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Deuxième cycle, ecn, dfasm

Contenu :

Introduction :

Le stage en médecine générale (MG) au cours du DFASM2 a pour but de faire découvrir à l’étudiant les spécificités de la MG. Ce stage d’une durée équivalente au stage hospitalier est devenu obligatoire dans notre Faculté en 2009. Depuis cette date, 1606 étudiants ont fait leur stage sur notre métropole universitaire. Nous avons réalisé une étude dont l’objectif principal était d’évaluer l’impact du stage MG auprès des étudiants de DFSAM2, dans leur choix pour la MG dans l’optique de l’ECN. L’objectif secondaire était de définir les facteurs influençant ce choix.

Méthode :

Questionnaire (15 items) testé auprès de 3 étudiants de DFASM2 puis proposé aux étudiants de DFASM 2 au début et à la fin du stage qui portaient sur leur positionnement vis-à-vis de la MG, leur projet de choix à l’ECN, les raisons et le contenu du stage.

Résultats :

Relevé des données du 01 juin au 30 septembre 2015 (toutes les données seront disponibles fin septembre 2015). Premiers résultats / 62,5 % des étudiants ont dès le début du stage une idée de la spécialité qu’ils aimeraient faire. La MG faisait partie de ce choix dans 60% des cas. L’envie de devenir médecin généraliste était évaluée avant stage à 5,25/10, et passe à 7/10 après stage. Concernant le contenu du stage, 86% des étudiants ont un début d’autonomie dans l’interrogatoire des patients et 74 % ont pu aborder le fonctionnement d’un cabinet libéral. Ces éléments contribuent à modifier leur choix.

Discussion :

Les premiers résultats de cette étude confirment que ce stage renforce l’envie de devenir généraliste, d’autant plus que l’étudiant a un rôle actif au cours du stage. La durée du stage chez le MG identique à celle des stages hospitaliers est un plus pour le choix de notre discipline et doit être promue nationalement.

Auteurs : Abitteboul Y, Rougé Bugat ME, Izard P, Oustric S

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, infiltration, internes, enseignement

Contenu :

Introduction :

Peu de travaux se sont intéressés à la pratique des infiltrations par les médecins généralistes (MG) La société Française de Rhumatologie a seulement en 2008, étudié cette pratique chez les spécialistes en MG de la région Loire Atlantique .Notre objectif principal est de déterminer si les infiltrations sont pratiquées par les maîtres de stage (MSU) de Midi-Pyrénées et en fonction des réponses la pertinence d’un enseignement pratique à proposer aux internes

Méthode :

Un questionnaire, validé par les 8 enseignants membres de la commission recherche et thèse de notre DUMG. a été envoyé, via Google doc. à l’ensemble des MSU de la région. Il s’intéressait à la pratique, les zones infiltrés et les freins à la réalisation du geste

Résultats :

47.3% de réponses exploitables (n= 155). 64% déclaraient pratiquer des infiltrations et 47% avec un interne. Les zones les plus infiltrées: canal carpien, genou, épaule, coude. Ceux qui n’en réalisent pas évoquent comme freins le manque de pratique (84%), la crainte sur le plan médico-légal (46%) mais seraient intéressés par une formation 55% (n=).

Les hommes (p<0,001), de plus de 45 ans (p=0,004), exerçant en milieu rural ou semi-rural (p=0,003), les médecins du sport (p=0,037) et ceux qui n’avaient pas facilement accès à un rhumatologue libéral (p=0,022) pratiquaient d’avantage les infiltrations.

Discussion :

Plus de la moitié des MSU déclarent réaliser des infiltrations attestant d’un savoir faire des MSU et la moitié d’entre eux réalisent ce geste en présence de leur interne ce qui laisse penser une volonté de promouvoir la réalisation de ce geste auprès d’eux avec certaines spécificités (genre,lieu d installation etc).

. Notre travail nous conduit à considérer comme pertinent la mise en place d’un enseignement systématique des infiltrations par technique de simulation sur mannequins au sein du laboratoire qui s’ouvre dans notre ville universitaire.

Auteurs : Afonso M, Durieux W, Demeaux JL, Gay B

Courriel : melanie.afonso@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, apprentissage, compétences, portfolio, tutorat

Contenu :

Introduction :

Le portfolio, reconnu pour ses valeurs formatives d’aide à l’acquisition de compétences, est utilisé à l’Université de #anonymisé# dans la formation et la validation du DES de médecine générale depuis 2004. L’appropriation de cet outil reste difficile pour les étudiants de troisième cycle, ce qui a conduit le Département de Médecine Générale (DMG) à proposer une aide individuelle à l’écriture du premier script du portfolio, délivrée par les enseignants. L'objectif était d'analyser le dispositif auprès des étudiants de première année de troisième cycle et des enseignants impliqués dans le projet, au décours de sa mise en place.

Méthode :

Enquête déclarative par questionnaires à l’attention des étudiants, des enseignants référents et des responsables des commissions pédagogiques locales.

Résultats :

Le taux de réponse a été de 70 % chez les étudiants et de 43,6 % chez les enseignants. 71,9 % des étudiants étaient intéressés par cette aide et 85,6 % ont renvoyé leur premier script à leur enseignant référent. Le temps passé avec les enseignants a été jugé, par les étudiants, comme insuffisant dans 73,8 % des cas et 80,6 % souhaiteraient une aide complémentaire. Plus de 65 % ont trouvé un intérêt à l’aide apportée mais 30,8 % se sentaient encore en difficulté par rapport à l’écriture des scripts. Chez les enseignants, 88,2 % estimaient que l’aide n’avait été que partiellement suffisante et que 11,8 % des étudiants étaient motivés.

Discussion :

Le dispositif a été perçu comme une bonne initiative mais l’adhésion reste dépendante du lien tissé avec l’enseignant référent. Des modifications ont donc été apportées et, pour faciliter ce lien entre les protagonistes, le DMG a mis en place le e-portfolio qui fait l’objet d’autres études.

Auteurs : Renoux C, Vassallo J,

Courriel : cecilerenoux.doc@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, tutorat, competences, certification, évaluation

Contenu :

Introduction :

Depuis 2004, chaque interne en médecine générale à Tours est suivi par un tuteur qui l'aide à construire son portfolio. À l'issue des 3 ans du DES, les tuteurs fournissent une note de synthèse, reflétant la progression de l'interne et attestant ses acquisitions de compétences pour la commission de validation. La forme et le contenu de ces notes, laissés à l'appréciation des tuteurs, apparaissaient très hétérogènes. L'objectif de cette étude était de recueillir et décrire toutes les notes de synthèse de tutorat écrites entre octobre 2012 et mai 2014.

Méthode :

Recueil exhaustif des notes lors de 6 sessions de validation. Méthode mixte avec analyse quantitative de la prévalence des notes au fil des commissions, en fonction du mode de tutorat et de la population de tuteurs et analyse qualitative thématique de contenu avec catégorisation des notes.

Résultats :

87 notes ont été analysées. La prévalence des notes était plus importante en tutorat en groupe et dans la population de tuteurs ayant testé les 2 formes de tutorat. Les notes étaient très hétérogènes. Outre son rôle sanctionnant, la note avait une fonction de témoin du suivi tutorial et de bilan. L'évaluation des compétences était très inégale parfois inexistante mais augmentait dans le temps. 6 catégories de notes ont été identifiées : 3 notes étaient « inclassables » ; les notes type « certificat » et « fiche de suivi » ainsi que celles « où le tuteur ne pouvait se prononcer » avaient tendance à diminuer au profit des notes « centrées sur l'acquisition de compétences » et des « nouvelles notes » d'auto-évaluation de l'interne.

Discussion :

Les notes évoluent au fil des commissions vers la certification. La place de l'autoévaluation dans ce processus mérite d'être questionnée. Explorer les attentes des tuteurs et des membres de la commission valoriserait cette note et renforcerait son impact.

Auteurs : Moreau A, Le Chopier N, Flori MF

Courriel : dr.alain.moreau@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, patient expertenseignement cycle 2, patient expert, enseignement cycle 2

Contenu :

Introduction :

La dynamique de patients experts se développe dans un contexte de chronicisation des maladies, d'autonomisation des patients et de décision médicale partagée. Dans une approche centrée patient, le patient est reconnu comment le meilleur connaisseur de lui-même et son expertise sur soi le rend partenaire du professionnel qui l’accompagne. Cette réalité de la pratique soignante doit émerger au cours des études médicales dés le 2ème cycle pour sortir d’un savoir purement académique sur la maladie. Pour remplir cet objectif pédagogique, nous avons fait intervenir l’expertise du patient dans le cadre des cours de sciences humaines et sociales (SHS).

Méthode :

L’objectif du cours était de reproduire une première séance de consultation d’éducation thérapeutique explorant par écoute active la perspective d’une patiente diabétique de type 2 pendant 20 min environ. Les étudiants avaient des consignes précises d’observation (contenu, communication verbale - non verbale, attitudes). Dans un deuxième temps, les étudiants étaient encouragés à poser des questions pour compléter ce qui n’avait pas été abordé. Dans un troisième temps pédagogique, les étudiants pouvaient restituer leurs observations et réflexions.La séance devait durer 2 h.

Résultats :

Deux séances ont eu lieu regroupant à chaque fois une centaine d’étudiants de FGSM3. Il n’y a pas eu d’évaluation quantitative de cette expérience. La représentante des étudiants, lors d’un congrès SHS, a rapporté l’intérêt de partager l’expérience vécu et la subjectivité, d’apporter d’autres types de connaissances pratiques en particulier, de critiquer l’enseignement purement académique et de remettre en cause le pouvoir médical. De son coté, la patiente a apprécié la pertinence des questionnements complémentaires des étudiants, par exemple sur sa façon d’envisager l’avenir.

Discussion :

Cette implication du patient dans la formation mérite interrogation et discussion. Par exemple, quelle place pour des savoirs expérientiels par rapport à des savoirs académiques ? Quel type de formation pour ces patients experts ?

Auteurs : Prat G, Brabant Y, Girardeau S, Parthenay P, Audier P, Birault F, Victor-Chaplet V, Gomes J

Courriel : dmg.yannbrabant@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Internat et résidence, Évaluation de programme, compétence professionnelle

Contenu :

Introduction :

Le Diplôme d’études spécialisées de médecine générale a pour but de permettre aux Internes de médecine générale (IMG) d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de leur futur profession.

L'objectif de notre étude était de mesurer le ressenti du niveau de compétences des internes à la fin de leur cursus.

Méthode :

Étude déclarative descriptive chez les IMG de notre région ayant terminé leur cursus de troisième cycle de médecine générale en Octobre 2014 et ayant soutenu leur mémoire de DES. L’auto-évaluation s’est déroulée de novembre à décembre 2014, par le biais d’un questionnaire informatique de 50 questions réalisé à partir du "référentiel niveaux de compétences" produit par un groupe d’experts du CNGE. Les IMG s'auto-évaluaient à l’aide d’une échelle de Likert allant de 1 (pas du tout d’accord) à 5 (tout à fait d’accord) pour chaque descripteur du niveau « compétent » du référentiel.

Résultats :

Sur 79 IMG interrogés, le taux de répondant était de 56 %. Les 44 IMG de l’échantillon se sentaient compétents d’un point de vue général avec une note de 4,0 sur 5 (+/- 0,4). Le même sentiment a été retrouvé pour chaque compétence indépendamment les unes des autres. Il n’y avait pas de différence significative entre les IMG ayant réalisé un SASPAS par rapport à ceux qui n’en avaient pas réalisé (4,0 vs 3,9 p = 0,21), de même pour les IMG ayant réalisé des remplacements pendant leur cursus.

Discussion :

Malgré un biais déclaratif important, les IMG en fin de cursus se sentiraient compétents pour exercer leur spécialité. Ce ressenti serait à confirmer par une hétéro-évaluation avec des critères objectifs, plus difficile à mettre en pratique.

Auteurs : Renoux C, Marchand C,

Courriel : cecilerenoux.doc@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, interne, droit au remord, choix

Contenu :

Introduction :

Les internes ont la possibilité de changer de filière dans les 2 ans qui suivent le début de l’internat, si leur rang de classement aux ECN le leur permet : c’est le droit au remords. Les objectifs de cette étude étaient d’explorer les motivations des internes ayant exercé un droit au remords pour rejoindre la filière médecine générale et d’analyser le processus décisionnel dans lequel s’inscrivait cette réorientation.

Méthode :

Enquête qualitative descriptive par entretiens semi-dirigés d’internes et jeunes médecins du Grand Ouest ayant effectué un droit au remords pour la médecine générale. Enregistrement des entretiens, retranscription intégrale, validation du contenu par les interviewés et analyse thématique du contenu.

Résultats :

Les motivations étaient l’attrait pour la variété des situations cliniques et des modes d’exercice, pour une relation privilégiée avec les patients, ou la volonté de quitter une spécialité qui ne correspondait pas à leur vision de la médecine. Le processus décisionnel était complexe, influencé par les représentations sur la médecine générale. La médecine générale avait déjà été envisagée au moment du choix initial. Elle était revue comme la meilleure option après un début d’internat dans la spécialité ne correspondant pas à leurs attentes. Le droit au remords était vécu comme un soulagement.

Discussion :

Les internes concernés envisageaient tous une médecine centrée patient. Bien se connaître, connaître les spécialités convoitées (pour cela le stage de second cycle en médecine générale semblait indispensable) et avoir conscience des facteurs influant le choix étaient les conditions d’un choix éclairé.

Auteurs : De Cussy A, Franco JM, Desmarchelier P, Gaillard P, Riquel L, Leruste S

Courriel : andrei.franco@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Thèse d'exercice, Internes de Médecine Générale, Thèmes de recherche, Objets de recherche

Contenu :

Introduction :

La Médecine Générale est une discipline récente mais la WONCA et le CNGE en France ont bien défini les caractéristiques, les compétences et les situations les plus fréquemment rencontrées. Les études montrent que les thèses et les études de recherche présentées dans les congrès ne répondent pas aux standards fixés par la discipline en matière de recherche. Il nous a paru important de décrire le contenu des thèses dans la subdivision Océan Indien depuis la création de la discipline en 2004.

L'objectif est d'analyser les thèmes, les objets et les méthodes de recherche dans les thèses de médecine générale soutenues de 2007 à 2014 dans la subdivision océan indien.

Méthode :

Étude descriptive rétrospective sur l'ensemble des thèses soutenues entre 2007 et 2014 dans la subdivision Océan Indien.

Résultats :

100% des thèses ont été analysées soit 144 thèses. 33% des thèmes des thèses concernent la Médecine Générale. 64% des objets des thèses concernent uniquement le patient.

96% des méthodes sont quantitatives dont 91% sont descriptives.

50% des thèses portent sur des études rétrospectives (revue de dossiers en majorité).

18% des directeurs de thèse sont des médecins Généralistes.

Discussion :

La maquette du DES est presque exclusivement hospitalière et ne permet probablement pas de développer la recherche en MG avec des sujets proposés par des directeurs de thèses qui sont des médecins hospitaliers. Le Département de Médecine Générale commence à mettre en place des formations à la direction de thèse et a lancé des ateliers "thèse" sur le sujet de thèse, la méthodologie et la recherche documentaire. La réforme du 3ème cycle avec 2 stages ambulatoires obligatoires pourrait influer sur les thèmes objets et méthodes des thèses de Médecine Générale en rapport avec la discipline.

Auteurs : Fourquet R, David M,

Courriel : michel.david@univ-montp1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, thèse d'exercice, lien thématique

Contenu :

Introduction :

Depuis 2004, année de reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité, plus de 25000 thèses de médecine générale ont été soutenues. Les thèses de médecine générale présentent une diversité et une richesse de thèmes importantes. L’objectif principal de cet article était de quantifier le nombre de thèses de médecine générale encadrées par un même directeur de thèse qui possédaient un lien entre elles.

Méthode :

Étude quantitative à partir du répertoire des thèses de médecine générale soutenues à la faculté de X entre 2010 et 2014. Classement des thèses de médecine générale par directeur de thèse. Sélection des thèses dirigées par les directeurs de thèse ayant encadré plus de 2 thèses en 5 ans. Lecture des résumés Sudoc des thèses retenues et analyse des thèmes mis en évidence. Regroupement logique des thèses par thème pour un même directeur de thèse. Quantification du nombre de thèses liées par directeur de thèse. Classement des liens par catégorie.

Résultats :

390 thèses de médecine générale ont été dirigées par 195 directeurs de thèse à X entre 2010 et 2014. 35 directeurs de thèse ont encadré plus de 2 thèses en 5 ans. 203 thèses ont pu être analysées. 102 thèses étaient liées, soit 42 liens répartis en 7 catégories.

Discussion :

Il existe fréquemment un fil conducteur aux thèses de médecine générale encadrées par un même directeur de thèse. Un travail de type qualitatif permettrait d’en rechercher les facteurs déterminants. Un travail national d'analyse pourrait permettre de les mettre en lien.

Auteurs : Yefsah S, Marecar S, Ruelle Y

Courriel : syefsah@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Activités de recherche, étudiants médecine, protocole de recherche

Contenu :

Introduction :

La thèse d'exercice de médecine constitue l'aboutissement de très longues études. Cependant, seuls 31,7% des étudiants de troisième cycle parviennent à réaliser ce travail dans les 3 ans de leur diplôme d’études spécialisées de médecine générale. Un dispositif de soutien méthodologique a été mis en place par notre département universitaire de médecine générale (DUMG) à partir de 2013 pour aider les étudiants à réaliser leur thèse. Ce dispositif est accompagné de plusieurs phases d’évaluation selon le modèle de Kirkpatrick. Les réactions des internes sont évaluées dans la première phase. Les quatre éléments du dispositif ont été évalués : enseignements théoriques, soirées thèses, pré-commissions de thèses et valorisation des thèses.

Méthode :

Etude quantitative descriptive, par questionnaire auto-administré en ligne. Les données ont été recueillies de janvier 2013 à juin 2015

Résultats :

Concernant les soirées thèses, les internes étaient satisfaits à 87,1 % par la logistique, à 88,7% par la qualité des discussions et 87,1% d’entre eux estimaient avoir amélioré leur compétence à réaliser une thèse. Pour les pré-commissions de thèses, la logistique du dépôt de fiche de thèses était jugée satisfaisante à 86,0 % et 73,6% des internes estimaient la réponse de la pré-commission claire et précise. La cellule de valorisation des thèses a soutenu le dépôt de 53 abstracts à des congrès nationaux et internationaux. Dix-huit ont été retenus pour une présentation orale, 12 pour un poster (dont 2 ont été primés). Les étudiants étaient satisfaits à 82,0% de l’aide apportée par cette cellule.

Discussion :

Les étudiants sont majoritairement satisfaits du dispositif de soutien méthodologique aux thèses mis en place par le DUMG. L’évaluation des enseignements à la thèse est en cours. Les phases suivantes de l’évaluation étudieront notamment l’impact du dispositif sur le délai de soutenance et la qualité des thèses.

Auteurs : Quach C

Courriel : po.blanchard@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, handicap

Contenu :

Introduction :

La mise aux normes d’accessibilité de la société aux personnes handicapées est un processus long et contraignant auquel les cabinets de médecine générale doivent se plier.

Constatant ce retard à l’approche de l’échéance du 1er janvier 2015 fixée par la loi, de nouvelles mesures sont proposées avec l’assouplissement des normes et la création des Ad’AP (Agenda d’accessibilité programmé) prolongeant le délai de trois années supplémentaires.

Méthode :

Cette étude transversale descriptive a permis un état des lieux de l’accessibilité des cabinets des généralistes du bassin de santé intermédiaire de Montluçon, avec une évaluation par prise de mesures in situ. Ainsi 51 cabinets ont été inclus. Les données ont été appariées avec un questionnaire soumis aux 79 médecins répondants qui a permis de dresser le profil de leur activité et de recueillir leurs avis et perspectives envisagées.

Résultats :

La mesure de l’accessibilité globale a montré un faible taux de cabinets médicaux accessibles malgré l’expiration du délai légal.

Des dérogations sont très demandées, pour des raisons de contraintes techniques majoritairement. Les demandes d’Ad’AP sont faibles. L’accessibilité est significativement meilleure dans les cabinets ruraux, les installations postérieures à 2005 et les cabinets suivant les personnes en fauteuils roulants.

Discussion :

Quel que soit le niveau d’accessibilité, la visite à domicile est autant pratiquée. Elle est souvent considérée comme un moyen de substitution à un défaut d’accessibilité par les médecins, mais pas par les autorités actuelles. Aucune relation entre le profil du médecin et le niveau d’accessibilité de son cabinet n’a été retrouvée.

Les cabinets urbains contrastent avec les maisons de santé rurales plus récentes qui s’affranchissent des contraintes architecturales et financières.

Conclusion:

La mise en accessibilité du cadre bâti du territoire français prend du temps et du retard malgré les échéances successives. Cependant un problème préoccupe davantage : la démographie médicale décroissante.

Auteurs : Reboul MC, Fremon E, Sultan A, Carbonnel F,

Courriel : reboulmc@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, diabète de type 2, smartphone, e-santé, télémédecine

Contenu :

Introduction :

L'utilisation des applications pour smartphone par les médecins généralistes est en plein développement. La majorité des applications ne sont pas basées sur des données validées. Ce travail de thèse en cours a pour but de décrire le contenu d'une application pour smartphone d'aide à la prise en charge du patient diabétique de type 2 destinée aux médecins généralistes basée sur des données validées.

Le choix du diabète a été guidé par sa prévalence élevée et la complexité de sa prise en charge.

Méthode :

La méthode utilisée a isolé via une revue de la littérature les recommandations françaises validées de prise en charge du diabète de type 2 (DT2). Les principales sources des recommandations sélectionnées ont été : l'HAS (Haute Autorité de Santé), l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en santé), la SFHTA (Société Française d'Hypertension Artérielle), la CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français). Leur niveau de preuve étaient majoritairement de grade B ou C.

Les données recueillies ont été classées en divers chapitres qui seront les "portes d'entrée" dans l'application. L'ergonomie et la fonctionnalité ont été privilégiées. L'application sera créée à l'issue de la thèse, une mise à jour en ligne et une évaluation par ses utilisateurs sont prévues.

Résultats :

Six grandes "portes d'entrée" dans l'application ont été sélectionnées :

1-Dépistage.

2-Confirmation du diagnostic et prise en charge initiale.

3-Objectifs glycémiques et HBA1c cibles personnalisés.

4-Stratégies médicamenteuses, autosurveillance glycémique et suivi du patient.

5-Surveillance et prise en charge des complications du DT2.

6-Aides et ressources pour les patients et les médecins.

Des sous-chapitres organisés en arborescence logique sont en cours de création.

Discussion :

Ce travail novateur va permettre de répondre à la demande forte des médecins généralistes : accéder à une application d'aide à la prise en charge du DT2 simple d'utilisation basée sur des données validées .

Auteurs : Figon S, Caniato E

Courriel : sophie.figon.1@cegetel.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, famille, soins

Contenu :

Introduction :

Soigner ses proches est pour le médecin généraliste une situation très singulière et quasiment inévitable. En France, aucun texte législatif clair n'encadre cette pratique, alors que cela l'est dans d'autres pays tels que les Etats-Unis .

Recueillir le ressenti et les attentes des proches-patients dans cette relation à part n’avait pas encore été réalisé et semblait indispensable.

Objectif : décrire les attentes et le ressenti des patients soignés par leur proche médecin.

Méthode :

Étude qualitative, par entretiens individuels semi-dirigés, de 12 proches de médecins généralistes (conjoints, enfants, amis).

Résultats :

Être soigné par son proche-médecin représente pour le proche une situation souvent à double tranchant. De nombreux avantages se dégagent comme la confiance, la facilité d’accès, la rapidité ou la gratuité, mais aussi de nombreux inconvénients comme la limitation des soins en cas de pathologie intime ou bien la majoration du risque de survenue d’effets indésirables. Leurs attentes et celles de leur médecin sont, en théorie identiques, mais leur application pratique est source de nombreuses difficultés.

Discussion :

Malgré les risques mis en évidence, de nombreuses raisons font que les proches-patients continuent de solliciter leur proche-médecin. Bien qu'à ce jour aucune étude n’ait mis en évidence de majoration de survenue d’erreurs médicales, une prise de conscience des deux parties et la prudence restent de mise.

Auteurs : Slambrouck J, Mabon S

Courriel : juliette.slambrouck@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Cigarettes électroniques, médecins généralistes, soins de santé primaires, sevrage tabagique

Contenu :

Introduction :

La lutte contre le tabagisme est une des priorités de santé publique. En tant qu’intervenants de premier recours, les médecins généralistes sont impliqués quotidiennement dans cette tâche. La cigarette électronique divise le corps médical. Il n’y a, à ce jour, pas de recommandations d’utilisation de celle-ci.

Méthode :

Étude observationnelle par méthode qualitative avec approche par théorisation ancrée et réalisée à partir de 12 entretiens semi-dirigés en soins primaires.

Résultats :

La cigarette électronique est perçue comme un moyen d’aide au sevrage tabagique par les médecins. Elle est en général utilisée en seconde intention après échec des méthodes de sevrage tabagique bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché. Rares sont les médecins à l’aborder spontanément avec les patients. La peur d'effets indésirables à long terme méconnus jusqu’ici freine ces derniers. La nécessité d’une utilisation temporaire et d’une évaluation initiale de la motivation des patients font consensus au sein des médecins. En revanche, les conseils donnés aux patients en consultation sont médecins-dépendants et ne reposent pas sur les données acquises de la science. Alors que certains orientent les patients vers les boutiques pour connaître les modes d’utilisation et les quantités de nicotine nécessaires dans le e-liquide, d’autres calculent ces données en fonction du niveau de dépendance des patients. De même, la durée d’utilisation recommandée varie de 3 mois à 1 an selon les médecins. Les attentes des médecins sont en rapport avec leurs difficultés : avoir des études d’innocuité à long terme de la cigarette électronique et avoir d’avantages de connaissances précises pour guider les patients.

Discussion :

Cette étude a permis l’amélioration des connaissances sur le vécu des médecins généralistes concernant la cigarette électronique. Elle permet de cibler les besoins de connaissance concernant l’innocuité à long terme du produit et l’élaboration de conseils d’utilisation à destination des professionnels de santé.

Auteurs : Robert C, David M, Calmes JC,

Courriel : michel.david@univ-montp1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, erreur médicale, approche qualitative, impact positif

Contenu :

Introduction :

L'erreur médicale est un sujet encore largement tabou. Tout médecin y est confronté dans sa pratique médicale. L'analyse des mécanismes, des déterminants, des conséquences et de leur coût a déjà été largement étudiée. Nous nous sommes demandés si les médecins généralistes étaient en mesure d'identifier et de caractériser les conséquences positives d'une erreur médicale survenue dans leur pratique.

L'objectif principal de ce travail était de déterminer les conséquences positives d'une erreur médicale sur la pratique professionnelle et la vie personnelle des médecins généralistes.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de généralistes, jusqu'à saturation des données, retranscrits et analysés selon une analyse thématique puis triangulation. Dix entretiens ont été réalisés à partir d'une situation clinique vécue.

Résultats :

L'erreur a pour conséquence une amélioration de la démarche diagnostique et thérapeutique, mais aussi de l'organisation et de la gestion du cabinet. Elle amène le professionnel à une formation centrée sur la thématique de l'erreur ou à une réflexion plus générale de formation continue. Elle contribue à améliorer sa compétence professionnelle. Elle relance parfois la relation avec les patients ou les autres professionnels de santé. Elle contribue à un besoin rapide de debriefing entre pairs. Elle souligne ainsi l'importance de l'exercice médical en groupe ou de la formation par les groupes de pairs©.

Sur le plan personnel, l'erreur confronte de façon positive le médecin généraliste à ses propres valeurs. Rigueur, vigilance, humilité, préservation de soi ou de son entourage, sont rehaussés.

Discussion :

Les médecins généralistes doivent s'approprier la méthode et les outils pour gérer, analyser et partager l'erreur. Ils s'inscriront alors dans une culture positive de l'erreur pour améliorer leur pratique. Ils pourraient adapter au cadre ambulatoire le modèle de la revue de morbi-mortalité (RMM) pratiqué en hospitalier.

Auteurs : Lussier MT, Richard C, Fostier P, Firket P, Burelle P

Courriel : mtlussier@videotron.ca

Mots-clés : Soins de santé primaires, Internet, communication, partenariat

Contenu :

Introduction :

La qualité de la communication entre les patients atteints de maladies chroniques (MC) et leurs soignants joue un rôle important dans la gestion de ces maladies. Le site web Discutons Santé comble une lacune importante d’outils technologiques, en langue française, pour soutenir la collaboration avec leurs médecins généralistes (MG). Le site offre aux patients une formation à la communication, un guide de préparation de la visite médicale et un carnet de santé. Mis en ligne en octobre 2014, Discutons est accessible gratuitement. L’adoption en pratique clinique de tels outils web peut poser certains défis. Objectifs du projet : 1) Décrire et évaluer l’adoption et la mise en œuvre (l’implantation) du site Discutons Santé dans les routines cliniques des MG; 2) Apprécier l’expérience de l’utilisation du site Web Discutons Santé et de son impact sur la consultation et l’activation du patient.

Méthode :

Méthodologie Devis : Étude observationnelle exploratoire combinant une approche quantitative et qualitative. Sites : Cinq cliniques de médecine générale, trois du Québec, une en France et une en Belgique. Population : 2 à 5 MG par clinique et 50 à 100 patients adultes ayant au moins une MC. Intervention : Intégration du site web Discutons santé aux routines cliniques en Médecine générale. Variables: Adoption et implantation du site dans les cliniques participantes; perception de la pertinence et de l’utilité des outils Discutons santé et impact de leur utilisation sur la consultation médicale et l’activation du patient. Instruments : Des questionnaires auto-administrés et des groupes de discussion des médecins généralistes et des patients.

Résultats :

L’implantation débute en août 2015. Des résultats préliminaires seront disponibles au moment du congrès.

Discussion :

Cette innovation offre un potentiel de transformation rapide des pratiques cliniques et d’amélioration de la qualité des soins offerts aux patients atteints de MC. L’étude permettra une comparaison internationale du processus d’implantation.

Auteurs : Zgorska-Maynard S, Bouche Willefert A, Ficheur G, Berkhout C.

Courriel : suzie_zm@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Promotion de la santé, Salle d'attente, support audio-visuel, Education pour la santé

Contenu :

Introduction :

La promotion de la santé est un des rôles des médecins généralistes. Les supports audio-visuels en salle d'attente ont été proposés comme aide à cette mission mais il manque d'études sur leur effets.

Objectif : Évaluer les effets des supports audiovisuels sur la promotion de la santé dans les salles d'attente de médecine générale et soins de santé primaires.

Méthode :

Revue systématique de la littérature.

Equation de recherche: (Primary health care OR family practice OR general practice NOT hospitals) AND (patient education as topic OR health promotion) AND (audiovisual aids OR advertising as topic).

Bases de données interrogées : PubMed, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, Google scholar, Sudoc. Tous les articles publiés depuis 2004, disponibles en anglais ou français et ayant un résumé consultable sur internet ont été incluses. La sélection des articles a été réalisée indépendamment par 2 investigatrices. Les études retrouvées dans les bibliographies répondant à la question recherche ont complété la sélection. La liste des articles à analyser a été arrêtée par consensus après lecture des articles complets.

Résultats :

696 articles ont été inclus. L'indice Kappa de Cohen des deux listes était de 0,81. Au total, 16 articles ont été analysés (14 études interventionnelles et 2 observationnelles). 8 études ont trouvé une efficacité sur l'effet recherché, 2 études ont trouvé une efficacité partielle selon le thème. Les résultats seront développés dans la présentation.

Discussion :

Il n'y a que très peu d'études sur les changements de comportement des patients. Il manque d'études comparant les différents supports disponibles. Une stratégie de promotion de la santé en salle d'attente est nécessaire.

Auteurs : Juhel A, Moiton MP, Gaillard P

Courriel : juhel.antoine@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, grippe saisonnière, connaissances, vaccination antigrippale, Île de la Réunion

Contenu :

Introduction :

La grippe saisonnière touche principalement l' Île de la Réunion durant l’hiver austral et souffre parfois de représentations erronées chez les patients à risque. L’accès à l’information et aux soins est parfois limité. La couverture vaccinale y est faible. L’objectif principal a été d’étudier les connaissances, sur la grippe et ses complications, de patients des 4 régions de l’île relevant de l’indication de vaccination antigrippale. L’information reçue par les patients, les taux de vaccination, les freins et motivations à la vaccination ont aussi été évalués.

Méthode :

L’étude transversale, descriptive a été menée d’avril à décembre 2014. 28 médecins généralistes ont été tirés au sort, 7 par zone (Nord, Sud, Est, Ouest). 10 patients indiqués pour la vaccination antigrippale ont été échantillonnés par médecin. Deux questionnaires (un médecin et un téléphonique patient) ont permis d’analyser la connaissance des patients sur la grippe de façon indépendante et globale par des scores de réponses couvrant différents thèmes (symptômes, gravité, complications, transmission, contagiosité).

Résultats :

277 patients ont été inclus. Les connaissances ne sont pas différentes entre les régions sauf pour la contagiosité de la grippe (p<0,001) et les moyens de protection/guérison (p=0,03) en faveur du Nord et de l’Ouest.

Les connaissances des patients sur la grippe sont bonnes sur certains sujets (gravité potentielle, complications, moyens de transmission, moyens de protection) ; partielles (contagiosité, symptomatologie) et mauvaises (traitement) pour d’autres.

La couverture vaccinale (patients/médecins) est plus faible qu’en métropole. Les freins et motivations à la vaccination sont comparables. L’information sur la vaccination provient majoritairement du bon de prise en charge et du médecin traitant.

Discussion :

Les campagnes d’information à la Réunion doivent s’orienter sur les thèmes moins connus des patients et des professionnels de santé. La prévention primaire par la vaccination est souvent réalisée par les médecins généralistes et doit être encouragée.

Auteurs : Bertrand K, Saada M

Courriel : kev.bertrand@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Aedes albopictus, Communication, Maladie vectorielle

Contenu :

Introduction :

La dengue et le chikungunya sont deux maladies à transmission vectorielle dont des cas sont apparus récemment dans le sud de la France du fait de l’implantation d’un de leur vecteur, Aedes albopictus. Les médecins généralistes exerçant dans les zones où il est implanté se retrouvent en première ligne pour évoquer ces pathologies. L’objectif principal de ce travail était de déterminer la perception qu’ont les praticiens de la communication sur ce sujet.

Méthode :

Etude qualitative par entretiens semi-directifs de médecins généralistes libéraux exerçant dans une zone où Aedes albopictus est implanté ; avec analyse thématique des verbatims.

Résultats :

11 entretiens ont été menés entre juin et octobre 2014, à saturation. Les autorités sanitaires ont permis la sensibilisation des médecins mais les moyens de communication employés par celles-ci ont été jugés trop classiques entrainant un risque de perte de données lors du tri de l’information et des mises à jour peu fréquentes. Un manque de délivrance de données épidémiologiques locales pouvant aider à la pratique quotidienne a également été regretté. La médiatisation importante a pu permettre l’interpellation des médecins dans certaines situations et a joué un rôle dans la sensibilisation du grand public mais l’éducation de celui-ci sur la lutte anti-vectorielle a été jugée insuffisante. Le rôle du service des maladies infectieuses départemental a été évoqué positivement dans la délivrance d’informations locales et les notions de partenariat et de proximité ont été mentionnées. La lecture de la presse médicale pouvait permettre de compléter l’information acquise autrement. Les médecins étaient intéressés par l’emploi de moyens de communication supplémentaires afin d’améliorer la diffusion et l’assimilation de l’information.

Discussion :

Les moyens de communication employés semblent adaptés à l’épidémiologie actuelle mais des améliorations sont envisageables pour améliorer la diffusion et la qualité de l’information.

Auteurs : Birebent J, Freyens A, Roussel C, Bourrel R, , Brillac T, Dupouy J, Oustric S, Bismuth M

Courriel : m.bismuth@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, precription, vaccination, recommandations

Contenu :

Introduction :

Dans son avis du 28 septembre 2012 publié le 15 janvier 2013, le haut conseil de la santé publique (HCSP) a recommandé d’avancer l’âge de vaccination anti-HPV entre 11 et 14 ans afin de la faire coïncider avec le rappel DTCoP prévu au nouveau calendrier vaccinal. Le dernier avis du HCSP en date du 25 janvier 2011 avait entrainé une modification rapide des prescriptions médicales. Notre objectif principal était de voir si cette recommandation avait été suivie d’une modification de co-délivrance vaccin DTCoP-vaccin HPV dans les classes d’âge concernées ?

Méthode :

Recueil des données à partir du Code Identifiant Produit (CIP) des vaccins anti-HPV et DTCoP, DTP dans le Système National Informationnel Inter Régime de L’Assurance Maladie (SNIIRAM) sur la période du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2013. Définition de deux périodes de 12 mois avant et après la date de publication de l’avis du HCSP du 15 janvier 2013 et analyse en sous-groupe d’âge des co-délivrances 6 mois avant et 6 mois après un vaccin HPV d’un vaccin DTP ou DTCoP. Calcul du Chi2 dans chaque groupe.

Résultats :

Recueil de 35647 schémas vaccinaux représentant 19436 patientes vaccinées contre le HPV entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2013. Il existait 3287 co-prescriptions avec un vaccin DTP ou DTCoP. Une augmentation de la co-prescription (p<0.05) est retrouvée de façon globale et en particulier dans la classe d’âge 11-14 ans.

Discussion :

L’avis du HCSP a été à nouveau rapidement suivi d’une modification de la prescription des médecins comme en témoignait l’étude réalisée lors des modifications du 25 janvier 2011. L’avancée en âge de la vaccination anti-HPV et sa co-délivrance avec le DTP ou DTCoP chez l’enfant a pu être un moteur à la diffusion de ce vaccin.

Auteurs : Prévost M, Pautout MP, Houdart G, Lauchet N

Courriel : prevost.ma@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, burn out, maitres de stage universitaires, médecins généralistes

Contenu :

Introduction :

L’engagement professionnel des médecins les protègerait du burn out (BO). Le statut de généraliste enseignant (MSU) en Limousin est-il un facteur de protection contre le BO professionnel ?

Méthode :

Étude comparative entre 2 enquêtes épidémiologiques, transversales et descriptives : en 2010 sur 322 médecins généralistes (MG) et en 2014 sur 66 MSU. Le BO est évalué par le test Maslach Burn-out Inventory.

Résultats :

MG MSU

Pas de BO 47% 69%

BO faible 26% 24%

BO faible ou nul 73% 93%

BO modéré 19% 5%

BO sévère 8% 2%

BO modéré ou sévère 27% 7%

- Les femmes ont des scores de BO plus faibles que les hommes.

- 75 % des MSU femmes n’ont pas de BO contre 58 % des MG femmes

- L’installation en secteur rural ou urbain des MSU n’a pas d’impact sur les scores de BO alors que les MG ruraux ont des scores plus élevés de BO

- Travailler en groupe ou seul n’a pas d’impact sur les scores de BO dans les 2 populations étudiées

- L’âge supérieur à 60 ans pour les MG et supérieur à 50 ans pour les MSU protège contre le BO.

Discussion :

- Les échantillons sont représentatifs en proportion de femmes, en répartition départementale, en mode d’installation, en classe d’âge mais sous représentés en médecins urbains.

- Les différences de scores observées entre les 2 populations sont importantes et statistiquement significatives.

- L’étude n’a pas différencié les MSU selon leur ancienneté dans cette fonction.

- Est-ce que le statut de MSU protège contre le BO ou bien les MG ne souffrant pas de BO s’orientent plus vers l’enseignement ?

Auteurs : Dibao-Dina C, Caille A, Giraudeau B

Courriel : clarisse.dibao-dina@univ-tours.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, randomisation, incertitude thérapeutique absolue, éthique de la recherche

Contenu :

Introduction :

La clause d’ambivalence est définie par la collaboration Cochrane comme « un état d’incertitude sur l’efficacité d’un traitement par rapport à un autre ». Le ratio de randomisation équilibrée 1:1 apparaît alors comme le plus pertinent pour refléter cet état d’incertitude. L'objectif de ce travail était de vérifier le respect de la clause d’ambivalence dans les essais à randomisation déséquilibrée.

Méthode :

Etude exposés-non exposés. Les exposés étaient les essais à randomisation déséquilibrée sélectionnés sur Medline par recherche manuelle avec comme limites : publication en 2009-2010, "randomized controlled trials" et "core clinical journals". Les critères d'éligibilité étaient : essais à deux bras parallèles avec un seul critère de jugement principal bien identifié. Les non-exposés étaient les essais à randomisation équilibrée répondant aux mêmes critères d'éligibilité hormis le déséquilibre de la randomisation. Quatre articles à randomisation équilibrée ont été sélectionnés par article à randomisation déséquilibrée pour un gain de puissance. Le critère de jugement principal était la proportion d'essais dont le résultat était positif (p-value<0,05) en faveur du groupe intervention.

Résultats :

Quarante-six essais à randomisation déséquilibrée en faveur du groupe intervention ont été appariés à 164 essais à randomisation équilibrée. Parmi les 46 essais à randomisation déséquilibrée en faveur du groupe intervention, 30 (65,2%) avaient un résultat statistiquement significatif en faveur du groupe intervention contre 72 (43,9%) des 164 essais à randomisation équilibrée (OR = 2,38 ; IC95% = [1,23 – 4,63] ; p = 0,01). Ils étaient plus souvent financés par l’industrie et leurs groupes témoins plus souvent inactifs.

Discussion :

Ces résultats interrogent quant au respect de la clause d’ambivalence de la communauté scientifique dans les essais à randomisation déséquilibrée et remettent en cause la pratique d’un déséquilibre de la randomisation.

Auteurs : Deleplanque D, Mouret-Bonzi M

Courriel : mirianna.mouret@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, ordonnances médicamenteuses, Europe, France

Contenu :

Introduction :

La France a longtemps été désignée comme championne d’Europe des dépenses médicamenteuses. En 2005, les attitudes des français envers le médicament semblaient converger vers celles des autres européens, présageant une harmonisation des pratiques. L’objectif de ce travail est de déterminer les attentes des européens en matière de prescription médicamenteuse entre 2005 et 2014 et de les relier à leurs connaissances ainsi qu’à leurs pratiques. L’objectif secondaire est d’élaborer des pistes de travail pour réduire la consommation médicamenteuse.

Méthode :

Il s’agit d’une revue mixte et systématique de la littérature européenne de 2005 à 2014. La recherche est basée sur la méthodologie Cochrane et l’extraction des données sur le modèle CAP (Connaissances, Attitudes, Pratiques). Une approche interprétative a été utilisée pour l’analyse des données.

Résultats :

Les connaissances, attitudes et pratiques des français vis-à-vis de la prescription médicamenteuse se sont homogénéisées avec celles des autres européens. Leurs attentes prioritaires sont davantage des attentes d’explications et d’écoute plutôt qu’une prescription de médicaments. Leur satisfaction en cas de non-prescription et la confiance en leur médecin sont particulièrement élevées. Parallèlement, les dépenses médicamenteuses en France ont convergé vers la moyenne européenne. Malgré cela, des habitudes anciennes sont responsables d’une ambivalence entre les connaissances, les attitudes et les comportements. Cette ambivalence peut représenter un frein à l’évolution de ces derniers.

Discussion :

Depuis 2005, le comportement des français vis-à-vis de la prescription médicamenteuse a poursuivi son évolution. Cette évolution est le résultat de l’augmentation des connaissances des patients et de l’installation d’une méfiance vis-à-vis du médicament. Les marges de progression sont encore importantes et concernent principalement l’information et l’éducation des patients. Le rôle des autres acteurs de la surprescription est à prendre en compte pour en finir avec l’ordonnance systématique.

Auteurs : Mougin-Enderlin C, Dumel F

Courriel : francois.dumel@univ-fcomte.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, dénutrition, isolement, dépendance, personnes âgées

Contenu :

Introduction :

En France, en raison du vieillissement de la population la prévalence la dénutrition de la personne âgée est forte de l'ordre de 4% chez les personnes âgées théoriquement en bonne santé et vivant au domicile. Laa prise en charge doit être adaptée aux spécificités des sujets âgés.

Méthode :

Objectif : analyser le ressenti des personnes âgés dénutries concernant leur alimentation et identifier leurs propositions susceptibles de permettre de pallier leur perte d’appétit.

Nous avons réalisé une étude qualitative par des entretiens individuels semi-dirigés auprès de 11 personnes âgées présentant une dénutrition et vivant à domicile, sans troubles cognitifs et théoriquement en bonne santé; ( sans pathologie susceptible altere leur comportement alimentaire

Résultats :

Les situations favorisant la dénutrition chez les sujets âgés sont multiples ( Médicaments, difficultés à faire les courses soi-même, repas de "la ville" peu appétissants).

La solitude, l’isolement et « manger seul » semblent être les raisons majeures.

Les compléments alimentaires et les repas pris devant une aide à domicile sont peu appréciés.

.

Discussion :

Il est essentiel de corriger les situations conduisant à la dénutrition et de multiplier les moments où la prise alimentaire se trouve favorisée ; le plus important étant de garder une dimension de plaisir et de convivialité. Pour les individus isolés, il est primordial de renouer un lien social par l’intermédiaire d’intervenants à domicile ou par la mise en place de dispositifs visant à lutter contre la solitude, l’isolement et la désocialisation

Il faut s’efforcer de maintenir le lien social à travers le partage alimentaire, valoriser et respecter les préférences et les plaisirs gustatifs. La prise en charge ou la prévention de la dénutrition implique une dimension psycho-sociale souvent oubliée. La dénutrition n’est pas qu’un problème médical mais également un problème de société. Tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et élus doivent se mobiliser.

Auteurs : Ferrat E, Audureau E, Le Breton J, Clerc P, Chaboche A, Caillet P, Paillaud E, Renard V, Attali C, Bastuji-Garin S,

Courriel : emilie_frisouille@yahoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Introduction :

Les personnes âgées (PA) de ≥ 75 ans représentent près de 10% de la population parmi lesquelles 57% sont en affection longue durée et 33% hospitalisées dans l’année. L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) est une évaluation multi domaines de l’état de santé des PA avec planification d’actions personnalisées. Le repérage et suivi des PA fragiles relève du médecin généraliste (MG) et des soins primaires où l’EGS est de bénéfice incertain sur la morbi-mortalité. Notre objectif est d’évaluer l’efficacité comparative sur la morbi-mortalité des patients âgés de ≥ 70 ans atteints de maladies chroniques, d’une intervention comprenant une formation des MG à l’EGS de premier recours, un recours gériatrique téléphonique, la réalisation systématique de l’EGS par une IDE, versus une intervention sans IDE et à la pratique usuelle.

Méthode :

Essai d’intervention multicentrique randomisé en grappes en trois groupes parallèles. Les cabinets de groupe, maisons et centres de santé seront randomisés dans l’un des 2 groupes intervention (formation spécifique + recours téléphonique + EGS avec ou sans IDE) ou le groupe témoin (pratique habituelle). Le critère principal composite associe la mortalité toute cause, les hospitalisations non programmées, passages aux urgences, l’institutionnalisation dans l’année. Le recrutement de 750 patients répartis dans 39 centres permettra de montrer une différence absolue de 7.5% entre les groupes.

Résultats :

Les MG ont dans leur patientèle 10 à 15% de patients âgés ≥ 70 ans permettant d’inclure les 750 patients en 9 mois, soit 10 patients par MG. 91 MG ont été recrutés pour une inclusion des patients prévue en janvier 2016.

Discussion :

Cette étude a pour but de favoriser la collaboration interprofessionnelle autour de la personne âgée polypathologique ; la réalisation de l’EGS par un professionnel de santé paramédical plutôt que par le MG pourrait améliorer le bénéfice obtenu.

Auteurs : Nabbe P, Sowinska A, Melot E, Le Floch B, Chiron B, Derriennic J, Claveria A, Czachowski S, Doer C, Asenova R, Stojanovic-Spehar S, Hasanagic M, Lazic D, Lingnier H, Lygidakis C, Argyriadou S, Fernandez San Martin MI, Munoz Perez MA, Lancelot P, Van Marwijk H, Van Royen P, Liétard C, Le Reste JY

Courriel : nabbepro@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, Psychiatrie, dépression, méthode Delphi, Traduction

Contenu :

Introduction :

La dépression est une pathologie syndromique à grande variabilité interindividuelle, importante en soins primaires (SP). Des outils d’aide au diagnostic pourraient aider les médecins généralistes (MG). La ”Hopkins Symptom Checklist” en 25-items (HSCL-25) est un outil anglais, validé versus ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM), validé en SP, efficace, reproductible et ergonomique. Objectif : Traduire la HSCL-25 en français sans perte de sens, adapté aux particularités culturelles et linguistiques françaises, tout en restant compréhensible des patients.

Méthode :

Un binôme de linguiste et chercheur en SP a traduit la HSCL-25 en Français. Un panel d’experts MG, chercheurs et anglicistes a été constitué. La traduction aller a été validée par procédure Delphi. Une traduction retour en anglais, en aveugle, a été réalisée. Un contrôle culturel a assuré la concordance des sens.

Résultats :

Le panel d’experts répond aux critères d’inclusion : MG français à exercice varié, pratiquant l’anglais, majoritairement enseignants. Le nombre minimal requis de quinze experts à la fin de chaque ronde était respecté. La traduction a été validée en deux rondes. L’équipe de traduction aller a reformulé les items traduits non validés, selon les avis colligés des experts à l’issu de la 1ère ronde. Les items reformulés, proposés dans une seconde ronde, ont tous été validés, clôturant ainsi la traduction aller. Une seconde équipe a réalisé une traduction retour en aveugle. Le contrôle culturel a été possible en comparant les formes anglaises originelle et retour. Il a permis une ultime reformulation de la forme française pour s’assurer de la concordance des sens et de sa compréhension par les patients.

Discussion :

Choisir une méthode de traduction aller-retour par une procédure Delphi avec une analyse de l’impact culturel, en s’assurant de la qualité du panel d’experts, garantit une traduction française stable de la HSCL-25, pour les SP.

Auteurs : Palma V, Gaillard P

Courriel : vanesse.palma@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, obésité, tour de taille, indice de masse corporelle, prévention

Contenu :

Introduction :

Le plan obésité 2010-2013 à destination des populations d'outre-mer, sous-tend un défaut de dépistage de l'obésité à la Réunion. L'objectif principal de notre étude est d'établir la proportion d' IMC et de tour de taille documentés dans les dossiers médicaux de médecins généralistes de l'île de la Réunion.

Méthode :

Nous avons mené une étude rétrospective analytique et descriptive sur 570 dossiers patients dans 20 fichiers patientèle de médecins généralistes de la ville du Port.

Résultats :

42 % des dossiers incluaient un IMC et 1 % le tour de taille. La présence de l' IMC était significativement liée à la formation médicale complémentaire (p< 0,0000001), à l'informatisation du cabinet (p< 0,000003) à l' impression morphologique que le médecin a du patient (p< 0,000001). La présence de l'IMC n'était pas associée à la connaissance des programme nationaux de lutte contre l'obésité (p< 0,7).

Discussion :

Notre étude a relevé un manque de dépistage de l'obésité par défaut de recueil de l'IMC et du tour de taille dans les dossiers patients de médecins généralistes. Une étude de l'impact des études et recommandations nationales sur la pratique des médecins généralistes est nécessaire dans le but de promouvoir la prise en charge en soin primaire des patients.

Auteurs : David F, Husson M,

Courriel : gentile.gaetan@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Ostéoporose, Observance, Adhésion

Contenu :

Introduction :

L’adhésion aux traitements anti-ostéoporotiques n’est pas optimale. L’objectif de cette étude est de mesurer l’observance aux traitements anti-ostéoporotiques d’un échantillon de patients et d’en étudier les déterminants.

Méthode :

Tous les patients qui se présentent en consultation auprès de 12 généralistes et 7 rhumatologues libéraux des Bouches-du-Rhône et du Var ainsi que dans les services de rhumatologie de l’hôpital Sainte Marguerite à Marseille et des centres hospitaliers de Salon de Provence et d’Aix-en-Provence sont inclus de Juin à Septembre 2014. Il leur est demandé de répondre à un questionnaire pour apprécier leurs connaissances sur l’ostéoporose, leur observance thérapeutique, leurs relations avec leurs médicaments, leurs médecins et leurs environnements.

Résultats :

140 patients sont inclus dont 132 femmes (94,3%). 78 patients (55,7%) ont une ostéoporose fracturaire, 112 patients (83,5%) ont une ostéoporose densitométrique et 75 patients (53,6%) sont en première de ligne de traitement anti-ostéoporotique. 78 patients (55,7%) sont observants selon le Morisky Green Test.

Les facteurs associés de manière significative à une meilleure observance sont :

- un antécédent de traitement anti-ostéoporotique (p=0,006),

- le type de traitement : l’observance est supérieure avec les bisphosphonates annuels et le dénosumab qu’avec les bisphosphonates mensuels ou hebdomadaires, le raloxifène et le tériparétide (p=0,000046),

- le type de prescripteur : meilleurs observance pour les patients suivis par les rhumatologues que par les généralistes (p=0,0023).

Les patients suivis par les généralistes sont différents de ceux suivis par les rhumatologues :

- plus forte proportion d’ostéoporose primaire (p=0,010),

- moindre proportion de patients avec une ostéoporose fracturaire (p=0,049),

- plus forte proportion de patients en première ligne de traitement anti-ostéoporotique (p=0,001),

- plus forte prescription de bisphosphonates hebdomadaires et mensuels et moindre prescription de bisphosphonate annuel ou de dénosumab (p=0,001).

Discussion :

L’observance aux traitements anti-ostéoporotiques est faible.

Auteurs : Cholley R, Rodriguez T, Vuattoux P,

Courriel : thomas.rodriguez@univ-fcomte.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Observance Thérapeutique, Insuffisance Cardiaque

Contenu :

Introduction :

L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique fréquente, potentiellement grave avec un taux de décès élevé.

La mauvaise observance thérapeutique des patients insuffisants cardiaques est responsable d’une augmentation des décompensations cardiaques aiguës et de la morbi-mortalité de la maladie.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens semi-dirigés de onze patients présentant des critères d’insuffisance cardiaque ou hospitalisés pour décompensation aiguë.

Résultats :

Notre étude met en évidence le rôle important de la représentation de la maladie sur l’observance : la croyance dans les capacités d’auto-guérison de l’organisme et l’absence de conscience de la gravité de la maladie évoquées par certains s‘opposant à la peur de mourir d’autres.

L’information médicale joue un rôle ambivalent. Elle peut entraîner un sentiment de méfiance, voire de persécution, de la part du patient ; ou au contraire une confiance et un «sentiment de devoir » pouvant augmenter l’adhésion à la prise en charge.

Discussion :

Les patients proposent plusieurs solutions pour améliorer l'observance : des aides humaines et matérielles, des aides en lien avec les professionnels de santé.

Malheureusement, comme le suggère les auteurs d’une méta-analyse récente de la collaboration Cochrane, il n’existe pas de méthode ayant fait la preuve de son efficacité à long terme pour améliorer l’observance du patient chronique.

Le défi consiste certainement à conjuguer une démarche d'éducation thérapeutique à un temps T avec une démarche d'accompagnement thérapeutique dans la durée. Relever ce défi suppose probablement une approche complexe, centrée sur le patient, prenant en compte le patient dans sa globalité, son ressenti, son vécu, ses valeurs : le cœur de métier du médecin généraliste.

Auteurs : Radreau S, Farge T,

Courriel : thierry.farge@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, personne âgée, refus de soins, consentement libre et éclairé

Contenu :

Introduction :

Le refus de soin d'un patient âgé est une situation fréquente en consultation de médecine générale. Ce refus de soin, même si il est érigé comme un droit plein et entier, reste délicat et source « d'un véritable dilemme éthique » dans la relation médecin-malade.

L’objectif principal est l’étude des stratégies du médecin généraliste mises en place face à un refus de soin du sujet âgé, et deux objectifs secondaires : d'une part analyser les causes du refus de soin identifiées par les praticiens, d'autre part étudier le ressenti des médecins généralistes.

Méthode :

Étude qualitative à partir de 14 entretiens semi-dirigés de médecins généralistes de la région Rhône-Alpes.

Résultats :

Les principales causes :

1. le manque d’information concernant le soin

2. les contraintes liées aux soins

3. lorsque le patient est au stade du déni

4. des pressions familiales

6. le refus peut résulter de symptômes dépressifs ou de troubles cognitifs.

Les stratégies :

1. explorer l’ambivalence

2. négocier

3. fixer des objectifs de soins adaptés à chaque patient

4. personnes ressources extérieures

5. anticiper par directives anticipées

Le ressenti des médecins :

1. acceptation plus facile du refus lorsque le sujet est âgé

2. faible crainte médico-légale

3. pas d’atteinte narcissique du médecin

4. pas de rupture sur la relation médecin-patient

Discussion :

La liberté de consentement est supposée sans réserve pour tout patient. Mais les soins en gériatrie peuvent comporter des spécificités éthiques comme les problèmes d'autonomie, de valeur du consentement, notamment lorsque apparaissent des altérations des fonctions cognitives. Pour tenter d’obtenir une adhésion à leur proposition de soin, la stratégie la plus adéquate est d’adopter une approche centrée sur le patient, en faisant appel à des tiers ou en s’appuyant sur les directives anticipées afin d’aboutir à un compromis entre le projet du soignant et le projet de vie de la personne.

Auteurs : Pons Loubeyre J, Pereira B, Vorilhon P

Courriel : julie.pons63@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Connaissance, Observance, Automesure tensionnelle., hypertension artérielle

Contenu :

Introduction :

Selon les études, environ un patient traité sur deux a une hypertension artérielle (HTA) contrôlée. Deux tiers des échecs thérapeutiques seraient liés à un défaut d’observance. L’objectif principal de cette étude était de déterminer si les patients traités en prévention primaire qui avaient une bonne connaissance de leur HTA et de ses risques avaient une meilleure observance thérapeutique. L’objectif secondaire était de vérifier si l’auto-mesure tensionnelle (AMT) améliorait leur observance.

Méthode :

Étude transversale en médecine générale auprès de patients traités en prévention primaire pour une HTA essentielle. La connaissance était évaluée par un score entre 0 et 16, établi à l’aide d’un questionnaire. L’observance médicamenteuse était évaluée par le score de Girerd.

Résultats :

Quatre-vingt-deux médecins généralistes ont inclus 796 patients (58% de femmes), d’âge moyen 63 ans (±10), avec en consultation une PAS moyenne de 135 mm Hg (±13) et une PAD moyenne de 77 mm Hg (±9). Le score moyen de connaissance était de 5,6 (±2,2). Ils étaient 415 (53%) à déclarer une bonne observance, 329 (42%) un minime problème d’observance et 41 (5%) une mauvaise observance. Parmi les 343 patients (44%) déclarant posséder un appareil d’AMT, 60 (18%) appliquaient correctement la règle d’auto-surveillance. Les patients qui avaient une bonne connaissance de leur HTA et de ses risques déclaraient une meilleure observance (p=0,04) ainsi que ceux qui pratiquaient correctement l’AMT (p=0,02).

Discussion :

L’association entre connaissance et observance invite les médecins à bien informer les patients lors de l’instauration et du suivi du traitement. L’AMT correctement réalisée constitue un outil d’éducation thérapeutique dans l’objectif de diminuer les maladies cardio-vasculaires liées à l’HTA.

Auteurs : Cailliez E, El Otmani B

Courriel : eric.cailliez@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, regime, quantitatif, patient, contrôle

Contenu :

Introduction :

Soumis à la pression du culte de la minceur de nombreux patients entreprennent des régimes vantés par les média, même sans surpoids. L’objectif de ce travail était d’explorer les méthodes d’amaigrissement utilisées en termes de fréquence, d'image corporelle ainsi que la place accordée au médecin généraliste dans le contrôle pondéral .

Méthode :

Étude quantitative transversale des pratiques d’amaigrissement, par auto-questionnaire distribué à 1500 consultants en médecine générale dans les pays de la Loire, du 17 avril au 27 juin 2014.

Résultats :

Parmi les 1026 répondants 54% avaient un IMC normal, 45% une surcharge pondérale (33% IMC > 25, 12% IMC > 30). Les sujets maigres ou de poids normal surestimaient leur poids à l’inverse des obèses qui le sous-estimaient. Les femmes, les plus âgés et les « malades » étaient plus insatisfaits de leur poids. Dernièrement 36% des participants avaient fait un régime, souvent hyperprotéiné ou Weight Watchers. C’étaient souvent des femmes (84%), de poids normal (30%), pour raison esthétique, sans suivi médical (71%). Les méthodes médicamenteuses ou autres étaient peu utilisées. Les recours cités pour aider à maigrir étaient d’abord la diététicienne, puis le nutritionniste, le généraliste et le conjoint. Si ¾ de la population estimaient que le suivi pondéral faisait partie des fonctions du généraliste, 62% n’abordaient pas ce sujet avec leur médecin. Ils attendaient pour 39% que le médecin aborde le premier cette question. Les freins invoqués à l’intervention du généraliste étaient la difficulté d’un suivi régulier et des consultations trop courtes.

Discussion :

Le médecins généralistes ont un rôle majeur dans le conseil nutritionnel pour lutter contre le caractère normatif du culte de la minceur et éviter ces régimes délétères avec effet de yoyo.

Auteurs : Mazalovic K, Duglet PE, Gouget A, Zabawa C

Courriel : katia.mazalovic@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, hypertension artérielle, surveillance ambulatoire de pression artérielle, obésité, surpoids

Contenu :

Introduction :

L’association entre obésité et/ou surpoids et hypertension artérielle (HTA) est bien documentée dans la littérature. Cette association est-elle retrouvée dans les données issues de la cohorte des patients ayant bénéficié d’une MAPA ?

Méthode :

Etude de cohorte prospective multicentrique. Les patients ont été inclus entre 2011 et 2014. Les critères d’inclusions étaient : avoir bénéficié d’une mesure de tension artérielle et prescription d’une MAPA par le médecin généraliste. Il n’y avait pas de critère d’exclusion. Les facteurs de risques cardio-vasculaires ont été relevés pour chaque patient. L’indice de masse corporel (IMC) a permis de classer les patients en « poids normal » (IMC<25), « surpoids » (IMC entre 25 et 30) ou « obèse » (IMC > 30). Les tensions artérielles systoliques, diastoliques, diurnes et nocturnes ont été étudiées. Les profils tensionnels nocturnes (riser, dipper, non-dipper, extreme-dipper) ont également été étudiés.

Résultats :

L’échantillon comportait 303 patients (dont 48,18 % de femmes) âgés en moyenne de 62,45 ans. L’IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2 (n = 196) était significativement associé (en analyse multivariée) au sexe masculin (p < 0,01) et au diabète (p = 0,02). Les tensions artérielles systoliques ou diastoliques, diurnes et nocturnes, n’étaient pas statistiquement différentes chez les sujets de poids normal et/ou les sujets obèses. De la même façon, le profil tensionnel nocturne n’était pas significativement différent dans ces différents groupes. De la même façon, il n’y avait pas de différence significative en comparant les sujets de « poids normal et en surpoids » aux « obèses ». L’HTA blouse-banche ou non contrôlée masquée n’était pas significativement différente entre ces groupes.

Discussion :

Cette étude était effectuée en soins primaires courants, ce qui peut expliquer les différences avec la littérature. A l’instar d’autres études, les résultats de cette cohorte ne montraient pas d’association entre HTA, profil tensionnel et obésité ou surpoids.

Auteurs : Missud D, Parrot-Shinkel E, Vielle B, Tessier-Caseneuve C, De Casabianca C, Bellanger W, Huez JF, Connan L

Courriel : lconnan@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, risque cardiovasculaire, activité physique, essai clinique pragmatique

Contenu :

Introduction :

Les bénéfices de l’activité physique sont importants dans la prévention du risque cardiovasculaire chez les patients présentant une hypertension, une dyslipidémie ou un diabète. Peu de stratégies ont démontré une efficacité et une mise en pratique facile pour la promotion de l’activité physique auprès de ces patients en médecine générale. Une étude clinique collaborative entre le DMG et le Centre de Recherche Clinique du CHU a débuté en mars 2015.

Méthode :

L’étude clinique PEPPER (Prescription d’Exercice Physique avec Podomètre en médecine générale chez les patients avec facteurs de risque cardiovasculaire) est un essai pragmatique randomisé visant à évaluer l’efficacité sur 12 mois, en termes de niveau d’activité physique, d’une intervention basée sur l’information du patient, une prescription écrite personnalisée et quantifiée d’exercice physique, un podomètre, et un carnet de podométrie, chez des patients de 35 à 74 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Cette stratégie sera comparée à la recommandation orale d’exercice physique. Le critère de jugement principal est l’évolution de la dépense énergétique hebdomadaire totale mesurée par accélérométrie à 0, 3 et 12 mois. Les critères de jugement secondaires incluent l’évolution à 3 et 12 mois du niveau d’activité physique, de la qualité de vie, de la tension artérielle, du poids, du tour de taille, l’analyse des obstacles perçus à l’activité physique, et de l’observance des stratégies suggérées par les patients . 140 patients seront recrutés et suivis par 14 médecins généralistes pendant 12 mois.

Résultats :

Si l’intervention s’avère efficace pour augmenter le niveau d’activité physique, l’intérêt de cette stratégie pourrait être confirmé par une étude de plus grande ampleur.

Discussion :

Cette étude est importante pour la formation des médecins généralistes à la recherche clinique et la collaboration avec des structures de recherche hospitalo-universitaires souhaitant soutenir la recherche en soins primaires.

Auteurs : Boeuf-Gibot S

Courriel : syssy55@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, sujet âgé, maison de retraite médicalisée, fin de vie, directives anticipées

Contenu :

Introduction :

Près d’1% de la population française réside actuellement en EHPAD. Les pensionnaires des EHPAD y décèdent dans environ 75 % des cas. Leur médecin traitant est impliqué dans la prise en charge de leur fin de vie ou dans la décision d’une hospitalisation. Plusieurs questions se posent aux médecins généralistes et aux équipes soignantes pour les pensionnaires des EHPAD en fin de vie. Qui hospitaliser et à quel moment ? Jusqu'où aller dans les soins sans atteindre l'acharnement thérapeutique ? Sur le plan de l’accompagnement, la présence de la famille ainsi qu’une présence religieuse sont-elles souhaitées par les résidents en fin de vie ? Aucune publication française n’a étudié les attentes des personnes en EHPAD pour leur fin de vie.

L’objectif de cette étude est d’analyser les attentes des personnes âgées non démentes en EHPAD pour leur fin de vie.

Méthode :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs de résidents non déments de trois EHPAD, en cours de réalisation. Un avis éthique a été demandé auprès du CPP. L’échantillonnage de patients a été réalisé selon les critères de diversité suivants : âge, sexe, milieu urbain/semi-rural/rural, croyances religieuses, niveau de présence de la famille, milieu social.

Après retranscription intégrale des entretiens, les verbatim feront l’objet d’un codage puis d’une analyse thématique croisée par 2 chercheurs.

Résultats :

La majorité des résidents n’ont jamais entendu parler des directives anticipées et ne se sont jamais entretenus avec leur médecin traitant ou l’équipe soignante au sujet de leurs préférences pour la fin de vie. Ils font entièrement confiance à l’équipe médicale pour la prise en charge de leur fin de vie et ne sont pas contre une hospitalisation si l’équipe médicale le juge nécessaire. Ils souhaitent cependant un minimum de soins et pas d’acharnement thérapeutique.

Discussion :

Leur crainte principale est la douleur.

Auteurs : Simon V, Motteau S, Aussedat M, Barraud L, Bedouet A, Merle B, Haesebaert J, Schott AM, Flori MF, Dupraz C,

Courriel : loic.barraud@orange.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, ostéoporose, recherche qualitative, connaissances, femmes

Contenu :

Introduction :

L’ostéoporose est une affection généralisée du squelette entraînant un risque accru de fractures. C’est un problème de santé publique chez la femme mais elle reste sous-diagnostiquée. Il paraît important de s’intéresser aux connaissances et représentations des femmes ménopausées concernant l’ostéoporose ainsi qu’à leurs attentes. Cela permettra d’en affiner la communication, la prévention et la prise en charge.

Méthode :

Étude qualitative à l’aide de focus groups comparant 2 populations de femmes : à priori sensibilisées à l’ostéoporose, et non sensibilisées. (Parallèlement une étude similaire a été réalisée dans une population de patients et chez les médecins généralistes, et fait l’objet d’un autre abstract)

Résultats :

22 femmes non sensibilisées et 23 femmes sensibilisées, âgées de 53 à 84 ans, ont été incluses. Dans ces deux populations, les réponses étaient similaires, sauf pour les traitements anti-résorptifs cités uniquement par le groupe sensibilisé. La définition, les facteurs de risque, la prévention et le moyen diagnostique étaient globalement connus, mais de manière imparfaite et de qualité variable. L’ostéoporose était considérée comme une conséquence du vieillissement. Du fait de son évolution insidieuse et indolore, l’ostéoporose pré-fracturaire n’était pas perçue comme une entité « maladie ». Le lien entre fracture et ostéoporose n’apparaissait pas chez les participantes, même sensibilisées. La peur de la chute et de la fracture était présente, notamment du fait de leurs conséquences. Les traitements étaient suspects en raison de leur iatrogénie.

Les attentes des femmes étaient avant tout d’être prises en charge par un professionnel de santé formé et impliqué.

Discussion :

La fracture de fragilité est connue des femmes. Cependant elles ont du mal à la lier avec la maladie ostéoporotique. Elles souhaitent être plus et mieux informées sur l’ostéoporose et ses conséquences mais restent méfiantes vis-à-vis des traitements.

Auteurs : Reboul MC, Davy JM, Lambert P

Courriel : reboulmc@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, fibrillation auriculaire, facteurs de risque, cardiologie, gériatrie

Contenu :

Introduction :

L'étude avait pour objectif d'isoler les facteurs prédictifs de fibrillation auriculaire (FA) méconnue chez les patients de plus de 65 ans consultant en médecine générale.

Méthode :

L'étude nommée PROFIL-FA était une étude quantitative, multi-centrique réalisée en 2013 en cabinet de médecine générale en France dans 16 territoires et 13 régions, incluant 603 médecins généralistes et 4592 patients.

Les patients inclus avaient 65 ans ou plus, avec ou non une FA connue, quel que soit le motif de consultation.

La prise du pouls radial était systématique.

1) La présence d'un symptôme ou plus parmi une liste de 4 symptômes évocateurs de FA impliquait la passation du questionnaire CHA2DS2-VASc.

2) Si présence d'un pouls irrégulier ou positivité au questionnaire CHA2DS2-VASc, le patient était adressé au cardiologue pour recherche de FA.

Les résultats ont été analysés selon un modèle de régression logique avec évaluation prédictive par courbe ROC.

Résultats :

Sur 4592 patients inclus, 3752 n'avaient pas de FA connue, 585 étaient orientés chez le cardiologue où 129 (3,4%) FA méconnues ont été nouvellement diagnostiquées.

Le facteur prédictif principal de FA méconnue était le pouls irrégulier (sensibilité 74,2%, spécificité 81,9%, OR = 12,0, p < 0,0001). Sa valeur prédictive positive était cependant basse (55,6%).

La présence de palpitations par accès (p = 0,0023) ou d'épisodes de lipothymies (p = 0,0129) étaient les deux autres facteurs prédictifs majeurs.

Discussion :

La recherche systématique d'un pouls irrégulier couplée à celle d'épisodes de palpitations ou de lipothymies devrait être plus systématique chez les patients de plus de 65 ans consultant en médecine générale, en particulier chez ceux ayant des antécédents cardio-vasculaires repérés facilement par le questionnaire CHA2DS2-VASc notamment.

Cette systématisation permettrait d'améliorer le dépistage de la FA méconnue, pathologie potentiellement grave de manière simple, rapide et efficace en médecine générale.

Auteurs : Grosse J, Robert J, Dibao-Dina C

Courriel : jm.robert@medsyn.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, Aidant familial, démence alzeihmer

Contenu :

Introduction :

Les aidants familiaux sont indispensables à la prise en charge d’un patient dément de type Alzheimer. Ce rôle a de nombreuses conséquences physiques et psychologiques. Le fardeau des aidants peut être mesuré par l’échelle de Zarit lors d’une consultation dédiée. Le médecin généraliste est le principal acteur de l’accompagnement de l’aidant.

Quelles sont les répercussions de l’utilisation de la grille de Zarit sur la prise en charge de l’aidant et du patient dément en médecine générale ?

Méthode :

Revue systématique de la littérature effectuée à partir de 8 bases de données et de recherches manuelles. Les bibliographies des articles retenus ont été examinées. Ont été exclus les articles concernant les déterminants du Zarit, ceux utilisant le Zarit comme critère de jugement de l’efficacité d’une intervention et ceux concernant d’autres types de démence.

Résultats :

12 articles ont été inclus. Un score de Zarit élevé est associé à un risque augmenté d’hospitalisation, d’institutionnalisation et de maltraitance du patient dément ainsi qu’à un risque d’altération psychopathologique de l’aidant. Un fardeau élevé persistant est un facteur prédictif de dépression de l’aidant. L’analyse de données venant de l’aidant (autonomie du patient, qualité de vie) doit être interprétée selon son niveau de fardeau.

Discussion :

L’utilisation du Zarit permet de formaliser le dépistage du fardeau de l’aidant et de repérer les dyades à risque. La validation du mini-Zarit, la réalisation d’études en soins primaires et la prise en compte des conséquences positives de l’aide sont des pistes pour améliorer la prise en charge des patients déments et de leurs aidants.

Auteurs : Virlet L, Leruste S, Messaadi N, Bayen M

Courriel : virlet.luc@laposte.net

Mots-clés : Soins de santé primaires, dyslexie, troubles somatosensoriels, depistage, troubles du développement

Contenu :

Introduction :

Le rapport collectif de l’INSERM (2007) a regretté l’absence de prise en charge validée scientifiquement des dyslexies de développement. Pourtant Quercia (Dijon 2007, 2012) a montré de façon significative l’amélioration des capacités de lecture des enfants dyslexiques par la prise en charge de leur déficience proprioceptive. La dyslexie fait partie des troubles spécifiques des apprentissages (TSA).

Une étude réalisée en médecine générale sur 100 enfants a montré une valeur prédictive positive de 0,846, une valeur prédictive négative de 1, du dépistage des TSA par la recherche d’un syndrome de déficience proprioceptive (SDP) (Virlet,Paris 2014). Ce travail suggère que l’absence de SDP doit faire remettre en cause le diagnostic de TSA, mais il nécessite d’être confirmé par d’autres études.

Méthode :

Objectif Principal : Confirmer l’intérêt du dépistage des TSA par la recherche d’un SDP en soins primaires ambulatoires par le médecin généraliste.

Objectif Secondaire : Évaluer les liens entre la présence d’un SDP et des symptomatologies douloureuses chroniques en consultation de médecine générale.

Méthode : Étude multicentrique prospective comparative sur une population d’enfants de 8 à 17 ans, vus en consultation par des médecins généralistes. Ces derniers seront formés à l’utilisation du Maddox postural, à la recherche d’une Hétérophorie Verticale Labile (HV-Labile) symptomatique d’un SDP. Objectivation de TSA chez tous les sujets (bilan orthophonique, élimination des diagnostics d’exclusion et mise en évidence de la persistance des troubles malgré une prise en charge adaptée de 6 mois).

Résultats :

Le dépistage en ambulatoire des TSA, par la recherche d’un SDP, permettra une optimisation de la prise en charge des enfants dyslexiques.

Discussion :

Sensibiliser les médecins généralistes au dépistage de la dyslexie et permettre leur recrutement ultérieur pour participer à l'étude.

Auteurs : Reboul MC, Manlhiot G, Lambert P,

Courriel : reboulmc@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, frottis cervico-vaginal, cancer du col de l'utérus, dépistage, recherche qualitative

Contenu :

Introduction :

Ce travail de thèse a consisté à recueillir le point de vue de médecins généralistes sur le dépistage national organisé du cancer du col de l'utérus (CCU). Ce dépistage n'existe pas en France alors qu'il est recommandé par la Communauté Européenne depuis 2003.

Méthode :

L'étude a été réalisée selon une méthode qualitative par entretiens semi-directifs en 2014 et 2015 auprès de 13 médecins généralistes Héraultais volontaires. Les résultats ont été analysés par approche inductive et sémio-pragmatique.

Résultats :

Seuls 10% des médecins généralistes pratiquaient le frottis cervico-utérin (FCU). En temps que médecins de premier recours, ils se positionnaient en experts et pivots des actes de prévention et de dépistage. Les médecins étaient très volontaires pour s'impliquer dans le dépistage national du CCU par FCU. Pour cela, ils demandaient à être aidés au niveau : logistique (relance des patientes par courrier, alarme des logiciels médicaux, meilleure communication avec les gynécologues), médiatique (campagnes de communication), de leur formation théorique et pratique.

L'accès direct au gynécologue et la désinformation dans les médias mettaient en doute la légitimité des généralistes auprès des patientes à réaliser le frottis.

Ils redoutaient la possibilité de déléguer le FCU à des tiers (sages femmes, médecins de laboratoires d'analyses) qui ne réaliseraient pas de consultation médicale complète.

Enfin, les médecins défendaient avant tout une médecine de prévention humaniste, évoquant les dangers d'une médecine de dépistage uniformisée et standardisée.

Discussion :

Les médecins généralistes occupent une place centrale dans la médecine de prévention et de dépistage en France. La campagne nationale de dépistage du CCU nécessitera des aides matérielles fortes des pouvoirs publics. Les médecins généralistes devront en être les acteurs de premier plan afin d'en assurer le succès.

Par ailleurs, le dépistage national ne règlera pas le problème des perdues de vue et de l'accès aux soins des plus démunies.

Auteurs : Soubran E, Conort G, Remark F, Joseph JP

Courriel : jph.joseph@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, antibactériens, otite moyenne, signes et symptômes

Contenu :

Introduction :

La résistance croissante des bactéries aux antibiotiques nécessite une utilisation rationnelle des antibiotiques. L’objectif de notre étude était de préciser les déterminants cliniques de la prescription antibiotique dans l’otite moyenne aiguë (OMA) par de jeunes médecins généralistes remplaçants (MGR) et d’analyser la qualité de cette prescription (choix, posologie et durée du traitement).

Méthode :

Enquête de pratique auprès d’un groupe régional de 548 MGR contactés par courriel. Ils devaient remplir un questionnaire en ligne portant sur les déterminants de la prescription antibiotique pour le premier cas d’OMA rencontrée en consultation. Les proportions ont été comparées à l'aide d'un test du Chi-deux.

Résultats :

Un questionnaire exploitable a été retourné par 95 MGR (17,3 %), âgés en moyenne de 30 ans [26-34]. Soixante-dix-neuf traitements antibiotiques ont été prescrits. Cette prescription était plus fréquente lorsque le médecin voyait plus de 15 patients dans la même demi-journée (p=0,031). La fièvre, l’intensité de la douleur et l’aspect bombé du tympan étaient les principaux facteurs influençant positivement la prescription antibiotique. Une otalgie intense, une température supérieure à 39°C ou la présence d’une otorrhée étaient associées à une prescription systématique d’antibiotiques. En présence d’un tympan congestif, 24 des 35 patients (68,6 %) ont reçu une antibiothérapie (p=0,003). Parmi les 79 patients traités par antibiotique, 46 ont reçu de l’amoxicilline (58,2 %), dans 20 % des cas à une dose <80mg/kg, 17 de l’amoxicilline+acide-clavulanique et 16 le cefpodoxime.

Discussion :

La prescription antibiotique dans l’OMA est influencée par certains éléments cliniques de gravité mais reste trop souvent non justifiée. Une meilleure sensibilisation des professionnels et en particulier des jeunes médecins sur la bénignité de cette pathologie et l’intérêt du spectre étroit de l’amoxicilline permettrait de limiter les prescriptions inappropriées d’antibiotiques au cours des OMA.

Auteurs : Apel K, Cordier S, Costet N, Chapron A, Monfort C, Chevrier C, Pelé F,

Courriel : katharinaapel35@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, asthme, sifflement, étude de cohorte, risques liés à l'environnement

Contenu :

Introduction :

L’asthme de l’enfant est particulièrement prévalent aujourd’hui. Outre les facteurs génétiques et obstétricaux, les recherches montrent que des facteurs environnementaux (biologique : moisissures dans le logement, chimique : tabac, travaux dans le logement, pollution atmosphérique) sont associés à une augmentation du risque de survenue d’asthme. Ce risque augmente en particulier, lorsque les expositions surviennent pendant les phases de développement du système respiratoire (prénatale et les premières années de vie). Peu de travaux ont étudié l’effet de ces facteurs de façon concomitante ce que nous proposons dans ce travail.

Méthode :

A partir d’une cohorte longitudinale ayant inclus des femmes avant 19 semaines d’aménorrhées, nous avons recueilli les données d’exposition et de santé respiratoire pour 946 couples mère-enfant. Ces informations ont été obtenues par auto-questionnaire à l’inclusion, la naissance, 2 ans et 6 ans. L’association entre les facteurs environnementaux et les symptômes respiratoires a été estimée par une régression logistique multivariée.

Résultats :

20,7% (n=196) des enfants avaient sifflé entre la naissance et 2 ans. Les antécédents familiaux d’asthme ou d’allergie, le sexe masculin, la prématurité, un plus jeune âge de la mère, la fratrie, le tabagisme passif et les travaux de rénovation dans le domicile étaient associés à une augmentation du risque de sifflements entre la naissance et 2 ans. Aucune association n’était mise en évidence avec la césarienne, le niveau d’étude maternel, le mode de garde, le tabagisme prénatal, les moisissures dans le logement, le domicile localisé à moins de 200m d’une route à fort trafic. Les analyses à 6 ans sont en cours.

Discussion :

Certaines expositions identifiées dans ce travail et dans la littérature sont évitables. Le contrôle de l’environnement en prévention primaire faisant éventuellement intervenir des conseillers médicaux en environnement intérieur pourrait être une piste de réflexion.

Auteurs : Mewasing BI, Khau CA, Peyrebrune C, Gagnayre R,

Courriel : khau@univ-paris13.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescent, nutrition, connaissance

Contenu :

Introduction :

Le médecin généraliste, est un promoteur de l’équilibre et de l’éducation à la nutrition. Cette éducation nutritionnelle permet, à l’adolescence, l’adoption et le maintien de bonnes habitudes alimentaires tout au long de la vie. Lorsqu'ils sont questionnés sur leurs connaissances (déclaratives, procédurales, conditionnelles) nutritionnelles, les adolescents obtiennent de bons scores. Ces connaissances ne sont cependant pas réinvesties dans la pratique.

Le but de ce travail est d’identifier et de classer les messages nutritionnels explorés au moyen de questionnaires auprès d’adolescents. Ces messages ont été comparés à ceux issus d’outils d’information et d’éducation à la nutrition.

Méthode :

Une revue méthodique de la littérature selon le concept de Granello. Deux bases de données , 1 catalogue et 1 moteur de recherche ont été interrogés. Ont été incluses les études, publiées dans des revues indexées entre 2000 et 2013, d’accès non payant, ayant utilisées des questionnaires d’évaluation de connaissances des adolescents sur leur alimentation. L'extraction et l'analyse des messages ont été faites par deux chercheurs à partir d'un travail concernant les outils d'éducation à la nutrition.

Résultats :

12 questionnaires différents ont été recensés. 46 messages ont été extraits et classés en fonction des thèmes véhiculés. Il s’agissait principalement des messages généraux sur les bases de la nutrition (groupes d’aliments, rôle des aliments et nutriments, repères de consommation). La moitié des messages extraits d’outils éducatifs sont retrouvés. Cependant, des messages clés manquent tels que ceux portant sur les boissons et l'activité physique, les facteurs individuels et environnementaux qui influencent le mode et le comportement alimentaires, l’aspect psychosociologique de la nutrition.

Discussion :

Les messages nutritionnels, issus de questionnaires et d’outils pédagogiques destinés aux adolescents, semblent viser une population générale de manière anonyme et massive. Il manque une contextualisation des messages propres aux adolescents. Il est nécessaire de compléter, voire modifier cette liste pour qu’elle soit plus adaptée aux adolescents.

Auteurs : Bottet A, Verde P, Vorilhon P, Clément G

Courriel : a.bottet@cnge.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, surpoids infantile, obésité, dépistage, information

Contenu :

Introduction :

En France, le surpoids infantile a connu une augmentation rapide, passant de 6% à la fin des années 1970 à 17,8% aujourd’hui (dont 3,5% d’obèses). Le dépistage doit intervenir le plus tôt possible. Ce travail a pour objectif de décrire et d'évaluer les informations données aux parents dont les enfants ont été dépistés en surpoids lors de l’année scolaire 2011-2012 à Clermont-Ferrand.

Méthode :

Etude observationnelle descriptive d’une cohorte d’enfants en surpoids nés en 2008, suivis entre 2011 et 2014 sur l'ensemble des dossiers de PMI (1140) d'une zone donnée. L’évolution de l’IMC et l’impact des conseils donnés ont été évalués à l'aide d'un questionnaire renseigné par les parents.

Résultats :

Pour 1140 enfants scolarisés en 2014, 79 sur les 108 ayant un IMC>IOTF-25 en 2011 ont été inclus, 57 questionnaires remplis par les parents. 75% des parents ont reçu une information, 93,5% des conseils diététiques, et 48,8% des conseils d'activité physique. C’est dans ce domaine que l'on a observé le plus grand changement des habitudes de vie (p=0,005). A 39%, les familles déclaraient n’avoir pas tenu compte des conseils donnés par les médecins. Aucun des parents interrogés n’avait fait la démarche de contacter le professionnel de santé conseillé. La diminution de l’IMC était retrouvée chez les seuls enfants qui avaient reçu une information délivrée par les médecins de PMI (53,3%, p<0,05). Une surcharge pondérale existait chez 57,7% des mères et 56,6% des pères avec une corrélation entre l’IMC des enfants et celui du père (r= 0,39, p=0,003).

Discussion :

Les parents reconnaissaient avoir reçu des conseils dont ils ne tenaient pas toujours compte. Il faut renforcer le suivi des enfants dépistés, via le MG, par tous les acteurs en adaptant l’information et les campagnes de prévention.

Auteurs : Malfois-Masson C, Ollivon J, Durand-Cheval C, Duminil T, Wartel P

Courriel : wartel.philippe@wanadoo.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, médecine générale, post-partum, contraception

Contenu :

Introduction :

L’Information insuffisante et mal comprise des méthodes contraceptives est le frein essentiel à un choix adapté pour les femmes. Le postpartum est une période de vulnérabilité des femmes. Cette information y est primordiale. L’objectif de ce travail était de connaitre l’information reçue par les femmes en postpartum, leurs attentes en matière d’information, de support et d’interlocuteur.

Méthode :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés avec 18 patientes en postpartum. L’analyse a été réalisée à l’aide du logiciel N Vivo, avec triangulation des données. La saturation des données a été obtenue. Le travail a été déclaré à la CNIL et a eu l’accord du comité d’éthique.

Résultats :

L’information reçue est inadaptée dans la plupart des cas. Les patientes ont des attentes précises. Les différentes méthodes doivent être expliquées pour optimiser le choix des patientes. La planification familiale doit être au centre de cette information pour favoriser l’adéquation mode de vie/contraception. La contraception du postpartum doit être anticipée. Le discours des professionnels de santé doit être homogène. L’entretien individuel est préféré aux supports papiers ou informatiques. Une consultation dédiée est souhaitée.

Discussion :

Le postpartum doit être une période de réflexion sur le choix contraceptif dans une démarche de planification familiale. Le médecin généraliste est le professionnel de santé le mieux placé pour permettre à la femme de faire ce choix. C’est une période à risque. Une anticipation de l’information le réduirait.

Auteurs : Schoffit C, Perdrix C, Mellier G,

Courriel : celine.schoffit@hotmail.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, gestion de la douleur, avortement médicamenteux, soins ambulatoires

Contenu :

Introduction :

Les douleurs pelviennes constituent le principal effet secondaire de l’IVG médicamenteuse. Les protocoles d’antalgie en ambulatoire sont hétérogènes et médecin- dépendant. Il n’existe pas de recommandation. L’objectif de notre étude était d’analyser les différents protocoles antalgiques existant afin de savoir s’ils répondaient aux attentes des patientes.

Méthode :

Nous avons réalisé une étude descriptive en Rhône-Alpes dans les cabinets de médecins pratiquant des IVG médicamenteuses ambulatoires.

Résultats :

Nous avons recueillis 80 questionnaires médecins concernant leurs pratiques antalgiques. La prémédication était largement répandue pour 92.5% des médecins et 44% utilisaient les anti-inflammatoires non stéroïdiens. L’association paracétamol/palier 2/AINS était prescrite par la moitié des médecins. 32% ne prescrivaient pas d’antalgique palier 2. Certains médecins restaient peu sensibilisés à l’importance des douleurs et 17.5% ne l’évaluaient pas. 123 questionnaires ont été remplis par des patientes réalisant une IVG en ville pour renseigner à la fois leur douleur, son ressenti et sa gestion. La douleur était évaluée en moyenne à 5.55, pour 44% les douleurs étaient intenses. Les facteurs de risques de douleurs intenses étaient la nulliparité (p=0.052), les dysménorrhées (p=0.027), et le manque d’anticipation de la douleur (p<0.001). La présence, les sentiments négatifs (comme l'anxiété) ne semblaient pas augmenter l’importance des douleurs (p=0.75 pour EN7). Il n’existait pas de différence significative entre les types de prémédication ou de traitement antalgique et le niveau de douleur maximal ressenti (p=0.76).

Discussion :

Notre étude ne nous a pas permis de mettre en évidence des propositions antalgiques pertinentes pour un meilleur contrôle de la douleur. Les nullipares ayant des règles douloureuses devraient d’avantage être guidées vers une méthode chirurgicale. L’information à la patiente et la prise d’antalgique doit être plus claire. Les médecins doivent être sensibilisés aux facteurs de risque de douleur.

Auteurs : Couvreur M, Trichard P

Courriel : marine.couvreur@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, adolescents, recherche qualitative, médecine générale

Contenu :

Introduction :

Plusieurs études récentes montrent que, bien que se percevant généralement en bonne santé, les adolescents font preuve de comportements de santé défavorables témoignant d’un mal-être. Les Maisons des Adolescents (MDA) sont des structures d’accueil et de soins visant à prendre en charge de façon globale la santé des adolescents, dans ses dimensions physiques, psychiques et sociales. La MDA étudiée regroupe des professionnels de santé issus de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie. Notre travail avait pour objectif d’analyser le besoin exprimé par les professionnels de la MDA de prendre en charge les troubles somatiques des adolescents.

Méthode :

Etude qualitative par entretiens semi-directifs de 15 professionnels de la MDA, toutes professions confondues (équipe socio-éducative, équipe médicale et paramédicale, équipe de direction). Le guide d’entretien explorait les représentations et les expériences des professionnels. L’analyse thématique des entretiens, enregistrés et intégralement transcrits, a fait émerger les perceptions et attentes des professionnels vis-à-vis de la santé physique des adolescents.

Résultats :

Les professionnels de la MDA rencontrent des adolescents présentant des questionnements au sujet de leur corps et des plaintes physiques parfois floues. Certains ont des difficultés à consulter un médecin généraliste. La prise en charge de ces plaintes somatiques à la MDA apparait pertinente pour les professionnels, notamment dans les situations où manifestations physiques et troubles psychiques sont mêlés. Elle s’intègre dans l’approche globale et pluridisciplinaire des Maisons des Adolescents.

Discussion :

Cette étude permet de mieux comprendre le besoin ressenti par les professionnels face aux troubles somatiques des adolescents et d’envisager le rôle attendu du médecin généraliste dans cette MDA.

Auteurs : Serman F, Raginel T, Berkhout C

Courriel : fanny.serman@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, dépistage systématique, tumeurs du col de l’utérus, conditions sociales

Contenu :

Introduction :

Le cancer du col utérin (CCU) représente le 2e cancer mondial. En France, la mortalité était de plus de 1000 femmes en 2012. Le dépistage actuel par frottis cervico-utérin (FCU), recommandé mais non organisé, touche moins de 60% des françaises et est réalisé à 95% par les gynécologues. L’absence de dépistage est associée à des caractéristiques socio-économiques et géographiques individuelles : faible niveau socio-culturel, faible revenu, isolement, résidence en zone défavorisée. L’objectif est d’étudier la corrélation entre le taux de dépistage des femmes et le niveau socio-économique de la zone d’implantation de cabinets de médecine générale.

Méthode :

La population étudiée est l’ensemble des médecins généralistes en activité libérale au 1er janvier 2015 inscrits à la CPAM de Flandres. Les zones d’implantation géographique des cabinets sont identifiées par le découpage en IRIS (« Ilots Regroupés pour l'Information Statistique ») défini par l’INSEE. Le niveau socio-économique de chaque IRIS est estimé par l’EDI (European Deprivation Index). Le taux de dépistage du CCU de chaque cabinet de médecine générale est mesuré sur la base des remboursements de frottis pour les patientes de 25-65 ans en 2013-2014.

Résultats :

Il est attendu une corrélation significative entre un faible taux de dépistage et un faible niveau socio-économique.

Discussion :

Ce travail est basé sur les premières données de l’étude PaCUDAHL-Gé dont l’objectif est la comparaison de deux dépistages du CCU, ciblés chez 2000 femmes non précédemment dépistées et proposés par leur médecin traitant : 1) par la méthode conventionnelle du FCU avec analyse cytologique ou 2) par un dispositif d’auto-prélèvement puis recherche d’HPV. Une corrélation entre EDI et taux de dépistage du CCU apportera un argument fort pour un dépistage organisé ciblant directement les patientes des cabinets de médecine générale des IRIS caractérisés défavorisés par cet indice agrégé.

Auteurs : Kinouani S, De Lary De Latour H, Bergua G, Joseph JP, Conort G, Gay B

Courriel : sherazade.kinouani@u-bordeaux.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, infections urinaires, techniques et procédures diagnostiques

Contenu :

Introduction :

Les infections urinaires communautaires (IU) seraient la cause la plus fréquente en France d’infection bactérienne après les infections de l’arbre respiratoire. Il y a pourtant peu de données disponibles sur la prévalence et les modalités de prise en charge des IU en médecine générale. L’objectif principal de l’étude était de décrire les procédures de soins réalisées ou prescrites en fonction du type d’IU, des caractéristiques des patients, du contexte clinique et des caractéristiques des médecins. L’objectif secondaire était d’étudier la prévalence des IU en consultation de médecine générale.

Méthode :

ECOGEN est une étude transversale descriptive nationale multicentrique qui s’est déroulée de décembre 2011 à avril 2012. Les investigateurs étaient 54 internes en stage supervisé de niveau 1. Ils ont recueilli des informations sur les motifs, les résultats de consultation et les procédures de soins grâce à la classification internationale CISP2 pour plus de 20 000 consultations et visites.

Résultats :

L’analyse des données est encore en cours. Elle porte sur les 340 observations dont le résultat de consultation était une IU (cystite, pyélonéphrite ou prostatite). Les procédures les plus fréquentes étaient : une prescription médicamenteuse, la réalisation d’un examen médical et la prescription d’un ECBU. L’analyse s’intéressera aux relations qu’il peut y avoir entre les procédures de soins et l’âge, le sexe des patients ou le moment de consultation dans la journée. Pour chaque type d’IU seront aussi décrits les relations entre les procédures et le sexe, l’âge ou le mode d‘exercice du médecin.

Discussion :

L’étude devrait permettre de mieux connaître les procédures réalisées ou prescrites en soins primaires en cas d’IU. Elle devrait aussi permettre d’en discuter la pertinence dans une dimension evidence based medicine c’est-à-dire, confrontée aux recommandations actuelles de prise en charge, au contexte et aux caractéristiques du patient.

Auteurs : Ferreri L, Thore-Dupont E, Gaillard P

Courriel : lea.ferreri@hotmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires

Contenu :

Introduction :

Devant la recrudescence des infections sexuellement transmissibles et l’importante morbidité chez les personnes jeunes, le plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 accorde une importance particulière à la prévention. Il recommande un dépistage des IST chez les femmes fréquentant les centres d’orthogénie. L’objectif principal était d’identifier le moment le plus opportun pour une femme demandant une IVG dans le centre de santé de Saint Paul de La Réunion pour recevoir le message de prévention sur les IST. Le professionnel de santé, le moment pour le dépistage et la remise des résultats ont également été étudiés.

Méthode :

Notre étude transversale s’est déroulée de juin à octobre 2014.Un questionnaire téléphonique a été proposé à toutes les femmes 10 à 15 jours après leur demande d’IVG dans le centre. Leur accord oral était demandé.

Résultats :

159 patientes ont été incluses. 80,8% des femmes pensent que venir au centre durant leur IVG est un moment adapté pour aborder le sujet des IST, en particuliers les femmes jeunes. Le professionnel de santé avec qui aborder le sujet n’importe peu. Concernant le dépistage par prélèvement sanguin, 58,6% des femmes interrogées préfèreraient le réaliser dans le centre en pré-IVG contre 24,8% d’entre elles avec le médecin généraliste. Concernant le prélèvement vaginal, elles sont 60,5% à préférer le réaliser dans le centre en pré-IVG contre 19,1% d’entre elles avec le médecin généraliste. Trois quarts des femmes préfèreraient qu’on leur remette les résultats au centre.

Discussion :

Les centres de santé et de prévention sexuelle semblent être l’endroit adapté pour aborder le sujet des IST notamment chez les femmes jeunes. Des moyens ludiques doivent y être innovés. Néanmoins, il existe une ouverture de la part des patientes envers leur médecin généraliste qui doit être explorée.

Auteurs : Yvon A, Lognos B, Carbonnel F, David M, Clary B, Million E

Courriel : elomega@free.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, femme, prévention, recherche qualitative, examen gynécologique

Contenu :

Introduction :

Les médecins généralistes et gynécologues français peuvent s’appuyer sur des recommandations pour la pratique du premier examen gynécologique (Haute Autorité de Santé, Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français). Les indications et la technique de cet examen sont claires. Le relationnel et le vécu des patientes sont peu abordés. En France, seules 2 thèses se sont intéressées à cet aspect de l’examen gynécologique. Qu’est-ce qui influence les femmes dans le vécu de leur premier examen gynécologique ? Ce vécu a-t-il un impact sur le suivi gynécologique ultérieur des femmes ?

Méthode :

Entretiens semi-dirigés de femmes de 18 à 30 ans centrés sur leur vécu. Recrutement en cabinet de médecine générale. Analyse thématique des verbatims avec triangulation de l’analyse.

Résultats :

13 entretiens réalisés jusqu’à saturation des données, de Juin à décembre 2014.

Le vécu du premier examen gynécologique était déterminé :

• Par la patiente : son histoire, sa relation au corps, ses craintes, l’information reçue …

• Par le médecin : sa présentation extérieure, l’organisation du cabinet (espace de déshabillage, salle d’examen séparée), son empathie …

Les échanges entre la femme et le médecin étaient efficaces s’ils respectaient les différentes étapes de la consultation : avant l’examen (écoute et préparation à l’examen), pendant l’examen (explications techniques), après l’examen (réassurance et prévention).

Un vécu négatif du premier examen gynécologique altérait la mise en place d’un suivi gynécologique régulier.

Discussion :

Des études à l’étranger confirmaient nos résultats.

Plusieurs perspectives pourraient être envisagées :

S’appuyer sur la relation privilégie médecin généraliste-patiente pour favoriser la prévention et la contraception en particulier lors du premier examen.

Établir des recommandations françaises de bonne pratique du premier examen gynécologique et instaurer une cotation spécifique pourraient inciter les médecins à se former et à dédier un temps plus long à la première consultation gynécologique.

Auteurs : Noreux C, De Fréminville H

Courriel : humbert.de-freminville@univ-lyon1.fr

Mots-clés : Soins de santé primaires, migraine, enfant

Contenu :

Introduction :

La maladie migraineuse est très fréquente chez l’enfant (3 à 10%), avec un retentissement notable sur la qualité de vie. Elle est souvent précédée par divers syndromes précurseurs, incluant des douleurs abdominales, des vertiges et des vomissements cycliques. Le but de cette étude était de réaliser une revue bibliographique concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale de la migraine et des syndromes habituellement précurseurs de migraine chez l’enfant en soins primaires.

Méthode :

Une recherche documentaire a été effectuée dans les bases de données PubMed, Pascal, Cochrane Library et Web of Science. Elle a identifié 163 articles, dont 15 répondaient aux critères d’inclusion.

Résultats :

Aucun test diagnostique n’a montré sa supériorité par rapport aux critères de l’International Classification of Headache Disorders. Les critères pour différencier les migraines des autres céphalées primaires de l’enfant sont similaires à ceux utilisés chez les adultes. Notre revue n’a pas permis de mettre en évidence un outil d’évaluation de la sévérité des migraines chez l’enfant. L’apport des examens complémentaires, notamment de l’imagerie cérébrale, n’est pas démontré. L’Ibuprofène, l’acétaminophène et le sumatriptan en spray nasal sont les seuls traitements possiblement efficaces. Il n’existe pas de données probantes sur le traitement des syndromes précurseurs. Seule la flunarizine présente des preuves d’efficacité, faibles à modérées comme traitement de fond. Les traitements par relaxation, thérapie cognitive et comportementale, par « biofeedback », ainsi que l’acupuncture et l’hygiène du sommeil ont une efficacité démontrée sur la maladie migraineuse.

Discussion :

Des études de bonne méthodologie sont encore nécessaires pour valider tous les aspects de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des migraines de l’enfant en soins primaires, y compris les syndromes précurseurs.

Auteurs : Reboul MC, Bourgeon P, El Hajji S, Lognos B

Courriel : reboulmc@gmail.com

Mots-clés : Soins de santé primaires, centres de protection maternelle et infantile, pédiatrie, recherche qualitative

Contenu :

Introduction :

Ce travail de thèse a consisté à identifier auprès de mères de famille leurs connaissances des missions de la PMI (Protection Maternelle et Infantile) et à explorer leurs perceptions des consultations pédiatriques en PMI. Leurs attentes concernant le suivi des jeunes enfants en général ont été décrites secondairement.

Méthode :

L'étude a été réalisée selon une méthode qualitative transversale par entretiens semi-directifs auprès de 13 femmes Héraultaises volontaires âgées de 22 à 40 ans ayant au moins un enfant de moins de 6 ans, utilisatrices ou non des services de PMI.

L'échantillonnage a été réalisé de façon raisonnée selon le principe de variation maximale jusqu'à saturation des données.

Résultats :

La très grande majorité des mères connaissaient l'existence de la PMI par une information délivrée essentiellement pendant la grossesse ou à la maternité. Elles méconnaissaient l'ensemble de ses missions en les limitant à la surveillance staturo-pondérale et aux vaccinations.

Deux groupes distincts ont émergé quant à la perception des consultations pédiatriques. Celui des non utilisatrices avec une perception négative : la PMI serait réservée aux familles avec des difficultés sociales, financières voire judiciaires. Le groupe des utilisatrices avait un vécu positif : la PMI était un lieu pluridisciplinaire autour de l'enfant, lieu de proximité chaleureux, d'écoute, de soutien et d'éducation. Les visites à domicile des puéricultrices étaient très appréciées.

Les attentes globales des mères quant au suivi des enfants étaient fondées sur le besoin de conseils de puériculture, de réassurance, de confiance et d'écoute, ceci dans un lieu de proximité.

Discussion :

La PMI est plébiscitée par les mères utilisatrices. Elle revêt les qualités d'une relation médicale de proximité, alliant confiance et disponibilité. De par sa place singulière et unique dans le suivi des jeunes enfants, ses missions seraient à mieux faire connaître et son rôle à pérenniser par les pouvoirs publics.